ID 8391
Dörscheln, Jutta:
Evaluation eines klinischen Behandlungspfades am Beispiel eines Pneumonie Pathways
Hamburg: Diplomica GmbH, 2004
Zugl.: Fachhochschule Osnabrück, Diplomarbeit, 2004
Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte,
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Diplomica GmbH
http://www.diplom.de, Hamburg 2004
Printed in Germany
Autorenprofil
Dipl. Pflegewirtin (FH)
Dessauer Str. 10a
33803 Steinhagen
05204/888411
pedoc@t-online.de
Geboren am 25.10.1973 in Marburg / Lahn,
verheiratet, eine Tochter
Zielstrebigkeit, Organisationstalent, positive Grundhaltung,
Teamfähigkeit, hohe soziale Kompetenz, Flexibilität,
analytisch-strategisches Denkvermögen, Verantwortungs-
bewusstsein
Qualitätsentwicklung in der Krankenversorgung, Prozessoptimierung,
Mitarbeiter Professionalisierung, Integrierte Versorgung,
Case Management, Projekte, Konzeptentwicklung,
Förderung des interdisziplinären Versorgungsansatzes
09/2000 08/2004
Studium der Pflegewissenschaften
an der Fachhochschule Osnabrück
Abschluss: Diplom Pflegewirtin (FH)
Note: 1,56
28.05.2004
Abgabe der Diplomarbeit:
,,Evaluation eines klinischen Behandlungspfades
am Beispiele eines Pneumonie Pathways."
Note: 1,0
29.06.2004
mündliche Diplomprüfung (Colloquium)
Note: 1,0
1984 1993
Gymnasium Edertalschule Frankenberg
Abschluss: Allgemeine Hochschulreife
Note: 2,9
1993 1994
Diakonisches Jahr
in den v. Bodelschwing´schen Anstalten Bethel, Haus Jabbok, Bielefeld
1994 1995
Helferin in der Altenpflege, St. Martins Stift, Spenge
1995 1998
Krankenpflegeausbildung
in den Krankenanstalten Gilead gGmbH, Bielefeld
Abschluss: Krankenschwester
1998 2000
Vollzeitige Beschäftigung als examinierte Krankenschwester
in der neurochirurgischen Klinik der Krankenanstalten Gilead gGmbH, Bielefeld
2000 2004
Während des Studiums durchgängige Teilzeitbeschäftigung als examinierte
Krankenschwester in den Krankenanstalten Gilead gGmbH
· 02 06/2002 Praxissemester in Krankenhaus Mara gGmbH, Bielefeld;
Thema: ,,Clinical Pathways ein bedeutender Schritt in Richtung Professionalisierung der Pflege"
· 03 - 06/2004 Praxissemester im Krankenhaus Mara gGmbH, Bielefeld
Thema: ,,Evaluation eines klinischen Behandlungspfades am Beispiel eines Pneumonie Behandlungspfades"
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· Gewohnter Umgang mit dem Windows Betriebssystem
sowie sichere Anwendung der MS Office Software
(neben Word und Excel insbesondere PowerPoint)
· Sicherer Umgang mit Apple Macintosh Computern
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· ,,Entwicklung eines Pneumonie Behandlungspfades"
im Krankenhaus Mara gGmbH
- als krankenhausinterne Informationsveranstaltung
für MitarbeiterInnen der Medizin, Pflege und Physiotherapie
· ,,Systemische Beratung"
in der Fachhochschule Osnabrück
- als Fachprüfung im Fach Kommunikation
· ,,Wirkungsweisen und Modelle von Social Support"
in der Fachhochschule Osnabrück
- als Prüfungsleistung im Fach Soziale Schwerpunktthemen
· ,,Ergebnispräsentation - Evaluation des Pneumonie Behandlungspfades"
im Krankenhaus Mara gGmbH
- als Informationsveranstaltung für das pflegerische, ärztliche und physiotherapeutische
Personal des Krankenhauses Mara
· ,,Evaluation eines Pneumonie Behandlungspfades"
- wissenschaftlicher Vortrag beim 3. Kongress für Pflegeinformatik
am 30.09. 01.10. 2004 in Innsbruck
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· ,,Häusliches Schmerzmanagement bei Vorschulkindern nach ambulant
chirurgischen Eingriffen"
im Kinderzentrum Gilead gGmbH
- Fortbildungsveranstaltung für MitarbeiterInnen der Kinderklinik
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Einsatz von interdisziplinären Behandlungspfaden in Bielefelder Krankenhäusern"
(empirische Erhebung unter Bielefelder Krankenhäusern)
· ,,Beteiligung Angehöriger an der pflegerischen Versorgung im
Alten und Pflegeheim"
(Forschungsübung in einem Alten- und Pflegeheim in OWL)
· ,,Postoperatives Schmerzmanagement bei Vorschulkindern nach ambulant chirurgischen Eingriffen"
(Soll / Ist Analyse im Kinderzentrum Gilead gGmbH, Bielefeld)
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· Erwerb von Grundlagen über verschiedene Qualitätsentwicklungsmodelle
- im Rahmen von Vorlesungsreihen im Fach Pflegewissenschaft
· Entwicklung und Implementierung von Expertenstandards
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· Primary Nursing
· Pflegevisiten
· Trajectory Model
· Illness-Constellation-Model
· To lift life above illness
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· Erwerb theoretischen und praktischen Wissens über
Beratergrundsätze und konzepte (,,Beratervariablen")
und der rechtlichen Relevanz auf der Basis des SGB XI
- im Rahmen der Veranstaltung ,,Soziale Schwerpunktthemen"
Danksagung
Mein herzlicher Dank gilt allen Mitarbeitern der Inneren Klinik Mara II des Kranken-
hauses Mara gGmbH Bielefeld, die zur Entstehung dieser Arbeit durch ihre bereitwil-
ligen Auskünfte zum Umgang mit dem klinischen Behandlungspfad Pneumonie, bei-
getragen haben. Ohne ihre Mithilfe wäre diese Arbeit nicht möglich gewesen.
Besonderer Dank gilt auch Herrn Tiesmeyer, der durch seine engagierte Unterstüt-
zung während der Datensammlung sehr zum Gelingen der Arbeit beigetragen hat.
Darüber hinaus möchte ich mich bei meiner betreuenden Professorin für die fachli-
che Begleitung bedanken, die ihresgleichen sucht.
Ebenso gilt ein großer Dank meinem Mann Peter, unserer Tochter Leonie und all den
Freunden, die durch ihre Motivation und ihren emotionalen Support zur Bewältigung
der Bearbeitungszeit beigetragen haben.
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USAMMENFASSUNG
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BSTRACT
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INLEITUNG
...4
1.1 Herkunft interdisziplinärer Versorgungspfade...4
1.2 Begriffsbestimmung...6
1.3 Definition ...6
1.4 Ziele ...10
1.5 Nutzen und Wirksamkeit ...13
1.5.1 Hindernisse ...18
1.6 Entwicklung, Implementierung und Evaluation klinischer Behandlungspfade ...20
1.6.1 Phase 1 Planung...22
1.6.2 Phase 2 Entwicklung, Gestaltung...23
1.6.3 Phase 3 Implementierung ...26
1.6.4 Phase 4 Evaluation ...26
1.6.4.1 Die Varianzanalyse: Ein Teilaspekt der Evaluation...29
1.6.4.2 Beispiele von Behandlungspfadevaluationen in der aktuellen Literatur...31
1.7 Resultate der Literaturrecherche ...33
1.8 Relevanz der Arbeit...33
1.8.1 Forschungsfrage ...34
2 M
ETHODE
...36
2.1 Literaturrecherche ...36
2.2 Vorstellung der Referenzeinrichtung ...37
2.3 Auswahl und Darstellung der Diagnose...38
2.4 Vorstellung des Pneumonie Pathways ...41
2.5 Fokus der Arbeit...43
2.6 Vorstellung der Untersuchungsinstrumente...44
3. Resultate...53
3.1 Pfadanalyse ...53
3.2 Fragebogen...59
3.3 Expertenbefragungen ...64
3.4 Vorher-Nachher Vergleich...67
4 D
ISKUSSION
...72
4.1 Reflexion der Methoden ...73
4.2 Diskussion der Resultate...82
4.3 Die Resultate im Licht der aktuellen Literatur ...110
4.4 Potentiale für weitere Forschungen...112
4.5 Fazit ...114
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ITERATURVERZEICHNIS
...118
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NHANG
...124
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Primäres Ziel klinischer Behandlungspfade ist die Prozessoptimierung und Siche-
rung bzw. Verbesserung der Versorgungsqualität. Direkt nachgeordnet sind lokal
geprägte Vorgaben, die Einrichtungen an Behandlungspfade stellen. Damit der
spezifische Erreichungsgrad ermittelt werden kann und die Behandlungspfade
zuverlässig einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess unterworfen werden
können, sind Evaluationen nach festgelegten Zyklen erforderlich. Bis dato wurden
nur sehr begrenzte Evaluationen publiziert, die sich im Wesentlichen auf den Ein-
fluss von Pathways auf einzelne kritische Parameter bezogen. Evaluationen im
wissenschaftlichen Sinne, beinhalten jedoch einen umfangreicheren Anspruch. Sie
fordern eine ,,systematische Anwendung empirischer Forschungsmethoden zur
Bewertung des Konzeptes, des Untersuchungsplanes, der Implementierung und
der Wirksamkeit sozialer Interventionsprogramme" (Bortz u. Döring 1995). Der
Mangel an entsprechenden Publikationen, die exemplarisch eine derartige Evalua-
tion durchführen, gab den Anlass für die vorliegende Arbeit.
Sie stellt zunächst die aktuelle Literatur zur Evaluation von klinischen Behand-
lungspfaden vor, aus der sie die Relevanz der erfolgten Evaluation ableitet. An-
schließend werden die einzelnen Methoden (Pfadanalyse, Fragebogenerhebung,
Expertenbefragungen, Vorher Nachher Vergleich) zur Evaluation eines konkre-
ten Behandlungspfades (klinischer Behandlungspfad Pneumonie) ausgeführt. So-
dann erfolgt die Darstellung der Resultate. Abschließend findet eine kritische Re-
flexion der Methoden und Resultate statt. Dabei finden Empfehlungen für die Re-
ferenzeinrichtung jeweils an konkreter Stelle Erwähnung.
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The primary goal of clinical treatment is the optimization and securement of the
process; in other words, the optimal improvement of patient care is reached. The
resulting local directives regulating individual health institutions are a secondary
outcome. In order for specific levels of care to be reached regular cycles of evalua-
tion are necessary during the process that are subordinate to improvement. Up to
the present time very few publications exist that handle with the essentials related
to the influence of "pathways" on individual and critical "parameter". Evaluations in
the scientific sense entail an extensive demand. According to Bortz and Döring
(1995), they require "a systematic application of research methods to evaluate the
given concept, examination plan, implementation and efficiency of intervention."
The lack of corresponding publications prompted such an exemplary evaluation;
the research on hand is the result.
Next it introduces the current literature for the evaluation of clinical treatment from
which it derives the relevance of the following evaluation. Afterwards the individual
methods (path analysis, questionnaire survey, questioning of experts, before and
after comparison) will be conducted. Thereupon follows the presentation of results.
In conclusion, critical reflection on the methods and results take places. In the
process, recommendations for the reference arrangement are mentioned, each
with a specific position.
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Gegenwärtige gesetzliche Rahmenvorgaben zwingen Krankenhäuser, umfassen-
de Neukonzeptionen ihrer Leistungserbringung zu entwerfen. Der entsprechende
gesetzliche Hintergrund wird durch das fünfte Sozialgesetzbuch (§135a SGB V)
und das Krankenhausfinanzierungsgesetz in Form der Verpflichtung zur Einfüh-
rung pauschalierender Entgeltsysteme (§ 17 b, KHG) vorgegeben. Die Kranken-
häuser müssen einerseits den Patienten im Fokus ihrer Versorgung behalten, die
Qualität sichern und verbessern und außerdem die Kosten der Versorgung kon-
trollieren und eindämmen. Beides soll schließlich zu einer Wende in Richtung ef-
fektiver aber dennoch qualitativ hochwertiger Patientenversorgung führen.
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Eine in Teilaspekten vergleichbare politische wirtschaftliche Situation wie hierzu-
lande stellte sich Mitte der 80-er Jahre in den USA dar: als die Versorgungskosten
explodierten und die Regierung mit der Einführung der Pro-Kopf-Pauschalen ver-
suchte, dieser Entwicklung Einhalt zu gebieten und eine Trendwende herbeizufüh-
ren, hat man an den New England Medical Center Hospitals in Boston, Massa-
chusetts zu diesem Zweck ein Case Management Modell entwickelt, das dabei
helfen sollte die Leistungen gleichzeitig qualitativ hochwertig, effektiv und patien-
tenorientiert zu erbringen (vgl. auch Smith Blancett u. Flarey 1996, Zander 2002).
Die Ziele eines Case Managements wurden in diesem Zusammenhang wie folgt
formuliert:
·
effective and efficient use of human, material, and financial resources
·
improvement in patients´ physical and emotional health and well-being
·
social responsiveness of community agencies and professionals
·
a more knowledgeable, self-sufficient, and responsible patient and family
·
professional collaboration
·
appreciation of the value of preventive health care practices
(Smith Blancett u. Flarey 1996)
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Da eine umfassende Dokumentation all dieser Anforderungen im klinischen Alltag
jedoch große zeitliche Ressourcen verschlungen hätte, entwickelte man in einem
zweiten Schritt CareMaps
®
. Sie visualisierten auf einem entsprechenden Papier-
formular in komprimierter Form die zu erbringenden Leistungen im Rahmen eines
Krankenhausaufenthaltes. Sie wurden durch Abzeichnen dokumentiert (vgl. auch
Zander 2002). Zwar standardisierten CareMaps
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als einheitliche Versorgungspfa-
de einer Patientengruppe mit gleicher Diagnose die Behandlung, doch ließen sie
andererseits seit jeher dem therapeutischen Team seine professionelle Freiheit,
auf Veränderungen im Krankheitsverlauf mit sog. Abweichungen (,,Varianzen") zu
reagieren. Solche Varianzen sollten nach sorgfältiger Auswertung die Anpassung
des standardisierten Versorgungsverlaufs ermöglichen und durch wiederholte Re-
visionen des Pfades schließlich einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess in
Gang bringen (Zander 2002).
Von ihrem Ursprung her, stellen also interdisziplinäre Behandlungspfade ein prak-
tisches Werkzeug dar, zentrale Aufgaben des Case Managements umzusetzen
(vgl. auch Zander 2002, Rabbata u. Rühmkorf 2003). Zu den Verantwortlichkeiten
eines Case Managers gehören:
· Definition und Überprüfung der Patientenergebnisse
· Verweildauer
· Effektiver Ressourceneinsatz
· Förderung des Funktionierens interdisziplinärer Zusammenarbeit
· Überprüfung von Behandlungsmustern
· Beurteilung und evtl. Anpassung des Case Management Plans
· Überwachung des Critical Pathways
(Smith Blancett u. Flarey 1996).
Ein Case Management ohne interdisziplinäre Behandlungspfade ist folglich unvoll-
ständig. Zwischenzeitlich sind Behandlungspfade sogar ,,zum Inbegriff des Case
Managements" geworden (Dykes 2002).
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Ebenso wie das Case Management die Patientenorientierung, die Versorgungs-
qualität als auch die Effizienz der Leistungserbringung fokussiert, streben dies
auch Behandlungspfade an (vgl. auch Dykes u. Wheeler 2002).
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Inzwischen existiert eine Vielzahl an Definitionen für klinische Behandlungspfade,
die Ähnliches meinen aber dennoch viel Spielraum in der tatsächlichen Ausgestal-
tung zulassen (vgl. Hellmann 2002).
In der Literatur werden ,,interdisziplinärer Behandlungspfad", ,,klinischer Behand-
lungspfad", ,,interdisziplinäre Versorgungspfade", ,,Clinical Pathway", ,,Integrated
Care Pathway" (ICP) oder auch ,,Critical Pathway" oftmals synonym verwendet.
Eine Begriffsklärung hat bisher nicht stattgefunden. Einige Begriffe haben eine
lokale Prägung erfahren, so dass in den USA vermehrt von ,,Critical Pathway" ge-
sprochen wird, während in Großbritannien der Begriff ,,Clinical Pathway" geläufiger
ist (vgl. auch Dykes u. Wheeler 2002, Johnson 2002).
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Eine konkrete Definition klinischer Behandlungspfade existiert ebenso wenig wie
ein einheitlicher Begriff. Darum sollen an dieser Stelle verschiedene Definitionsan-
sätze angeführt werden.
Coffey et al. definieren in einer frühen Phase der amerikanischen Pathway-
Geschichte Behandlungspfade im Sinne von interdisziplinären Ablaufplänen, die
ein Augenmerk auf den Ressourcenverbrauch, die Qualität und Verzögerungs-
momente in der Behandlung legen:
A critical path defines an optimal sequencing and timing of interventions by physicians, nurses, and
other staff for particular diagnosis or procedure, designed to better utilize resources, maximize
quality of care, and minimizing delays (Coffey et al. 1992).
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Hindl, als Vertreter der australischen Pfadtradition, beschreibt Clinical Pathways
als
ein Dokument, das den üblichen Weg multidisziplinärer Behandlungen für einen speziellen Patien-
ten beschreibt und das die Kommentierung von Abweichungen von der Norm zum Zwecke festge-
setzter Evaluation und Verbesserung erlaubt (Hindl 1997).
Hindl integriert somit den Aspekt der beständigen Optimierung von Behandlungs-
pfaden.
In Großbritannien wiederum liegt der Schwerpunkt des Interesses an Behand-
lungspfaden auf der kontinuierlichen Qualitätsentwicklung und Evidenzbasierung,
wie die Definition von Riley (1998) zeigt:
Determining locally agreed, multidisciplinary practice based on guidelines and evidence whereas
available, for a specific patient / client group. It forms all or part of the clinical record, documents
the care given and facilitates the evaluation of outcomes for continuous quality improvement.
In Deutschland selbst differieren die Definitionen ebenfalls. Während die Pfadent-
wicklung schon Mitte der 80-er Jahre ihren Lauf in den USA am New England Me-
dical Center in Boston als Teil eines Case Managements begann und sich gegen
Ende der 80er Anfang der 90er Jahre über die gesamte USA, Kanada, Großbri-
tannien und Australien ausbreitete, reihte sich Deutschland erst Ende der 90er
Jahre in die Gruppe derjenigen Länder ein, die sich vom Pfadgedanken inspirieren
ließen (vgl. auch Zander 2002).
Bevor in Deutschland jedoch eine flächendeckende Konzeption von Pfaden und
ihren Zielen entstehen konnte, die sich vorteilhaft in das sich verändernde Ge-
sundheitssystem hätte einfügen können, entwickelten verschiedene Einrichtungen
eigene Pfadkonzepte in Anlehnung an publizierte Erfahrungswerte aus dem ang-
loamerikanischen Raum. Diese wurden, gepaart mit persönlichen Präferenzen und
Zielvorstellungen der Einrichtungen, in eigenen Definitionen von Behandlungspfa-
den fixiert. Somit wurde schon zum Beginn der Pfadgeschichte in Deutschland
eine begriffliche Mannigfaltigkeit produziert, die einem Paradigmenwechsel mittels
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eines konstruktiven Diskurses nun im Wege steht (vgl. auch Seyfarth-Metzger u.
Vogel 2002, Roeder 2003).
Dessen ungeachtet seien einige Definitionen aus dem deutschsprachigen Raum
vorgestellt:
Roeder, der bezüglich der Pfadentwicklung eine starke australische Prägung er-
fahren hat, definiert:
Ein klinischer Behandlungspfad ist der im Behandlungsteam selbst gefundene berufsgruppen- und
institutionsübergreifende Konsens bezüglich der besten Durchführung der Krankenhaus
Gesamtbehandlung unter Wahrung festgelegter Behandlungsqualität und Berücksichtigung der
notwendigen verfügbaren Ressourcen sowie unter Festlegung der Aufgaben und der Durchfüh-
rungs- und Ergebnisverantwortlichkeiten. Er steuert den Behandlungsprozess, ist gleichzeitig das
behandlungsbegleitende Dokumentationsinstrument, und erlaubt die Kommentierung von Abwei-
chungen von der Norm zum Zwecke fortgesetzter Evaluation und Verbesserung (Roeder et al.
2003).
Vogel et al. wiederum, die mit dem Krankenhaus München-Schwabing eine der
wenigen großen deutschen Einrichtungen vertreten die seit 2001 Pfade anwen-
den, definieren diese als
institutionsgebundene Leitlinien, die den Behandlungsablauf, der für die Mehrzahl der Patienten mit
der entsprechenden Diagnose zutreffend ist, berufsübergreifend beschreiben und die für den Kran-
kenhausaufenthalt anfallenden Leistungen und Ressourcen von der Aufnahme bis zur Entlassung
prozessbezogen erfassen (Vogel et al. 2002).
Thiemann integriert die Patientenerwartungen in ihre Definition von Pathways:
(...) aus einer interdisziplinären Perspektive heraus die Patientenerwartungen zu erkennen, Ereig-
nisse, die für die Verweildauer verantwortlich sind, zu entdecken und Methoden zu entwickeln,
welche die Qualität und Kosteneffizienz in der Patientenbehandlung gleichermaßen berücksichti-
gen (Thiemann 1996).
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Die Fülle der unterschiedlichen Begriffsdefinitionen und der kleinen aber doch ent-
scheidenden Nuancen im Verständnis, verdeutlichen die Problematik ein einheitli-
ches Pfadkonzept für deutsche Krankenhäuser zu erstellen.
Hellmann strebt aus diesem Grund eine Vereinheitlichung der Begriffe an. Dabei
neigt er zur Ausgrenzung bisher etablierte Definitionen, um die von ihm favorisier-
te als die zukünftig zu nutzende zu proklamieren:
Ein Klinischer Pfad ist ein netzartiger, Berufsgruppen übergreifender Behandlungsablauf auf evi-
denzbasierter Grundlage (Leitlinien), der Patientenerwartungen, Qualität und Wirtschaftlichkeit
gleichermaßen berücksichtigt (Hellmann 2002)
Um jedoch für den weiteren Verlauf der Arbeit zu klären, welches Verständnis die
Verfasserin von klinischen Behandlungspfaden hat, folgt nun eine Zusammenfas-
sung der zentralen Inhalte, die ihrer Ansicht nach einen solchen Behandlungspfad
kennzeichnen:
Pfade stellen keine Leitliniensammlungen der einzelnen Berufsgruppen dar (vgl.
auch Roeder 2003a). Sie sind auch keine Checklisten aller Leistungen, deren Be-
folgung erzwungen werden kann (vgl. auch Johnson 2002). Vielmehr wird durch
sie ein einrichtungsspezifisches, evidenzbasiertes und interdisziplinäres Behand-
lungsmuster im Sinne eines Handlungskorridores abgebildet (vgl. auch Schrappe
2001, Roeder 2003a), das von seiner Philosophie her immer wieder kritisch reflek-
tiert werden will, um den Erfordernissen einer optimalen Versorgung und Patien-
tenorientierung gerecht zu werden (vgl. auch Vogel u. Wilke 2003). Dokumentierte
Variationen sind erwünscht, um nach einer gezielten Evaluation und Revision des
Pfades zu einer kontinuierlichen Verbesserung der Versorgungsqualität beizutra-
gen (vgl. auch Dykes u. Wheeler 2002, Johnson 2002). In dieser Weise verstan-
dene Versorgungspfade erzielen eine optimale Ausschöpfung der Ressourcen,
eine Verbesserung der Behandlungs- und Versorgungsqualität und eine zuneh-
mende
Patientenorientierung
(vgl.
auch
Rabbata
u.
Rühmkorf
2003).
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Primäre Ziele von Behandlungspfaden sind die Verringerung der Versorgungskos-
ten bei gleichzeitiger Erhöhung der Versorgungsqualität und der Patientenzufrie-
denheit (vgl. auch Dykes u. Wheeler 2002, Hellmann 2000, Johnson 2002, Vogel
et al. 2002, Paeger et al. 2000). Diese Ziele erfahren jedoch in den unterschiedli-
chen Einrichtungen spezifische Ausgestaltungen, je nach dem welchem Aspekt
die größere Bedeutung zugemessen wird (vgl. auch Johnson 2002). Derzeit richtet
sich in Deutschland vor dem Hintergrund der Einführung von DRGs der Fokus auf
die Kostensenkung mittels klinischer Behandlungspfade. Erst an die zweite Stelle
tritt das Interesse an einer Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung
(vgl. auch Vogel u. Wilke 2004).
Diese primären Ziele sind nur durch eine Optimierung der augenblicklichen Pro-
zesse zu erreichen (vgl. auch Vogel u. Wilke 2004). Die Zielerreichung wiederum
kann durch den Einsatz von Behandlungspfaden berechenbar gemacht werden.
So können Liegezeiten, Anwendungen von kostspieligen Medikamenten und dia-
gnostische Maßnahmen direkt abgelesen und statistisch erhoben werden. Ziele,
die über einem reibungslosen Prozess erreicht werden sollen, sind bei Nichterrei-
chung anhand der Varianzanalyse überprüfbar (vgl. auch Johnson 2002). Hat bei-
spielsweise die Verweildauer eines Patienten den für ihn vorgesehenen Zeitraum
überschritten, kann dies verschiedene Gründe haben. Die Varianzanalyse oder die
Kontrolle des dokumentierten Pfadverlaufes legen offen, ob die Ursache im verzö-
gerten Genesungsprozess des Patienten gelegen hat oder ob organisatorische
Probleme bzw. therapeutische Defizite eine Rolle gespielt haben. Anhand einer
Analyse einzelner Pfade bzw. eines Bündels von Pfaden kann also festgestellt
werden, welche Ursachen das Verfehlen der Versorgungsziele hatte.
Die vereinbarten Ziele können überdies nicht erreicht werden, wenn das Personal
den Pfad nicht verbindlich anwendet. Indem jedoch Pfade als Resultat einer inter-
disziplinären Verständigung über die Reflexion und Umgestaltung der bisherigen
Abläufe entwickelt werden, kann eine hohe Akzeptanz des Personals den Pfaden
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gegenüber entstehen, die zu einer bereitwilligen Nutzung führen (vgl. auch John-
son 2002, Vogel u. Wilke 2004).
Dem interdisziplinären Aspekt kommt im Rahmen der Qualitätsentwicklung durch
Behandlungspfade eine ähnlich große Bedeutung zu wie dem Anspruch der Pro-
zessoptimierung. Indem Vertreter aller am Versorgungsprozess Beteiligten ge-
meinsam die üblichen Prozesse kritisch beleuchten, können Ursachen für Schnitt-
stellenproblematiken gefunden, reflektiert und behoben werden (vgl. auch John-
son 2002). Behandlungspfade stellen schlussendlich eine Abbildung des gemein-
samen Konsenses über die Abläufe dar, die sich fortwährend am aktuellen Stand
des Wissens über die bestmögliche Praxis der Erbringung von Leistungen orien-
tiert. Sie folgen also stets dem Anspruch, Leistungen zu erbringen, die auf Evidenz
basieren (vgl. auch Holler et al. 2002).
Um die Wirksamkeit bei der Anwendung von Critical Pathways zu gewährleisten
sind konkrete Vorstellungen über die Gestaltung des Pfades unabdingbare Vor-
aussetzungen für eine klare Zieldefinition, ohne die keine wirksame Ergebniskon-
trolle möglich ist. Dabei ist es wichtig über die zentralen Zielsetzungen (Prozess-
optimierung, Qualitätsentwicklung) hinaus sehr genau zu differenzieren, welche
konkreten Ziele die Einrichtung mit der Anwendung von Behandlungspfaden ver-
folgt (vgl. auch Vogel et al. 2002, Vogel u. Wilke 2004). So sollte schon vor dem
Entwurf eines Pfades geklärt sein, was er konkret bewirken, abbilden und leisten
soll. Ohne diese Klarheit können die Ziele nicht überprüfbar dargestellt werden
und der Pfad bleibt wenig effektiv. Zu konkreten Zielen können qualitätsrelevante,
prozessrelevante und ökonomische Aspekte zählen. In der nachfolgenden Darstel-
lung findet sich eine Auswahl an konkreten Zielen, die eine Einrichtung anstreben
könnte (vgl. auch Johnson 2002, Roeder 2003a, Vogel u. Wilke 2004, De Luc
2000):
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Abb. 1: Ziele klinischer Behandlungspfade
Es empfiehlt sich vor dem Entwurf eines Pfades die Prioritäten dieser Ziele zu klä-
ren, um den Pfad mit dem Fokus auf diese angestrebten Resultate entwerfen und
geeignete Kenngrößen zur Überprüfung der Ziele einbauen zu können. Unterstützt
eine Einrichtung überdies ein umfassendes Case Management, können derart
gestaltete Behandlungspfade schließlich einen hohen Zielerreichungsgrad erlan-
gen (vgl. auch Dykes u. Wheeler 2002). Ist beispielsweise lediglich der Ablauf der
Aufnahme und Entlassung nur für eine oder wenige einzelne Diagnosen durch
einen Behandlungspfad geregelt, während sich alle anderen Diagnosen nicht an
deren Strukturen orientieren, stehen auch die Pathway Behandlungen in der Ge-
fahr, nicht konsequent geführt zu werden. Behandlungspfade sollten demnach Teil
eines Case Managements sein, das Kern Prozesse im Krankenhaus regelt.
Sicherung der Versorgungsqualität durch Orientierung
an evidenzbasierten Versorgungsinhalten.
Outcomeverbesserung
des Patienten
Verbesserung und
Standardisierung der Abläufe
Eliminierung über-
flüssiger Leistungen
Arbeitsersparnis
effektive
Dokumentation
Überwachung von
Richt- und Leitlinien
Patientenorientierung, -beteiligung
Auditierung
der Klinik
Benchmarking
Ressourcensteuerung
Transparenz
Senkung der
Versorgungskosten
Integration des Pfades
in ein KIS
Verbesserung der Kooperation
und Kommunikation im Team
größere
Versorgungskontinuität
Förderung des Risikomanagements
Ziel
Kostensenkung
Qualitätsentwicklung
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Des Weiteren müssen die konkreten Ziele eines Behandlungspfades dem gesam-
ten Personal als Teil der Pfadphilosophie deutlich vermittelt werden und in der täg-
lichen Anwendung erfahrbar sein. Durch die Evaluierung des Pfades kann schließ-
lich der Zielerreichungsgrad ermittelt und subjektive Eindrücke von objektiven Da-
ten getrennt analysiert werden. Existieren dagegen keine klar formulierten Ziele,
kann der Nutzen und die Zielerreichung nicht objektiv aufklärt und bewertet wer-
den. Da sich Behandlungspfade stets an den lokalen Gegebenheiten orientieren
(vgl. auch Stead u. Huckle 2002), darf eine Evaluation nicht losgelöst von ihrem
Background und den konkreten Zielen geschehen.
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Über den Nutzen (,,Benefit") von Behandlungspfaden existieren kaum wissen-
schaftliche Belege (Johnson 2002, Vogel u. Wilke 2004, Weingarten 2001). Die
Bewertung der Wirksamkeit von Pfaden und ihr Potential für die Optimierung der
Outcomes fallen daher in der aktuellen Literatur kontrovers aus.
De Luc (2000) führt ein Beispiel an: Es könnte Aufgabe eines Pfades sein, Kosten
zu reduzieren und gleichzeitig Qualität zu sichern. Sollte im Nachhinein nachweis-
bar sein, dass dies gelungen ist und zwar ohne Auftreten negativer Effekte für
die Versorgung so liegt der Schluss nahe, dass der Pfad ein positives Resultat
erbracht hat, die Ziele sind erreicht. Zu einem gänzlich anderen Ergebnis gelangt
man, wenn man die Steigerung der Qualität als Ziel definiert. Tritt in diesem Falle
keine Veränderung ein, so ist das Ergebnis negativ zu bewerten, das Ziel ist ver-
fehlt. Sind die Ziele hingegen klar formuliert, können zentrale ,,Benefits" heraus
kristallisiert werden, die sie in der folgenden Liste zusammenfasst:
·
greater consistency in practice
·
improves continuity of care
·
the ability to improve and monitor standards
·
improved clinical documentation
·
the introduction of research and evidence-based practice
·
making services more patient focussed
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Diese Liste erarbeitete de Luc als Quintessenz aus sieben Studien zur Erörterung
des Nutzens von Behandlungspfaden (Kritchiner et al. 1996, Wilson 1997, Hotch-
kiss 1997, Campbell et al. 1998, Johnson 1994, Layton et al. 1998 und Overill
1998).
Weitere große Studien aus dem angloamerikanischen Raum haben den Nutzen
und die Wirksamkeit klinischer Behandlungspfade ebenfalls evaluiert wie sie es
nennen (vgl. auch Estrada et al. 2000, Marrie et al. 2000, McCormick 1999, Wong
et al. 2000). Es finden sich jedoch weder in den einschlägigen Publikationen zur
Entwicklung, Implementierung und Auswertung von Behandlungspfaden (Johnson
2002, Dykes u. Wheeler 2002), noch in den zahlreichen Studien zum Nutzen und
der Wirksamkeit von Behandlungspfaden (vgl. auch Rumble et al. 1996, de Luc
2000, Darer et al. 2001) einheitliche Empfehlungen, welche Inhalte eine Evaluati-
on untersuchen soll.
Pflegeforschungs- bzw. sozialwissenschaftliche Standardwerke postulieren dies-
bezüglich, dass Untersuchungen und Evaluationen wissenschaftlichen Ansprü-
chen genügen müssen (Altenhoff 2000, Bortz u. Döring 1995, LoBiondo-Wood u.
Haber 1996). Sofern also der Nutzen, das Konzept und die Interventionen des kli-
nischen Behandlungspfades im wissenschaftlichen Sinne evaluiert werden sollen,
müssen nach LoBiondo-Wood u. Haber (1996) folgende Aspekte untersucht wer-
den:
1.
Feststellung, ob und wie gut die Zielsetzungen erfüllt werden
2.
Ermittlung der Gründe für Erfolg und Misserfolg
3.
Verlaufsbestimmung mit Hilfe von Methoden zur Steigerung der Effektivität
4.
Aufdeckung von Prinzipien, die erfolgreichen Programmen zugrunde liegen
5.
Nutzung Erfolg versprechender alternativer Methoden bei der Durchführung neuer For-
schungsarbeiten
6.
Neudefinition der Mittel zur Erlangung bestimmter Ziele und, auf der Grundlage gewonnener
Forschungsergebnissen, Neudefinition der abhängigen Ziele (nach Bigman 1961)
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Weniger konkret, aber doch stark an den wissenschaftlichen Anforderungen orien-
tiert, formulieren Bortz und Döring (1995) die Inhalte der Evaluationsforschung.
Ihre Definition fordert eine systematische Anwendung empirischer Forschungsme-
thoden zur Bewertung
· des Konzepts
· des Untersuchungsplanes
· der Implementierung
· der Wirksamkeit sozialer Interventionsprogramme
Keine der recherchierten Studien zur Ermittlung der Wirksamkeit von klinischen
Behandlungspfaden, oder solcher, die schon im Titel eine Evaluation eines be-
stimmten Pfades ankündigten, berücksichtigte diese Anforderungen auch nur an-
nähernd. Die Aufdeckung dieser Problematik ist keinesfalls neu, wie Pearson et al.
schon 1995 kritisch anmerkten, gleichwohl hat sich keine Forschergruppe aufge-
macht, dieses Defizit zu beheben.
Um nun gleichwohl einen Eindruck davon zu vermitteln, was in der aktuellen Lite-
ratur unter Wirksamkeitsstudien und Evaluationen klinischer Behandlungspfade
angeführt wird, folgt nun eine tabellarische Aufstellung diverser Studien, die sich -
ihrer Aussage nach - mit der Wirksamkeit und / oder der Evaluation von klinischen
Behandlungspfaden befassen.
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Tab. 1: Verschiedene (Evaluations-) Studien zur Wirksamkeit von klinischen Behandlungspfaden
Evaluations-, Wirksamkeitsstudie
Inhalte der Evaluation
Clinical Pathways An Evaluation of its
Impact on the Quality of Care in an Acute
Care General Hospital in Singapore
(Cheah 2000)
Outcome Evaluation:
·
Average length of stay
·
Morbidity and mortality
·
Readmission rates
Care Pathways: an evaluation of their effec-
tiveness
(De Luc 2000)
Outcome Evaluation:
·
An Evaluation of the innovations intro-
duced as part of the development of the
care pathways
·
Comparison of clinical care delivered be-
fore and after their introduction of the
pathways
Use and Evaluation of Critical Pathways in
Hospitals
(Darer et al. 2002)
Outcome Evaluation: - overview
·
Evaluation practice (in LOS, total hospital
costs, in-hospital mortality, infectious
complications, readmission rates, func-
tional status, adverse drug events)
·
Use of critical pathways
·
Economic outcomes
Development, dissemination and evaluation
of a clinical pathway for oxygen therapy
(Wong et al. 2000)
Outcome Evaluation:
·
Patient education referring ordering, titra-
tion, discontinuation of oxygen
Judging the Effectiveness of Clinical Path-
ways for Pneumonia: The Role of Risk Ad-
justment
(Estrada et al. 2000)
Outcome Evaluation:
·
Total hospital charges
·
Length of stay
·
Clinical deterioration
·
In-hospital mortality
Clinical pathways in hip and knee arthro-
plasty: a prospective randomised controlled
study
(Dowsey et al. 1999)
Outcome Evaluation:
·
Time sitting out of bed and walking
·
Rates of complications and readmissions
·
Match to planned discharge destination
·
Length of hospital stay
Use of a critical pathway for the manage-
ment of community-acquired pneumonia:
the CAPITAL study
(Marrie et al. 2000)
Outcome Evaluation:
·
Effectiveness of the critical pathway
(measured by health-related quality of life
on the SF-36 PCS e.g. complications, re-
admission, mortality)
·
Resource utilization (measured by the
BDPM)
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Unter die Wirksamkeit (,,effectiveness") fassten die meisten Untersucher die Über-
prüfung der kritischen Parameter wie Verweildauer, Komplikationen, Wiederein-
weisung und die Anwendung bestimmter Medikamente. Über diese Kennzahlen
hinaus untersuchte nur de Luc den Einfluss der Behandlungspfade auf das Wohl-
befinden beim Personal und den Patienten. Ausschließlich Darer et al. stellten sich
die Frage, ob es einen Unterschied in der Bereitschaft, Pfade anzuwenden und zu
entwickeln gibt in Abhängigkeit von der Art des Krankenhauses (academic, com-
munity,...). Als einzige unter den Forschern untersuchten Wong et al. in wie fern
Behandlungspfade bei der Patientenedukation hilfreich sein könnten.
Diese Tabelle verdeutlicht also noch einmal, dass zwar eine Vielzahl an so ge-
nannten Evaluationen und Untersuchungen zur Wirksamkeit von Behandlungspfa-
den existieren, sich diese aber stets nur mit einzelnen Untersuchungsaspekten
befassen. Folglich dienen sie nicht dazu, eine umfassende, sachliche Bewertung
von interdisziplinären Versorgungspfaden vorzunehmen, wie sie eine Evaluation
im o. g. Sinne fordert.
Gleichwohl werden interdisziplinäre Versorgungspfade unter den Enthusiasten als
omnipotentes Instrument zur qualitativen Verbesserung der Versorgung, der
Kommunikation, des Behandlungsprozesses, der Outcomes und der Patientenzu-
friedenheit, sowie der Reduzierung der Verweildauer, der Versorgungskosten, der
Komplikationsrate und der Schnittstellenproblematiken international gepriesen
(vgl. auch Hellmann 2002, Marrie et al. 2000, Cheah 2000, Dowsey et al. 1999,
Paeger et al. 2003).
Einige kritische Beobachter wie Trowbridge und Weingarten (2001) geben im Zu-
sammenhang mit der Bewertung der Effektivität von Behandlungspfaden gleich-
wohl zu Bedenken, dass die genannten positiven Effekte nicht unbedingt auf die
Anwendung von Behandlungspfaden zurückzuführen seien, sondern möglicher-
weise durch andere Variablen verursacht sein könnten wie z. B. die allgemeine
politische Situation, die zur Einsparungen und zur Verbesserung der Qualität
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zwingt, um im Wettbewerb der Leistungsanbieter bestehen zu können (vgl. auch
Rhew et al. 1998, Weingarten 2001). Sie bemerken ferner, dass der viel besagte
Nutzen noch keine kritische Prüfung erfahren habe oder jeweils nur einzelne Teil-
aspekte, wie Outcomes oder Verweildauer oder Abweichungsraten evaluiert wur-
den. Schließlich führen sie an, dass die Einsparpotentiale durch verkürzte Ver-
weildauern in Relation zum Ressourcenverbrauch des interdisziplinären Teams
betrachtet werden müssten, das die Pfadentwicklung und Implementierung und
Pflege kontinuierlich betreuen müsse.
Obgleich der Nutzen und die Wirksamkeit bislang nicht umfangreich wissenschaft-
lich belegt wurden, muss doch erwähnt werden, dass die positiven Erfahrungen
vieler Einrichtungen im Umgang mit Behandlungspfaden immer wieder dafür spre-
chen (vgl. auch Hellmann 2003, Scheu 2002).
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Vielerorts macht sich Ernüchterung breit, wenn die angestrebten Ziele nicht er-
reicht werden (vgl. auch Dykes 2002). Neben der allgemeinen Scheu vor neuen
Methoden, die eine Aufgabe des Gewohnten voraussetzen würde (Ellis 2002, Sey-
farth-Metzger u. Vogel 2002), bestünden beim Personal oftmals Bedenken, die
sich aus Vorbehalten der Pfadphilosophie gegenüber (mentalen Barrieren), man-
gelhafter Information zur Anwendung von Pfaden und ungünstiger lokaler Rah-
menbedingungen ergäben (vgl. auch Roeder 2003b).
So könne beispielsweise Argwohn gegenüber der Klinikleitung die Implementie-
rung von Pfaden stark behindern, wenn offensichtliche Ziele - nämlich die Kosten-
einsparung - nicht als maßgebliches Motiv genannt würden. Erahne das Team die
Irreführung, könne deren Bereitschaft, das Pfadkonzept mit voranzutreiben, be-
trächtlich sinken. Daher sei es wichtig, den Mitarbeitern die tatsächlichen Ambitio-
nen offen zu legen und sie an der Entwicklung der Pfade zu beteiligen (vgl. auch
Dykes 2002).
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Gelegentlich werde auch die eigene Situation falsch eingeschätzt. So glaubten
einige Mitarbeiter, dass die Abläufe in der eigenen Abteilung schon optimal seien
und die anderen erst einmal damit beginnen sollten, ihre Prozessabläufe zu opti-
mieren (Roeder 2002).
Solange das Personal überdies nicht realisiert habe, dass Abweichungen erlaubt
seien, sofern die konkrete Situation und der Zustand des Patienten dies verlang-
ten, betrachtete es Pfade als Bevormundung und Einschränkung ihrer fachlichen
Professionalität. Daher müsse ihnen deutlich vermittelt werden, dass ein Pfad e-
ben keine Leit- bzw. Richtlinie sei, sondern ein interdisziplinärer, konsentierter Be-
handlungsstandard, der Abweichungen zuließe, die dann freilich dokumentiert
werden müssten (vgl. auch Roeder 2002).
Vorbehalte des Pflegeteams leiteten sich zudem häufig aus ihrer Sorge vor stei-
gendem Dokumentationsaufwand ab (vgl. auch Seyfarth-Metzger u. Vogel 2002).
Diese Sorge gelte es zu berücksichtigen und Methoden zu entwickeln, die verhin-
dern könnten, dass sich durch die Pfadanwendung tatsächlich eine redundante
Dokumentation etabliere. Seyfarth-Metzger u. Vogel (2002) empfehlen darum
diesbezüglich dringend die EDV-Basierung des Behandlungspfades im Intranet
bzw. die Implementierung der Pfade in ein geeignetes Krankenhaus-Informations-
System (KIS).
Ferner wird die Berufsgruppe der Ärzte wiederholt angeführt, wenn nach den Ur-
sachen für Hemmnisse bei der Implementierung von Behandlungspfaden ge-
forscht wird. So hielte sich ihr Vorurteil der ,,Kochbuchmedizin" redlich, obgleich
wiederholt betont worden sei, dass es sich genau darum nicht handele und sie bei
paralleler Dokumentation der Begründung ihrer Abweichung stets nach den Idea-
len des Best Practice und der Evidenzbasierung streben könnten (vgl. auch Pae-
ger et al. 2002, Roeder 2003, Stead u. Huckle 2002, Seyfarth-Metzger u. Vogel
2002).
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Einige Ärzte bemühten sich außerdem weiterhin, gegen die mutmaßliche Ein-
schränkung ihrer beruflichen Autonomie zu protestieren, indem sie die Pfadarbeit
schlichtweg ignorierten und dem Instrument durch ihren Boykott schließlich das
Wasser abgraben würden (Ellis 2002). Motiviert werde dieses Verhalten mögli-
cherweise dadurch, dass mittels eines aktiv betriebenen Pfadkonzeptes eine Stär-
kung des pflegerischen Berufsprofils stattfinden könne. Da die Pflege im Pfadkon-
zept die Planung der Interventionen im Sinne eines Case Managements über-
nimmt, gelangt sie zur mehr Autorität, was wiederum manchen Arzt verunsichern
mag (vgl. auch Paeger et al. 2002).
Schließlich könne die vermehrte Übernahme an Verantwortung, die allen am Ver-
sorgungsprozess beteiligten Berufsgruppen zugetraut bzw. zugemutet werde, ein
Hindernis darstellen. Indem der Pfad alle Leistungen klar zuordnet, könne sich
keiner aus der Affäre ziehen und die Verantwortung für eine unterlassene Leistung
auf andere Kollegen abwälzen. Das gebe einigen Mitarbeitern Anlass zur Sorge
(vgl. auch Paeger et al. 2002).
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Ein qualitativ hochwertiger Behandlungspfad kann einigen dieser potentiellen Hin-
dernisse vorbeugen. Darum wird im Folgenden der optimale Lebenszyklus eines
Pfades von seiner Planung bis zur turnusmäßigen Evaluation dargestellt.
Die Entwicklung, Implementierung und anschließende Evaluation eines Behand-
lungspfades orientiert sich am klassischen Qualitätszyklus (oder auch PDCA-
Zyklus nach Shewart genannt) so wie er nachfolgend schematisch abgebildet ist:
Abb. 2: PDCA-Zyklus
nach Shewart
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Der Zyklus hat zum Ziel, Prozesse regelmäßig zu überprüfen, um ihre kontinuierli-
che Verbesserung zu gewährleisten. Zunächst werden diese analysiert und ein
Maßnahmenplan entworfen, wie sie verbessert werden können (,,plan"). Die Um-
setzung dieses Plans findet in der Phase ,,do" statt. Die Auswirkungen werden an-
schließend in der Phase ,,check" beobachtet, festgehalten und überprüft. Ab-
schließend werden die Ergebnisse analysiert (,,act"). Nach der Analyse startet der
Zyklus erneut und prüft die nun revidierte Version des Prozesses (Baartmans u.
Geng 2000).
Aus den einzelnen Phasen des Qualitätszyklus leiten sich die des Lebenszyklus-
ses eines Behandlungspfades in folgende Weise ab:
·
=
Pfadentwurf
(s. Gliederungspunkt 1.6.1),
·
=
Pfadkonstruktion und -implementierung
(s. Gliederungspunkt 1.6.2 u. 1.6.3),
·
=
Analyse und Ziehung der Rückschlüsse
(s. Gliederungspunkt 1.6.4) und
·
=
Revision bzw. Neukonstruktion
· (vgl. auch Seyfarth-Metzger u. Vogel 2002).
Anschließend wird der Lebenszyklus eines Behandlungspfades in seinen einzel-
nen Phasen konkret erläutert.
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Zustimmung der Krankenhausleitung
Klinische Behandlungspfade orientieren sich stets an den lokalen Erfordernissen
und Rahmenbedingungen (vgl. auch Stead u. Huckle 2002). Darum ist eine Zu-
stimmung der Krankenhausleitung zur Umgestaltung ihrer Leistungserbringung
und deren Nachweis in Form von Behandlungspfaden zwingend erforderlich, be-
vor die konkrete Arbeit im Projektteam beginnen kann (vgl. auch Dykes u. Wheeler
2002, Holler et al. 2002, Johnson 2002, Vogel u. Wilke 2004).
Auswahl der Diagnose
Sobald eine positive Entscheidung durch die Leitung erfolgt ist, wird eine Diagno-
se ausgewählt, die im ersten Pfad dargestellt werden soll. Bei der Auswahl sollten
zwei wesentliche Kriterien berücksichtigt werden:
1. Ökonomischer Nutzen
2. Umfang der Fallzahlen
Primär sollten Pfade entworfen werden, die Diagnosen abbilden, die entweder ho-
he Kosten verursachen (z. B. durch kostspielige Medikamente, umfangreiche und
teure Therapiemaßnahmen) oder in der Einrichtung sehr häufig gestellt werden
(vgl. auch Holler et al. 2002, Johnson 2002, Dykes u. Wheeler 2002). Erfahrungen
haben gezeigt, dass Pfade für chirurgische Diagnosen leichter generiert werden
können, weil sie hinsichtlich der Terminierung, als auch der Kostenermittlung in
der Regel besser zu planen sind (Holler et al. 2002).
Das Projektteam
Als nächster Schritt konstituiert sich ein interdisziplinäres Projektteam, das aus
den am Behandlungsprozess beteiligten Berufsgruppen zusammengestellt wird.
Zunächst besteht das Team aus zwar kritischen, aber doch konsensfähigen Pfle-
gekräften und Medizinern, die für gewöhnlich mit dem entsprechenden Versor-
gungsprozess vertraut sind. Ergänzt wird das Team ggf. durch Physiotherapeuten
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und Angehörige anderer Berufsgruppen. So kann es je nach Entwicklungsphase
sinnvoll sein, die Krankenhausökonomen zu Rate zu ziehen, um die Auswirkung
auf die Kostenentwicklung durch die Umgestaltung der Prozesse im Auge zu be-
halten oder auch beispielsweise die EDV Abteilung partizipieren zu lassen, wenn
die Überführung des Pfades ins Intranet bzw. in ein KIS geplant wird (vgl. auch
Holler et al. 2002). Die konstruktiven Teamsitzungen werden terminlich genau ge-
plant. Der Zeitaufwand für die Entwicklung des ersten Pfades wird sehr viel größer
sein, als bei wiederholten Pfadentwicklungen, bei denen nach Einhaltung einer
gewissen Systematik schnell eine Routine einsetzen wird. Das sollte den Team
Mitgliedern vermittelt werden, damit sie den Mut nicht verlieren. Geleitet wird das
Projektteam von einem kompetenten Teamleiter, der von allen als verantwortliche
Instanz anerkannt wird, gleichzeitig aber auch in der Lage ist Energien zu bündeln,
zu motivieren und zu moderieren (vgl. auch Dykes 2002).
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Erfassung des Ist - Zustandes
Die Erfassung des Ist Zustandes betrifft sowohl den Zustand der Gegebenheiten
vor Ort (derzeitig üblicher Versorgungsprozess, Schnittstellenproblematik, Kompli-
kationen, Verzögerungen) als auch den Stand des gegenwärtigen Wissens. Bei-
des zu ermitteln erfordert eine sorgfältige Recherche. Im ersten Fall wird eine Do-
kumentenanalyse empfohlen, aus der extrahiert werden kann, wie sich die Ver-
sorgung derzeit darstellt. Im zweiten Fall findet eine Literaturrecherche statt, die
ermittelt, für welche Bereiche des Versorgungsprozesses schon verwendbare Leit-
linien und Standards vorliegen und einen hohen Grad an Evidenzbasierung vor-
weisen können. Die Ergebnisse werden dem Team schließlich präsentiert und
dienen als Grundlage für die Konzeption des Pfades (Dykes 2002, Johnson 2002).
Die angestrebten Resultate sollten neben der Prozessoptimierung auch gesetzli-
che Vorgaben (DRGs - §17b KHG, EbM/N §135 a SGB V, internes Qualitätsma-
nagement §135a SGB V), die Kundenorientierung, das Risk Management und die
Mitarbeiterorientierung im Auge behalten (vgl. auch Dykes 2002, Roeder 2003a).
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Wenn sich das Projektteam auf die zu erzielenden Outcomes geeinigt hat, kann
die konkrete Pfadkonstruktion beginnen.
Grobpfad
Zunächst entwirft das Projektteam einen Grobpfad, der sich aus den Ergebnissen
des Ist Zustandes entwickelt. Er stellt alle Diagnose betreffenden Tätigkeiten, die
im Verlauf der Krankenhausbehandlung auftreten in Form eines Flussdiagramms
dar. Der visualisierte Plan des Behandlungsverlaufs des Patienten dient dem Pro-
jektteam als Orientierung, welcher Ablauf und welche Verantwortlichkeiten sich
währen des Krankenhausaufenthaltes ergeben (vgl. auch Holler et al. 2002).
Detailpfad
Im Unterschied zum Grobpfad stellt der anschließend zu generierende Detailpfad
alle Leistungen, versehen mit den zugrunde liegenden Standards und Leitlinien, in
einer chronologischen Reihenfolge dar. Dazu zählen auch Entscheidungshilfen,
die das Signal zum Beginn eines Pfades geben (z. B. erste Tast-, Horch-, Rönt-
genbefunde, die auf die entsprechende Diagnose hinweisen) und Ein- sowie Aus-
schlusskriterien (d. h. in welchem Falle ein Pfad bei dieser Diagnose angezeigt ist
und wann nicht) (vgl. auch Roeder et al. 2003a). Im Detailpfad werden alle Ab-
hängigkeiten und Beziehungen der unterschiedlichen Abteilungen untereinander
nachgezeichnet. Um Patientenoutcomes und erfolgte Interventionen abschließend
bewerten zu können, sollten nach Zander (2002) ,,critical indicators" eingebettet
werden. Durch sie kann schließlich bei sorgfältiger Evaluation und Revision der
Behandlungspfad zu einem ,,evidence based practice" Instrument werden.
Im interdisziplinären Team werden nun Vereinbarungen und Absprachen getrof-
fen, die später dadurch zu einem reibungsarmen Behandlungsprozess beitragen
können, indem die verschiedenen Schnittstellen aufeinander abgestimmt werden.
Die Vereinbarungen können beispielsweise umfassen (vgl. auch Holler et al.
2002):
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· Einbestellzeiten zu Untersuchungen
· medizinische und pflegerische Standards
· abzunehmende Laborparameter
· konkrete Medikationen
· Wundkontrollen
· Konsile
Hier ist der Teamleiter mit seinen Moderationsfähigkeiten in besonderer Weise
gefordert. Nur ein Konsens aller Beteiligten kann schließlich dazu führen, dass alle
mit dem Endprodukt zufrieden sind (vgl. auch Dykes 2002).
Der Erste Entwurf erfährt durch die Teammitglieder ein Feedback, das eine noch-
malige Revision einleitet. Möglicherweise hat sich herausgestellt, dass der Pfad zu
komplex ist. Dann kann es unter Umständen nötig werden, verschiedene Prozes-
se aus dem Pfad auszulagern und dafür separate ,,Co-Pathways" zu entwerfen,
die in der entsprechenden Situation ergänzend hinzugezogen werden können (vgl.
auch Dykes 2002). Beispielsweise könnte das Team feststellen, dass eine Darstel-
lung des Kostaufbaus nach einer Hemi-Colektomie zu umfangreich ist und den
Pfad unübersichtlich machen würde. Daraus könnte sich die Empfehlung ergeben,
allein für den Kostaufbau einen eigenen ergänzenden Pfad zu entwerfen, der dann
dem ursprünglichen Pfad ,,Hemi-Colektomie" beigefügt wird. Vielleicht stellt sich
aber auch heraus, dass wichtige Elemente fehlen oder verschiedene Abläufe in
der Realität so nicht stattfinden können. Eine individuelle Anpassung des Pfades
wird dann notwendig. Holler et al. (2002) empfehlen den revidierten Pfad ab-
schließend soweit von erläuterndem Beiwerk zu säubern, dass er in komprimierter
und tabellarischer Form, ohne nach Berufsgruppen getrennt zu sein, vorliegt. Ein
solches Vorgehen wird auch abweichend bewertet, was freilich mit den Intentionen
zusammenhängt, mit denen der Pfad geplant wurde.
Der Pfad wird nach Abschluss der Planungs- und Entwurfsphase mittels einer
sorgfältig begleiteten Implementierungsphase in die tägliche Arbeitsroutine instal-
liert.
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Genehmigung und Schulung
Für die weitere Begleitung des Pfades, seiner Kontrolle auf Einhaltung und seiner
regelmäßigen Analyse und Revision ist von jetzt an ein Pfadverantwortlicher zu-
ständig, der zumeist durch den Teamleiter verkörpert wird. Der Pfad wird durch ihn
an die pflegerische und ärztliche Leitung der Einrichtung gegeben, um deren Ge-
nehmigung und Stellungnahme zu erbitten.
In einer interdisziplinären Informationsveranstaltung werden sogleich alle potentiell
beteiligen Mitarbeiter geschult, um Philosophie, Inhalt und Anwendung des Be-
handlungspfades zu verstehen. Als hilfreich hat sich hat sich diesbezüglich eine
begleitende Hinterlegung aller wichtigen Informationen (Entscheidungshilfen, Leit-
linien, Standards) im Intranet herausgestellt.
Nachdem das Personal schließlich noch gebeten wurde, eine Verbindlichkeitser-
klärung zur Nutzung des Pfades zu unterzeichnen (vgl. auch Holler 2002), kann
die erste Pfadversion zum ,,Test" in die Praxis gegeben und auf ihre Praxistaug-
lichkeit geprüft werden. Nach ca. sechs bis acht Wochen wird durch das Projekt-
team erwogen, an welchen Stellen die zeitliche Planung oder Interventionen korri-
giert werden müssen. Der revidierte Pfad kann nun für das erste Anwendungsin-
tervall veröffentlicht werden (vgl. auch Dykes 2002, Holler et al. 2002).
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Behandlungspfade sollen, wie bereits erwähnt, der Prozessoptimierung und der
Qualitätsentwicklung dienen. Ihnen liegt dabei der kontinuierliche Verbesserungs-
prozess zu Grunde (vgl. auch Cheah 2000). Für den Lebenszyklus eines Pfades
ist es also erforderlich, dass eine periodischen Beurteilung und Überwachung sei-
ner Ergebnisse erfolgt (vgl. auch Taylor Moss u. Feistritzer 1996). In gleicher Wei-
se fordert der PDCA-Zyklus eine regelmäßige Evaluation des Qualitätsentwick-
lungsinstrumentes, um es stets den neuen Anforderungen anzupassen (vgl.
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Baartmans u. Geng 2000). Pathways sollen als Qualitätsentwicklungsinstrumente
tätig werden und müssen darum entsprechend dieser Forderung ebenfalls regel-
mäßig evaluiert werden.
Die Inhalte einer solchen Evaluation werden jedoch unterschiedlich interpretiert
(vgl. auch Pearson et al. 1995, Darer 2002). Einigkeit besteht darüber, dass re-
gelmäßig Evaluationen durchgeführt werden müssen, um eine kontinuierliche Ver-
besserung des interdisziplinären Versorgungspfades zu erreichen (Pearson et al.
1995, Roeder 2003a). Dem stimmen auch Dykes und Slye (2002) zu, die eine
sorgfältige Evaluation und Datenanalyse der Ergebnisse als unvermeidbar anse-
hen, wenn interdisziplinäre Versorgungspfade als Instrument der permanenten
Qualitätssicherung fungieren sollen.
Die Evaluation der Outcomes und Prozesse ist nur möglich, wenn der Pfad schon
bei seiner Gestaltung mit Kennzahlen versehen wurde, um konkrete Entwicklun-
gen messbar machen zu können. Außerdem erfordert die Bewertung des Patien-
tenoutcomes, dass am Beginn des Pfades eine ausführliche Anamnese stattge-
funden hat und bei der Entlassung ein entsprechender Status erhoben wird (vgl.
auch Pearson et al 1995). Das wiederum setzt voraus, dass eine sorgfältige Do-
kumentation der Abweichungen während des Aufenthaltes erfolgt ist.
Um differenzierte Auskünfte über das Funktionieren von Prozessen und den Ein-
fluss des Behandlungspfades auf das Patientenergebnis zu erhalten, schließt sich
eine Analyse der dokumentierten Varianzen einer größeren Patientengruppe an
(vgl. auch Johnson 2002). Bisweilen werden auch Patientenbefragungen empfoh-
len, um zu ermitteln, ob die Versorgung mit Behandlungspfaden einen Einfluss auf
deren Zufriedenheit hat (vgl. auch Seyfart-Metzger u. Vogel 2002).
Betreffs der Zyklendauer von Evaluationen finden sich unterschiedliche Richtwer-
te. Johnson (2002) schlägt einen Umfang von 30 bis 50 Pfaden vor, während
Paeger et al. (2002) ein halbes Jahr befürworten. Gewiss spielt bei dieser Frage
die Auswahl der Diagnose und die Häufigkeit ihres Auftretens eine bedeutende
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Rolle. Wenn der Pfad eine häufige Diagnose beschreibt, orientiert sich das Pro-
jektteam bei der Evaluation bevorzugt an der Anzahl von 30 bis 50 Pfaden, wenn
jedoch eine seltene, aber kostspielige Diagnose analysiert werden soll, empfiehlt
es sich eher den zeitliche Rahmen eines halben Jahres als Richtwert ins Auge zu
fassen. So können genügend Fälle für eine aussagekräftige Evaluation gesammelt
werden.
Die Mehrzahl der publizierten Studien, die sich zur Evaluation von Behandlungs-
pfaden finden, untersuchen verschiedene kritische Parameter, die in Tab. 1 aufge-
führt sind, z. B. Verweildauer, Komplikationsrate, kostspielige Medikamente (vgl.
auch Marrie et al. 2000, Cheah 2000, Trowbridge u. Weingarten 2001).
Berücksichtigt man allerdings nach diesen vagen Evaluationsempfehlungen, dass
nach Bortz und Döring (1995) die Evaluationsforschung eine
systematische Anwendung empirischer Forschungsmethoden zur Bewertung des Konzeptes, des
Untersuchungsplanes, der Implementierung und der Wirksamkeit sozialer Interventionsprogramme
ist, wird deutlich, dass der Anspruch an eine Evaluation sehr umfangreich ist. Die
recherchierten Studien allerdings werden dem nicht gerecht.
So wurde das Konzept an sich bisher in keiner publizierten Evaluation überprüft.
Ebenso finden sich keine Veröffentlichungen darüber, ob eine Einrichtung nach
einem gewissen Intervall eine Überprüfung der inneren Konsistenz seines Pfades
vorgenommen hat. Für die Phase der Implementierung liegen freilich Erfahrungs-
werte vor (vgl. auch Seyfarth-Metzger u. Vogel 2002, Ellis 2002). Die Wirksamkeit
wurde auch vielseitig anhand von monetären Entwicklungen unter Pfadanwen-
dung (vgl. auch Phillips 1998), von Zufriedenheitsstudien (vgl. auch De Luc 2000)
und bereits erwähnten Kennzahlen überprüft. Gleichwohl muss geschlossen wer-
den, dass bisher keine umfassende Bewertung von Behandlungspfaden als Resul-
tat einer Evaluation (-sforschung) stattgefunden hat. (Nähere Ausführungen zur
aktuellen Literatur s. u.).
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Der Varianzanalyse kommt im Rahmen der Evaluation von Behandlungspfaden
eine besondere Bedeutung zu.
Die Option, alternative Therapiemaßnahmen zu ergreifen, sofern sie mit Angabe
der Gründe dokumentiert sind, ermöglicht eine augenblickliche Modifikation des
empfohlenen Behandlungsverlaufs, ohne die eine individuelle Behandlung nicht
gewährleistet werden könnte. Eine Varianzanalyse ist demzufolge dazu bestimmt,
die dokumentierten Abweichungen eines Behandlungspfades auszuwerten und
trägt entscheidend zur kontinuierlichen Verbesserung der Abbildung des Versor-
gungsprozesses bei (vgl. auch Johnson 2000). Abweichungen, die den Ablauf und
die Interventionen betreffen, können in drei Klassen eingeteilt werden (vgl. Dykes
2002, Cheah 2000).
· Abweichungen, die durch den Patienten verursacht werden.
Hierunter sind Verhaltensweisen des Patienten zu fassen, die die Einhaltung
des vorgegebenen Prozesses unmöglich machen (z. B. fehlende Compliance),
aber auch plötzliche Verschlechterungen im Krankheitsverlauf.
· Abweichungen, die durch den Leistungserbringer verursacht werden.
Sie entstehen, wenn sich Beteiligte am Versorgungsprozess dem vereinbarten
Procedere widersetzen oder wenn die Kompetenz des entsprechenden Mitar-
beiters zur Durchführung der Maßnahme nicht ausreicht.
· Abweichungen, die durch das System bedingt werden.
Hierbei handelt es sich um organisatorische Engpässe, die Veränderungen des
Ablaufes erzwingen. Beispielsweise kann eine Endoskopische Untersuchung
nicht am vorgesehenen postoperativen Tag geschehen, weil nicht genügend
Personal vorhanden ist, oder eine Verlegung kann nicht stattfinden, weil die
nachgeordnete Institution derzeit keine Bettenkapazitäten hat.
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Bollmann und Beck (2002) ergänzen diese Liste durch Abweichungen, die durch
das soziale Umfeld oder die Organisation der Nachbehandlung bedingt werden.
Sie fassen darunter Umstände, in denen der Transport Probleme macht, oder bei
denen Nachsorge bzw. häusliche Versorgung nicht geklärt ist.
Weitere Unterkategorien sind denkbar. Sie orientieren sich primär daran, welche
Ziele eine Varianzanalyse verfolgt, d. h. welche Informationen die Analyse liefern
soll und welche Daten dafür erhoben werden müssen.
Zander empfiehlt die Varianzanalyse auf eine kleine Anzahl an aussagekräftigen
Indikatoren in Bezug auf den Versorgungsprozess und die Qualität zu beschrän-
ken. Dieses Vorgehen vermindert die Fülle der Daten, dennoch ist es in der Lage
die Versorgungsqualität zu verbessern (Zander 2002).
Varianzen sollten den Zeitpunkt der Abweichung, die Ursache und die alternative
Behandlung dokumentieren, um später nachvollziehen zu können, welche irritie-
renden Ereignisse eingetreten sind und wie bzw. ob in Zukunft eine Anpassung
des Pfades vorgenommen werden muss (vgl. auch Roeder 2002).
Die Varianzanalyse kann überdies für ein fachspezifisches Controlling genutzt
werden. So vermag ein Pfadcontrolling sowohl Ergebnisse zur internen Validität
(Inhalt und Struktur) eines Pfades zu liefern, als auch prozessrelevante Aspekte
herauszukristallisieren (vgl. auch Johnson 2002, Roeder 2003a). Damit stellt das
Pfadcontrolling wichtige Informationen zum Controlling der unterschiedlichen Be-
rufsgruppen bereit (vgl. auch Holler et al. 2002). Durch Evaluationen können also
einrichtungsspezifische Prozessbehinderungen und Qualitätsmängel der Versor-
gung aufgedeckt und angepasst werden.
Es schließt sich hier eine Darstellung bedeutender Studien zur Evaluation von Be-
handlungspfaden und ihrem speziellen Untersuchungsfokus an.
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Internationale Evaluationsstudien von Behandlungspfaden
Die ,,CAPITAL" Studie (Community-Acquired Pneumonia Intervention Trial) ermit-
telte in Kanada die Verweildauer, Lebensqualität, Komplikationsrate, Wiederein-
weisung, Dauer der Anwendung von i.v. Antibiotika und Todesfälle bei Pneumo-
niepatienten, die mit bzw. ohne Pathway behandelt wurden. Patienten, die mit ei-
nem Pfad behandelt wurden verweilten deutlich kürzer, wurden seltener stationär
versorgt und wurden weniger lang mit i.v. Antibiotika behandelt (vgl. auch Marrie
et al. 2000).
Ähnliche Untersuchungsinhalte und Ergebnisse werden in der Evaluationsstudie
von Cheah aus dem Acute Care General Hospital Singapore berichtet. Darin wird
ergänzend belegt, dass die Anwendung des Behandlungspfades für einen akuten
Myokardinfarkt die kurzfristigen klinischen Outcomes nicht negativ beeinflusst. Es
fanden unter der Pfadanwendung keine Veränderungen der Wiedereinweisungsra-
te statt (vgl. auch Cheah 2000).
In Nord Amerika, wo der Beginn der Behandlungspfade auf die Einführung von
Fallpauschalen zurückgeht und seither primär ökonomische Anforderungen an
Behandlungspfade gestellt werden, finden Evaluationen zunächst aus dieser Per-
spektive heraus statt, wie folgendes Beispiel zeigt: Rumble et al. (1996) unter-
suchten den Nutzen von Pfaden allein unter dem Aspekt der Verweildauerverkür-
zung, der durch Pfade entstehen sollte.
In Großbritannien hingegen, wo der Anspruch an die Qualitätsverbesserung der
Versorgung und die Evidenzbasierung der erbrachten Leistungen als bedeutungs-
voller betrachtet werden, beleuchtete de Luc (2000) in ihrer quasi-experimentellen
Fallstudie die Zufriedenheit des Personals und der Patientinnen. Sie stellte fest,
dass im Zusammenhang mit der Anwendung des Pfades insbesondere beim Per-
sonal ein deutlicher Einfluss auf die Zufriedenheit stattfand (vgl. auch Tab. 1).
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Evaluationen von Behandlungspfaden in Deutschland
Im deutschsprachigen Raum hat bisher noch keine Institution eine umfassende
Evaluation eines Pfades publiziert. Es liegen nicht einmal Erhebungen vor, wie
viele interdisziplinäre Behandlungspfade eingeführt oder in Planung sind. Bewer-
tungen allgemeiner und subjektiver Eindrücke zum Nutzen von Pfaden für den
Prozessablauf, stehen dagegen in Form von Erfahrungsberichten zur Verfügung.
Hellmann (2002) hat mit seinem Buch: ,,Klinische Pfade, Konzepte. Umsetzung.
Erfahrung" eine erste Kollektion an Erfahrungen im Umgang mit Behandlungspfa-
den in Deutschland und der Schweiz zusammengestellt. Einige große Klinikver-
bünde (u. a. das Kantonsspital Aarau / Schweiz, das Krankenhaus München-
Schwabing und das evangelische Krankenhaus Oberhausen) die sich für die Ein-
führung von Behandlungspfaden entschieden haben, berichten darin, wie sie die
schwierige Phase der Implementierung von Pfaden bewältigt haben und geben
ihre Empfehlungen, die freilich nicht auf Evidenz basieren, an Nachahmer weiter.
Unter den Beiträgen befindet sich auch jener von Seyfarth-Metzer und Vogel
(2002). Sie beschreiben in ,,Patientenpfade- interdisziplinäre Rahmenbedingungen
und Erfahrungen" ausführlich, welche Inhalte die Evaluation ihrer Implementie-
rungsphase und Ziele regulär umfasst. Sie untersuchen neben der Qualität der
Abläufe und der Pfade auch die Leistungs- und Kostentransparenz, die Versor-
gungsqualität und das Patientenurteil. Damit werden sie dem Anspruch an eine
Evaluation im wissenschaftlichen Sinne schon beinahe gerecht, zumal sie eine
Vielzahl an Forschungsmethoden verwenden (Vorher Nachher Vergleich, Befra-
gungen der Patienten, statistische Auswertungen anhand von Kennzahlen). Die
Ergebnisse bleiben sie jedoch schuldig sofern diese beim Druck des Buches
schon vorlagen.
Ende der Leseprobe aus 180 Seiten
- nach oben
Details
- Arbeit zitieren
- , 2004, Evaluation eines klinischen Behandlungspfades am Beispiel eines Pneumonie Pathways, Hamburg, Bedey Media GmbH, https://www.diplom.de/document/223580
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