Evaluation eines klinischen Behandlungspfades am Beispiel eines Pneumonie Pathways

Dörscheln, Jutta

Leseprobe

ID 8391

Dörscheln, Jutta:

Evaluation eines klinischen Behandlungspfades am Beispiel eines Pneumonie Pathways

Hamburg: Diplomica GmbH, 2004

Zugl.: Fachhochschule Osnabrück, Diplomarbeit, 2004

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Diplomica GmbH

http://www.diplom.de, Hamburg 2004

Printed in Germany

Autorenprofil

Dipl. Pflegewirtin (FH)

Dessauer Str. 10a

33803 Steinhagen

05204/888411

pedoc@t-online.de

Geboren am 25.10.1973 in Marburg / Lahn,

verheiratet, eine Tochter

Zielstrebigkeit, Organisationstalent, positive Grundhaltung,

Teamfähigkeit, hohe soziale Kompetenz, Flexibilität,

analytisch-strategisches Denkvermögen, Verantwortungs-

bewusstsein

Qualitätsentwicklung in der Krankenversorgung, Prozessoptimierung,

Mitarbeiter Professionalisierung, Integrierte Versorgung,

Case Management, Projekte, Konzeptentwicklung,

Förderung des interdisziplinären Versorgungsansatzes

09/2000 08/2004

Studium der Pflegewissenschaften

an der Fachhochschule Osnabrück

Abschluss: Diplom Pflegewirtin (FH)

Note: 1,56

28.05.2004

Abgabe der Diplomarbeit:

,,Evaluation eines klinischen Behandlungspfades

am Beispiele eines Pneumonie Pathways."

Note: 1,0

29.06.2004

mündliche Diplomprüfung (Colloquium)

Note: 1,0

1984 1993

Gymnasium Edertalschule Frankenberg

Abschluss: Allgemeine Hochschulreife

Note: 2,9

1993 1994

Diakonisches Jahr

in den v. Bodelschwing´schen Anstalten Bethel, Haus Jabbok, Bielefeld

1994 1995

Helferin in der Altenpflege, St. Martins Stift, Spenge

1995 1998

Krankenpflegeausbildung

in den Krankenanstalten Gilead gGmbH, Bielefeld

Abschluss: Krankenschwester

1998 2000

Vollzeitige Beschäftigung als examinierte Krankenschwester

in der neurochirurgischen Klinik der Krankenanstalten Gilead gGmbH, Bielefeld

2000 2004

Während des Studiums durchgängige Teilzeitbeschäftigung als examinierte

Krankenschwester in den Krankenanstalten Gilead gGmbH

· 02 06/2002 Praxissemester in Krankenhaus Mara gGmbH, Bielefeld;

Thema: ,,Clinical Pathways ein bedeutender Schritt in Richtung Professionalisierung der Pflege"

· 03 - 06/2004 Praxissemester im Krankenhaus Mara gGmbH, Bielefeld

Thema: ,,Evaluation eines klinischen Behandlungspfades am Beispiel eines Pneumonie Behandlungspfades"

!!!!

· Gewohnter Umgang mit dem Windows Betriebssystem

sowie sichere Anwendung der MS Office Software

(neben Word und Excel insbesondere PowerPoint)

· Sicherer Umgang mit Apple Macintosh Computern

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''''

· ,,Entwicklung eines Pneumonie Behandlungspfades"

im Krankenhaus Mara gGmbH

- als krankenhausinterne Informationsveranstaltung

für MitarbeiterInnen der Medizin, Pflege und Physiotherapie

· ,,Systemische Beratung"

in der Fachhochschule Osnabrück

- als Fachprüfung im Fach Kommunikation

· ,,Wirkungsweisen und Modelle von Social Support"

in der Fachhochschule Osnabrück

- als Prüfungsleistung im Fach Soziale Schwerpunktthemen

· ,,Ergebnispräsentation - Evaluation des Pneumonie Behandlungspfades"

im Krankenhaus Mara gGmbH

- als Informationsveranstaltung für das pflegerische, ärztliche und physiotherapeutische

Personal des Krankenhauses Mara

· ,,Evaluation eines Pneumonie Behandlungspfades"

- wissenschaftlicher Vortrag beim 3. Kongress für Pflegeinformatik

am 30.09. 01.10. 2004 in Innsbruck

(

&&&&

· ,,Häusliches Schmerzmanagement bei Vorschulkindern nach ambulant

chirurgischen Eingriffen"

im Kinderzentrum Gilead gGmbH

- Fortbildungsveranstaltung für MitarbeiterInnen der Kinderklinik

%%%%

&&&&

))))

Einsatz von interdisziplinären Behandlungspfaden in Bielefelder Krankenhäusern"

(empirische Erhebung unter Bielefelder Krankenhäusern)

· ,,Beteiligung Angehöriger an der pflegerischen Versorgung im

Alten und Pflegeheim"

(Forschungsübung in einem Alten- und Pflegeheim in OWL)

· ,,Postoperatives Schmerzmanagement bei Vorschulkindern nach ambulant chirurgischen Eingriffen"

(Soll / Ist Analyse im Kinderzentrum Gilead gGmbH, Bielefeld)

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''''

****

''''

$$$$

· Erwerb von Grundlagen über verschiedene Qualitätsentwicklungsmodelle

- im Rahmen von Vorlesungsreihen im Fach Pflegewissenschaft

· Entwicklung und Implementierung von Expertenstandards

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++++

· Primary Nursing

· Pflegevisiten

· Trajectory Model

· Illness-Constellation-Model

· To lift life above illness

,,,,

· Erwerb theoretischen und praktischen Wissens über

Beratergrundsätze und konzepte (,,Beratervariablen")

und der rechtlichen Relevanz auf der Basis des SGB XI

- im Rahmen der Veranstaltung ,,Soziale Schwerpunktthemen"

Danksagung

Mein herzlicher Dank gilt allen Mitarbeitern der Inneren Klinik Mara II des Kranken-

hauses Mara gGmbH Bielefeld, die zur Entstehung dieser Arbeit durch ihre bereitwil-

ligen Auskünfte zum Umgang mit dem klinischen Behandlungspfad Pneumonie, bei-

getragen haben. Ohne ihre Mithilfe wäre diese Arbeit nicht möglich gewesen.

Besonderer Dank gilt auch Herrn Tiesmeyer, der durch seine engagierte Unterstüt-

zung während der Datensammlung sehr zum Gelingen der Arbeit beigetragen hat.

Darüber hinaus möchte ich mich bei meiner betreuenden Professorin für die fachli-

che Begleitung bedanken, die ihresgleichen sucht.

Ebenso gilt ein großer Dank meinem Mann Peter, unserer Tochter Leonie und all den

Freunden, die durch ihre Motivation und ihren emotionalen Support zur Bewältigung

der Bearbeitungszeit beigetragen haben.

USAMMENFASSUNG

...2

BSTRACT

...3

1 E

INLEITUNG

...4

1.1 Herkunft interdisziplinärer Versorgungspfade...4

1.2 Begriffsbestimmung...6

1.3 Definition ...6

1.4 Ziele ...10

1.5 Nutzen und Wirksamkeit ...13

1.5.1 Hindernisse ...18

1.6 Entwicklung, Implementierung und Evaluation klinischer Behandlungspfade ...20

1.6.1 Phase 1 Planung...22

1.6.2 Phase 2 Entwicklung, Gestaltung...23

1.6.3 Phase 3 Implementierung ...26

1.6.4 Phase 4 Evaluation ...26

1.6.4.1 Die Varianzanalyse: Ein Teilaspekt der Evaluation...29

1.6.4.2 Beispiele von Behandlungspfadevaluationen in der aktuellen Literatur...31

1.7 Resultate der Literaturrecherche ...33

1.8 Relevanz der Arbeit...33

1.8.1 Forschungsfrage ...34

2 M

ETHODE

...36

2.1 Literaturrecherche ...36

2.2 Vorstellung der Referenzeinrichtung ...37

2.3 Auswahl und Darstellung der Diagnose...38

2.4 Vorstellung des Pneumonie Pathways ...41

2.5 Fokus der Arbeit...43

2.6 Vorstellung der Untersuchungsinstrumente...44

3. Resultate...53

3.1 Pfadanalyse ...53

3.2 Fragebogen...59

3.3 Expertenbefragungen ...64

3.4 Vorher-Nachher Vergleich...67

4 D

ISKUSSION

...72

4.1 Reflexion der Methoden ...73

4.2 Diskussion der Resultate...82

4.3 Die Resultate im Licht der aktuellen Literatur ...110

4.4 Potentiale für weitere Forschungen...112

4.5 Fazit ...114

5 L

ITERATURVERZEICHNIS

...118

NHANG

...124

Primäres Ziel klinischer Behandlungspfade ist die Prozessoptimierung und Siche-

rung bzw. Verbesserung der Versorgungsqualität. Direkt nachgeordnet sind lokal

geprägte Vorgaben, die Einrichtungen an Behandlungspfade stellen. Damit der

spezifische Erreichungsgrad ermittelt werden kann und die Behandlungspfade

zuverlässig einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess unterworfen werden

können, sind Evaluationen nach festgelegten Zyklen erforderlich. Bis dato wurden

nur sehr begrenzte Evaluationen publiziert, die sich im Wesentlichen auf den Ein-

fluss von Pathways auf einzelne kritische Parameter bezogen. Evaluationen im

wissenschaftlichen Sinne, beinhalten jedoch einen umfangreicheren Anspruch. Sie

fordern eine ,,systematische Anwendung empirischer Forschungsmethoden zur

Bewertung des Konzeptes, des Untersuchungsplanes, der Implementierung und

der Wirksamkeit sozialer Interventionsprogramme" (Bortz u. Döring 1995). Der

Mangel an entsprechenden Publikationen, die exemplarisch eine derartige Evalua-

tion durchführen, gab den Anlass für die vorliegende Arbeit.

Sie stellt zunächst die aktuelle Literatur zur Evaluation von klinischen Behand-

lungspfaden vor, aus der sie die Relevanz der erfolgten Evaluation ableitet. An-

schließend werden die einzelnen Methoden (Pfadanalyse, Fragebogenerhebung,

Expertenbefragungen, Vorher Nachher Vergleich) zur Evaluation eines konkre-

ten Behandlungspfades (klinischer Behandlungspfad Pneumonie) ausgeführt. So-

dann erfolgt die Darstellung der Resultate. Abschließend findet eine kritische Re-

flexion der Methoden und Resultate statt. Dabei finden Empfehlungen für die Re-

ferenzeinrichtung jeweils an konkreter Stelle Erwähnung.

The primary goal of clinical treatment is the optimization and securement of the

process; in other words, the optimal improvement of patient care is reached. The

resulting local directives regulating individual health institutions are a secondary

outcome. In order for specific levels of care to be reached regular cycles of evalua-

tion are necessary during the process that are subordinate to improvement. Up to

the present time very few publications exist that handle with the essentials related

to the influence of "pathways" on individual and critical "parameter". Evaluations in

the scientific sense entail an extensive demand. According to Bortz and Döring

(1995), they require "a systematic application of research methods to evaluate the

given concept, examination plan, implementation and efficiency of intervention."

The lack of corresponding publications prompted such an exemplary evaluation;

the research on hand is the result.

Next it introduces the current literature for the evaluation of clinical treatment from

which it derives the relevance of the following evaluation. Afterwards the individual

methods (path analysis, questionnaire survey, questioning of experts, before and

after comparison) will be conducted. Thereupon follows the presentation of results.

In conclusion, critical reflection on the methods and results take places. In the

process, recommendations for the reference arrangement are mentioned, each

with a specific position.

Gegenwärtige gesetzliche Rahmenvorgaben zwingen Krankenhäuser, umfassen-

de Neukonzeptionen ihrer Leistungserbringung zu entwerfen. Der entsprechende

gesetzliche Hintergrund wird durch das fünfte Sozialgesetzbuch (§135a SGB V)

und das Krankenhausfinanzierungsgesetz in Form der Verpflichtung zur Einfüh-

rung pauschalierender Entgeltsysteme (§ 17 b, KHG) vorgegeben. Die Kranken-

häuser müssen einerseits den Patienten im Fokus ihrer Versorgung behalten, die

Qualität sichern und verbessern und außerdem die Kosten der Versorgung kon-

trollieren und eindämmen. Beides soll schließlich zu einer Wende in Richtung ef-

fektiver aber dennoch qualitativ hochwertiger Patientenversorgung führen.

Eine in Teilaspekten vergleichbare politische wirtschaftliche Situation wie hierzu-

lande stellte sich Mitte der 80-er Jahre in den USA dar: als die Versorgungskosten

explodierten und die Regierung mit der Einführung der Pro-Kopf-Pauschalen ver-

suchte, dieser Entwicklung Einhalt zu gebieten und eine Trendwende herbeizufüh-

ren, hat man an den New England Medical Center Hospitals in Boston, Massa-

chusetts zu diesem Zweck ein Case Management Modell entwickelt, das dabei

helfen sollte die Leistungen gleichzeitig qualitativ hochwertig, effektiv und patien-

tenorientiert zu erbringen (vgl. auch Smith Blancett u. Flarey 1996, Zander 2002).

Die Ziele eines Case Managements wurden in diesem Zusammenhang wie folgt

formuliert:

effective and efficient use of human, material, and financial resources

improvement in patients´ physical and emotional health and well-being

social responsiveness of community agencies and professionals

a more knowledgeable, self-sufficient, and responsible patient and family

professional collaboration

appreciation of the value of preventive health care practices

(Smith Blancett u. Flarey 1996)

Da eine umfassende Dokumentation all dieser Anforderungen im klinischen Alltag

jedoch große zeitliche Ressourcen verschlungen hätte, entwickelte man in einem

zweiten Schritt CareMaps

. Sie visualisierten auf einem entsprechenden Papier-

formular in komprimierter Form die zu erbringenden Leistungen im Rahmen eines

Krankenhausaufenthaltes. Sie wurden durch Abzeichnen dokumentiert (vgl. auch

Zander 2002). Zwar standardisierten CareMaps

als einheitliche Versorgungspfa-

de einer Patientengruppe mit gleicher Diagnose die Behandlung, doch ließen sie

andererseits seit jeher dem therapeutischen Team seine professionelle Freiheit,

auf Veränderungen im Krankheitsverlauf mit sog. Abweichungen (,,Varianzen") zu

reagieren. Solche Varianzen sollten nach sorgfältiger Auswertung die Anpassung

des standardisierten Versorgungsverlaufs ermöglichen und durch wiederholte Re-

visionen des Pfades schließlich einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess in

Gang bringen (Zander 2002).

Von ihrem Ursprung her, stellen also interdisziplinäre Behandlungspfade ein prak-

tisches Werkzeug dar, zentrale Aufgaben des Case Managements umzusetzen

(vgl. auch Zander 2002, Rabbata u. Rühmkorf 2003). Zu den Verantwortlichkeiten

eines Case Managers gehören:

· Definition und Überprüfung der Patientenergebnisse

· Verweildauer

· Effektiver Ressourceneinsatz

· Förderung des Funktionierens interdisziplinärer Zusammenarbeit

· Überprüfung von Behandlungsmustern

· Beurteilung und evtl. Anpassung des Case Management Plans

· Überwachung des Critical Pathways

(Smith Blancett u. Flarey 1996).

Ein Case Management ohne interdisziplinäre Behandlungspfade ist folglich unvoll-

ständig. Zwischenzeitlich sind Behandlungspfade sogar ,,zum Inbegriff des Case

Managements" geworden (Dykes 2002).

yyyy

Ebenso wie das Case Management die Patientenorientierung, die Versorgungs-

qualität als auch die Effizienz der Leistungserbringung fokussiert, streben dies

auch Behandlungspfade an (vgl. auch Dykes u. Wheeler 2002).

Inzwischen existiert eine Vielzahl an Definitionen für klinische Behandlungspfade,

die Ähnliches meinen aber dennoch viel Spielraum in der tatsächlichen Ausgestal-

tung zulassen (vgl. Hellmann 2002).

In der Literatur werden ,,interdisziplinärer Behandlungspfad", ,,klinischer Behand-

lungspfad", ,,interdisziplinäre Versorgungspfade", ,,Clinical Pathway", ,,Integrated

Care Pathway" (ICP) oder auch ,,Critical Pathway" oftmals synonym verwendet.

Eine Begriffsklärung hat bisher nicht stattgefunden. Einige Begriffe haben eine

lokale Prägung erfahren, so dass in den USA vermehrt von ,,Critical Pathway" ge-

sprochen wird, während in Großbritannien der Begriff ,,Clinical Pathway" geläufiger

ist (vgl. auch Dykes u. Wheeler 2002, Johnson 2002).

Eine konkrete Definition klinischer Behandlungspfade existiert ebenso wenig wie

ein einheitlicher Begriff. Darum sollen an dieser Stelle verschiedene Definitionsan-

sätze angeführt werden.

Coffey et al. definieren in einer frühen Phase der amerikanischen Pathway-

Geschichte Behandlungspfade im Sinne von interdisziplinären Ablaufplänen, die

ein Augenmerk auf den Ressourcenverbrauch, die Qualität und Verzögerungs-

momente in der Behandlung legen:

A critical path defines an optimal sequencing and timing of interventions by physicians, nurses, and

other staff for particular diagnosis or procedure, designed to better utilize resources, maximize

quality of care, and minimizing delays (Coffey et al. 1992).

Hindl, als Vertreter der australischen Pfadtradition, beschreibt Clinical Pathways

als

ein Dokument, das den üblichen Weg multidisziplinärer Behandlungen für einen speziellen Patien-

ten beschreibt und das die Kommentierung von Abweichungen von der Norm zum Zwecke festge-

setzter Evaluation und Verbesserung erlaubt (Hindl 1997).

Hindl integriert somit den Aspekt der beständigen Optimierung von Behandlungs-

pfaden.

In Großbritannien wiederum liegt der Schwerpunkt des Interesses an Behand-

lungspfaden auf der kontinuierlichen Qualitätsentwicklung und Evidenzbasierung,

wie die Definition von Riley (1998) zeigt:

Determining locally agreed, multidisciplinary practice based on guidelines and evidence whereas

available, for a specific patient / client group. It forms all or part of the clinical record, documents

the care given and facilitates the evaluation of outcomes for continuous quality improvement.

In Deutschland selbst differieren die Definitionen ebenfalls. Während die Pfadent-

wicklung schon Mitte der 80-er Jahre ihren Lauf in den USA am New England Me-

dical Center in Boston als Teil eines Case Managements begann und sich gegen

Ende der 80er Anfang der 90er Jahre über die gesamte USA, Kanada, Großbri-

tannien und Australien ausbreitete, reihte sich Deutschland erst Ende der 90er

Jahre in die Gruppe derjenigen Länder ein, die sich vom Pfadgedanken inspirieren

ließen (vgl. auch Zander 2002).

Bevor in Deutschland jedoch eine flächendeckende Konzeption von Pfaden und

ihren Zielen entstehen konnte, die sich vorteilhaft in das sich verändernde Ge-

sundheitssystem hätte einfügen können, entwickelten verschiedene Einrichtungen

eigene Pfadkonzepte in Anlehnung an publizierte Erfahrungswerte aus dem ang-

loamerikanischen Raum. Diese wurden, gepaart mit persönlichen Präferenzen und

Zielvorstellungen der Einrichtungen, in eigenen Definitionen von Behandlungspfa-

den fixiert. Somit wurde schon zum Beginn der Pfadgeschichte in Deutschland

eine begriffliche Mannigfaltigkeit produziert, die einem Paradigmenwechsel mittels

eines konstruktiven Diskurses nun im Wege steht (vgl. auch Seyfarth-Metzger u.

Vogel 2002, Roeder 2003).

Dessen ungeachtet seien einige Definitionen aus dem deutschsprachigen Raum

vorgestellt:

Roeder, der bezüglich der Pfadentwicklung eine starke australische Prägung er-

fahren hat, definiert:

Ein klinischer Behandlungspfad ist der im Behandlungsteam selbst gefundene berufsgruppen- und

institutionsübergreifende Konsens bezüglich der besten Durchführung der Krankenhaus 

Gesamtbehandlung unter Wahrung festgelegter Behandlungsqualität und Berücksichtigung der

notwendigen verfügbaren Ressourcen sowie unter Festlegung der Aufgaben und der Durchfüh-

rungs- und Ergebnisverantwortlichkeiten. Er steuert den Behandlungsprozess, ist gleichzeitig das

behandlungsbegleitende Dokumentationsinstrument, und erlaubt die Kommentierung von Abwei-

chungen von der Norm zum Zwecke fortgesetzter Evaluation und Verbesserung (Roeder et al.

2003).

Vogel et al. wiederum, die mit dem Krankenhaus München-Schwabing eine der

wenigen großen deutschen Einrichtungen vertreten die seit 2001 Pfade anwen-

den, definieren diese als

institutionsgebundene Leitlinien, die den Behandlungsablauf, der für die Mehrzahl der Patienten mit

der entsprechenden Diagnose zutreffend ist, berufsübergreifend beschreiben und die für den Kran-

kenhausaufenthalt anfallenden Leistungen und Ressourcen von der Aufnahme bis zur Entlassung

prozessbezogen erfassen (Vogel et al. 2002).

Thiemann integriert die Patientenerwartungen in ihre Definition von Pathways:

(...) aus einer interdisziplinären Perspektive heraus die Patientenerwartungen zu erkennen, Ereig-

nisse, die für die Verweildauer verantwortlich sind, zu entdecken und Methoden zu entwickeln,

welche die Qualität und Kosteneffizienz in der Patientenbehandlung gleichermaßen berücksichti-

gen (Thiemann 1996).

Die Fülle der unterschiedlichen Begriffsdefinitionen und der kleinen aber doch ent-

scheidenden Nuancen im Verständnis, verdeutlichen die Problematik ein einheitli-

ches Pfadkonzept für deutsche Krankenhäuser zu erstellen.

Hellmann strebt aus diesem Grund eine Vereinheitlichung der Begriffe an. Dabei

neigt er zur Ausgrenzung bisher etablierte Definitionen, um die von ihm favorisier-

te als die zukünftig zu nutzende zu proklamieren:

Ein Klinischer Pfad ist ein netzartiger, Berufsgruppen übergreifender Behandlungsablauf auf evi-

denzbasierter Grundlage (Leitlinien), der Patientenerwartungen, Qualität und Wirtschaftlichkeit

gleichermaßen berücksichtigt (Hellmann 2002)

Um jedoch für den weiteren Verlauf der Arbeit zu klären, welches Verständnis die

Verfasserin von klinischen Behandlungspfaden hat, folgt nun eine Zusammenfas-

sung der zentralen Inhalte, die ihrer Ansicht nach einen solchen Behandlungspfad

kennzeichnen:

Pfade stellen keine Leitliniensammlungen der einzelnen Berufsgruppen dar (vgl.

auch Roeder 2003a). Sie sind auch keine Checklisten aller Leistungen, deren Be-

folgung erzwungen werden kann (vgl. auch Johnson 2002). Vielmehr wird durch

sie ein einrichtungsspezifisches, evidenzbasiertes und interdisziplinäres Behand-

lungsmuster im Sinne eines Handlungskorridores abgebildet (vgl. auch Schrappe

2001, Roeder 2003a), das von seiner Philosophie her immer wieder kritisch reflek-

tiert werden will, um den Erfordernissen einer optimalen Versorgung und Patien-

tenorientierung gerecht zu werden (vgl. auch Vogel u. Wilke 2003). Dokumentierte

Variationen sind erwünscht, um nach einer gezielten Evaluation und Revision des

Pfades zu einer kontinuierlichen Verbesserung der Versorgungsqualität beizutra-

gen (vgl. auch Dykes u. Wheeler 2002, Johnson 2002). In dieser Weise verstan-

dene Versorgungspfade erzielen eine optimale Ausschöpfung der Ressourcen,

eine Verbesserung der Behandlungs- und Versorgungsqualität und eine zuneh-

mende

Patientenorientierung

(vgl.

auch

Rabbata

Rühmkorf

2003).

Primäre Ziele von Behandlungspfaden sind die Verringerung der Versorgungskos-

ten bei gleichzeitiger Erhöhung der Versorgungsqualität und der Patientenzufrie-

denheit (vgl. auch Dykes u. Wheeler 2002, Hellmann 2000, Johnson 2002, Vogel

et al. 2002, Paeger et al. 2000). Diese Ziele erfahren jedoch in den unterschiedli-

chen Einrichtungen spezifische Ausgestaltungen, je nach dem welchem Aspekt

die größere Bedeutung zugemessen wird (vgl. auch Johnson 2002). Derzeit richtet

sich in Deutschland vor dem Hintergrund der Einführung von DRGs der Fokus auf

die Kostensenkung mittels klinischer Behandlungspfade. Erst an die zweite Stelle

tritt das Interesse an einer Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung

(vgl. auch Vogel u. Wilke 2004).

Diese primären Ziele sind nur durch eine Optimierung der augenblicklichen Pro-

zesse zu erreichen (vgl. auch Vogel u. Wilke 2004). Die Zielerreichung wiederum

kann durch den Einsatz von Behandlungspfaden berechenbar gemacht werden.

So können Liegezeiten, Anwendungen von kostspieligen Medikamenten und dia-

gnostische Maßnahmen direkt abgelesen und statistisch erhoben werden. Ziele,

die über einem reibungslosen Prozess erreicht werden sollen, sind bei Nichterrei-

chung anhand der Varianzanalyse überprüfbar (vgl. auch Johnson 2002). Hat bei-

spielsweise die Verweildauer eines Patienten den für ihn vorgesehenen Zeitraum

überschritten, kann dies verschiedene Gründe haben. Die Varianzanalyse oder die

Kontrolle des dokumentierten Pfadverlaufes legen offen, ob die Ursache im verzö-

gerten Genesungsprozess des Patienten gelegen hat oder ob organisatorische

Probleme bzw. therapeutische Defizite eine Rolle gespielt haben. Anhand einer

Analyse einzelner Pfade bzw. eines Bündels von Pfaden kann also festgestellt

werden, welche Ursachen das Verfehlen der Versorgungsziele hatte.

Die vereinbarten Ziele können überdies nicht erreicht werden, wenn das Personal

den Pfad nicht verbindlich anwendet. Indem jedoch Pfade als Resultat einer inter-

disziplinären Verständigung über die Reflexion und Umgestaltung der bisherigen

Abläufe entwickelt werden, kann eine hohe Akzeptanz des Personals den Pfaden

gegenüber entstehen, die zu einer bereitwilligen Nutzung führen (vgl. auch John-

son 2002, Vogel u. Wilke 2004).

Dem interdisziplinären Aspekt kommt im Rahmen der Qualitätsentwicklung durch

Behandlungspfade eine ähnlich große Bedeutung zu wie dem Anspruch der Pro-

zessoptimierung. Indem Vertreter aller am Versorgungsprozess Beteiligten ge-

meinsam die üblichen Prozesse kritisch beleuchten, können Ursachen für Schnitt-

stellenproblematiken gefunden, reflektiert und behoben werden (vgl. auch John-

son 2002). Behandlungspfade stellen schlussendlich eine Abbildung des gemein-

samen Konsenses über die Abläufe dar, die sich fortwährend am aktuellen Stand

des Wissens über die bestmögliche Praxis der Erbringung von Leistungen orien-

tiert. Sie folgen also stets dem Anspruch, Leistungen zu erbringen, die auf Evidenz

basieren (vgl. auch Holler et al. 2002).

Um die Wirksamkeit bei der Anwendung von Critical Pathways zu gewährleisten

sind konkrete Vorstellungen über die Gestaltung des Pfades unabdingbare Vor-

aussetzungen für eine klare Zieldefinition, ohne die keine wirksame Ergebniskon-

trolle möglich ist. Dabei ist es wichtig über die zentralen Zielsetzungen (Prozess-

optimierung, Qualitätsentwicklung) hinaus sehr genau zu differenzieren, welche

konkreten Ziele die Einrichtung mit der Anwendung von Behandlungspfaden ver-

folgt (vgl. auch Vogel et al. 2002, Vogel u. Wilke 2004). So sollte schon vor dem

Entwurf eines Pfades geklärt sein, was er konkret bewirken, abbilden und leisten

soll. Ohne diese Klarheit können die Ziele nicht überprüfbar dargestellt werden

und der Pfad bleibt wenig effektiv. Zu konkreten Zielen können qualitätsrelevante,

prozessrelevante und ökonomische Aspekte zählen. In der nachfolgenden Darstel-

lung findet sich eine Auswahl an konkreten Zielen, die eine Einrichtung anstreben

könnte (vgl. auch Johnson 2002, Roeder 2003a, Vogel u. Wilke 2004, De Luc

2000):

Abb. 1: Ziele klinischer Behandlungspfade

Es empfiehlt sich vor dem Entwurf eines Pfades die Prioritäten dieser Ziele zu klä-

ren, um den Pfad mit dem Fokus auf diese angestrebten Resultate entwerfen und

geeignete Kenngrößen zur Überprüfung der Ziele einbauen zu können. Unterstützt

eine Einrichtung überdies ein umfassendes Case Management, können derart

gestaltete Behandlungspfade schließlich einen hohen Zielerreichungsgrad erlan-

gen (vgl. auch Dykes u. Wheeler 2002). Ist beispielsweise lediglich der Ablauf der

Aufnahme und Entlassung nur für eine oder wenige einzelne Diagnosen durch

einen Behandlungspfad geregelt, während sich alle anderen Diagnosen nicht an

deren Strukturen orientieren, stehen auch die Pathway Behandlungen in der Ge-

fahr, nicht konsequent geführt zu werden. Behandlungspfade sollten demnach Teil

eines Case Managements sein, das Kern Prozesse im Krankenhaus regelt.

Sicherung der Versorgungsqualität durch Orientierung

an evidenzbasierten Versorgungsinhalten.

Outcomeverbesserung

des Patienten

Verbesserung und

Standardisierung der Abläufe

Eliminierung über-

flüssiger Leistungen

Arbeitsersparnis

effektive

Dokumentation

Überwachung von

Richt- und Leitlinien

Patientenorientierung, -beteiligung

Auditierung

der Klinik

Benchmarking

Ressourcensteuerung

Transparenz

Senkung der

Versorgungskosten

Integration des Pfades

in ein KIS

Verbesserung der Kooperation

und Kommunikation im Team

größere

Versorgungskontinuität

Förderung des Risikomanagements

Ziel

Kostensenkung

Qualitätsentwicklung

yyyy

Des Weiteren müssen die konkreten Ziele eines Behandlungspfades dem gesam-

ten Personal als Teil der Pfadphilosophie deutlich vermittelt werden und in der täg-

lichen Anwendung erfahrbar sein. Durch die Evaluierung des Pfades kann schließ-

lich der Zielerreichungsgrad ermittelt und subjektive Eindrücke von objektiven Da-

ten getrennt analysiert werden. Existieren dagegen keine klar formulierten Ziele,

kann der Nutzen und die Zielerreichung nicht objektiv aufklärt und bewertet wer-

den. Da sich Behandlungspfade stets an den lokalen Gegebenheiten orientieren

(vgl. auch Stead u. Huckle 2002), darf eine Evaluation nicht losgelöst von ihrem

Background und den konkreten Zielen geschehen.

Über den Nutzen (,,Benefit") von Behandlungspfaden existieren kaum wissen-

schaftliche Belege (Johnson 2002, Vogel u. Wilke 2004, Weingarten 2001). Die

Bewertung der Wirksamkeit von Pfaden und ihr Potential für die Optimierung der

Outcomes fallen daher in der aktuellen Literatur kontrovers aus.

De Luc (2000) führt ein Beispiel an: Es könnte Aufgabe eines Pfades sein, Kosten

zu reduzieren und gleichzeitig Qualität zu sichern. Sollte im Nachhinein nachweis-

bar sein, dass dies gelungen ist und zwar ohne Auftreten negativer Effekte für

die Versorgung so liegt der Schluss nahe, dass der Pfad ein positives Resultat

erbracht hat, die Ziele sind erreicht. Zu einem gänzlich anderen Ergebnis gelangt

man, wenn man die Steigerung der Qualität als Ziel definiert. Tritt in diesem Falle

keine Veränderung ein, so ist das Ergebnis negativ zu bewerten, das Ziel ist ver-

fehlt. Sind die Ziele hingegen klar formuliert, können zentrale ,,Benefits" heraus

kristallisiert werden, die sie in der folgenden Liste zusammenfasst:

greater consistency in practice

improves continuity of care

the ability to improve and monitor standards

improved clinical documentation

the introduction of research and evidence-based practice

making services more patient focussed

Diese Liste erarbeitete de Luc als Quintessenz aus sieben Studien zur Erörterung

des Nutzens von Behandlungspfaden (Kritchiner et al. 1996, Wilson 1997, Hotch-

kiss 1997, Campbell et al. 1998, Johnson 1994, Layton et al. 1998 und Overill

1998).

Weitere große Studien aus dem angloamerikanischen Raum haben den Nutzen

und die Wirksamkeit klinischer Behandlungspfade ebenfalls evaluiert wie sie es

nennen (vgl. auch Estrada et al. 2000, Marrie et al. 2000, McCormick 1999, Wong

et al. 2000). Es finden sich jedoch weder in den einschlägigen Publikationen zur

Entwicklung, Implementierung und Auswertung von Behandlungspfaden (Johnson

2002, Dykes u. Wheeler 2002), noch in den zahlreichen Studien zum Nutzen und

der Wirksamkeit von Behandlungspfaden (vgl. auch Rumble et al. 1996, de Luc

2000, Darer et al. 2001) einheitliche Empfehlungen, welche Inhalte eine Evaluati-

on untersuchen soll.

Pflegeforschungs- bzw. sozialwissenschaftliche Standardwerke postulieren dies-

bezüglich, dass Untersuchungen und Evaluationen wissenschaftlichen Ansprü-

chen genügen müssen (Altenhoff 2000, Bortz u. Döring 1995, LoBiondo-Wood u.

Haber 1996). Sofern also der Nutzen, das Konzept und die Interventionen des kli-

nischen Behandlungspfades im wissenschaftlichen Sinne evaluiert werden sollen,

müssen nach LoBiondo-Wood u. Haber (1996) folgende Aspekte untersucht wer-

den:

Feststellung, ob und wie gut die Zielsetzungen erfüllt werden

Ermittlung der Gründe für Erfolg und Misserfolg

Verlaufsbestimmung mit Hilfe von Methoden zur Steigerung der Effektivität

Aufdeckung von Prinzipien, die erfolgreichen Programmen zugrunde liegen

Nutzung Erfolg versprechender alternativer Methoden bei der Durchführung neuer For-

schungsarbeiten

Neudefinition der Mittel zur Erlangung bestimmter Ziele und, auf der Grundlage gewonnener

Forschungsergebnissen, Neudefinition der abhängigen Ziele (nach Bigman 1961)

Weniger konkret, aber doch stark an den wissenschaftlichen Anforderungen orien-

tiert, formulieren Bortz und Döring (1995) die Inhalte der Evaluationsforschung.

Ihre Definition fordert eine systematische Anwendung empirischer Forschungsme-

thoden zur Bewertung

· des Konzepts

· des Untersuchungsplanes

· der Implementierung

· der Wirksamkeit sozialer Interventionsprogramme

Keine der recherchierten Studien zur Ermittlung der Wirksamkeit von klinischen

Behandlungspfaden, oder solcher, die schon im Titel eine Evaluation eines be-

stimmten Pfades ankündigten, berücksichtigte diese Anforderungen auch nur an-

nähernd. Die Aufdeckung dieser Problematik ist keinesfalls neu, wie Pearson et al.

schon 1995 kritisch anmerkten, gleichwohl hat sich keine Forschergruppe aufge-

macht, dieses Defizit zu beheben.

Um nun gleichwohl einen Eindruck davon zu vermitteln, was in der aktuellen Lite-

ratur unter Wirksamkeitsstudien und Evaluationen klinischer Behandlungspfade

angeführt wird, folgt nun eine tabellarische Aufstellung diverser Studien, die sich -

ihrer Aussage nach - mit der Wirksamkeit und / oder der Evaluation von klinischen

Behandlungspfaden befassen.

Tab. 1: Verschiedene (Evaluations-) Studien zur Wirksamkeit von klinischen Behandlungspfaden

Evaluations-, Wirksamkeitsstudie

Inhalte der Evaluation

Clinical Pathways An Evaluation of its

Impact on the Quality of Care in an Acute

Care General Hospital in Singapore

(Cheah 2000)

Outcome Evaluation:

Average length of stay

Morbidity and mortality

Readmission rates

Care Pathways: an evaluation of their effec-

tiveness

(De Luc 2000)

Outcome Evaluation:

An Evaluation of the innovations intro-

duced as part of the development of the

care pathways

Comparison of clinical care delivered be-

fore and after their introduction of the

pathways

Use and Evaluation of Critical Pathways in

Hospitals

(Darer et al. 2002)

Outcome Evaluation: - overview

Evaluation practice (in LOS, total hospital

costs, in-hospital mortality, infectious

complications, readmission rates, func-

tional status, adverse drug events)

Use of critical pathways

Economic outcomes

Development, dissemination and evaluation

of a clinical pathway for oxygen therapy

(Wong et al. 2000)

Outcome Evaluation:

Patient education referring ordering, titra-

tion, discontinuation of oxygen

Judging the Effectiveness of Clinical Path-

ways for Pneumonia: The Role of Risk Ad-

justment

(Estrada et al. 2000)

Outcome Evaluation:

Total hospital charges

Length of stay

Clinical deterioration

In-hospital mortality

Clinical pathways in hip and knee arthro-

plasty: a prospective randomised controlled

study

(Dowsey et al. 1999)

Outcome Evaluation:

Time sitting out of bed and walking

Rates of complications and readmissions

Match to planned discharge destination

Length of hospital stay

Use of a critical pathway for the manage-

ment of community-acquired pneumonia:

the CAPITAL study

(Marrie et al. 2000)

Outcome Evaluation:

Effectiveness of the critical pathway

(measured by health-related quality of life

on the SF-36 PCS e.g. complications, re-

admission, mortality)

Resource utilization (measured by the

BDPM)

Unter die Wirksamkeit (,,effectiveness") fassten die meisten Untersucher die Über-

prüfung der kritischen Parameter wie Verweildauer, Komplikationen, Wiederein-

weisung und die Anwendung bestimmter Medikamente. Über diese Kennzahlen

hinaus untersuchte nur de Luc den Einfluss der Behandlungspfade auf das Wohl-

befinden beim Personal und den Patienten. Ausschließlich Darer et al. stellten sich

die Frage, ob es einen Unterschied in der Bereitschaft, Pfade anzuwenden und zu

entwickeln gibt in Abhängigkeit von der Art des Krankenhauses (academic, com-

munity,...). Als einzige unter den Forschern untersuchten Wong et al. in wie fern

Behandlungspfade bei der Patientenedukation hilfreich sein könnten.

Diese Tabelle verdeutlicht also noch einmal, dass zwar eine Vielzahl an so ge-

nannten Evaluationen und Untersuchungen zur Wirksamkeit von Behandlungspfa-

den existieren, sich diese aber stets nur mit einzelnen Untersuchungsaspekten

befassen. Folglich dienen sie nicht dazu, eine umfassende, sachliche Bewertung

von interdisziplinären Versorgungspfaden vorzunehmen, wie sie eine Evaluation

im o. g. Sinne fordert.

Gleichwohl werden interdisziplinäre Versorgungspfade unter den Enthusiasten als

omnipotentes Instrument zur qualitativen Verbesserung der Versorgung, der

Kommunikation, des Behandlungsprozesses, der Outcomes und der Patientenzu-

friedenheit, sowie der Reduzierung der Verweildauer, der Versorgungskosten, der

Komplikationsrate und der Schnittstellenproblematiken international gepriesen

(vgl. auch Hellmann 2002, Marrie et al. 2000, Cheah 2000, Dowsey et al. 1999,

Paeger et al. 2003).

Einige kritische Beobachter wie Trowbridge und Weingarten (2001) geben im Zu-

sammenhang mit der Bewertung der Effektivität von Behandlungspfaden gleich-

wohl zu Bedenken, dass die genannten positiven Effekte nicht unbedingt auf die

Anwendung von Behandlungspfaden zurückzuführen seien, sondern möglicher-

weise durch andere Variablen verursacht sein könnten wie z. B. die allgemeine

politische Situation, die zur Einsparungen und zur Verbesserung der Qualität

yyyy

zwingt, um im Wettbewerb der Leistungsanbieter bestehen zu können (vgl. auch

Rhew et al. 1998, Weingarten 2001). Sie bemerken ferner, dass der viel besagte

Nutzen noch keine kritische Prüfung erfahren habe oder jeweils nur einzelne Teil-

aspekte, wie Outcomes oder Verweildauer oder Abweichungsraten evaluiert wur-

den. Schließlich führen sie an, dass die Einsparpotentiale durch verkürzte Ver-

weildauern in Relation zum Ressourcenverbrauch des interdisziplinären Teams

betrachtet werden müssten, das die Pfadentwicklung und Implementierung und

Pflege kontinuierlich betreuen müsse.

Obgleich der Nutzen und die Wirksamkeit bislang nicht umfangreich wissenschaft-

lich belegt wurden, muss doch erwähnt werden, dass die positiven Erfahrungen

vieler Einrichtungen im Umgang mit Behandlungspfaden immer wieder dafür spre-

chen (vgl. auch Hellmann 2003, Scheu 2002).

Vielerorts macht sich Ernüchterung breit, wenn die angestrebten Ziele nicht er-

reicht werden (vgl. auch Dykes 2002). Neben der allgemeinen Scheu vor neuen

Methoden, die eine Aufgabe des Gewohnten voraussetzen würde (Ellis 2002, Sey-

farth-Metzger u. Vogel 2002), bestünden beim Personal oftmals Bedenken, die

sich aus Vorbehalten der Pfadphilosophie gegenüber (mentalen Barrieren), man-

gelhafter Information zur Anwendung von Pfaden und ungünstiger lokaler Rah-

menbedingungen ergäben (vgl. auch Roeder 2003b).

So könne beispielsweise Argwohn gegenüber der Klinikleitung die Implementie-

rung von Pfaden stark behindern, wenn offensichtliche Ziele - nämlich die Kosten-

einsparung - nicht als maßgebliches Motiv genannt würden. Erahne das Team die

Irreführung, könne deren Bereitschaft, das Pfadkonzept mit voranzutreiben, be-

trächtlich sinken. Daher sei es wichtig, den Mitarbeitern die tatsächlichen Ambitio-

nen offen zu legen und sie an der Entwicklung der Pfade zu beteiligen (vgl. auch

Dykes 2002).

Gelegentlich werde auch die eigene Situation falsch eingeschätzt. So glaubten

einige Mitarbeiter, dass die Abläufe in der eigenen Abteilung schon optimal seien

und die anderen erst einmal damit beginnen sollten, ihre Prozessabläufe zu opti-

mieren (Roeder 2002).

Solange das Personal überdies nicht realisiert habe, dass Abweichungen erlaubt

seien, sofern die konkrete Situation und der Zustand des Patienten dies verlang-

ten, betrachtete es Pfade als Bevormundung und Einschränkung ihrer fachlichen

Professionalität. Daher müsse ihnen deutlich vermittelt werden, dass ein Pfad e-

ben keine Leit- bzw. Richtlinie sei, sondern ein interdisziplinärer, konsentierter Be-

handlungsstandard, der Abweichungen zuließe, die dann freilich dokumentiert

werden müssten (vgl. auch Roeder 2002).

Vorbehalte des Pflegeteams leiteten sich zudem häufig aus ihrer Sorge vor stei-

gendem Dokumentationsaufwand ab (vgl. auch Seyfarth-Metzger u. Vogel 2002).

Diese Sorge gelte es zu berücksichtigen und Methoden zu entwickeln, die verhin-

dern könnten, dass sich durch die Pfadanwendung tatsächlich eine redundante

Dokumentation etabliere. Seyfarth-Metzger u. Vogel (2002) empfehlen darum

diesbezüglich dringend die EDV-Basierung des Behandlungspfades im Intranet

bzw. die Implementierung der Pfade in ein geeignetes Krankenhaus-Informations-

System (KIS).

Ferner wird die Berufsgruppe der Ärzte wiederholt angeführt, wenn nach den Ur-

sachen für Hemmnisse bei der Implementierung von Behandlungspfaden ge-

forscht wird. So hielte sich ihr Vorurteil der ,,Kochbuchmedizin" redlich, obgleich

wiederholt betont worden sei, dass es sich genau darum nicht handele und sie bei

paralleler Dokumentation der Begründung ihrer Abweichung stets nach den Idea-

len des Best Practice und der Evidenzbasierung streben könnten (vgl. auch Pae-

ger et al. 2002, Roeder 2003, Stead u. Huckle 2002, Seyfarth-Metzger u. Vogel

2002).

yyyy

Einige Ärzte bemühten sich außerdem weiterhin, gegen die mutmaßliche Ein-

schränkung ihrer beruflichen Autonomie zu protestieren, indem sie die Pfadarbeit

schlichtweg ignorierten und dem Instrument durch ihren Boykott schließlich das

Wasser abgraben würden (Ellis 2002). Motiviert werde dieses Verhalten mögli-

cherweise dadurch, dass mittels eines aktiv betriebenen Pfadkonzeptes eine Stär-

kung des pflegerischen Berufsprofils stattfinden könne. Da die Pflege im Pfadkon-

zept die Planung der Interventionen im Sinne eines Case Managements über-

nimmt, gelangt sie zur mehr Autorität, was wiederum manchen Arzt verunsichern

mag (vgl. auch Paeger et al. 2002).

Schließlich könne die vermehrte Übernahme an Verantwortung, die allen am Ver-

sorgungsprozess beteiligten Berufsgruppen zugetraut bzw. zugemutet werde, ein

Hindernis darstellen. Indem der Pfad alle Leistungen klar zuordnet, könne sich

keiner aus der Affäre ziehen und die Verantwortung für eine unterlassene Leistung

auf andere Kollegen abwälzen. Das gebe einigen Mitarbeitern Anlass zur Sorge

(vgl. auch Paeger et al. 2002).

Ein qualitativ hochwertiger Behandlungspfad kann einigen dieser potentiellen Hin-

dernisse vorbeugen. Darum wird im Folgenden der optimale Lebenszyklus eines

Pfades von seiner Planung bis zur turnusmäßigen Evaluation dargestellt.

Die Entwicklung, Implementierung und anschließende Evaluation eines Behand-

lungspfades orientiert sich am klassischen Qualitätszyklus (oder auch PDCA-

Zyklus nach Shewart genannt) so wie er nachfolgend schematisch abgebildet ist:

Abb. 2: PDCA-Zyklus

nach Shewart

Der Zyklus hat zum Ziel, Prozesse regelmäßig zu überprüfen, um ihre kontinuierli-

che Verbesserung zu gewährleisten. Zunächst werden diese analysiert und ein

Maßnahmenplan entworfen, wie sie verbessert werden können (,,plan"). Die Um-

setzung dieses Plans findet in der Phase ,,do" statt. Die Auswirkungen werden an-

schließend in der Phase ,,check" beobachtet, festgehalten und überprüft. Ab-

schließend werden die Ergebnisse analysiert (,,act"). Nach der Analyse startet der

Zyklus erneut und prüft die nun revidierte Version des Prozesses (Baartmans u.

Geng 2000).

Aus den einzelnen Phasen des Qualitätszyklus leiten sich die des Lebenszyklus-

ses eines Behandlungspfades in folgende Weise ab:

Pfadentwurf

(s. Gliederungspunkt 1.6.1),

Pfadkonstruktion und -implementierung

(s. Gliederungspunkt 1.6.2 u. 1.6.3),

Analyse und Ziehung der Rückschlüsse

(s. Gliederungspunkt 1.6.4) und

Revision bzw. Neukonstruktion

· (vgl. auch Seyfarth-Metzger u. Vogel 2002).

Anschließend wird der Lebenszyklus eines Behandlungspfades in seinen einzel-

nen Phasen konkret erläutert.

Zustimmung der Krankenhausleitung

Klinische Behandlungspfade orientieren sich stets an den lokalen Erfordernissen

und Rahmenbedingungen (vgl. auch Stead u. Huckle 2002). Darum ist eine Zu-

stimmung der Krankenhausleitung zur Umgestaltung ihrer Leistungserbringung

und deren Nachweis in Form von Behandlungspfaden zwingend erforderlich, be-

vor die konkrete Arbeit im Projektteam beginnen kann (vgl. auch Dykes u. Wheeler

2002, Holler et al. 2002, Johnson 2002, Vogel u. Wilke 2004).

Auswahl der Diagnose

Sobald eine positive Entscheidung durch die Leitung erfolgt ist, wird eine Diagno-

se ausgewählt, die im ersten Pfad dargestellt werden soll. Bei der Auswahl sollten

zwei wesentliche Kriterien berücksichtigt werden:

1. Ökonomischer Nutzen

2. Umfang der Fallzahlen

Primär sollten Pfade entworfen werden, die Diagnosen abbilden, die entweder ho-

he Kosten verursachen (z. B. durch kostspielige Medikamente, umfangreiche und

teure Therapiemaßnahmen) oder in der Einrichtung sehr häufig gestellt werden

(vgl. auch Holler et al. 2002, Johnson 2002, Dykes u. Wheeler 2002). Erfahrungen

haben gezeigt, dass Pfade für chirurgische Diagnosen leichter generiert werden

können, weil sie hinsichtlich der Terminierung, als auch der Kostenermittlung in

der Regel besser zu planen sind (Holler et al. 2002).

Das Projektteam

Als nächster Schritt konstituiert sich ein interdisziplinäres Projektteam, das aus

den am Behandlungsprozess beteiligten Berufsgruppen zusammengestellt wird.

Zunächst besteht das Team aus zwar kritischen, aber doch konsensfähigen Pfle-

gekräften und Medizinern, die für gewöhnlich mit dem entsprechenden Versor-

gungsprozess vertraut sind. Ergänzt wird das Team ggf. durch Physiotherapeuten

yyyy

und Angehörige anderer Berufsgruppen. So kann es je nach Entwicklungsphase

sinnvoll sein, die Krankenhausökonomen zu Rate zu ziehen, um die Auswirkung

auf die Kostenentwicklung durch die Umgestaltung der Prozesse im Auge zu be-

halten oder auch beispielsweise die EDV Abteilung partizipieren zu lassen, wenn

die Überführung des Pfades ins Intranet bzw. in ein KIS geplant wird (vgl. auch

Holler et al. 2002). Die konstruktiven Teamsitzungen werden terminlich genau ge-

plant. Der Zeitaufwand für die Entwicklung des ersten Pfades wird sehr viel größer

sein, als bei wiederholten Pfadentwicklungen, bei denen nach Einhaltung einer

gewissen Systematik schnell eine Routine einsetzen wird. Das sollte den Team

Mitgliedern vermittelt werden, damit sie den Mut nicht verlieren. Geleitet wird das

Projektteam von einem kompetenten Teamleiter, der von allen als verantwortliche

Instanz anerkannt wird, gleichzeitig aber auch in der Lage ist Energien zu bündeln,

zu motivieren und zu moderieren (vgl. auch Dykes 2002).

Erfassung des Ist - Zustandes

Die Erfassung des Ist Zustandes betrifft sowohl den Zustand der Gegebenheiten

vor Ort (derzeitig üblicher Versorgungsprozess, Schnittstellenproblematik, Kompli-

kationen, Verzögerungen) als auch den Stand des gegenwärtigen Wissens. Bei-

des zu ermitteln erfordert eine sorgfältige Recherche. Im ersten Fall wird eine Do-

kumentenanalyse empfohlen, aus der extrahiert werden kann, wie sich die Ver-

sorgung derzeit darstellt. Im zweiten Fall findet eine Literaturrecherche statt, die

ermittelt, für welche Bereiche des Versorgungsprozesses schon verwendbare Leit-

linien und Standards vorliegen und einen hohen Grad an Evidenzbasierung vor-

weisen können. Die Ergebnisse werden dem Team schließlich präsentiert und

dienen als Grundlage für die Konzeption des Pfades (Dykes 2002, Johnson 2002).

Die angestrebten Resultate sollten neben der Prozessoptimierung auch gesetzli-

che Vorgaben (DRGs - §17b KHG, EbM/N §135 a SGB V, internes Qualitätsma-

nagement §135a SGB V), die Kundenorientierung, das Risk Management und die

Mitarbeiterorientierung im Auge behalten (vgl. auch Dykes 2002, Roeder 2003a).

Wenn sich das Projektteam auf die zu erzielenden Outcomes geeinigt hat, kann

die konkrete Pfadkonstruktion beginnen.

Grobpfad

Zunächst entwirft das Projektteam einen Grobpfad, der sich aus den Ergebnissen

des Ist Zustandes entwickelt. Er stellt alle Diagnose betreffenden Tätigkeiten, die

im Verlauf der Krankenhausbehandlung auftreten in Form eines Flussdiagramms

dar. Der visualisierte Plan des Behandlungsverlaufs des Patienten dient dem Pro-

jektteam als Orientierung, welcher Ablauf und welche Verantwortlichkeiten sich

währen des Krankenhausaufenthaltes ergeben (vgl. auch Holler et al. 2002).

Detailpfad

Im Unterschied zum Grobpfad stellt der anschließend zu generierende Detailpfad

alle Leistungen, versehen mit den zugrunde liegenden Standards und Leitlinien, in

einer chronologischen Reihenfolge dar. Dazu zählen auch Entscheidungshilfen,

die das Signal zum Beginn eines Pfades geben (z. B. erste Tast-, Horch-, Rönt-

genbefunde, die auf die entsprechende Diagnose hinweisen) und Ein- sowie Aus-

schlusskriterien (d. h. in welchem Falle ein Pfad bei dieser Diagnose angezeigt ist

und wann nicht) (vgl. auch Roeder et al. 2003a). Im Detailpfad werden alle Ab-

hängigkeiten und Beziehungen der unterschiedlichen Abteilungen untereinander

nachgezeichnet. Um Patientenoutcomes und erfolgte Interventionen abschließend

bewerten zu können, sollten nach Zander (2002) ,,critical indicators" eingebettet

werden. Durch sie kann schließlich bei sorgfältiger Evaluation und Revision der

Behandlungspfad zu einem ,,evidence based practice" Instrument werden.

Im interdisziplinären Team werden nun Vereinbarungen und Absprachen getrof-

fen, die später dadurch zu einem reibungsarmen Behandlungsprozess beitragen

können, indem die verschiedenen Schnittstellen aufeinander abgestimmt werden.

Die Vereinbarungen können beispielsweise umfassen (vgl. auch Holler et al.

2002):

· Einbestellzeiten zu Untersuchungen

· medizinische und pflegerische Standards

· abzunehmende Laborparameter

· konkrete Medikationen

· Wundkontrollen

· Konsile

Hier ist der Teamleiter mit seinen Moderationsfähigkeiten in besonderer Weise

gefordert. Nur ein Konsens aller Beteiligten kann schließlich dazu führen, dass alle

mit dem Endprodukt zufrieden sind (vgl. auch Dykes 2002).

Der Erste Entwurf erfährt durch die Teammitglieder ein Feedback, das eine noch-

malige Revision einleitet. Möglicherweise hat sich herausgestellt, dass der Pfad zu

komplex ist. Dann kann es unter Umständen nötig werden, verschiedene Prozes-

se aus dem Pfad auszulagern und dafür separate ,,Co-Pathways" zu entwerfen,

die in der entsprechenden Situation ergänzend hinzugezogen werden können (vgl.

auch Dykes 2002). Beispielsweise könnte das Team feststellen, dass eine Darstel-

lung des Kostaufbaus nach einer Hemi-Colektomie zu umfangreich ist und den

Pfad unübersichtlich machen würde. Daraus könnte sich die Empfehlung ergeben,

allein für den Kostaufbau einen eigenen ergänzenden Pfad zu entwerfen, der dann

dem ursprünglichen Pfad ,,Hemi-Colektomie" beigefügt wird. Vielleicht stellt sich

aber auch heraus, dass wichtige Elemente fehlen oder verschiedene Abläufe in

der Realität so nicht stattfinden können. Eine individuelle Anpassung des Pfades

wird dann notwendig. Holler et al. (2002) empfehlen den revidierten Pfad ab-

schließend soweit von erläuterndem Beiwerk zu säubern, dass er in komprimierter

und tabellarischer Form, ohne nach Berufsgruppen getrennt zu sein, vorliegt. Ein

solches Vorgehen wird auch abweichend bewertet, was freilich mit den Intentionen

zusammenhängt, mit denen der Pfad geplant wurde.

Der Pfad wird nach Abschluss der Planungs- und Entwurfsphase mittels einer

sorgfältig begleiteten Implementierungsphase in die tägliche Arbeitsroutine instal-

liert.

yyyy

Genehmigung und Schulung

Für die weitere Begleitung des Pfades, seiner Kontrolle auf Einhaltung und seiner

regelmäßigen Analyse und Revision ist von jetzt an ein Pfadverantwortlicher zu-

ständig, der zumeist durch den Teamleiter verkörpert wird. Der Pfad wird durch ihn

an die pflegerische und ärztliche Leitung der Einrichtung gegeben, um deren Ge-

nehmigung und Stellungnahme zu erbitten.

In einer interdisziplinären Informationsveranstaltung werden sogleich alle potentiell

beteiligen Mitarbeiter geschult, um Philosophie, Inhalt und Anwendung des Be-

handlungspfades zu verstehen. Als hilfreich hat sich hat sich diesbezüglich eine

begleitende Hinterlegung aller wichtigen Informationen (Entscheidungshilfen, Leit-

linien, Standards) im Intranet herausgestellt.

Nachdem das Personal schließlich noch gebeten wurde, eine Verbindlichkeitser-

klärung zur Nutzung des Pfades zu unterzeichnen (vgl. auch Holler 2002), kann

die erste Pfadversion zum ,,Test" in die Praxis gegeben und auf ihre Praxistaug-

lichkeit geprüft werden. Nach ca. sechs bis acht Wochen wird durch das Projekt-

team erwogen, an welchen Stellen die zeitliche Planung oder Interventionen korri-

giert werden müssen. Der revidierte Pfad kann nun für das erste Anwendungsin-

tervall veröffentlicht werden (vgl. auch Dykes 2002, Holler et al. 2002).

Behandlungspfade sollen, wie bereits erwähnt, der Prozessoptimierung und der

Qualitätsentwicklung dienen. Ihnen liegt dabei der kontinuierliche Verbesserungs-

prozess zu Grunde (vgl. auch Cheah 2000). Für den Lebenszyklus eines Pfades

ist es also erforderlich, dass eine periodischen Beurteilung und Überwachung sei-

ner Ergebnisse erfolgt (vgl. auch Taylor Moss u. Feistritzer 1996). In gleicher Wei-

se fordert der PDCA-Zyklus eine regelmäßige Evaluation des Qualitätsentwick-

lungsinstrumentes, um es stets den neuen Anforderungen anzupassen (vgl.

Baartmans u. Geng 2000). Pathways sollen als Qualitätsentwicklungsinstrumente

tätig werden und müssen darum entsprechend dieser Forderung ebenfalls regel-

mäßig evaluiert werden.

Die Inhalte einer solchen Evaluation werden jedoch unterschiedlich interpretiert

(vgl. auch Pearson et al. 1995, Darer 2002). Einigkeit besteht darüber, dass re-

gelmäßig Evaluationen durchgeführt werden müssen, um eine kontinuierliche Ver-

besserung des interdisziplinären Versorgungspfades zu erreichen (Pearson et al.

1995, Roeder 2003a). Dem stimmen auch Dykes und Slye (2002) zu, die eine

sorgfältige Evaluation und Datenanalyse der Ergebnisse als unvermeidbar anse-

hen, wenn interdisziplinäre Versorgungspfade als Instrument der permanenten

Qualitätssicherung fungieren sollen.

Die Evaluation der Outcomes und Prozesse ist nur möglich, wenn der Pfad schon

bei seiner Gestaltung mit Kennzahlen versehen wurde, um konkrete Entwicklun-

gen messbar machen zu können. Außerdem erfordert die Bewertung des Patien-

tenoutcomes, dass am Beginn des Pfades eine ausführliche Anamnese stattge-

funden hat und bei der Entlassung ein entsprechender Status erhoben wird (vgl.

auch Pearson et al 1995). Das wiederum setzt voraus, dass eine sorgfältige Do-

kumentation der Abweichungen während des Aufenthaltes erfolgt ist.

Um differenzierte Auskünfte über das Funktionieren von Prozessen und den Ein-

fluss des Behandlungspfades auf das Patientenergebnis zu erhalten, schließt sich

eine Analyse der dokumentierten Varianzen einer größeren Patientengruppe an

(vgl. auch Johnson 2002). Bisweilen werden auch Patientenbefragungen empfoh-

len, um zu ermitteln, ob die Versorgung mit Behandlungspfaden einen Einfluss auf

deren Zufriedenheit hat (vgl. auch Seyfart-Metzger u. Vogel 2002).

Betreffs der Zyklendauer von Evaluationen finden sich unterschiedliche Richtwer-

te. Johnson (2002) schlägt einen Umfang von 30 bis 50 Pfaden vor, während

Paeger et al. (2002) ein halbes Jahr befürworten. Gewiss spielt bei dieser Frage

die Auswahl der Diagnose und die Häufigkeit ihres Auftretens eine bedeutende

Rolle. Wenn der Pfad eine häufige Diagnose beschreibt, orientiert sich das Pro-

jektteam bei der Evaluation bevorzugt an der Anzahl von 30 bis 50 Pfaden, wenn

jedoch eine seltene, aber kostspielige Diagnose analysiert werden soll, empfiehlt

es sich eher den zeitliche Rahmen eines halben Jahres als Richtwert ins Auge zu

fassen. So können genügend Fälle für eine aussagekräftige Evaluation gesammelt

werden.

Die Mehrzahl der publizierten Studien, die sich zur Evaluation von Behandlungs-

pfaden finden, untersuchen verschiedene kritische Parameter, die in Tab. 1 aufge-

führt sind, z. B. Verweildauer, Komplikationsrate, kostspielige Medikamente (vgl.

auch Marrie et al. 2000, Cheah 2000, Trowbridge u. Weingarten 2001).

Berücksichtigt man allerdings nach diesen vagen Evaluationsempfehlungen, dass

nach Bortz und Döring (1995) die Evaluationsforschung eine

systematische Anwendung empirischer Forschungsmethoden zur Bewertung des Konzeptes, des

Untersuchungsplanes, der Implementierung und der Wirksamkeit sozialer Interventionsprogramme

ist, wird deutlich, dass der Anspruch an eine Evaluation sehr umfangreich ist. Die

recherchierten Studien allerdings werden dem nicht gerecht.

So wurde das Konzept an sich bisher in keiner publizierten Evaluation überprüft.

Ebenso finden sich keine Veröffentlichungen darüber, ob eine Einrichtung nach

einem gewissen Intervall eine Überprüfung der inneren Konsistenz seines Pfades

vorgenommen hat. Für die Phase der Implementierung liegen freilich Erfahrungs-

werte vor (vgl. auch Seyfarth-Metzger u. Vogel 2002, Ellis 2002). Die Wirksamkeit

wurde auch vielseitig anhand von monetären Entwicklungen unter Pfadanwen-

dung (vgl. auch Phillips 1998), von Zufriedenheitsstudien (vgl. auch De Luc 2000)

und bereits erwähnten Kennzahlen überprüft. Gleichwohl muss geschlossen wer-

den, dass bisher keine umfassende Bewertung von Behandlungspfaden als Resul-

tat einer Evaluation (-sforschung) stattgefunden hat. (Nähere Ausführungen zur

aktuellen Literatur s. u.).

Der Varianzanalyse kommt im Rahmen der Evaluation von Behandlungspfaden

eine besondere Bedeutung zu.

Die Option, alternative Therapiemaßnahmen zu ergreifen, sofern sie mit Angabe

der Gründe dokumentiert sind, ermöglicht eine augenblickliche Modifikation des

empfohlenen Behandlungsverlaufs, ohne die eine individuelle Behandlung nicht

gewährleistet werden könnte. Eine Varianzanalyse ist demzufolge dazu bestimmt,

die dokumentierten Abweichungen eines Behandlungspfades auszuwerten und

trägt entscheidend zur kontinuierlichen Verbesserung der Abbildung des Versor-

gungsprozesses bei (vgl. auch Johnson 2000). Abweichungen, die den Ablauf und

die Interventionen betreffen, können in drei Klassen eingeteilt werden (vgl. Dykes

2002, Cheah 2000).

· Abweichungen, die durch den Patienten verursacht werden.

Hierunter sind Verhaltensweisen des Patienten zu fassen, die die Einhaltung

des vorgegebenen Prozesses unmöglich machen (z. B. fehlende Compliance),

aber auch plötzliche Verschlechterungen im Krankheitsverlauf.

· Abweichungen, die durch den Leistungserbringer verursacht werden.

Sie entstehen, wenn sich Beteiligte am Versorgungsprozess dem vereinbarten

Procedere widersetzen oder wenn die Kompetenz des entsprechenden Mitar-

beiters zur Durchführung der Maßnahme nicht ausreicht.

· Abweichungen, die durch das System bedingt werden.

Hierbei handelt es sich um organisatorische Engpässe, die Veränderungen des

Ablaufes erzwingen. Beispielsweise kann eine Endoskopische Untersuchung

nicht am vorgesehenen postoperativen Tag geschehen, weil nicht genügend

Personal vorhanden ist, oder eine Verlegung kann nicht stattfinden, weil die

nachgeordnete Institution derzeit keine Bettenkapazitäten hat.

Bollmann und Beck (2002) ergänzen diese Liste durch Abweichungen, die durch

das soziale Umfeld oder die Organisation der Nachbehandlung bedingt werden.

Sie fassen darunter Umstände, in denen der Transport Probleme macht, oder bei

denen Nachsorge bzw. häusliche Versorgung nicht geklärt ist.

Weitere Unterkategorien sind denkbar. Sie orientieren sich primär daran, welche

Ziele eine Varianzanalyse verfolgt, d. h. welche Informationen die Analyse liefern

soll und welche Daten dafür erhoben werden müssen.

Zander empfiehlt die Varianzanalyse auf eine kleine Anzahl an aussagekräftigen

Indikatoren in Bezug auf den Versorgungsprozess und die Qualität zu beschrän-

ken. Dieses Vorgehen vermindert die Fülle der Daten, dennoch ist es in der Lage

die Versorgungsqualität zu verbessern (Zander 2002).

Varianzen sollten den Zeitpunkt der Abweichung, die Ursache und die alternative

Behandlung dokumentieren, um später nachvollziehen zu können, welche irritie-

renden Ereignisse eingetreten sind und wie bzw. ob in Zukunft eine Anpassung

des Pfades vorgenommen werden muss (vgl. auch Roeder 2002).

Die Varianzanalyse kann überdies für ein fachspezifisches Controlling genutzt

werden. So vermag ein Pfadcontrolling sowohl Ergebnisse zur internen Validität

(Inhalt und Struktur) eines Pfades zu liefern, als auch prozessrelevante Aspekte

herauszukristallisieren (vgl. auch Johnson 2002, Roeder 2003a). Damit stellt das

Pfadcontrolling wichtige Informationen zum Controlling der unterschiedlichen Be-

rufsgruppen bereit (vgl. auch Holler et al. 2002). Durch Evaluationen können also

einrichtungsspezifische Prozessbehinderungen und Qualitätsmängel der Versor-

gung aufgedeckt und angepasst werden.

Es schließt sich hier eine Darstellung bedeutender Studien zur Evaluation von Be-

handlungspfaden und ihrem speziellen Untersuchungsfokus an.

Internationale Evaluationsstudien von Behandlungspfaden

Die ,,CAPITAL" Studie (Community-Acquired Pneumonia Intervention Trial) ermit-

telte in Kanada die Verweildauer, Lebensqualität, Komplikationsrate, Wiederein-

weisung, Dauer der Anwendung von i.v. Antibiotika und Todesfälle bei Pneumo-

niepatienten, die mit bzw. ohne Pathway behandelt wurden. Patienten, die mit ei-

nem Pfad behandelt wurden verweilten deutlich kürzer, wurden seltener stationär

versorgt und wurden weniger lang mit i.v. Antibiotika behandelt (vgl. auch Marrie

et al. 2000).

Ähnliche Untersuchungsinhalte und Ergebnisse werden in der Evaluationsstudie

von Cheah aus dem Acute Care General Hospital Singapore berichtet. Darin wird

ergänzend belegt, dass die Anwendung des Behandlungspfades für einen akuten

Myokardinfarkt die kurzfristigen klinischen Outcomes nicht negativ beeinflusst. Es

fanden unter der Pfadanwendung keine Veränderungen der Wiedereinweisungsra-

te statt (vgl. auch Cheah 2000).

In Nord Amerika, wo der Beginn der Behandlungspfade auf die Einführung von

Fallpauschalen zurückgeht und seither primär ökonomische Anforderungen an

Behandlungspfade gestellt werden, finden Evaluationen zunächst aus dieser Per-

spektive heraus statt, wie folgendes Beispiel zeigt: Rumble et al. (1996) unter-

suchten den Nutzen von Pfaden allein unter dem Aspekt der Verweildauerverkür-

zung, der durch Pfade entstehen sollte.

In Großbritannien hingegen, wo der Anspruch an die Qualitätsverbesserung der

Versorgung und die Evidenzbasierung der erbrachten Leistungen als bedeutungs-

voller betrachtet werden, beleuchtete de Luc (2000) in ihrer quasi-experimentellen

Fallstudie die Zufriedenheit des Personals und der Patientinnen. Sie stellte fest,

dass im Zusammenhang mit der Anwendung des Pfades insbesondere beim Per-

sonal ein deutlicher Einfluss auf die Zufriedenheit stattfand (vgl. auch Tab. 1).

Evaluationen von Behandlungspfaden in Deutschland

Im deutschsprachigen Raum hat bisher noch keine Institution eine umfassende

Evaluation eines Pfades publiziert. Es liegen nicht einmal Erhebungen vor, wie

viele interdisziplinäre Behandlungspfade eingeführt oder in Planung sind. Bewer-

tungen allgemeiner und subjektiver Eindrücke zum Nutzen von Pfaden für den

Prozessablauf, stehen dagegen in Form von Erfahrungsberichten zur Verfügung.

Hellmann (2002) hat mit seinem Buch: ,,Klinische Pfade, Konzepte. Umsetzung.

Erfahrung" eine erste Kollektion an Erfahrungen im Umgang mit Behandlungspfa-

den in Deutschland und der Schweiz zusammengestellt. Einige große Klinikver-

bünde (u. a. das Kantonsspital Aarau / Schweiz, das Krankenhaus München-

Schwabing und das evangelische Krankenhaus Oberhausen) die sich für die Ein-

führung von Behandlungspfaden entschieden haben, berichten darin, wie sie die

schwierige Phase der Implementierung von Pfaden bewältigt haben und geben

ihre Empfehlungen, die freilich nicht auf Evidenz basieren, an Nachahmer weiter.

Unter den Beiträgen befindet sich auch jener von Seyfarth-Metzer und Vogel

(2002). Sie beschreiben in ,,Patientenpfade- interdisziplinäre Rahmenbedingungen

und Erfahrungen" ausführlich, welche Inhalte die Evaluation ihrer Implementie-

rungsphase und Ziele regulär umfasst. Sie untersuchen neben der Qualität der

Abläufe und der Pfade auch die Leistungs- und Kostentransparenz, die Versor-

gungsqualität und das Patientenurteil. Damit werden sie dem Anspruch an eine

Evaluation im wissenschaftlichen Sinne schon beinahe gerecht, zumal sie eine

Vielzahl an Forschungsmethoden verwenden (Vorher Nachher Vergleich, Befra-

gungen der Patienten, statistische Auswertungen anhand von Kennzahlen). Die

Ergebnisse bleiben sie jedoch schuldig sofern diese beim Druck des Buches

schon vorlagen.

Ende der Leseprobe aus 180 Seiten - nach oben

Details

Titel

Evaluation eines klinischen Behandlungspfades am Beispiel eines Pneumonie Pathways

Autor

Jutta Dörscheln (Autor:in)

Jahr

2004

Seiten

180

Katalognummer

V223580

ISBN (eBook)

9783832483913

ISBN (Buch)

9783838683911

Dateigröße

6801 KB

Sprache

Deutsch

Schlagworte

case management interdisziplinarität qualitätssicherung prozessoptimierung behandlungspfad

Arbeit zitieren

Jutta Dörscheln (Autor:in)

, 2004, Evaluation eines klinischen Behandlungspfades am Beispiel eines Pneumonie Pathways, Hamburg, Bedey Media GmbH, https://www.diplom.de/document/223580

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