Mario Kluth
Entwicklung, Etablierung und Evaluierung einer SOP
Am Beispiel der notfallmedizinischen Versorgung des Schlaganfalls
ISBN: 978-3-8366-0792-6
Druck Diplomica® Verlag GmbH, Hamburg, 2008
Zugl. Technische Universität Kaiserslautern, Kaiserslautern, Deutschland, MA-Thesis /
Master, 2007
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© Diplomica Verlag GmbH
http://www.diplom.de, Hamburg 2008
Printed in Germany
Inhaltsverzeichnis I
Abstract
Die Versorgung von Patienten mit Schlaganfall, der mit 40% Mortalität den
dritten Rang in der Todesursachenstatistik einnimmt, stellt eine Kernkompe-
tenz eines Krankenhauses der Maximalversorgungsstufe dar. In zunehmen-
dem Maße gehen Kliniken dazu über, Kernkompetenzen in standardisierten
Behandlungspfaden (Clinical Pathways, CP) abzubilden. Ein Clinical Path-
way ,,Schlaganfall" beginnt mit der prähospitalen rettungsdienstlichen Ver-
sorgung eines Patienten. Aufgabe der Notfallmediziner ist es, die Verdachts-
diagnose ,,Schlaganfall" zu stellen, gestörte Vitalfunktionen zu stabilisieren
sowie die Patienten zügig einer geeigneten Klinik zuzuweisen. Dieser erste
Abschnitt in der Versorgung eines Patienten mit Schlaganfall (von der Diag-
nosestellung am Einsatzort bis zur Übergabe des Patienten an den Neurolo-
gen in der Notaufnahme) kann durch eine SOP abgebildet und optimiert wer-
den.
In dieser Arbeit wird beispielhaft die Entwicklung, Etablierung und Evaluie-
rung einer SOP als Modul eines Clinical Pathway ,,Schlaganfall" dargestellt.
Neben der allgemeinen Bedeutung und Strukturierung von Clinical Pathways
(Zusammenführen von Spezialisten in der interdisziplinären Behandlung ei-
nes Krankheitsbildes, Schnittstellenoptimierung) und SOPs (Standardisie-
rung von Arbeitsabläufen innerhalb einer Abteilung), wird die interdisziplinäre
Entwicklung (Neurologie Notfallmedizin) beschrieben. Dabei wird besonde-
rer Wert auf die schnittstellenübergreifende Bedeutung dieser SOP und die
Differenzierung von SOPs zu Leit- und Richtlinien gelegt. Es werden Mög-
lichkeiten der Etablierung und kontinuierlichen Weiterentwicklung von Stan-
dards im Rettungsdienst aufgezeigt. Abschließend erfolgt eine Darstellung,
wie nach einer Soll-, Ist-Analyse, mit welchen Parametern die erfolgreiche
Umsetzung von Standards gemessen werden kann.
Inhaltsverzeichnis III
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis ... III
Abbildungsverzeichnis ... IV
Tabellenverzeichnis ... IV
Abkürzungsverzeichnis ... V
1 Einleitung... 1
1.1 Clinical Pathways und Standard Operating Procedures ... 1
1.2 Der Schlaganfall Ein Notfall ... 4
1.3 Qualitätsmanagement in der Notfallmedizin ... 6
1.4 Zielstellung... 7
2 Entwicklung einer SOP ... 8
2.1 SOP als Element eines Clinical Pathways ,,Schlaganfall" ... 8
2.2 Allgemeine Struktur und Inhalte einer SOP ... 9
2.3 SOP ,,Prähospitale Versorgung des Schlaganfall" ... 11
3 Etablierung einer SOP ... 15
3.1 Implementierungsstrategien... 15
3.2 Kontinuierliche Weiterentwicklung ... 17
4 Evaluierung einer SOP... 18
4.1 Datendokumentation und Auswertung... 18
4.2 Benchmarking... 24
5 Zusammenfassung... 26
Literaturverzeichnis ... 27
Eidesstattliche Versicherung ... 30
Danksagung... 31
Abbildungsverzeichnis IV
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1 : Allgemeines Präklinisches Management bei Schlaganfall... 5
Abbildung 2: Clinical Pathway ,,Schlaganfall" ... 8
Abbildung 3: NES-QIK-Datenbank Kaiserslautern ... 19
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Begriffsbestimmungen... 3
Tabelle 2: Struktur-, Prozess-, Ergebnisqualität in der Notfallmedizin... 6
Tabelle 3: Formale Standards für die Entwicklung einer SOP... 10
Tabelle 4: Präklinische Maßnahmen bei Schlaganfall ... 14
Tabelle 5: Patientencharakteristik ... 20
Tabelle 6: Präklinische Latenzen ... 21
Tabelle 7: Blutdruckmanagement... 21
Tabelle 8: Therapie respiratorischer Störungen ... 22
Tabelle 9: Benchmarking ,,Präklinische Maßnahmen" ... 25
Abkürzungsverzeichnis V
Abkürzungsverzeichnis
Abb. Abbildung
bzw.
beziehungsweise
CP Clinical
Pathway
Ca. circa
CT Computertomographie
DRG Diagnosis
Related
Groups
EBM Evidence-based
Medicine
et al.
et altera
evtl. eventuell
ggf. gegebenenfalls
ICB Intracerebrale
Blutung
MRT Magnetresonanztomographie
n.s. nicht
signifikant
o.g. oben
genannte(n)
RR
Riva Rocci (Blutdruck)
sog. sogenannte(n)
SOP Standard
Operating Procedure
Tab. Tabelle
TIA
Transitorische ischämische Attacke
u.a. unter
anderem
u.U. unter
Umständen
z.B. zum
Beispiel
Einleitung 1
1 Einleitung
1.1 Clinical Pathways und Standard Operating Procedures
Clinical Pathways
Die zunehmende Ökonomisierung in der Medizin (Fallpauschalierung auf der
Basis von DRGs) zwingt viele Krankenhäuser ihre Behandlungsabläufe zu
optimieren. Qualitätsmanagementsysteme (EFQM, DIN EN ISO 9000 ff,
KTQ
®
) helfen diesbezügliche Defizite aufzuzeigen und zu beheben. Ein zent-
rales Element von Qualitätsmanagementsystemen ist die Prozessorientie-
rung.
Prozessorientierung bedeutet, den gesamten ambulanten oder stationären
Aufenthalt eines Patienten zu beschreiben und systematisch zu steuern. Dies
beinhaltet die traditionelle Gliederung eines Krankenhauses in Fachabteilun-
gen (Innere Medizin, Chirurgie) sowie Funktionsabteilungen (Radiologie, La-
bor) zu überwinden und den klinischen Behandlungsablauf (Clinical Pathway)
eines Patienten fächerübergreifend zu betrachten. Richtungsweisend ist da-
bei die Etablierung von Kompetenzzentren mit Behandlungsschwerpunkten.
Hier ist die beschriebene traditionelle Gliederung aufgehoben und die Patien-
ten werden auf einer Station interdisziplinär durch Ärzte verschiedener Fach-
abteilungen betreut.
Hauptaugenmerk sollte auf die Identifizierung von Schlüsselprozessen (die
für das jeweilige Krankenhaus wertschöpfenden Prozesse) gelegt werden.
Diese sind für die Mehrzahl der Patienten mit einer entsprechenden Diagno-
se zutreffend und sollen anfallende Leistungen und Ressourcen prozessbe-
zogen darstellen. Einen typischen Schlüsselprozess stellt die Aufnahme,
Diagnostik, Therapie, Rehabilitation und Entlassung eines Patienten dar. An
jedem dieser Teilprozesse sind mehrere Fach- und Funktionsabteilungen
beteiligt. Prozessverantwortlich sind dabei die Abteilungen, die den Patienten
von der Aufnahme bis zur Entlassung betreuen. Clinical Pathways beschrei-
ben somit die routinemäßige Abfolge multidisziplinärer diagnostischer und
Einleitung 2
therapeutischer Maßnahmen für ein spezielles Krankheitsbild bzw. eine ho-
mogene Fallgruppe. Diese Maßnahmen sollen für den Patienten angemes-
sen und zielführend sein. Es gilt den sogenannten ,,...one best way, for each
given situation..." zu finden.
Mit Clinical Pathways sollen drei Kernfragen beantwortet werden
[Schwilk B 2003]:
Wie soll eine bestimmte Krankheit behandelt werden?
Wie kann diese Behandlung möglichst effizient durchgeführt wer-
den?
Was kostet die Behandlung?
Die Etablierung von Clinical Pathways sollte somit zum Ziel haben, dass:
,,Patienten alles bekommen, was sie brauchen, aber nichts, was sie nicht
brauchen!" Clinical Pathways sind für die Mitarbeiter bindend und sollten ü-
ber eine akzeptierte Toleranzgrenze hinaus nicht variiert werden. Variation
charakterisiert einen Prozess als unkontrolliert und führt zu unnötigem Res-
sourcenverbrauch, Mitarbeiter- und Patientenunzufriedenheit.
Standard Operating Procedures (SOPs)
SOPs stellen klinische Leitlinien dar, die modular in Clinical Pathways einge-
fügt werden können oder auch unabhängig von Clinical Pathways Anwen-
dung finden.
Nach Lauterbach KW (1998) sollen Leitlinien:
1. unnötige und schädliche Behandlungen reduzieren
2. eine optimale Behandlung zu angemessenen Kosten fördern
3. eine angemessene Behandlung zu optimalen Kosten fördern
4. beziehungsweise einen Korridor zwischen 2 und 3 beschreiben.
Einleitung 3
SOPs sind ein Konstrukt aus Empfehlungen der medizinischen Fachgesell-
schaften, evidenzbasierter Medizin (EBM) und den lokalen Gegebenheiten
des jeweiligen Krankenhauses. Bei der Entwicklung von SOPs sollten forma-
le Standards eingehalten werden. Martin [Martin J et al. 2003] beschreibt
sehr umfassend die Entwicklung von SOPs für die Anästhesie und Intensiv-
medizin. Arbeitsanweisungen (AA) sind Bestandteile von SOPs. Sie be-
schreiben detailliert den Materialbedarf und das praktische Vorgehen bei
Verrichtungen am Patienten. Standards sollten jedem Mitarbeiter zu jeder
Zeit zugänglich sein. Ein optimales ,,Archiv" stellt das Intranet dar.
Richtlinie:
Handlungsregeln einer gesetzlich, berufsrechtlich, standesrechtlich oder satzungsrecht-
lich legitimierten Institution, eines Krankenhauses oder einer KH-Abteilung, die für den
Rechtsraum dieser Institution verbindlich sind und deren Nichtbeachtung definierte Sank-
tionen nach sich ziehen können. Abweichungen bedürfen einer Begründung!
Leitlinie:
Systemisch entwickelte Darstellungen und Empfehlungen meist von medizinischen
Fachgesellschaften - mit dem Zweck, Ärzte und Patienten bei der Entscheidung über
angemessene Maßnahmen (Prävention, Diagnostik, Therapie u. Nachsorge) der Kran-
kenversorgung unter spezifischen medizinischen Umständen zu unterstützen.
Standard Operating Procedures (SOP):
Algorithmus für wiederkehrende verifizierte, festgelegte und festgeschriebene Verfah-
rensanweisungen zur Erreichung eines bestimmten Zwecks oder Ziels
Klinischer Behandlungspfad (Clinical Pathway):
Routinemäßige Abfolge multidisziplinärer diagnostischer und therapeutischer Maßnah-
men für ein spezielles Krankheitsbild bzw. eine homogene Fallgruppe. (Klinikinterne Leit-
linie)
Tabelle 1: Begriffsbestimmungen (aus von Reibnitz C et al. 2007)
Die Implementation von Clinical Pathways und SOPs sollte in Form von Pro-
jekten erfolgen.
Projektablauforganisation:
- Ist- und Soll-Analyse, Definition von Zielen
- Entwicklung einer(s) SOP, CP
- Etablierung einer(s) SOP, CP
- Evaluierung einer(s) SOP, CP
Einleitung 4
1.2 Der Schlaganfall Ein Notfall
Erkrankung mit volkswirtschaftlicher Bedeutung
Mit einer Inzidenz von mehr als 150.000 jährlich und einer Schlaganfall-
bedingten Sterblichkeit von 40% in Deutschland nimmt der Schlaganfall den
dritten Rang in der Todesursachenstatistik ein. Rund 64% der Patienten die
das erste Jahr überleben sind pflegebedürftig und auf fremde Hilfe angewie-
sen. Der Schlaganfall ist die Hauptursache für lebenslange Behinderungen
im Erwachsenenalter. Die lebenslangen direkten Behandlungskosten pro
Schlaganfallpatient in Deutschland belaufen sich auf 43.129. (Erlanger
Schlaganfallregister, Kolominsky-Rabas PL et al. 2006).
Strategien zur optimalen Versorgung von Schlaganfallpatienten beinhalten:
1. Die Aufklärung der Bevölkerung (z.B. Stiftung Deutsche Schlaganfallhilfe),
2. die Organisation der akuten Schlaganfallversorgung und 3. Das optimale
Management des akuten Schlaganfalls (Busse O 1998).
Phasen in der Versorgung des Schlaganfalls:
1.
Wahrnehmung durch die Bevölkerung
2. Notruf
3 .
Prähospitale notfallmedizinische Versorgung
4. Hospitale
Versorgung
5.
Rehabilitation
Zeitkritische Therapieoption
Die systemische Thrombolyse bietet Patienten mit Schlaganfall einen Vorteil
hinsichtlich Überlebens und funktionellem Outcome (NINDS 1995). Da diese
Therapieoption, im Gegensatz zum akuten Myokardinfarkt, nur innerklinisch
nach einer CT und/oder MRT-Diagnostik möglich ist, sollte das präklinische
Intervall möglichst kurz gehalten werden. Voraussetzung dafür ist die Wahr-
nehmung der Erkrankung durch Patienten und Angehörige sowie die zügige
Einleitung 5
Versorgung durch den Rettungsdienst inklusive Zuweisung der Patienten in
geeignete Zentren (Abb.1). Besonders wichtig bei der Versorgung von Pati-
enten mit Schlaganfall ist es regionale und überregionale Konzepte (Versor-
gungsnetzwerke, Schlaganfallzentren) zu etablieren. Projekte in Köln, Mann-
heim, Essen sowie Bayern zeigen diesbezüglich Möglichkeiten zur Optimie-
rung auf (Busch E et al. 2003, Ellinger K et al. 1999, Grond M et al. 1999,
Audebert H et al. 2006).
Abbildung 1: Allgemeines Präklinisches Management bei Schlaganfall
Präklinische Diagnostik
(Screening nach Lysekriterien)
Klinikauswahl,
Voranmeldung und
Transport
Präklinische Stabilisierung
gestörter Vitalfunktionen
Ende der Leseprobe aus 44 Seiten
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Details
- Arbeit zitieren
- , 2007, Entwicklung, Etablierung und Evaluierung einer SOP, Hamburg, Bedey Media GmbH, https://www.diplom.de/document/229071
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