Ralf Peter Jakisch
Controlling strategischer Medizintechnik-Investitionen
Ein Leitfaden für Effizienz und Effektivität in Planung und Betrieb
ISBN: 978-3-8366-0488-8
Druck Diplomica® Verlag GmbH, Hamburg, 2007
Zugl. Universität Witten/Herdecke GmbH, Witten, Deutschland, MA-Thesis / Master,
2007
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http://www.diplom.de, Hamburg 2007
Printed in Germany
I
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis ...I
Tabellenverzeichnis ...III
Formel- und Abbildungsverzeichnis ... IV
1 Einleitung...1
1.1 Problemstellung... 2
1.2 Zielsetzung ... 4
1.3 Vorgehensweise ... 5
2 Controllingrelevantes Umfeld medizintechnischer Investitionen ...7
2.1 Gesamtwirtschaftliche Rahmenbedingungen ... 7
2.1.1 Demografie und Morbidität Status Quo ...7
2.1.2 Zusammenfassung und Ausblick Demographie, Morbidität ...10
2.1.3 Marktbeschreibung der MT-Nachfrageseite ...12
2.1.4 Zusammenfassung und Ausblick MT- Nachfrageseite...17
2.1.5 Marktbeschreibung der MT-Angebotsseite ...19
2.1.6 Zusammenfassung und Ausblick MT-Angebotsseite...20
2.2 Betriebswirtschaftliche Rahmenbedingungen ... 22
2.2.1 Internes soziales System ...23
2.2.2 Zusammenfassung und Ausblick internes soziales System ...24
2.2.3 Internes technisches System ...25
2.2.4 Finanzierungsaspekte ...27
2.2.5 Zusammenfassung und Ausblick Finanzierung ...31
2.2.6 Weitere externe und interne Bedingungen...32
2.3 Mustergliederung einer SWOT-Analyse für medizintechnische
Investitionen... 35
2.3.1 Ursprünge und Einordnung der SWOT-Analyse...35
2.3.2 Die Vorgehensweise im Rahmen einer SWOT-Analyse ...36
2.3.3 Musterelemente der Umfeldeinflüsse ,,Opportunities-Threats" ...38
II
2.3.4 Musterelemente der internen Bedingungen ,,Strength-Weakness" ...41
3 Die Dynamische Investitionsrechnung ...49
3.1 Die Kapitalwertmethode... 49
3.1.1 Kalkulationsannahmen mit Gültigkeit für beide Varianten ...50
3.2 Untersuchung zweier Varianten mit der Kapitalwertberechnung... 54
3.2.1 Strategische Herangehensweise Variante 1...54
3.2.2 Strategische Herangehensweise Variante 2...55
3.3 Darstellung und Diskussion der Ergebnisse ... 60
3.4 Zusammenfassung... 62
4 Literaturverzeichnis ...64
5 Anhang...68
5.1 Übersicht gängiger Finanzierungsarten... 68
5.2 Die Kapitalwertformel... 69
5.3 Medizinische Prozessgrundlage der Kalkulationen... 70
5.4 Einzahlungskalkulation der DRG-Erlöse... 71
5.5 Variante 1: Auszahlungs- und Kapitalwertkalkulation... 74
5.6 Variante 2: Auszahlungs- und Kapitalwertkalkulation... 79
5.7 Auszahlungskalkulation des Personalbedarfs ... 84
III
Tabellenverzeichnis
Tab. 1: Gesamtdimensionen internationaler Bevölkerungsstände im
Jahresdurchschnitt...7
Tab. 2: Prozentuale Bevölkerungsanteile ab 65 Jahre im Durchschnitt im
internationalen Vergleich ...8
Tab. 3: Stationäre Fallzahlen je 100.000 Einwohner bedeutender
Erkrankungen im internationalen Vergleich ...8
Tab. 4: Verlauf der gesamten Fallzahlen und der durchschnittlichen
Verweildauern in Deutschland ...9
Tab. 5: Die Gesamtzahl vollstationärer Betten je 1000 EW im internationalen
Vergleich ...9
Tab. 6: Marktanteile nach Trägerschaft in der BRD ...14
Tab. 7: Staatliche Gesamtausgaben gemessen in % des jeweiligen BIP ...14
Tab. 8: Absolute Veränderungen ausgewählter Großgeräteinstallation der
Elektromedizin ...19
Tab. 9: Beispiel baulich-technischer Anforderungen von MT ...26
Tab. 10: Investitionskostensensitive Aspekte mit ökologischem Bezug zur MT ...31
Tab. 11: Normstrategieempfehlungen und Merkmalskombinationen ...34
Tab. 12: Gefahren und Chancen der Marktbedingungen ...38
Tab. 13: Gefahren und Chancen weiterer Umfeldbedingungen ...39
Tab. 14: Stärken und Schwächen innerbetrieblich ...39
Tab. 15: Stärken und Schwächen im Leistungsprogramm ...40
Tab. 16: Stärken und Schwächen in Distribution, Preise, Folgekosten ...41
Tab. 17: Stärken und Schwächen im Bereich Finanzierung ...42
Tab. 18: Summarische Darstellung auszahlungswirksamer Bestandteile
Variante 1 ...49
Tab. 19: Ausgewählte Analyseelemente Chancen-Gefahren Variante 2 ...50
Tab. 20: Ausgewählte Analyseelemente Stärken-Schwächen Variante 2...52
Tab. 21: Summarische Darstellung auszahlungswirksamer Bestandteile
Variante 2 ...53
Tab. 22: Klassifizierte Übersicht zu gängigen Finanzierungsarten...63
IV
Tab. 23: Operative stationäre Eingriffe an Verdauungsorganen sowie
Endokrinopathien / Stoffwechselkrankheiten ...66
Tab. 24: Operative stationäre Eingriffe aufgrund neurologischer
Erkrankungen ...66
Tab. 25: Operative stationäre Eingriffe im Bereich Urologie ...67
Tab. 26: Operative stationäre Eingriffe an Herz-Kreislaufsystem, Gefäßen ...67
Tab. 27: Operative stationäre Eingriffe im Bereich Gynäkologie/Geburtshilfe ...67
Tab. 28: Operative stationäre Eingriffe im Bereich Orthopädie ...68
Tab. 29: Kalkulation Medizintechnik OP Variante 1 ...70
Tab. 30: Kalkulation Medizintechnik ITS Variante 1 ...71
Tab. 31: Kalkulation Technik und Bau gesamt Variante 1 ...72
Tab. 32: Kalkulation Kapitalwert Variante 1 ...73
Tab. 33: Kalkulation Medizintechnik OP Variante 2 ...75
Tab. 34: Kalkulation Medizintechnik ITS Variante 2 ...76
Tab. 35: Kalkulation Technik und Bau gesamt Variante 2 ...77
Tab. 36: Kalkulation Kapitalwert Variante 2 ...78
Tab. 37: Kalkulationsgrundlagen ärztlicher Personalbedarf ...79
Tab. 38: Kalkulationsgrundlagen pflegerischer Personalbedarf ...80
Formel- und Abbildungsverzeichnis
Formel 1: Die Kapitalwertformel...64
Abb. 1: Zahlungs- und Leistungsströme für den stationären Sektor im
deutschen Gesundheitswesen ...13
Abb. 2: Idealisierter und vereinfachter elektiver Patientenversorgungsprozess
in einem stationären chirurgischen Funktionsbereich ...65
Abb. 3: Isometrischer Ausschnitt einer Gebäudestruktur zur modellhaften
Verdeutlichung der Kalkulationsgrundlage...69
Abb. 4: Isometrischer Ausschnitt einer Gebäudestruktur zur modellhaften
Verdeutlichung der Kalkulationsgrundlage...74
1
1 Einleitung
Betrachtet man Krankenhäuser als Wirtschaftsunternehmen und unterstellt eine Produk-
tivität im Sinne medizinischer Leistungserbringung, so ergeben sich Fragen zur langfris-
tigen Existenzsicherung. Darunter fallen unter anderem Investitionen, als Transformati-
on von Geldmitteln, in produktive Anlagegüter. Dadurch sollen wiederum verschiedene
Zahlungsströme mit der Absicht generiert werden, die wirtschaftliche Existenz zukünftig
zu sichern. Dies wird als strategisches Oberziel angenommen. Medizintechnikinvestitio-
nen sind allgemein mitentscheidend für existenziell wirtschaftliche Prozessabläufe der
medizinischen Leistungserstellung im stationären Sektor. Einerseits hat die medizin-
technische Strukturqualität eine große Bedeutung für eine effiziente und effektive Um-
satzerlös-Erzielung durch entsprechende Diagnostik und Therapie in der Patientenver-
sorgung. Im Rahmen einer Betrachtung von Kernabteilungen der klinischen stationären
Versorgung sind dort hochwertige und langfristige Investitionsentscheidungen zu tref-
fen. Dadurch wird die strategische Bedeutung im Sinne der wirtschaftlichen Existenzsi-
cherung deutlich. Andererseits ist es für langfristig in die Zukunft wirkende Investitions-
entscheidungen von größter Bedeutung, die momentanen und prospektiven relevanten
Rahmenbedingungen, sowohl externer wie auch interner Natur, mit ihren erwarteteten
Auswirkungen auf die ausgelösten Zahlungsströme zu prognostizieren, bewerten und
für einen Investor transparent darzustellen. Daraus folgen Controllingaspekte im weite-
ren Sinne. Im Folgenden werden Investitionen der Medizintechnik betrachtet, die zu-
sammenhängend über 211.000,-- liegen. Diese Abgrenzung folgt öffentlich-rechtlichen
Kriterien und ist im Vergleich zu den Umsatzerlösen im ungefähren Bereich von ca. 49,-
- bis 54,-- Mio. eines beispielhaften Krankenhauses mit rund 450 Betten eine akzep-
table Größenordnung.
1
1
VgV Vergabeverordnung in der Fassung der Bekanntmachung vom 11. Februar 2003 (BGBl. I S.
169), zuletzt geändert am 23. Oktober 2006 (BGBl. I S. 2334) , § 2
2
1.1 Problemstellung
Die Entscheidungen für größere medizintechnische Investitionen sind zukunftsgerichtet
unter Unsicherheit oder bestenfalls unter Risiko mit einem hohen Grad an Komplexität
zu treffen. Von hochwertigen Investitionen mit besonderen Auswirkungen auf die Ge-
samtwirtschaftlichkeit eines Krankenhauses sind hierbei hauptsächlich die Kernbereiche
der elektiven
2
stationären Versorgung betroffen. Dies sind die operativ-chirurgische
Abteilung und unmittelbare postoperative Betreuung in einem Aufwachraum und auf
einer Intensivstation. Für die Wirtschaftlichkeit sind jetzige und zukünftig zu erwartende
äußere und innerbetriebliche Bedingungen entscheidend und es werden investitions-
sensitive Veränderungen in einem komplexen soziotechnischen System vorgenommen.
Durch gezielte Analysen dieser Randbedingungen nach unternehmerisch beeinflussba-
ren Größen wird eine systematische aktive Gestaltung und Anpassung erst zugänglich.
Konkret werden in vorliegender Arbeit die folgenden Problemstellungen als ökonomisch
relevante Herausforderung für wirtschaftlich optimale Medizintechnikinvestitionen ange-
sehen. Hinsichtlich bestimmter Erkrankungen und Altersstruktur der Patienten werden
demografische und morbiditätsspezifische Kenntnisse der heutigen Gegebenheiten und
möglichen zukünftigen Veränderungen erforderlich. Die Art und Anzahl der zu versor-
genden medizinischen Leistungsempfänger wirkt auf die strukturelle Auslastung medi-
zintechnischer Investitionen hinsichtlich Erlöse und Kosten. Für die Mehrzahl der statio-
nären Einrichtungen sind medizinische Leistungsvergütungen durch die gesetzlichen
Krankenversicherungen existenziell. Es bestehen vielfältige rechtliche Beschränkungen,
um daran im Rahmen einer Erlöserzielung und medizintechnischen Investitionsförde-
rung zu profitieren. Hier gilt es Risiken und Potentiale abzuschätzen. Für umfangreiche-
re Geräteinvestitionen ist es ebenfalls von Bedeutung, welche gesamtwirtschaftlichen
Marktstrukturen angebots- wie auch nachfrageseitig für Medizintechnikgeräte herr-
schen. Kenntnisse über die Akteure und Wettbewerbsstrukturen eröffnen Handlungs-
spielräume in der aktiven Investitionsgestaltung. Es bestehen Ansprüche interner und
externer Interessengruppen. Daraus können gewisse Modernisierungszwänge für die
MT resultieren. Seitens der medizinischen Leistungserbringer bestehen Anforderungen
an eine professionelle strukturelle Arbeitsplatzgestaltung; die Patienten (Nutzer und
2
elektiv allgemein verwendeter medizinischer Begriff für geplante Versorgung, abzugrenzen von den
nicht planbaren Notfällen
3
Beitragszahler) wünschen zeitnahe und möglichst kontinuierliche und umfassende
moderne Diagnostik und Therapie; politische Interessen bestehen in einer wirtschaftli-
chen und wirkungsvollen Gesundheitsversorgung; die medizintechnische Industrie
bringt regelmäßig Innovationen hervor und besitzt entsprechende Absatzinteressen. Ein
medizintechnisches Gerät verursacht hauptsächlich Folgekosten durch Instandhaltung-
und Verbrauchsmaterial. Diese beeinflussen ebenfalls die Wirtschaftlichkeit im Betrieb.
Es sind daher genaue Ermittlungen und Gestaltungen im Vorfeld von Investitionen
notwendig. Dabei ist der betriebene Aufwand in einem wirtschaftlich vertretbaren Aus-
maß zu halten. Die richtige Auswahl eines Finanzierungsmix ist für Investitionen ein
weiterer ökonomisch kritischer Punkt. Aufgrund knapper öffentlicher Mittel und Eigen-
und Fremdkapitalressourcen sind ideale Neubauten nicht per se möglich. Eine Tendenz
zur Bestandsoptimierung ist zu erkennen. Dadurch können erhebliche Auswirkungen
auf Medizintechnikinvestitionen in Form zusätzlicher flankierender investiver Maßnah-
men, wie umfangreichere Eingriffe und Ertüchtigungen in die baulich-technische Infra-
struktur, folgen. Einen erheblichen Faktor stellen auch die Personalkosten dar. Es
bestehen gewisse Einflussmöglichkeiten auf die Personalintensität durch vorausschau-
ende Gerätekonzepte. Letztendlich müssen die Ergebnisse umfassend strukturierter
medizintechnischer Investitionskonzepte einer objektiven Wirtschaftlichkeitsberechnung
standhalten. Ein betriebener Aufwand wäre durch deutlich vorteilhaftere Ergebnisse
gerechtfertigt.
1.2 Zielsetzung
In Anlehnung an die zuvor genannten Problemfelder sollen investitionsrelevante Rah-
menbedingungen für die wichtigsten Parameter mit wissenschaftlichen Methoden her-
ausgearbeitet werden. Konkrete Zielsetzungen sind, die genannten Teilfelder nach
Analyse der jetzigen Gegebenheiten zu einem Gesamtüberblick im Sinne einer Kom-
plexitätsreduktion zusammenzuführen. Eine Basis für zukünftige Abschätzungen von
Entwicklungen wird damit erarbeitet, in welcher Chancen und Risiken externer Umfeld-
bedingungen sowie interne Stärken und Schwächen bewertet werden können. Daraus
entsteht eine Mustergrundlage zur Analyse umfangreicher Investitionsvorhaben der
Medizintechnik. Parallel zur Analyse investitionsrelevanter Rahmenbedingungen wer-
den Verbesserungspotentiale für Medizintechnikinvestitionen und Vorschläge zur über-
geordneten Herangehensweise aufgezeigt. Eine Investitionsberechnung zweier Varian-
4
ten zur Medizintechnikausstattung eines chirurgisch-operativen Bereiches in einer
exemplarischen klinischen Struktur dient der Verdeutlichung von Wirtschaftlichkeitspo-
tentialen und den Notwendigkeiten eines systematischen Investitionscontrollings und
frühzeitiger konzeptioneller Verknüpfung von Medizintechnikinvestitionen und klinischen
Prozessabläufen. Insgesamt werden die Sichtweisen eines Investors und Personen in
ähnlicher wirtschaftlicher Verantwortlichkeit für einen Krankenhausbetrieb eingenom-
men.
1.3 Vorgehensweise
Die vorliegende Arbeit ist in drei für Medizintechnikinvestitionen bedeutsame themati-
sche Abschnitte unterteilt. Im ersten Teil werden die nicht direkt von Unternehmensseite
beeinflussbaren maßgeblichen übergeordneten Faktoren abgehandelt. Die Ermittlung
globaler volkswirtschaftlicher Entwicklungen zu Demographie und Morbidität erfolgen
auf Basis öffentlich zugänglicher statistischer Daten. Durch deren Interpretation soll
letztendlich eine mögliche Trendentwicklung für die BRD aufgezeigt werden. Ebenfalls
statistisch belegt durch Datenmaterial entsprechender Institutionen wird eine gegenwär-
tige Marktbeschreibung für Medizintechnikinvestitionen erarbeitet. Der zweite Abschnitt
behandelt weitestgehend unternehmerisch gestaltbare Faktoren der internen und exter-
nen betriebswirtschaftlichen Rahmenbedingungen eines Krankenhauses. Dieser be-
ginnt mit den personellen Voraussetzungen für den Betrieb von OP und Intensivstation,
über das interne technische System bestehend aus technischer Gebäudeausstattung
und Bau, hin zur Thematik der Finanzierung. Je nach Notwendigkeit werden die Ausfüh-
rungen mit einer kurzen Zusammenfassung versehen, um eine gute Übersichtlichkeit zu
wahren. Aus den genannten ersten beiden Themenblöcken entsteht eine Mustergliede-
rung für eine SWOT-Analyse (Strength-Weakness-Opportunities-Threats) zum control-
lingrelevanten Umfeld. Diese ist so gestaltet, dass eine weitere Verwendung für allge-
meine medizintechnische Investitionen möglich ist. Im dritten und abschließenden
Abschnitt der vorliegenden Arbeit werden zwei beispielhafte Strukturvarianten medizin-
technischer Ausstattung mit einer dynamischen Investitionsrechnung verglichen. Eine
Variante davon wird mit möglichen strategischen Erkenntnissen aus einer SWOT-
Analyse gestaltet, während die andere einen investitionskostenminimierenden Ansatz
wählt. Betrachtet wird ein operativ chirurgischer Bereich und die dazugehörige inten-
sivmedizinische Abteilung eines Musterkrankenhauses mit ca. 450 Betten vollstationä-
5
rer Kapazität. Hier sind regelmäßig nennenswerte Investitionsvolumina, medizinische
Leistungsspektren und Umsatzerlöse zu beobachten. Kleinste Häuser und Größenord-
nungen von Universitätsklinika sind in ihren Eigenschaften hochspezifisch. Das würde
eine gewisse allgemeine Erkenntnis erschweren.
Die dynamische Investitionsberechnung der Alternativen erfolgt mittels der Kapitalwert-
methode. Die Kostenseite berücksichtigt gängige durchschnittliche Marktpreise. Auf der
Erlösseite dienen spezifische kalkulatorisch gewonnene G-DRG-Erlöse
3
aus anonymi-
sierten Leistungsdaten der Ermittlung von Einzahlungen. Aufbauend auf den Brenn-
punkt-Erkrankungen des ersten Abschnittes werden im dritten Abschnitt der Arbeit
ausgewählte DRG-Erlöskalkulationen bezogen. Jene basieren auf einem Durchschnitt
von stationären Einrichtungen der Regel- bis Schwerpunktversorgung im Bundesland
Nordrhein-Westfalen. Damit wird dem Datenschutzaspekt Rechnung getragen. Die
Verwendung von höchstsensiblen Kerndaten eines konkreten Hauses würde berechtig-
te Sperrvermerke gegenüber einer Veröffentlichung bewirken. Abschließend werden die
Ergebnisse diskutiert. Der Begriff des Controllings ist in der Literatur nicht einheitlich
definiert. In vorliegender Arbeit findet die Auffassung eines ex ante Management-
Teilprozesses zur strategisch-taktischen Zielerreichung Verwendung. Unter Einsatz
betriebswirtschaftlicher Methoden und Techniken werden die Auswirkungen von Einzel-
planungen auf die mittel- bis langfristige Wirtschaftlichkeit und damit Wettbewerbsfähig-
keit einer Organisation ermittelt. Mit dieser Auffassung von Controlling verbunden sind
die Beschaffung, Aufbereitung und Analyse von Daten zur Planung zielsetzungsgerech-
ter Entscheidungen.
4
Rechengänge und wichtige Annahmen zu Erlösen und Folgekosten finden sich umfas-
send detailliert im Anhang. Als Rechengrößen finden Ein- und Auszahlungen sowie
Kosten und Erlöse in einem kalkulatorischen Begriff des internen Rechnungswesens
und nicht im buchhalterischen Sinn Verwendung. Im Folgenden wird auch die Abkür-
zung ,,MT" für den Oberbegriff Medizintechnik benutzt.
3
German Diagnosis Related Groups - deutsche Fassung der Fallpauschalenvergütung
4
Schneck O.: Lexikon der Betriebswirtschaft. München : DTV, 2005, S. 220
7
2 Controllingrelevantes Umfeld medizintechnischer
Investitionen
Im folgenden Teil werden die exogenen und endogenen Einflussbereiche auf medizin-
technische Investitionen verdeutlicht.
2.1 Gesamtwirtschaftliche Rahmenbedingungen
Für langfristig wirksame medizintechnische Investitionen und deren Auslastbarkeit und
Erlöspotentiale sind einige Kenntnisse über nicht beeinflussbare volkswirtschaftliche
Tendenzen wichtig. Eine Darstellung der Bevölkerungsstrukturen und der Morbiditäts-
spektren sowie deren prognostizierten Verläufe und Wechselwirkungen werden nach-
folgend dargestellt.
2.1.1 Demografie und Morbidität Status Quo
Einen Eindruck des aktuellen Bevölkerungsstandes sowie der am häufigsten zu be-
obachtenden Morbiditäten im Vergleich ähnlicher Volkswirtschaften bildet die Aus-
gangsbasis der folgenden Betrachtungen. Die Wachstumsraten innerhalb der Gesamt-
bevölkerung, wie in der folgenden Tabelle dargestellt, sind mit Ausnahme der USA (ca.
8 %) als gering ( ca. 1 bis 3 %) zu beurteilen.
Jahr Deutschland
Frankreich
USA Japan
1995
81.678.050 57.844.250 266.278.400 125.570.200
2002
82.488.500
5
59.488.760 287.973.920
127.400.000
Tab. 1: Gesamtdimensionen internationaler Bevölkerungsstände im Jahresdurchschnitt (mod. nach
6
)
5
Hierin ist ein seit 2003 stagnierender Anteil von ca. 7,3 Millionen Personen ohne deutsche Staatsan-
gehörigkeit enthalten.
6
OECD Gesundheitsdaten (2005): Gesundheitsberichterstattung des Bundes. URL: www.gbe.de
[Stand 2006-10-22]
8
Wenn die Gesamtbevölkerungszahlen nicht mehr deutlich wachsen, ergeben sich Ver-
änderungen der altersbezogenen relativen Verteilungen.
Jahr Deutschland
Frankreich
USA Japan
1995
15,5 %
15,2 %
12,7 %
14,6 %
2002
17,3 %
16,3 %
12,4 %
18,4 %
Tab. 2: Prozentuale Bevölkerungsanteile ab 65 Jahre im Durchschnitt im internationalen Vergleich
(mod. nach
6
)
Auch hier ist eine gegenläufige Entwicklung in den USA zu Europa beobachtbar. Mögli-
che Gründe sind jedoch nicht Bestandteil der Betrachtungen in vorliegender Arbeit. Die
in den nachfolgenden Tabellen ausgewählten Morbiditäten der sogenannten ,,Zivilisati-
onskrankheiten" wie Stoffwechselerkrankungen, neurologische Problemstellungen,
Herz-Kreislauf- und rein koronare Kasuistiken sowie Erkrankungen im Muskoskelettären
Apparat bilden aufgrund der Fallzahlen einen bedeutenden Anteil für die Kapazitätsaus-
lastung medizintechnischer Ausstattungen im stationären Sektor. Tendenziell nehmen
diese Erkrankungen zu.
Deutschland
Frankreich
USA
Japan
Fallzahlen
Diabetes mellitus (II) im Jahr
1995
246 k.A. 185
k.A.
2002
245 255 201
239
Fallzahlen
Neurologischer Erkr. im Jahr
1995
1.090 k.A. 210
k.A..
2002
1.462 2.109 180
738
Fallzahlen
Erkr. Kreislaufsystem im Jahr
1995
2.955 k.A. 2.190
k.A.
2002
3.300 2.264 2.213
1.280
Fallzahlen
Myokardinfarkt im Jahr
1995
163 k.A. 289
k.A.
2002
191 133 284
58
Tab. 3: Stationäre Fallzahlen je 100.000 Einwohner bedeutender Erkrankungen im internationalen
Vergleich
7
7
OECD Gesundheitsdaten (2005): Gesundheitsberichterstattung des Bundes. URL: www.gbe.de
[Stand 2006-10-22]
9
Die stationären Fallzahlen im Jahr 1994 für Dorsopathien in Nordrhein-Westfalen treten
in der Altersklasse von 65 bis 69 Jahren 2,2fach höher als in der Altersklasse von 25 bis
29 Lebensjahren (bezogen auf je 100.000 Einwohner) auf.
8 9
Die neurologischen und
orthopädischen Problemstellungen nehmen tendenziell am stärksten zu, dicht gefolgt
von Stoffwechselerkrankungen. Interessant für die Gesamtkostenstruktur eines Hauses
ist ein altersabhängiger Anstieg der Behandlungskosten. Für die häufigsten Hauptdiag-
nosen nach dem internationalen Diagnoseschlüssel ICD-10 in der BRD hat dies ab dem
65. Lebensjahr gegenüber darunter liegenden Altersklassen spezielle Auswirkungen.
So verursachen Endokrinopathien, Neurologische Erkrankungen und Erkrankungen des
Skelettomuskulären Systems durchschnittlich ca. 2,5 bis 3,5fach höhere Behandlungs-
kosten. Krankheiten des Herz-Kreislaufsystems verursachen durchschnittlich ca. 7- bis
8-fach höheren Behandlungskosten.
10
Die absoluten klinischen Gesamtfallzahlen sind im deutschen stationären Sektor auf
relativ konstantem Niveau. Die Verweildauer sowie die absolute Anzahl der vollstationä-
ren Betten von Einrichtungen im öffentlich-rechtlichen Versorgungsauftrag sinken im
internationalen Vergleich ebenfalls ab.
11
Zur Übersicht dienen die folgenden Tabellen.
Jahr
Gesamtfallzahlen stationär
Durschnittliche Verweildauer [Tage]
2002
17.363.164 9,3
2004
17.233.624 8,6
Tab. 4: Verlauf der gesamten Fallzahlen und der durchschnittlichen Verweildauern in Deutschland
(mod. nach
11
)
Jahr Deutschland
Frankreich
USA Japan
1995
9,7 8,9 4,1 15,4
2002
8,9 7,9 3,4 14,4
Tab. 5: Die Gesamtzahl vollstationärer Betten je 1000 EW im internationalen Vergleich (mod. nach
11
)
8
Landesamt für Datenverarbeitung und Statistik NRW (2006): Gesundheitsberichterstat-
tung.URL:http://www.loegd.nrw.de/gesundheitberichterstattung/gesundheitsindikatoren/1data/03/Html
/ 03_88_1994.htm [Stand 2006-10-28]
9
Nach internationalem Diagnoseschlüssel ICD-09 720 bis 724 subsummiert
10
Statistisches Bundesamt (2006): Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Datentabellen. In:
Presseexemplar 2006, S. 71
11
OECD Gesundheitsdaten (2005): Gesundheitsberichterstattung des Bundes. URL: www.gbe.de
[Stand 2006-10-22]
10
Diverse Studien sehen die absolute Anzahl stationärer Einrichtungen in der BRD von
derzeit ca. 2.160 auf ca. 1.750 bis 2010 absinken.
12
Die demographischen Aspekte
werden auch in der aktuellen öffentlichen Diskussion angeführt. Es wird unter anderem
in einer von drei Szenarien des statistischen Bundesamtes davon ausgegangen, dass
ab dem Jahre 2020 das Erwerbspersonenpotenzial um 1 % p.a. abnimmt. Ab 2015 sei
bereits eine Bevölkerungsschrumpfung im Gebiet der europäischen Währungsunion
(Grenzen von 2002) zu verzeichnen, bis 2050 würden bis zu 40 Millionen Einwohner
weniger gezählt werden. Bis 2020 wird eine Stagnation der absoluten Einwohnerzahlen
um ca. 81 Millionen erwartet. Für eine Aufrechterhaltung des Status quo der Einwoh-
nerzahl sei eine jährliche Zuwanderung von ca. 300.000 Personen erforderlich.
13
Die
Berliner Altersstudie BASE, einer interdisziplinär (Innere Medizin, Geriatrie, Psychologie
und Psychiatrie, Soziologie und Sozialpolitik) angelegten Studie zu dominierenden
Erkrankungen bei alten Menschen und Komorbiditäten, kommt zu ähnlichen Resultaten
wie die statistischen Daten aus dem vorhergehenden Abschnitt.
14
Demnach sind von
Diagnosen ab 70 Lebensjahren vor allem der Bewegungsapparat im Bereich Dorso-
pathien, Osteoarthrose, Osteoporose sowie Arthritis und Arthritiden betroffen. Im Kardi-
ovaskulären Bereich sind Apoplexie, Orthostase, Claudicatio, Arrythmien, Hypertonie,
Herzinsuffizienz und koronare Herzkrankheiten dominierend. Polymorbiditäten lassen
sich durch die wechselseitigen Einflüsse geschwächter Organsysteme erklären, funkti-
onal sind überwiegend das respiratorische System, Atmungs- und Verdauungstrakt,
Gastrointestinal- und Urogenitalsystem, Haut und Sinnesorgane allgemein beeinflusst.
Übergreifende altersbedingte natürliche Stoffwechselveränderungen hin zu mehr Kör-
perfetteinlagerung, sinkender Wasseranteil im Körper und eingeschränktere Tempera-
turregulation sind weitere Begleiterscheinungen.
15
Dies stellt neue Anforderungen an
medizinische Messtechniken und Prozessabläufe.
12
Arthur Andersen Health Care Group (2000): Studie. In: Krankenhaus 2015-Wege aus dem Paragra-
phendschungel, S. 45
13
Statistisches Bundesamt (2003): 10. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung. In: Presseexem-
plar 2003, S.27 ff.
14
Mayer, K. U., Baltes, P. B.: Die Berliner Altersstudie. Berlin: Akademie Verlag, 1999, S. 15 ff.
15
Steinhagen-Thiessen, E., Borchelt, M.: Morbidity, medication, and functional limitations in very old
age. The Berlin Aging Study Aging from 70 to 100. New York: Cambridge University Press, 1999 Pp.
131-166
11
2.1.2 Zusammenfassung und Ausblick Demographie, Morbidität
Im internationalen Vergleich zeigen sich, mit Ausnahme der USA, ähnliche demogra-
phische Entwicklungstendenzen und Fallzahlentwicklungen bei bestimmten Erkrankun-
gen. Bei eher stagnierenden absoluten Bevölkerungszahlen wird der relative Anteil
älterer Menschen deutlich wachsen. Damit verschieben sich die Anteile der Krankheits-
spektren. Gleichzeitig nimmt die Verweildauer und die absolute Anzahl vollstationärer
Betten ab. Für Medizintechnikinvestitionen können diese Entwicklungen folgendes
bedeuten: absolute Bettenzahlen als Kriterium für die Leistungsfähigkeit eines Kran-
kenhauses verlieren zukünftig an Bedeutung. Pauschalentgelte, altersbedingte höhere
Behandlungskosten in Verbindung mit sinkenden Anzahlen an vollstationären Einrich-
tungen und kürzere Verweildauern gewinnen eine höhere Bedeutung für die Ein- und
Auszahlungen medizintechnischer Investitionen. Bei annähernd gleichen absoluten
Fallzahlen wäre ein höheres Patientenaufkommen pro Zeiteinheit im stationären Be-
reich zu bewältigen. Daraufhin sind effizient handhabbare Gerätekonzeptionen der
Medizintechnik auszulegen. Öffnungen des Gesundheitsmarktes, beispielsweise durch
liberalisierte Direktkontrahierungsmöglichkeiten für integrierte Versorgungsmodelle,16
in Verbindung mit medizinisch-technologischem Fortschritt, bewirken einen Anpas-
sungsdruck zur Positionierung im Wettbewerb mit effizienter und effektiver medizin-
technischer Strukturqualität. Eine Abnahme der Grundgesamtheit bei gleichzeitiger
Zunahme älterer Bevölkerungsanteile kann einen Rückgang von Kapazitätsauslastun-
gen und Erlösen in ländlichen geburtshilflichen oder pädiatrischen Abteilungen bedeu-
ten. In solchen Abteilungen liegen hochwertige medizintechnische Ausstattungen vor,
wie beispielsweise Intensivmedizin und Operationsräume (Notfall, sectio caesarae).
Eine Klinik muss sich auf spezielle Leistungsschwankungen durch flexible Medizintech-
nik anpassen können. Eine demografische und polymorbiditätsspezifische Komponente
darauf bezogen kann beispielsweise einen höheren Bedarf an Implantaten (Herzklap-
pen, Knochen- und Gelenkersatz) in Verbindung mit modernster, wenig belastender
Anästhesie- und Vitalparameter-Überwachungstechnik verursachen. Fortschrittliche
effektive diagnostische Verfahren der Bildgebung inklusive Darstellung physiologischer
Stoffwechselvorgänge gewinnen zukünftig an Bedeutung im Sinne einer qualitativ
hochwertigen Rundumdiagnostik. Aus Effizienzgründen sollten möglichst wenig appara-
tiv unterschiedlichen Stellen angelaufen werden (,,one stop shopping"). Als Beispiele
16
SGB Sozialgesetzbuch V, zuletzt geändert durch Artikel 20 des Gesetzes vom 5. September 2006
(BGBl. I S. 2098), §§ 141 ff.
12
lassen sich nichtinvasive diagnostische Verfahren wie PET-CT, funktionale MRT, 3-
dimensionale Ultraschallbildgebung und die Verwendung innovativer Tracer
17
bezie-
hungsweise Kontrastmittel anführen. Hier liegen hochwertige medizintechnische Investi-
tionen und flankierende Anforderungen im baulich-technischen Bereich vor. In jenen
neueren Gerätegenerationen liegen aber auch zukünftige Chancen einer gesicherten
Erlöserzielung. Somit ergeben sich letztendlich aus den Umweltbedingungen Moderni-
sierungszwänge für die Medizintechnik (MT) -Ausstattungen und Investitionsbedarf.
Positiv gesehen liegen hier ebenfalls Chancen in einem Szenario der Zunahme des
Anteils älterer Menschen und entsprechender Anstieg altersbedingter Krankheiten.
2.1.3 Marktbeschreibung der MT-Nachfrageseite
Eine Beschreibung der gegenwärtigen Marktsituation auf der medizintechnischen Nach-
frageseite liefert investionsrelevante Hintergründe. Zunächst werden die beteiligten
Akteure und deren Beziehungen in einem stationären medizinischen Leistungsprozess
dargestellt. Herangezogen wird die nachfolgende vereinfachte Abbildung, welche die
Prinzipien der Zahlungs- und Leistungsströme verdeutlichen soll. Um zu einer aktuellen
Marktbeschreibung und den relevanten Rahmenbedingungen für Medizintechnikinvesti-
tionen zu gelangen, sind die Angebots- und Nachfrageseite in gebotener Kürze erwäh-
nenswert. Dies wird im Folgenden im Zusammenhang mit existierenden Marktbe-
schränkungen näher erläutert. Hierbei wurde vereinfachend innerhalb der Zahlungs-
ströme ausgelassen, dass auch die Krankenhäuser und -versicherungen Löhne und
Gehälter sowie Abgaben zahlen und direkte Zuzahlungen eines Versicherten an das
Krankenhaus erfolgen. Damit soll der indirekte Charakter der vertraglichen Beziehung
zwischen Leistungsempfänger und -erbringer verdeutlicht werden.
17
Applizierte Radioisotope die durch Kopplung an bestimmte Moleküle am körpereigenen Stoffwechsel
teilnehmen und deren Aktivitäten durch entsprechende Verfahren nachverfolgt werden können.
13
Stärkere Pfeillinien entsprechen Zahlungsströmen. Die dünnere Pfeillinie verdeutlicht
einen medizinischen Leistungsstrom.
Abb. 1: Zahlungs- und Leistungsströme für den stationären Sektor im deutschen Gesundheitswesen
(Eigene Darstellung 2006).
a) Medizintechniknachfrage und öffentlich-rechtliche Rahmenbedingungen
In der BRD besteht eine grundlegende Verantwortung des Staates für die angemesse-
ne und ausreichende Gesundheitsversorgung der Bevölkerung.
18
Aufgrund des Subsi-
diaritätsprinzips fällt die in vorliegender Arbeit betrachtete Einrichtung in landesrechtli-
che Zuständigkeit. Die Bundesländer erstellen eigene Krankenhausgesetzgebungen
und sind verpflichtet, einen Krankenhausplan aufzustellen, dessen Gegenstand baulich-
technische und apparative Vorhaltungen sind. Erst über einen formalen Feststellungs-
bescheid seitens der Behörden an die entsprechende stationäre Einrichtung kommt ein
Versorgungsauftrag zustande. Darin enthalten sind Vorgaben zu medizinischen Leis-
tungsspektren, stationärer Bettenzahl und medizintechnischer Einrichtungen.
19
Daraus
18
Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland. Vom 23.5.1949 (BGBl. I S. 1). Zuletzt geändert
durch Gesetz vom 28.8.2006 (BGBl. I S. 2034) Art. 20, 74 und KHG v. 22.6.2005 (BGBl S.1720), §§
9 ff.
19
Busse et. al.
:
Management im Gesundheitswesen. Heidelberg: Springer Medizin Verlag, 2006, S. 57
Privathaushalte
Arbeitseinkommen
Abgaben
Bezug von
Gesundheitsleistung
Privatausgaben
Staat (Bund, Länder)
Steuereinkommen
Ausgaben
Subventionen
Kostenträger (GKV, PKV)
Beitragseinnahmen
Ausgaben für
Gesundheitsleistungen und
Betrieb der Krankenhäuser
Medizintechnikindustrie
Umsatzerlöse, Gewinne
Löhne, Gehälter
Abgaben
Stationärer Sektor
Investition
Betrieb
Gesetzliche und
zusätzliche
Gesundheitsleistungen
Übergreifend wirkende Umwelteinflüsse
14
ergibt sich eine heute teilweise noch gebräuchliche Versorgungsstufe eines Kranken-
hauses. Betrachtet man im Rahmen von Investitionsberechnungen die Erlöse aus
Vergütungen der gesetzlichen Krankenversicherungen (ca. 90% der Bevölkerung sind
dort repräsentiert), so ist der Feststellungsbescheid dafür die Grundlage. Aufgrund
dieser Tatsache besteht eine Marktbeschränkung. Beobachtbar sind jedoch gegenwär-
tige Tendenzen zur gelockerten Genehmigung von vergütbaren Zusatzleistungen in
einem Fachgebiet. Der genannte öffentlich-rechtliche gesundheitliche Sicherstellungs-
auftrag kann neben den öffentlichen auch alternativen Formen einer Trägerschaft dele-
giert werden.
20
In der aktuellen Entwicklung stellt sich der Anteil der öffentlich-
rechtlichen Betreiber als deutlich abnehmend dar.
21
Tendenziell wird der zukünftige
Marktanteil privater Betreiber bei ca. 35-40% geschätzt.
22
Jahr Freigemeinnützig
Öffentlich Privat
1995
40,6 %
41,8 %
17,6 %
2000
40,7 %
37,6 %
21,7 %
2003
39,0 %
36,2 %
24,8 %
Tab. 6: Marktanteile nach Trägerschaft in der BRD (mod. nach
19
)
b) Das Marktvolumen des Gesundheitssektors
Eine tabellarische Darstellung öffentlicher Gesundheitsausgaben dient als Verdeutli-
chung der volkswirtschaftlichen Dimensionen. Die jährlichen Zuwachsraten für die
öffentlichen pro-Kopf-Ausgaben im Gesundheitswesen sind im Durchschnitt der letzten
30 Jahre in den USA mit 5,1% jährlich am höchsten. Deutschland weist hierbei eine
jährliche Wachstumsrate von durchschnittlich 3,6% aus.
Jahr Deutschland
Großbritannien
USA
Japan
1970
4,5 3,9
2,5
3,2
2002
8,6 6,4
6,6
6,7
Tab. 7: Staatliche Gesamtausgaben gemessen in % des jeweiligen BIP
23
20
SGB V § 108 a. a. O.
21
Statistisches Bundesamt (2006): Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Datentabellen. In:
Pressexemplar 2006, S. 61 ff.
22
Ergebnis einer nicht repräsentativen Expertenbefragung
23
Das Bruttoinlandsprodukt entspricht der volkswirtschaflichen Leistungserstellung, nicht dem
volkswirtschaftlichen Einkommen
Ende der Leseprobe aus 87 Seiten
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Details
- Arbeit zitieren
- , 2007, Controlling strategischer Medizintechnik-Investitionen, Hamburg, Bedey Media GmbH, https://www.diplom.de/document/228979
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