ID 8891
Schäfer, Sven Oliver:
Kostenträgerrechnung auf der Basis von Klinischen Behandlungspfaden -
Prozessorientierte Steuerungs- und Analysemöglichkeiten von pauschal vergüteten
Leistungen im Gesundheitswesen: Kalkulation am Beispiel des ambulanten
Behandlungspfades der Leistenhernie
Hamburg: Diplomica GmbH, 2005
Zugl.: Fachhochschule Karlsruhe, Bachelorarbeit, 2004
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Diplomica GmbH
http://www.diplom.de, Hamburg 2005
Printed in Germany
Sven Schäfer
Autorenprofil
Persönliche Angaben
Geburtsdatum
28.04.1975
Geburtsort
Baden-Baden
Familienstand
verheiratet
Nationalität
deutsch
Berufliche/Praktische
Schwerpunkte
Bisher
Tätigkeit als Dipl. Sozpäd/Casemanager im Krankenhaus, Kranken-
hauscontrolling, Assistent eines Produktmanagers im Bereich Automo-
tive Aftermarket/ Koordinator bei intern. Produktionsverlagerungen.
Aktuell:
Kaufmännische Leitung, Personalmanagement, Verwaltungsleitung,
Controller, Mitglied der Geschäftsführung in einem sozialen Dienstleis-
tungsunternehmen im Bereich Familie, Schule und Beruf mit momen-
tan 15 Auszubildenden, 25 Mitarbeitern und 12 Honorarkräften.
Berufliche Ziele:
Mittelfristig: Kaufmännische Leitung, Personalmanagement, Control-
ling in einem Krankenhaus oder in einem größeren sozialen Dienstleis-
tungsunternehmen.
Langfristig: Geschäftsführung in einem sozialen Dienstleitungsunter-
nehmen
Studium
09/1995 07/1999
Studium der Sozialpädagogik, Fachhochschule Darmstadt
03/1998 07/1998
Auslandsstudium und -praktikum an der École Supérieure d'Éduca-
teurs Spécialisés und der Organisation VILLAJE, Straßburg, Frankreich
07/1999
Thema der Abschlussarbeit: ,,Aufbau einer Einrichtung der stationären
Altenhilfe sozialrechtliche und pädagogische Rahmenbedingungen"
09/2000
Abschluss: Staatliche Anerkennung als Diplom Sozialpädagoge (FH)
Thema der Kolloquiumsarbeit: ,,Krankenhaussozialdienst im Wandel"
10/2000 02/2001
Studium der technischen BWL (Überbrückung bis Studienbeginn in
Karlsruhe), Fachhochschule Offenburg, Standort Gengenbach
03/2001 02/2004
Studium des International Managements, Fachhochschule Karlsruhe
02/2004
Abschluss: Bachelor of Business Administration (FH)
Thema der Abschlussarbeit: ,,Kostenträgerkalkulation auf der Basis
von Klinischen Behandlungspfaden"
Fähigkeiten, Interessen
Englisch: gut in Wort und Schrift
Französisch: gut in Wort und Schrift
Spanisch: ausbaufähig
Intercultural Management Communication
MS-Office-Paket, Internet, HTML, XML, SAP R/3 (insbesondere Modul
MM und SD), SMS (Siemens Medical Solution), PAGOS, ITS, CCOM,
Netzwerk- Erfahrung (privat), Lexware, Arbeitsrecht
FH Karlsruhe
Hochschule für Technik
International Management
Sven Schäfer©
Kurzfassung der Arbeit
Die vorliegende Arbeit soll verdeutlichen, inwiefern ein Klinischer Behandlungspfad als Kosten-
träger verwendet werden kann, um Kosten verursachungsgerechter zu verteilen und somit als
Möglichkeit dient, pauschal vergütete Dienstleistungen im Gesundheitswesen betriebswirtschaft-
lich besser zu steuern. Das Ziel dieser Arbeit ist es, aus dem Bereich der ambulanten Operationen
den standardisierten Eingriff der Leistenhernie darzustellen. Über eine Kostenarten-, Kostenstel-
len- und Kostenträgerrechnung wird anschließend der Kostenträger ,,Behandlungspfad der
Leistenhernie" bzw. seine drei verschiedenen Pfadvarianten mittels einer Prozesskostenrechnung
mit Plankosten auf Teil- und Vollkostenbasis kostenmäßig bewertet und dem Erlös gegenüberge-
stellt.
Summary
This thesis presents the benefits of clinical pathways for cost calculation of standard procedures in
hospitals. The introduction of a new reimbursement system using flat rates requires an approach
focused on processes. Clinical pathways can help improve the calculation of hospital costs. By
analyzing the procedure and valuing the single activities with the rates of costs, it is possible to
investigate the entire treatment process. The aim is to analyze the clinical pathway of an out-
patient hernia treatment. First the different costs which can be assigned directly to the out-patient
Operation- Centre are established. After calculation of the cost centres and investigation of the
quantity of processes this thesis tries to evaluate the entire standard procedure by using an activity-
based costing. This makes it possible to compare the established costs of the standard procedure
with the flat rate or the possible price.
Schlüsselwort-Liste
- Klinischer Behandlungspfad
- Prozesskostenrechnung
- Ambulante Operation
- Kostenträger
- Diagnosis Related Groups
- Fallpauschale
- Leistenhernie
- Kostenrechnung
- Gesundheitswesen
FH Karlsruhe
Hochschule für Technik
International Management
Sven Schäfer©
Hinweis
Diese Thesis wurde zur Wahrung von unternehmensspezifischen Daten vom Autor leicht abge-
ändert. Es wird in diesem Zusammenhang ein Modellkrankenhaus vorgestellt, dessen Zahlen und
Eckdaten verändert wurden.
Dennoch kann die Vorstellung dieses Modellkrankenhauses als Leitfaden dienen.
Inhaltsverzeichnis
Sven Schäfer©
Inhaltsverzeichnis
ABBILDUNGSVERZEICHNIS ... I
TABELLENVERZEICHNIS...II
FORMELVERZEICHNIS ... IV
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ...V
1
EINLEITUNG...1
1.1
A
USGANGSSITUATION
...1
1.1.1
Einführung ...1
1.1.2
Rechtliche Rahmenbedingungen ...2
1.1.3
Beschreibung des Modellkrankenhauses ...7
1.1.4
Vorgehensweise...8
1.2
P
ROBLEMSTELLUNG
...9
1.2.1
Krankenhaus- Controlling...10
1.2.2
Ziel der Arbeit ...13
2
KLINISCHE BEHANDLUNGSPFADE ...16
2.1
B
EGRIFFSABGRENZUNG UND
E
RLÄUTERUNG
...16
2.2
Z
IELE
...18
2.3
V
ORGEHENSWEISE BEI DER
E
INFÜHRUNG VON
K
LINISCHEN
B
EHANDLUNGSPFADEN
...21
2.3.1
Vorbereitungsphase ...24
2.3.2
Hauptphase ...25
2.3.3
Einführung (Pfadimplementierung) ...25
2.3.4
Erhaltung (Pfad-Controlling, Pfad-Revision)...25
2.4
K
RITIK
...26
2.5
Z
WISCHENFAZIT
...26
3
KOSTENRECHNUNG IM KRANKENHAUS ...28
3.1
E
INFÜHRUNG
...31
3.1.1
Kostenartenrechnung...31
3.1.2
Kostenstellenrechnung...34
3.1.3
Kostenträgerrechnung ...37
3.2
S
YSTEMATISIERUNG DER
K
OSTENRECHNUNG
...42
3.2.1
Voll- bzw. Teilkostenrechnung ...43
3.2.2
Istkostenrechnung ...44
3.2.3
Normalkostenrechnung...44
3.2.4
Plankostenrechnung...45
3.3
K
RITIK AM
DRG-
K
ALKULATIONSVERFAHREN
...46
Inhaltsverzeichnis
Sven Schäfer©
3.4
A
UFBAU DER
P
ROZESSKOSTENRECHNUNG AUF DEM VORHANDENEN
S
YSTEM
...47
3.5
E
INFÜHRUNG IN DIE
P
ROZESSKOSTENRECHNUNG
...49
3.5.1
Begriffsabgrenzung und Erläuterung...49
3.5.2
Vorteile der Prozesskostenrechnung ...51
3.5.3
Ziele und Aufgaben der Prozesskostenrechnung ...51
3.6
U
NTERSCHIED DER
P
ROZESSKOSTENRECHNUNG IN DER
I
NDUSTRIE UND IM
K
RANKENHAUS
...52
3.7
P
ROZESSKOSTENRECHNUNG AUF DER
B
ASIS VON
K
LINISCHEN
B
EHANDLUNGSPFADEN
...54
3.8
S
CHWIERIGKEITEN BEI DER
E
RFASSUNG DER
L
EISTUNGSDATEN
...55
3.9
V
ORGEHENSWEISE BEI DER
K
OSTENTRÄGERKALKULATION
...57
3.9.1
Aktivitäten und Teilprozesse festlegen...57
3.9.2
Bezugsgrößen bestimmen...58
3.9.3
Pauschalen und Einzelmaterial definieren...59
3.9.4
Kostenstellenrechnung...59
3.9.5
Berechnung der Kostensätze und Pauschalen ...60
3.9.6
Kostenträgerrechnung/Pfad-Kalkulation...63
3.10
B
EISPIELE FÜR
A
NWENDUNGSGEBIETE DER
P
FADKOSTENRECHNUNG
...65
3.10.1
Vor und Nachkalkulation von Fallpreispauschalen...65
3.10.2
Pfad-Controlling ...65
3.10.3
Pfad-Benchmarking ...66
3.10.4
Deckungsbeitragsrechnung ...66
3.10.5
Budgetierung...67
4
LEISTENHERNIE ...69
4.1
D
IE
L
EISTENHERNIE
EINE MEDIZINISCHE
K
URZBESCHREIBUNG
...69
4.2
M
ÖGLICHE OPERATIVE
T
HERAPIEFORMEN DER
L
EISTENHERNIE
...70
4.2.1
OP nach Shouldice...71
4.2.2
OP nach Lichtenstein...71
4.2.3
Laparoskopische Leistenhernienreparation TAPP...71
5
AMBULANTES OPERIEREN IM MODELLKRANKENHAUS...73
5.1
B
EHANDLUNGSFÄLLE
...73
5.2
P
ERSONAL
...75
6
PRAKTISCHER TEIL ...76
6.1
E
RMITTLUNG DES
S
TANDARD
-E
RLÖSES
...77
6.1.1
Standard-Erlös nach dem EBM...78
6.1.2
Standard-Erlös nach der GOÄ ...79
6.2
K
OSTENTRÄGERRECHNUNG AUF
T
EILKOSTENBASIS
...80
6.2.1
Pfadbeschreibung ...81
6.2.2
Aktivitäten festlegen ...88
Inhaltsverzeichnis
Sven Schäfer©
6.2.3
Bezugsgröße bestimmen...89
6.2.4
Pauschalen und Einzelmaterial definieren...89
6.2.5
Kosten ermitteln (Kostenstellenrechnung) ...93
6.2.6
Kostensätze/ Pauschalen berechnen ...101
6.2.7
Kalkulation...103
6.2.8
Berechnung des einfachen Deckungsbeitrags...105
6.2.9
Auswertung des Deckungsbeitrags...109
6.3
K
OSTENTRÄGERRECHNUNG AUF
V
OLLKOSTENBASIS
...112
6.3.1
Kostenstellenrechnung auf Vollkostenbasis ...112
6.3.2
Ermittlung der Kostensätze...115
6.3.3
Kalkulation...115
6.3.4
Auswertung der Ergebnisse ...119
FAZIT...120
LITERATURVERZEICHNIS...123
ANHANG...126
1.
AEP-K
RITERIEN
...126
2.
DRG-B
ERICHTSWESEN
...129
a) DRG-Berichtswesen auf der Gesamthaus-Ebene...129
b) DRG-Berichtswesen auf der MDC-Ebene ...130
c) DRG-Berichtswesen auf der DRG-Ebene...130
Abbildungsverzeichnis
I
Sven Schäfer©
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1.1: Gewinner und Verlierer bei landeseinheitlicher Vergütung...4
Abbildung 2.1: Behandlungsprozess...17
Abbildung 2.2: Ziele von Klinischen Behandlungspfaden ...18
Abbildung 2.3: Prozessorientierter Betriebsvergleich...19
Abbildung 2.4: Prozessorientiertes Controlling...20
Abbildung 2.5: Algorithmus Hüfttotalendoprothese einseitig ...23
Abbildung 2.6: Projektphasen der Pfaderstellung ...24
Abbildung 3.1: Vorgehensweise bei der DRG-Kalkulation...29
Abbildung 3.2: Nutzen der DRG-Kalkulation...30
Abbildung 3.3: Stufen der Kostenrechnung...31
Abbildung 3.4: Verrechnung der Kosten ...32
Abbildung 3.5: Personal- und Sachkosten im Krankenhaus ...33
Abbildung 3.6: Alternativen der Kostenstellenverrechnung...36
Abbildung 3.7: Kalkulationsverfahren...39
Abbildung 3.8: Verfahren der Plankostenrechnung ...45
Abbildung 3.9: Verknüpfung der Kostenrechnungssysteme...48
Abbildung 3.10: Aufbauschema der Pfadkostenrechnung...54
Abbildung 3.11: DV-Verfügbarkeit detaillierter Leistungsdaten in den Pretest-Häusern ...56
Abbildung 3.12: Schritte der Kostenträgerrechnung...57
Abbildung 3.13: Vereinfachter Wertefluss ...60
Abbildung 3.14: Kostenträgerrechnung auf der Basis von KBP ...63
Abbildung 4.1: Leistenbruch...70
Abbildung 5.1: Fallzahl-Entwicklung AOP-Zentrum 2003 mit Trend...74
Abbildung 6.2: KBP Leistenhernie (inklusive Varianten) ...87
Tabellenverzeichnis
II
Sven Schäfer©
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1.1: Entwicklungstendenzen im deutschen Gesundheitswesen ...2
Tabelle 1.2: DRG-Daten des Modellkrankenhauses ...8
Tabelle 3.1: Kostenstellen der medizinischen Infrastruktur...36
Tabelle 3.2: Kostenstellen der nicht-medizinischen Infrastruktur ...37
Tabelle 3.3: Kalkulationsbeispiel...41
Tabelle 3.4: Systematisierung der Kostenrechnung ...42
Tabelle 3.5: Vereinfachte Prozesskostenrechnung ...50
Tabelle 3.6: Prozessbeispiel ...51
Tabelle 3.7: Aktivitäten und ihre Bezugsgrößen ...58
Tabelle 3.8: Beispiele für Bezugsgrößen ...58
Tabelle 3.9: Verteilung der Normarbeitszeit ...61
Tabelle 3.10: Brutto-Jahresarbeitszeit...62
Tabelle 3.11: Beispiel mehrstufige Stückdeckungsbeitragsrechnung...67
Tabelle 5.1: Fallzahl-Entwicklung AOP-Zentrum 2003 ...73
Tabelle 5.2: Hochrechnung der AOP-Fälle für 2003 ...74
Tabelle 6.1: Standard-Erlös EBM offen chirurgisch ...78
Tabelle 6.2: Standard-Erlös GOÄ offen chirurgisch ...79
Tabelle 6.3: Aktivitäten - Zeiten ...88
Tabelle 6.4: Bezugsgrößen für direkte Kostenstellen...89
Tabelle 6.5: Bezugsgrößen für die Berechnung der Pauschale...90
Tabelle 6.6: Narkosebedarf für max. 60 Minuten...91
Tabelle 6.7: OP-Material TAPP...92
Tabelle 6.8: OP-Material Lichtenstein...92
Tabelle 6.9: OP-Material Konservative OP/ Shouldice...92
Tabelle 6.10: Kostenarten AOP ...94
Tabelle 6.11: Kostenstellenrechnung auf Teilkostenbasis ohne KH-GK ...96
Tabelle 6.12: IBLV der Hilfskostenstellen des KH auf Kostenstellen des AOP-Zentrums.98
Tabelle 6.13: Kostenstellenrechnung auf Teilkostenbasis inklusive KH-GK ...100
Tabelle 6.14: Ermittlung der Leistungszeiten...102
Tabelle 6.15: Kostensatz-Ermittlung auf Teilkostenbasis...103
Tabellenverzeichnis
III
Sven Schäfer©
Tabelle 6.16: Kalkulation (Teilkosten) Lichtenstein...104
Tabelle 6.17: Deckungsbeitrag TAPP...106
Tabelle 6.18: Deckungsbeitrag Lichtenstein...107
Tabelle 6.19: Deckungsbeitrag Konservativ...108
Tabelle 6.20: Fixkostenpauschalen AOP-Zentrum und Klinik...110
Tabelle 6.21: Deckungsbeitragsrechnung GOÄ...110
Tabelle 6.22: Deckungsbeitragsrechnung EBM...111
Tabelle 6.23: Kostenstellenrechnung auf Vollkostenbasis ohne KH-GK ...113
Tabelle 6.24: Kostenstellenrechnung auf Vollkostenbasis mit KH-GK...114
Tabelle 6.25: Kostensatz-Ermittlung auf Vollkostenbasis ...115
Tabelle 6.26: Ergebnisrechnung auf Vollkostenbasis (TAPP)...116
Tabelle 6.27: Ergebnisrechnung auf Vollkostenbasis (Lichtenstein) ...117
Tabelle 6.28: Ergebnisrechnung auf Vollkostenbasis (Konservativ)...118
Tabelle 6.29: Erfolgsrechnung ...119
Formelverzeichnis
IV
Sven Schäfer©
Formelverzeichnis
Formel 1-1: Nutzungsgrad...7
Formel 3-1: Divisionskalkulation - Kalkulationssatz...39
Formel 3-2: Divisionskalkulation - Gemeinkostenzuordnung ...40
Formel 3-3: Äquivalenzziffernkalkulation - Kalkulationssatz...40
Formel 3-4: Äquivalenzziffernkalkulation - Gemeinkostenzuordnung...40
Formel 3-5: Prozesskostensatz allgemein...60
Formel 3-6: Prozesskostensatz Arztdienst ...61
Formel 3-7: Prozesskostensatz Pflegedienst...62
Formel 6-1: Kostensatzermittlung...102
Abkürzungsverzeichnis
V
Sven Schäfer©
Abkürzungsverzeichnis
AEP
appropriateness evaluation protocoll
AOP-Zentrum
ambulantes Operationszentrum
AR-DRG
Australian Refined Diagnosis Related Groups
BAT
Bundesangestelltentarif
CMI
Case-Mix-Index
DB
Deckungsbeitrag
DK
Durchschnittliche Kosten
DKG
Deutsche Krankenhausgesellschaft
DRG
Diagnosis Related Groups
DV
Datenverarbeitung
DVKC
Deutscher Verein für das Krankenhaus Controlling e.V.
EBM
Einheitlicher Bewertungsmaßstab
EbM
Evidenced based Medicine
EFQM
European Foundation for Quality Management
EK
Einzelkosten
EuGH
Europäischer Gerichtshof
FPG
Fallpauschalengesetz
G-DRG
German Diagnosis Related Groups
gGmbH
gemeinnützige Gesellschaft mit beschränkter Haftung
GK
Gemeinkosten
GKV
Gesetzliche Krankenversicherung
GMG
Gesundheits-Modernisierungsgesetz
GOÄ
Gebührenordnung für Ärzte
GVD
Grenzverweildauer
IBLV
Innerbetriebliche Leistungsverrechnung
K.
Kosten
KAR
Kostenart
KBHV
Krankenhausbuchführungsverordnung
KBP
Klinischer Behandlungspfad
KBV
Kassenärztliche Bundesvereinigung
KH
Krankenhaus
KHG
Krankenhausfinanzierungsgesetz
Abkürzungsverzeichnis
VI
Sven Schäfer©
KIS
Krankenhausinformationssystem
KPM
Kostenorientiertes Prozessmanagement
KS
Kalkulationssatz
KST
Kostenstelle
KTQ
Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus
KWh
Kilowattstunden
L+G
Lohn und Gehalt
lmi
leistungsmengeninduziert
lmn
leistungsmengenneutral
MDC
Major Diagnostic Category
med.
medizinisch
MTD
Medizinisch Technischer Dienst
MTRA
Medizinisch Technischer Radiologie Assistent
MWSt.
Mehrwertsteuer
NKG
Niedersächsische Krankenhausgesellschaft
OP
Operation
OPS
Operationssaal (hier)
OTA
Operationstechnischer Assistent
PKR
Prozesskostenrechnung
PKV
Private Krankenversicherung
PPR
Pflegepersonalregelung
resp.
respektive
SDK
Schweizerische Sanitätsdirektorenkonferenz
SGB
Sozialgesetzbuch
SGB V
Krankenversicherungsgesetz
SK
Selbstkosten
Sp
Spalte
TAPP
Transabdominelle Präperitoneale Hernienplastik
TOA
Technischer Operationsassistent
TP
Taxpunkt
UStG
Umsatzsteuergesetz
var.
variable
VUV
Vereinfachtes Umlageverfahren
Kostenträgerrechnung auf der Basis von Klinischen Behandlungspfaden
1
Sven Schäfer©
1 Einleitung
In Zeiten, in denen in den öffentlichen Haushalten auf Bundes-, Landes- und Kommunalebene
Finanzierungslücken klaffen, wird versucht, durch Reformen die alten Strukturen aufzubrechen
und die bisherige Vergütungssystematik durch neue anreizvergütete Modelle zu ersetzen. Auch
das Gesundheitswesen ist von diesem Reformvorhaben betroffen und wird seit einigen Jahren
immer wieder mit kleinen Reformen konfrontiert. Mit einer umfassenden Gesundheitsreform
wurde insbesondere das Krankenhausfinanzierungssystem grundlegend verändert. Ab 2004 treten
Regelungen in Kraft, die viele Krankenhäuser in ihrer Existenz bedrohen. Auch das Modellkran-
kenhaus, welche ebenfalls mit diesen Regelungen konfrontiert wurde, musste sich strategisch auf
diese Zukunft vorbereiten. Da vor allem die Verlagerung von Leistungen vom stationären in den
ambulanten Bereich vom Gesetzgeber forciert wird und nach einer gewissen Übergangsphase fast
alle Krankenhausleistungen mittels einer Pauschale vergütet werden sollen, war es für das Mo-
dellkrankenhaus notwendig, Lösungsansätze zu erarbeiten, um ihr Überleben zu sichern. Als stra-
tegisch sinnvoll erachtete dabei das Management die Einführung von Klinischen Behandlungspfa-
den, u.
a. um eine bessere Kostentransparenz erzielen zu können.
1.1 Ausgangssituation
Da die vorliegende Arbeit ein Thema aus dem Gesundheitswesen aufgreift, ist es notwendig, die
Ausgangssituation und Schwierigkeiten des deutschen Gesundheitswesens zu beschreiben und
aufzuzeigen, mit welchen ,,Therapieformen" der Gesetzgeber auf die ,,Erkrankung" des Gesund-
heitssektors reagiert.
1.1.1 Einführung
Das Gesundheitswesen in Deutschland befindet sich im Wandel. Laut einer Pressemitteilung des
Statistischen Bundesamtes vom 24. April 2003 wurden im Jahr 2001 225,9 Mrd. Euro, d. h. 10,9%
des Bruttoinlandsprodukts für das deutsche Gesundheitswesen aufgewendet. Die Pro-Kopf-
Ausgaben für Gesundheit beliefen sich im genannten Jahr auf 2 740 Euro. In einer Studie der
Consultingagentur von Arthur Andersen, ,,Krankenhaus im Jahr 2015", wird nachgewiesen, dass
das deutsche Gesundheitswesen vor großen Umbrüchen steht und sich die Rahmenbedingungen
Kostenträgerrechnung auf der Basis von Klinischen Behandlungspfaden
2
Sven Schäfer©
grundlegend ändern werden. Einige Tendenzen aus dieser Studie wurden in folgender Tabelle
exemplarisch dargestellt:
1
Entwicklungstendenzen im deutschen Gesundheitswesen
Ressourcen
Strukturen
1993 2000 2015
Jährliche
Ausgaben
204,3 Milliarden EUR
255,3 Milliarden EUR 970 Milliarden EUR
Anzahl der
Krankenhäuser
2458 2258 1700
Durchschnittliche
Verweildauer
14 Tage
11 Tage
3-5 Tage
Anzahl der
Betten
540.000 580.000 400.000
Sicherung des Kapi-
talbedarfs der Kran-
kenhäuser
Abschaffung des
Selbstkostendeckungs-
prinzips, gedeckeltes
Budget, Einführung
von Fallpauschalen
und Sonderentgelten
Gedeckeltes Budget
auf der Grundlage
einer dualen Finanzie-
rung und alternativer
Vergütungssysteme
Monistische Finan-
zierung
2
und Gang
zur Börse, Leis-
tungsvergütung auf
der Grundlage eines
DRG-Systems
Tabelle 1.1: Entwicklungstendenzen im deutschen Gesundheitswesen
Aufgrund dieser enormen Kostenexplosion wurden zahlreiche Gesetze zur Kostendämpfung erlas-
sen, die Bestandteil des wohl umfangreichsten Reformgesetzes des so genannten Gesundheits-
Modernisierungsgesetzes (GMG) sind. Mit welchen der rechtlichen Rahmenbedingungen des
GMG die Krankenhäuser heutzutage zu kämpfen haben, wird im Folgenden beschrieben.
1.1.2 Rechtliche Rahmenbedingungen
Die zentrale rechtliche Forderung nach Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit an das künftige
Gesundheitswesen ist im § 70 Abs.1 SGB V zusammengefasst:
,,Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige,
dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der
Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muss ausreichend und zweckmä-
1 Vgl. Schirmer; Herbert: Krankenhaus-Controlling, 2. Auflage, Expert Verlag, Renningen, 2003, S. 60ff. Leicht verän-
dert durch den Autor.
2 Im Gegensatz zur dualen Finanzierung werden bei einer monistischen Finanzierung sowohl die Investitionen als auch
die medizinischen Behandlungen mit einer Pauschale abgegolten.
Kostenträgerrechnung auf der Basis von Klinischen Behandlungspfaden
3
Sven Schäfer©
ßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muss in der fachlich gebotenen
Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden."
Um dieser Forderung gerecht zu werden, wurden folgende Rahmenbedingungen geschaffen:
1.1.2.1 Einführung der DRGs
Mit dem Gesetzlichen Krankenkassen Versicherung (GKV) Gesundheitsreformgesetz 2000
wurde die Einführung des Vergütungssystems mittels Diagnosis Related Groups (DRG) - eine
Entgeltsystematik auf Basis von Fallgruppen - beschlossen.
In §
17 b Krankenhausgesetz (KHG) wurde dieses gesetzlich verankert und im so genannten Fall-
pauschalengesetz (FPG) spezifiziert. Nach dieser gesetzlichen Regelung sollen die voll- und teil-
stationären Leistungen aller Krankenhäuser, außer bei psychiatrischen, psychosomatischen und
psychotherapeutischen Einrichtungen, leistungsorientiert vergütet werden.
3
Dies bedeutet, dass in Zukunft fast jeder Patient einer kostenhomogenen Fallgruppe zugeordnet
und dessen Behandlung über eine Fallpauschale vergütet wird. Die Vergütung der erbrachten
Leistung ergibt sich dann einerseits aus einer Bewertungsrelation, die dem ökonomischen
Schweregrad bzw. dem Ressourcenverbrauch entsprechen soll und andererseits aus dem so
genannten Basisfallwert. Dieser Basisfallwert wiederum ergibt sich in der Übergangsphase noch
aus dem mit den Krankenkassen vereinbarten Jahres-Budget, dividiert durch den so genannten
Casemix, der Summe aller vereinbarten Bewertungsrelationen auf der Basis von Ist-Daten des
vergangenen Jahres. Nach dieser Konvergenzphase, d.
h. ab dem Jahr 2006 soll auch dieser
krankenhausspezifische Basisfallpreis landes- oder bundeseinheitlich festgelegt werden.
Krankenhäuser, deren individueller Basisfallpreis unter dem einheitlichen Basisfallpreis liegt,
zählen zu den Gewinnern und die Krankenhäuser, deren durchschnittlicher Ressourcenverbrauch
darüber liegt, zu den Verlierern des DRG-Systems.
4
3
Vgl. Düllings, Josef: Einführung des DRG-Systems und seine Auswirkungen auf die Krankenhausplanung; in: Thiele,
Günther (Hrsg.): Einführung der DRGs in Deutschland, 2. Auflage, Hüthig Verlag, Heidelberg, 2003, S.4.
4
Vgl. Neubauer, Günter: Auswirkungen eines DRG-basierten Vergütungssystems auf den Wettbewerb von Krankenhäu-
ser; in: Wille, Eberhard (Hrsg.): Anreizkompatible Vergütungssysteme im Gesundheitswesen, 1. Auflage, Band 38,
Gesundheitsökonomische Beiträge, Nomos Verlag, Baden-Baden, 2000, S. 163.
Kostenträgerrechnung auf der Basis von Klinischen Behandlungspfaden
4
Sven Schäfer©
Abbildung 1.1: Gewinner und Verlierer bei landeseinheitlicher Vergütung
Die DRG-Einführung erfolgt in einem Drei-Phasen-Modell. Zuerst beginnt eine relativ budget-
neutrale Lernphase über die Jahre 2003 und 2004. Im Jahr 2003, dem Optionsjahr, können die
Krankenhäuser freiwillig teilnehmen. Als Anreiz hierfür wurde eine Budgeterhöhung von 0,81%
gegeben - deswegen haben manche Kliniken, zum Teil erst sehr spät, im Jahr 2003 noch mit der
Umstellung auf die DRG-Systematik begonnen.
Die relativ budgetneutrale Umsetzung basiert neben der Verhandlung über krankenhausindividuel-
le Basisfallwerte auch auf der Garantie für einen Mindererlösausgleich von 95% für 2003 und
40% für 2004 sowie für einen Mehrausgleich von 75% für 2003 und von 65% für 2004.
D.
h. falls ein Krankenhaus in dieser Einführungsphase seine Leistungen nicht steuern könnte,
würden bei einer Mehrleistung nur 25% bzw. 35% der über das Budget hinaus erzielten Erlöse
beim Krankenhaus verbleiben und umgekehrt würde es bei einem niedrigeren Leistungsniveau
max. fünf bzw. 60% des erlittenen Budgetverlustes zu tragen haben. Inwiefern allerdings die Ver-
rechnung von Mehrerlösen z. B. aus Leistungen, die nicht mit den Krankenkassen vereinbart wur-
den, mit Mindererlösen aus Nichterbringung vereinbarter Leistungen, z. B. durch einen geringeren
Casemix, verrechnet werden darf, ist zum aktuellen Zeitpunkt noch nicht sicher. Mit der Einfüh-
rung des pauschalierenden, fallorientierten DRG-Entgeltsystems stehen alle Krankenhäuser vor
einer völlig neuen Situation: Das Budget wird nach der Einführungsphase in fast allen Fachberei-
chen maßgeblich durch die Fallzahl und entsprechende DRG-Pauschalen bestimmt. Aufgabe des
Managements ist es, auf der Grundlage des ermittelten bzw. vorgegebenen Budgets den Unter-
nehmenserfolg des Krankenhauses langfristig zu sichern. Eine wichtige Voraussetzung hierfür ist
insbesondere die Gewährleistung einer sachgerechten Diagnose- und Prozeduren-Kodierung als
Ausgangspunkt für die Festlegung eines wettbewerbsfähigen DRG-Portfolios. Darüber hinaus ist
DK (Base Rate)
Fälle
Durchschnitts-
Base Rate
B2
B1
Verlierer
Gewinner
F0
F1
Kostenträgerrechnung auf der Basis von Klinischen Behandlungspfaden
5
Sven Schäfer©
die genaue Kenntnis der Behandlungsqualität, ihrer pfadbezogenen Prozesse und der Kosten uner-
lässlich.
Neben der DRG-Einführung zur leistungsgerechten Vergütung von Gesundheitsleistungen - bei
gleichzeitigem Erhalt der Kostendeckelung mittels Budgetvereinbarung - wurden weitere rechtli-
che Rahmenbedingungen für das Krankenhaus geschaffen, die vom Krankenhausmanagement mit
berücksichtigt werden müssen.
1.1.2.2 Ambulant zu erbringende Operationen
Seit 01.01.1993 dürfen Krankenhäuser nach § 115 b SGB V ambulante Operationen durchführen,
allerdings waren die Krankenhäuser in der Vergangenheit an diesem Marktsegment wenig interes-
siert.
Ab 01.01.2004 gilt der neue Katalog der ambulant durchführbaren Operationen und Leistungen
nach § 115
b SGB V, welcher jedes Krankenhaus dazu verpflichtet, bestimmte operative Eingrif-
fe, die im Katalog mit einem ,,Stern" gekennzeichnet sind, ambulant zu erbringen. Die im Katalog
aufgeführten Eingriffe ohne ,,Stern" können ambulant erbracht werden. Der Katalog ,,(...) zielt
darauf ab, auf der Basis des § 39 SGB V zur Vermeidung nicht notwendiger vollstationärer Kran-
kenhausbehandlung eine patientengerechte und wirtschaftliche Versorgung zu sichern und die
Kooperation zwischen niedergelassenem Bereich und Krankenhausbereich zu verbessern, ein-
schließlich der gemeinsamen Nutzung von Operationskapazitäten im Krankenhaus."
5
Nur wenn der Arzt eine stationäre Behandlung anhand von Kriterien des AEP-Katalogs
6
begrün-
den kann, ist es möglich, den Patienten stationär zu behandeln und folglich auch die entsprechende
Vergütungspauschale für den stationären Eingriff zu bekommen. Solche Kriterien sind z. B. die
Notwendigkeit intensiver postoperativer Betreuung in Verbindung mit Operationen, die ambulant
nicht erbracht werden können oder soziale Faktoren, aufgrund derer eine sofortige medizinische
Versorgung des Patienten im Falle postoperativer Komplikationen nicht möglich wäre. Die Ver-
gütung der ambulanten Eingriffe wird dabei vorerst über ein bewertetes Punktesystem erfolgen;
sie soll jedoch laut einer Absichtserklärung der DKG, den GKV-Spitzenverbänden und der KBV
zum ersten Januar 2005 ebenfalls auf ein pauschalisiertes Entgeltsystem umgestellt werden.
7
5
Aus dem Vertrag nach § 115
b Abs. 1 SGB V zwischen den Vertretern der GKV, der DKG und der KBV: Ambulantes
Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus, 2003, S. 1.
6
Katalog ambulant durchführbarer Operationen und Leistungen. Siehe Anhang.
7
Vgl. Schwarz, Christina et al.: Ambulante Behandlung im Krankenhaus Abschluss des dreiseitigen Vertrags nach
§
115 b SGB V, in: Das Krankenhaus Fachzeitschrift, 8/2003, S.599.
Kostenträgerrechnung auf der Basis von Klinischen Behandlungspfaden
6
Sven Schäfer©
Dieser Katalog hat zur Folge, dass ein Teil der stationären Behandlungsfälle an den ambulanten
Bereich verloren gehen und somit der Nutzungsgrad im stationären Bereich der Krankenhäuser -
je nach Leistungsspektrum des einzelnen Krankenhauses - weiter sinken wird.
1.1.2.3 Qualitätssicherung
Nach § 135
a SGB V werden die Krankenhäuser zur Qualitätssicherung verpflichtet. Sie müssen
sich an externen Qualitätssicherungsmaßnahmen beteiligen und dabei insbesondere die Ergebnis-
qualität überprüfen. Es wird gemäß §§ 137 und 137 d SGB V verbindlich vorgeschrieben, dass
,,(...) einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen" ist.
1.1.2.4 EuGH Urteil zum Bereitschaftsdienst
Im September 2003 fällte der Europäische Gerichtshof (EuGH) ein Urteil bezüglich des ärztlichen
Bereitschaftsdienstes. Der Bereitschaftsdienst zählt daher in Zukunft als Arbeitszeit. Dies wird
wiederum zu einem höheren Personalbedarf und zu höheren Kosten in den Krankenhäusern füh-
ren. Es soll jedoch die Möglichkeit eines Budgetzuschlags von 0,2 Prozent pro Jahr zur Verbesse-
rung der Arbeitszeitbedingungen bis 2009 geben, um das EuGH-Urteil umsetzen zu können.
1.1.2.5 Integrierte Versorgung
Ab 2004 soll gemäß § 140 Abs. 1 SGB V bis Ende 2006 mit einem Prozent Pauschalabzug aus
den Budgets der ambulanten und stationären Versorgung der Integrationstopf gespeist werden.
8
Unter der ,,Integrierten Versorgung" versteht man die Kooperation zwischen Krankenhaus und
niedergelassenen Ärzten. Für diese Integration wird jedem Krankenhaus und jedem Arzt im am-
bulanten Bereich ein Prozent seines Budgets gekürzt. Dieses Prozent kann durch ,,neue Wege" der
Versorgungsverzahnung von den Krankenkassen zurückgewonnen werden. Allerdings ist bisher
unklar, wie diese ,,Wege" aussehen und wie die Vergütungsformen hierfür gestaltet werden sollen.
Die Anwendung des Disease-Management-Konzeptes
9
ist ein möglicher Ansatz für diese integra-
tive Versorgung. In diesem Zusammenhang könnte eine Vergütung beziehungsweise Berech-
nungsgrundlage anhand eines kostenorientierten Prozessmanagements (KPM) erfolgen.
10
8
Deutsches Ärteblatt 100, http://www.medinfoweb.de/drgz/drg_zeitung_10_10_2003.pdf, Abruf vom 30.09.2003.
9
Dieses in den USA entwickelte System versucht, den Behandlungsverlauf auf der Grundlage von wissenschaftlichen
Studien (evidence based medicine) für den Patienten und dessen Leistungserbringer (d.
h. Hausärzte, Krankenhäuser und
Rehabilitationskliniken, die am Behandlungsprozess beteiligt sind) zu definieren und zu ,,managen".
10
Vgl. Greulich, Andreas: Ausgestaltungsmöglichkeiten der Integrierten Versorgung SGB V § 140
a, in: Thiele, Günter
(Hrsg.): Einführung der DRGs in Deutschland, 2. Auflage, Hüthig Verlag, Heidelberg, 2003, S. 234.
Kostenträgerrechnung auf der Basis von Klinischen Behandlungspfaden
7
Sven Schäfer©
1.1.3 Beschreibung des Modellkrankenhauses
Es handelt sich hierbei um ein Krankenhaus der Akutversorgung mit 500 Betten. Neben den
Hauptabteilungen Medizinische Klinik, Chirurgische Klinik, Kinderklinik, Frauenklinik und Neu-
rologie mit einer Stroke Unit (Schlaganfallstation) gibt es die Belegabteilungen Hals-Nasen-
Ohren-Abteilung, Augenabteilung und Urologie.
Die frei gewordenen Räumlichkeiten und sonstige Kapazitäten wurden u.
a. an weitere externe
Leistungserbringer vermietet. Deswegen gibt es eine privatisierte Dialyse, einen Hausarzt, eine
Logopädiepraxis, ein Augenzentrum für Laser- und Mikrochirurgie sowie einen Kernspinto-
mographen, der von niedergelassenen Fachärzten betrieben wird.
Zum Krankenhaus gehört ein Pflegeheim und eine Kurzeitpflegestation, die sich im Krankenhaus
befindet. Im Krankenhaus befinden sich außerdem eine Krankenpflegeschule, ein Fortbildungs-
zentrum für klinikinterne und -externe Seminare und Veranstaltungen sowie ein ambulantes OP-
Zentrum.
Im Jahr werden durchschnittlich 18.000 Patienten stationär behandelt. Davon sind ca. fünf Pro-
zent Privatpatienten. Die durchschnittliche Verweildauer beträgt acht Tage und der Nutzungsgrad
liegt bei ca. 82%. Der Nutzungsgrad berechnet sich dabei aus:
Anzahl der Pflegetage
150.000 Tage
Planbetten x Jahrestage
500 x 365 Tage
82%
=
Nutzungsgrad
=
=
Formel 1-1: Nutzungsgrad
Das Modellkrankenhaus stieg bereits in die DRG- Abrechnung ein. Ein Grund hierfür war, dass
es als ,,Früheinsteiger" dadurch das Budget um 0,81% erhöhen konnte. Dabei wurden in der Pfle-
gesatzvereinbarung mit den Krankenkassen folgende Eckdaten festgelegt:
Kostenträgerrechnung auf der Basis von Klinischen Behandlungspfaden
8
Sven Schäfer©
Erlösbudget
=
40.000.000 EUR
Fallzahl
=
18.000 (davon 1.000 Neugeborene)
Summe der effektiven*
Relativgewichte (Case-Mix)
=
18.000
Basisfallwert (Erlösbudget/ Case-Mix
ohne GVD-Überlieger)
=
2.222,22 EUR
Case-Mix-Index (Case-Mix/Fallzahl)
=
1
Anzahl der Basis-DRGs
=
300
Anzahl der G-DRGs
=
500 von max. 640 (= 78% des Gesamtspektrums)
davon G-DRGs der Hauptabteilungen
=
450
davon G-DRGs der Belegabteilungen
=
50
* Mit Gewichtung der Abschläge für Kurzlieger, Aufnahme-Entlassungsverlegungen sowie Zuschläge durch Erreichung der oberen
Grenzverweildauer.
Tabelle 1.2: DRG-Daten des Modellkrankenhauses
Die Konsequenzen aus den oben genannten neuen rechtlichen Rahmenbedingungen stellen sich
dabei für das Modellkrankenhaus für das Jahr 2004 wie folgt dar:
Aus dem Katalog der stationsersetzenden Eingriffe und der damit verbundenen geringeren Vergü-
tung wird nach einer Analyse der ambulant zu erbringenden Leistungen mit einem Mindererlös
von ca. sieben Prozent gerechnet.
Die zu erbringende Qualitätssicherung wird durch Teilnahme an einem Zertifizierungsverfahren
nach KTQ gewährleistet.
Der Abzug von einem Prozent für die Integrierte Versorgung bedeutet für das Modellkrankenm-
haus Mindererlöse von ca. 370.000 EUR. Allerdings müssen die Krankenkassen diesen Budgetab-
zug zurückerstatten, falls diese Gelder nicht innerhalb von drei Jahren für die Integrierte Versor-
gung eingesetzt werden können.
Mit dem Urteil des EuGH zum ärztlichen Bereitschaftsdienst im September 2003 kam eine weite-
re Belastung auf das Modellkrankenhaus mit ca. einer Mio. Euro für zusätzliches Personal zu.
Insgesamt kann man davon ausgehen, dass die gesamten gesetzlichen Restriktionen das Modell-
krankenhaus mehrere Millionen EUR kosten werden.
1.1.4 Vorgehensweise
Behandlungspfade stellen einen möglichen Weg dar, wie stationäre und ambulante Gesundheits-
leistungen im Krankenhaus, die standardisiert erbracht werden können, sowohl für alle am Leis-
tungsprozess teilhabenden Personen als auch für das Controlling transparenter werden..
Kostenträgerrechnung auf der Basis von Klinischen Behandlungspfaden
9
Sven Schäfer©
Im Folgenden wird zuerst die Problemstellung dieser Arbeit beschrieben. Im anschließenden The-
orieteil wird versucht, den Leser in die Theorie des ,,Klinischen Behandlungspfades" einzuführen,
die damit verbundenen Ziele zu beschreiben sowie seine Vor- und Nachteile zu erwähnen. Danach
werden die Kostenrechnung im Krankenhaus in der Abfolge Kostenarten, Kostenstellen- und Kos-
tenträgerrechnung und der Bezug zur DRG-Kalkulation vorgestellt. Dabei wird Kritik an der Kos-
tenträgerrechnung auf der Basis des DRG-Kalkulationshandbuches geübt und als mögliche Lö-
sung bzw. Ergänzung die Prozesskostenrechnung vorgeschlagen. Insbesondere die Kostenträger-
rechnung auf der Basis Klinischer Behandlungspfade, welche eine besondere Art der Prozesskos-
tenrechnung darstellt, bildet den theoretischen Schwerpunkt dieser Arbeit. Dabei wird das Modell
der Pfadkostenrechnung, welches von einem Schweizer Spital entwickelt wurde, in seinen wesent-
lichen Zügen vorgestellt und seine Anwendungsgebiete skizziert.
Da sich der praktische Teil dieser Arbeit mit der Kostenträgerkalkulation auf der Basis eines Kli-
nischen Behandlungspfades aus dem ambulanten Sektor nämlich der Leistenhernie beschäf-
tigt, werden zuvor noch die Behandlung der Leistenhernie und das ambulanten Operieren vorge-
stellt.
Im praktischen Teil wird schließlich der Behandlungspfad der ambulanten Operation eines Leis-
tenbruches und seine drei Pfadvarianten dargestellt, kostenmäßig bewertet und letztendlich evalu-
iert. Aus didaktischen Gründen wird zuerst die Berechnung des Standarderlöses beschrieben, be-
vor man zur eigentlichen Kostenträgerrechnung auf Teil- und Vollkostenbasis gelangt, da man
diesen Erlös sowohl für die Deckungsbeitragsrechnung als auch für die Erfolgsrechnung benötigt.
Bei der eigentlichen Kostenträgerrechnung wird zuerst die detaillierte Abfolge der einzelnen Ak-
tivitäten des Behandlungsprozesses visualisiert. Danach folgt die standardisierte zeitliche und
kostenmäßige Bewertung der einzelnen Aktivitäten und Materialien pro Behandlungspfadvariante.
Diesen durchschnittlichen (Teil- bzw. Voll-) Kosten eines Behandlungspfades wird am Schluss
der zuvor ermittelte Standard-Erlös, der einer künftigen pauschalierten Vergütung im ambulanten
Sektor entsprechen soll gegenübergestellt und anhand einer Deckungsbeitrags- bzw. Erfolgsrech-
nung analysiert und evaluiert.
1.2 Problemstellung
Aufgrund der zuvor genannten Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen, ist es für Kranken-
häuser wichtig, ein Controlling zu besitzen, welches das Management bei der Bewältigung der
auftauchenden Schwierigkeiten unterstützt. Darum soll zuerst das Krankenhaus-Controlling be-
schrieben werden. Insbesondere wegen der pauschalisierten Finanzierung von stationären und
künftig auch ambulanten Krankenhausleistungen wird die Prozessorientierung zunehmend an
Bedeutung gewinnen. Vor dieser Tatsache darf sich heutzutage kein modernes Krankenhaus-
Kostenträgerrechnung auf der Basis von Klinischen Behandlungspfaden
10
Sven Schäfer©
Controlling verschließen. Darum soll als Ziel dieser Arbeit aufgezeigt werden, wie anhand eines
Klinischen Behandlungspfades als Kostenträger eine prozessorientierte Kostenträgerkalkulation
stattfinden kann.
1.2.1 Krankenhaus- Controlling
Aufgrund der Entwicklung im Gesundheitswesen ist es für jedes Krankenhaus unabdingbar, ein
verlässliches Informations-, Planungs-, Steuerungs- und Kontrollsystem zu besitzen.
1.2.1.1 Rahmenbedingungen
Das Krankenhauscontrolling hat folgende Rahmenbedingungen zu beachten. Hierzu gehören
u.
a.:
11
- Da ein Krankenhaus normalerweise einen Versorgungsauftrag hat, kann es nicht ohne wei-
teres bei unrentabler Leistungserbringung diesen Vertrag kündigen. Das Modellkranken-
haus, das sich in öffentlicher Trägerschaft befindet, ist im Krankenhausplan des Landes
Baden-Württemberg aufgenommen. Die Aufnahme in den Krankenhausplan ist gemäß § 8
Abs. 1 KHG eine wesentliche Voraussetzung sowohl für die öffentliche Förderung von
neuen Investitionsprojekten und für die Wiederbeschaffung von Anlagegütern als auch für
die Durchführung von Krankenhausbehandlungen nach §
108 Nr. 2 SGB V.
- Aufgrund medizinischer, pharmazeutischer oder medizintechnischer Fortschritte verbessert
sich stets die Qualität der Leistungserbringung, was zu steigenden Kosten führen kann, an-
dererseits ist jedoch die Höhe der Vergütung der Leistungen begrenzt. Dies erfordert eine
ständige Rationalisierung.
- Die Krankenhausverweildauer wurde in den letzten Jahren immer weiter reduziert. Dieser
Trend wird sich fortsetzen und zur weiteren Intensivierung der medizinischen und pflege-
rischen Prozesse führen. Daher müssen Prozesse optimiert und - wenn möglich - standardi-
siert werden.
- Die Krankenhäuser müssen sich immer mehr zu erwerbswirtschaftlichen Unternehmen
entwickeln, um mit den erwirtschafteten Gewinnen künftig Investitionen finanzieren und
somit langfristig am Markt fortbestehen zu können.
11
Vgl. Schirmer, H.: Krankenhaus-Controlling, S. 16.
Kostenträgerrechnung auf der Basis von Klinischen Behandlungspfaden
11
Sven Schäfer©
1.2.1.2 Aufgaben
Das Controlling im Krankenhaus findet - dem Managementprozess entsprechend - sowohl im
strategischen als auch im operativen Bereich statt.
1.2.1.2.1 Strategisches Controlling
Aufgrund des oben exemplarisch genannten Szenarios wird sich das Krankenhauscontrolling stär-
ker den konzeptionellen, strategischen und existenziellen Fragen der Zukunftssicherung zuwenden
müssen. Insbesondere die stationären Leistungen, die zu den Kernkompetenzen des Krankenhau-
ses gehören, müssen hierbei berücksichtigt werden. Die Vergütung dieser stationären Leistungen
mittels DRGs führen u.
a. zu folgenden strategischen Aufgaben:
12
- Einführung eines straffen Kosten- und Qualitätsmanagements;
- Aufbau eines Leistungs- und Erlöscontrollings;
- Steuerung der Leistungen am einzelnen Patienten (Kostenträger);
- Vorbereitung auf eine künftige Monistische Finanzierung sowohl von Behandlungen als
auch von Investitionen.
1.2.1.2.2 Operatives Controlling
Im Gegensatz zum strategischen Controlling ist der Planungshorizont des operativen kürzer ge-
fasst. Es hat u.
a. die Kosten- und Leistungsrechnung transparent zu machen, damit die Kliniklei-
tung insbesondere für Pflegesatz- und Budgetverhandlungen Position beziehen kann.
13
Vor allem
für die Pflegesatz-Verhandlungen ab 2007, in denen über prospektive, d.
h. für das Folgejahr zu
erwartende Leistungsentwicklungen verhandelt wird, ist eine Transparenz in der Kosten- und
Leistungsrechnung unabdingbar.
14
Für die Steuerung der vertraglich vereinbarten Leistungen ist
ein Berichtswesen notwendig, welches - stets aktualisiert - eine Soll-Ist-Analyse ermöglicht, um
rechtzeitige Gegenmaßnahmen einleiten zu können.
15
Abweichungsanalysen zu Verbrauchszahlen,
insbesondere des medizinischen Sachbedarfs, können Entwicklungen aufzeigen, über die eventuell
nach einer tiefer gehenden Analyse diskutiert werden müsste. Z.
B. wenn aufgrund einer neuen
12
Vgl. Schirmer, H.: Krankenhaus-Controlling, S. 65.
13
Vgl. Schirmer, H.: Krankenhaus-Controlling, S. 51.
14
Ebd.
15
Vgl. Niedersächsische Krankenhausgesellschaft: Hinweise zum Krankenhaus - Berichtswesen unter DRG- Bedingun-
gen, NKG, Juni 2003, S.19ff.
Kostenträgerrechnung auf der Basis von Klinischen Behandlungspfaden
12
Sven Schäfer©
OP-Technik wie die Laparoskopie
16
, der OP-Bedarf plötzlich um durchschnittlich zehn Prozent
zunimmt, kann nicht ohne weitere Informationen eine solche Behandlungsform grundsätzlich
abgelehnt werden, da man gegebenenfalls bei der Verweildauer eine Reduktion zu verzeichnen
hätte, die insgesamt die Gesamtfallkosten um fünf Prozent senken und somit das Betriebsergebnis
verbessern könnte.
Zum Operativen Controlling würde u.
a. die Entwicklung und Kalkulation von Behandlungspfa-
den gehören, die wiederum die momentan praktizierte Kostenträgerrechnung ergänzen und
verbessern würde. So kam es bisher bei der Kostenträgerrechnung z.
T. vor, dass bestimmte Kos-
ten - z.
B. die der Kostenstelle ,,Endoskopie"
17
-
pauschal auf alle Patienten verteilt wurden, egal
ob sie deren Leistung in Anspruch nahmen oder nicht. Daher würde eine prozessorientierte Kalku-
lation korrekter die Zuordnung des Ressourcenverbrauchs abbilden und somit für unternehmeri-
sche Entscheidungen eine bessere Basis liefern können.
Aus diesem Grunde ist es besonders wichtig zu wissen, wie man mit den einzelnen Leistungen das
Betriebsergebnis beeinflusst. Diejenigen ambulanten und stationären Leistungen, die einen positi-
ven Erfolg ausweisen, können eventuell dazu verwendet werden, defizitäre Bereiche auszuglei-
chen. Im Klinikverbund hat man dabei eher die Möglichkeit sich auf profitable Kernleistungen im
jeweiligen Krankenhaus zu konzentrieren und somit Leistungen qualitativ hochwertig und wirt-
schaftlich sinnvoll erbringen zu können. Da die neuen Gesetze die frühere Abteilungssichtweise
auflösen und den Leistungsprozess in den Fokus stellen, ist es wichtig, den Behandlungspfad zu
analysieren und gegebenenfalls zu optimieren.
Ein Behandlungspfad ,,(...) beschreibt die Reihenfolge und den Umfang von standardisierbaren,
medizinischen, multidisziplinären Prozessen, welche bei einem bestimmten Behandlungsfall ab-
laufen bzw. eintreten sollen, um ein erwartetes Behandlungsergebnis zu einem vorgegebenen Zeit-
punkt zu erreichen."
18
Inwiefern standardisierte Behandlungspfade, die oft schwer zu erfassende Gesundheitsleistung
mittels Prozessanalyse definieren helfen und damit auch die Möglichkeit bieten, Kosten verursa-
chungsgerechter auf den jeweiligen Kostenträger (einzelner Patient oder Fallgruppe mit einem
bestimmten Behandlungspfad) zu verteilen, liegt im Interesse jedes Krankenhausbetriebswirts.
16
Laparoskopie ist eine Operationsmethode mit kleinsten Schnitten. Man spricht hierbei auch von minimal-invasiven
Eingriffen.
17
Diese wird z.
B. bei Darmuntersuchungen verwendet.
18
Schlaudt, Hans-Peter.: Pathway-Management-System zu Verknüpfung ambulanter und stationärer Bereiche, in: Kran-
kenhaus-Umschau, Ausgabe 3/97.
Kostenträgerrechnung auf der Basis von Klinischen Behandlungspfaden
13
Sven Schäfer©
1.2.2 Ziel der Arbeit
Da ab 2003/4 stationäre bzw. spätestens ab 2005 auch ambulante Behandlungsleistungen weitge-
hend nur noch als Pauschale vergütet werden sollen, d.
h. die tatsächlich anfallenden Kosten ein
Problem des Leistungserbingers werden, ist es besonders wichtig zu wissen, wie der ,,Standard-
Prozess" stattfindet, wie die Kosten der einzelnen Pfadbestandteile entstehen und inwieweit man
den Pfad verändern muss, um effizienter die vereinbarte Leistung erbringen zu können. Anhand
einer Kostenträgerrechnung auf der Basis von Klinischen Behandlungspfaden kann u.
a. ein ,,in-
terner Preis" ermittelt und mit dem extern vorgegebenen Preis bzw. Erlös verglichen werden.
Ziel dieser Arbeit ist es deshalb, mittels einer definierten medizinischen Leistung einen medizini-
schen Standardprozess (standard operating procedure) auszuwählen und durch schrittweise Kos-
tenerfassung die Prozesskosten transparent zu machen. Dabei werden drei verschiedene Varianten
eines Behandlungspfades aus dem ambulanten OP-Bereich gewählt, da diese dort weniger kom-
plex sind als im stationären Bereich. Als Behandlungspfad wird exemplarisch der der Leistenher-
nie
19
dargestellt. Im Modellkrankenhaus werden bei dieser Diagnose drei verschiedene Operati-
onstechniken angewandt. Dabei handelt es sich um eine laparoskopische OP-Technik und zwei
offen chirurgische Methoden. Jeder Technik entspricht eine eigene Variante des Behandlungspfa-
des, die sich zwar nicht in ihrem Prozess selbst, jedoch teilweise in ihrer Prozess-Dauer und vor
allem in ihrem Materialeinsatz unterscheiden.
Dieser Behandlungspfad wurde in einem Projekt des Modellkrankenhauses in Kooperation mit
Mitarbeitern einer Beratungsfirma erstellt, so dass das Arbeitsergebnis, die Ermittlung des Be-
handlungspfades, für die vom Autor selbst durchgeführte Pfad-Kalkulation verwendet werden
konnte. In einer ABC- Analyse wurde zuvor anhand eines DRG-Berichtswesen
20
und DRG-
Benchmarking
21
für stationäre Leistungen festgestellt, dass die Leistenhernie zu den Top-
Leistungen im stationären Bereich zählt. Da aber mit den Gesetzesänderungen eine Verschiebung
vom stationären in den ambulanten OP-Bereich ab dem ersten Januar 2004 stattfinden soll und die
Leistenhernie zu den zuvor erwähnten ,,Sternchenleistungen", d.
h. zu den vorwiegend ambulant
zu erbringenden Leistungen zählen soll, ist es notwendig, den ambulanten Behandlungspfad für
die drei verschiedenen OP-Techniken kalkulieren zu können.
Dabei soll zum einen festgestellt werden, ob die einzelnen Pfadvarianten überhaupt kurzfristig
mindestens ihre variablen Kosten decken können und ob sie langfristig das Betriebsergebnis posi-
19
Leistenhernie = Leistenbruch (dieser wir später näher erläutert).
20
Siehe Anhang.
21
Siehe Anhang.
Kostenträgerrechnung auf der Basis von Klinischen Behandlungspfaden
14
Sven Schäfer©
tiv beeinflussen bzw. mindestens ihre gesamten Selbstkosten decken können. Für die erste Frage-
stellung soll die Pfadkostenrechnung als Plankostenrechnung auf Teilkostenbasis und für die
zweite als Plankostenrechnung auf Vollkostenbasis für das Gesamtjahr 2004 stattfinden.
Das Ambulante OP-Zentrum wurde bereits 2003 eröffnet. Somit liegen bereits Ist-Daten vor, die
zur Bestimmung von Plankosten und Plan-Menge verwendet werden können. Die Vorgehenswei-
se für die Kalkulation jeder Variante des Behandlungspfades wird dabei folgendermaßen festge-
legt:
Zuerst wird der normale, standardmäßige Verlauf von der Aufnahme bis zur Entlassung und der
Nachsorge, der künftig mit einer Pauschale vergütet wird, von der oben genannten Projektgruppe
definiert. Nach der Erstellung des Behandlungspfades mit festgelegter Menge an Arzneimitteln
und Operationsmaterial müssen die einzelnen Aktivitäten des Gesamtprozesses anhand von
Schlüsselgrößen wie z.
B. Schnitt-Naht-Minuten
22
und Pflegeminuten bewertet werden. Diese
Plan-Daten muss man zum Teil aus Ist-Daten ermitteln, stichprobenhaft erfassen oder von Fach-
leuten schätzen lassen. Bisher konnten im Modellkrankenhaus die ärztlichen Ressourcen sowie
teure Einzelmaterialien im Krankenhausinformationssystem (KIS) u.
a. bereits im OP-Saal doku-
mentiert werden. Da insbesondere im ambulanten OP-Bereich diese OP-Ressourcen den Großteil
der Gesamtkosten darstellen und zugleich die größte Variationsvielfalt im Behandlungsprozess
bieten, wird das KIS die wesentlichen Informationen auch für eine eventuelle Nachkalkulation
liefern können. Bestimmte Teilprozesse wie z.
B. die des Aufnahmeprozesses - bieten nur sehr
beschränkte Variationen und dürften deshalb mittels Stichprobe erfasst oder von Fachleuten ge-
schätzt, vollkommen der verursachungsgerechten Zuordnung genügen. Am Schluss werden die
einzeln mit Prozesskostensätze bewerteten Aktivitäten bzw. Teilprozesse zum Gesamtprozess
zusammengefügt. Somit hat man die Möglichkeit, die Kosten verursachungsgerechter auf den
jeweiligen Kostenträger (Behandlungspfad, dem ein Patient zugeordnet werden kann) zu verteilen.
Es kann sich bei der Erfassung der Kosten eines Prozesses jedoch immer nur um eine Mischkalku-
lation bzw. einen Durchschnittswert handeln, da es den beschriebenen ,,Standardbehandlungs-
pfad" selten geben wird.
In einer Erlöskalkulation kann man anschließend die erbrachten Leistungen anhand der pauscha-
len Vergütungsrichtlinien nach GOÄ für Privatpatienten bzw. nach EBM mit Entgeltpunkten be-
werten. Momentan ergeben sich die Erlöse im ambulanten Sektor aus der Summe der erbrachten
Einzelleistungen, die jeweils - je nach Versichertenstatus - mit bestimmten Taxpunkten bewertet
und anschließend mit einem Katalog spezifischen Punktwert vergütet werden.
22
Schnitt-Naht-Minuten = Zeit, die der Operateur am Patienten operativ arbeitet.
Kostenträgerrechnung auf der Basis von Klinischen Behandlungspfaden
15
Sven Schäfer©
Da es noch keine Fallpauschale für die Leistenhernie gibt, wird vom Autor ein Standard-Erlös als
künftige Pauschale für den ambulanten Sektor bestimmt. Diese Pauschale wird sich dabei an der
bisherigen untersten Preisgrenze für die Behandlung der Leistenhernie orientieren und entspricht
damit dem in § 70 Abs.1 SGB V geforderten ,,Maß des Notwendigen".
Um erkennen zu können, welche Pfadvariante überhaupt kurzfristig das Betriebsergebnis verbes-
sern bzw. seine variablen Kosten decken kann, wird der einfache Deckungsbeitrag durch Gegen-
überstellung von Standard-Erlös und variablen Kosten für den standardisierten Behandlungspfad
ermittelt. Aus der Berechnung des einfachen Deckungsbeitrags könnte man dann z. B. kurzfristige
Entscheidung bezüglich der Leistungsmenge treffen.
Damit man jedoch auch langfristige Entscheidungen ökonomisch sinnvoll treffen kann, müssen
die gesamten Selbstkosten, d. h. die Vollkosten der Pfadvarianten ebenfalls berechnet werden, um
strategische Entscheidungen bezüglich des Leistungsangebots bzw. Leistungsverteilung auf die
verschiedenen Krankenhäuser treffen zu können.
Somit kann man erkennen, inwiefern Prozesse verändert werden müssen, damit sie im Rahmen
des gegebenen pauschalisierten Entgeltes weiterhin erbracht werden können oder ob unter Be-
rücksichtigung vertraglicher Rahmenbedingungen mit den Krankenkassen - die Leistungsmenge
einer bestimmten Behandlung auf die vereinbarte Mindestmenge zu beschränken ist bzw. diese
Behandlung langfristig aus dem Leistungsangebot des Krankenhauses aus rein ökonomischen
Gesichtspunkten gänzlich verschwinden muss.
Kostenträgerrechnung auf der Basis von Klinischen Behandlungspfaden
16
Sven Schäfer©
2 Klinische Behandlungspfade
Die Idee der Klinischen Behandlungspfade kommt ursprünglich aus den USA und aus Australien,
wo auch die Finanzierungssystematik mittels DRGs entwickelt wurde. Im letzten Jahrzehnt wurde
sowohl mit der Einführung der Finanzierungssystematik mittels Fallpauschalen als auch mit der
Entwicklung von Behandlungspfaden in Europa begonnen. Zuletzt wurden die deutschen Kran-
kenhäuser mit Fallpauschalen konfrontiert, was auch hierzulande die Diskussion über die Einfüh-
rung von Klinischen Behandlungspfaden entfachte.
23
Als Kostenträger, der das Ergebnis des Leistungsprozesses darstellt, werden Klinische Behand-
lungspfade empfohlen.
24
Außerdem zeigen internationale Erfahrungen mit fallorientierten Entgel-
ten, dass Klinische Behandlungspfade ein zentrales Steuerungsinstrument darstellen können.
25
Klinische Behandlungspfade können zudem als Managementinstrument dienen, um Prozesse ent-
sprechend der neuen Finanzierungssystematik verändern zu können.
26
Um einen möglichst effizienten und damit kostenminimalen Ablauf der Leistungsprozesse eines
Krankenhauses zu erreichen, sollte eine möglichst weitgehende Standardisierung der Arbeitsab-
läufe erfolgen. Eine solche Standardisierung wird durch die Entwicklung und Umsetzung von so
genannten Klinischen Behandlungspfaden bzw. Clinical Pathways© angestrebt.
2.1 Begriffsabgrenzung und Erläuterung
Da neben dem Begriff ,,Klinischer Behandlungspfad" zahlreiche Begriffe existieren, die jedoch
nach Meinung von Experten leider nur zum Teil synonym verwendet werden sollten, wird am
bisherigen Begriff festgehalten.
Es existiert u.
a. folgende Definition für den Begriff des Klinischen Behandlungspfades (KBP):
,,Ein Klinischer Pfad ist ein netzartiger, Berufsgruppen übergreifender Behandlungsablauf auf
evidenzbasierter Grundlage (Leitlinien), der Patientenerwartungen, Qualität und Wirtschaftlich-
keit gleichermaßen berücksichtigt."
27
23
Vgl. Hellmann, Wolfgang: Einführung von Klinischen Pfaden in deutschen Krankenhäusern Nutzen, Hemmnisse
und terminologische Problematik, in: Hellmann, Wolfgang (Hrsg.): Klinische Pfade Konzepte Umsetzung- Erfah-
rungen, Ecomed, Landsberg, 2002, S. 11.
24
Vgl. Schmitt-Rettig, Barbara: Womit sollen/wollen Krankenhäuser steuern?, in: Krankenhausumschau Special
Controlling, Baumann-Fachverlag, Nr. 21, 4/2003, S. 4.
25
Ebd.
26
Ebd.
27
Vgl. Hellmann, W.: Einführung von Klinischen Pfaden in deutschen Krankenhäusern, S. 16.
Kostenträgerrechnung auf der Basis von Klinischen Behandlungspfaden
17
Sven Schäfer©
Ein KBP lässt sich demnach definieren als lokal und interdisziplinär vereinbarter Standard für die
ärztliche und pflegerische Leistungserstellung auf der Basis der bestmöglichen medizinisch-
pflegerischen Evidenz
28
. Dabei soll bei der Einführung von Behandlungspfaden nicht in erster
Linie der Kostenaspekt im Vordergrund stehen, sondern viel mehr die Verbesserung und Standar-
disierung der Behandlungsqualität.
29
Aus unserem Nachbarland, der Schweiz, die für die Einführung von Behandlungspfaden den deut-
schen Krankenhäusern als Modell dient, wird der Behandlungspfad bzw. Patientenpfad wie folgt
definiert:
,,Der Patientenpfad bildet den Prozess der Behandlung eines definierten Leidens auf der Basis
von Behandlungsleitlinien ab. Er wird mittels Standardisierung von Prozess-Elementen (Kompo-
nenten) und Einzelleistungen nach dem Baukastenprinzip modular erstellt. Die Konstruktion und
Implementierung der Patientenpfade erfolgt in interdisziplinärer Zusammenarbeit zwischen Arzt-
dienst, Pflegedienst und Betriebswirtschaft. Patientenpfade zeigen auf, welche Leistungen von der
prästationären Abklärung über die Patientenaufnahme, die Diagnostik, die Therapie, den Austritt
bis hin zu den poststationären Maßnahmen erbracht werden."
30
Ein KBP beschreibt den realen Prozess der Behandlung, die geplanten Qualitätsziele und stellt
zugleich die Prozesskette in Form eines Ablaufdiagramms dar.
31
Abbildung 2.1: Behandlungsprozess
Im Vergleich zu dem Begriff des ,,Klinischen (Behandlungs-)Pfades" ist der Begriff der ,,Leitli-
nie", nach Definition der Bundesärztekammer eine ,,(...) systematisch entwickelte Entscheidung
28
Unter Evidenz versteht man im weiteren Sinne die wissenschaftlich fundierten Erkenntnisse, nach denen die Behand-
lung stattfinden soll.
29
Vgl. Hellmann, W.: Einführung von Klinischen Pfaden in deutschen Krankenhäusern, S. 11.
30
SDK Schweizerische Sanitätsdirektorenkonferenz (Hrsg.): Vergleich von ausgewählten Fallgruppierungssystemen
(theoretischer Systemvergleich) gemäß den Kriterien des Berichts der paritätischen Arbeitsgruppe "Fallgruppierungssys-
teme und Spitalfinanzierung", http://www.gdk-cds.ch/de/gesoek/informationsys/Bericht02-d.pdf, Abruf vom 16.12.2003,
S. 16.
31
Vgl. Schmitt-Rettig, B.: Womit sollen/wollen Krankenhäuser steuern?, S. 4.
Aufnahme
Diagnose
Anamnese
OP
Entlassung
Ende der Leseprobe aus 145 Seiten
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Details
- Arbeit zitieren
- , 2004, Kostenträgerrechnung auf der Basis von Klinischen Behandlungspfaden, Hamburg, Bedey Media GmbH, https://www.diplom.de/document/224068
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