ID 8612
Pohlmann, André: Möglichkeiten und Grenzen kommunaler Gesundheitspolitik - Die
Modernisierung des Öffentlichen Gesundheitsdienstes am Beispiel einer ostdeutschen
Großstadt
Hamburg: Diplomica GmbH, 2005
Zugl.: Universität Leipzig, Diplomarbeit, 2003
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Diplomica GmbH
http://www.diplom.de, Hamburg 2005
Printed in Germany
meine wichtigsten Eigenschaften:
Einsatzbereitschaft, Kommunikationsfähigkeit, Teamfähigkeit,
aufgeschlossenes und verbindliches Auftreten
meine sonstigen Kenntnisse:
fließendes Englisch in Wort und Schrift
fortgeschrittene Kenntnisse in MS Office und Statistiksoftware SPSS
angestrebter Aufgabenbereich:
betriebliche, öffentliche und freie Gesundheitsförderung,
empirische gesundheitswissenschaftliche Forschung, Gesundheitspolitik
Persönliche Daten
geboren am 27. Januar 1975 in Lüneburg
ledig, ortsungebunden
Schulbildung
1987 1995
Lessing-Gymnasium Uelzen
Abitur mit der Note 2,0
Ausbildung
09/1995 - 08/1997
Lehre im Zimmererhandwerk
Firma Schenk, Böddenstedt
Gesellenprüfung mit der Note 2,0
Studium
WS 1997 - SS 2003
Studium der Soziologie mit Wahlfach Volkswirtschaftslehre
an der Universität Leipzig
Schwerpunkte: Sozialpolitik, Soziologie der Gesundheit / Krankheit,
Methoden der empirischen Sozialforschung
Abschluss mit der Note 1,7
Studentische
Nebentätigkeiten
04/2000 - 01/2001
Tutor am Institut für Soziologie der Universität Leipzig, Prof. Ludwig-
Mayerhofer, Vorlesung ,,Sozialstruktur und Soziale Ungleichheit"
09/2000
Praktikum in der Beratung kleiner und mittelständischer Unter-
nehmen im Bildungswerk der Sächsischen Wirtschaft e.V., Leipzig
04/2001 - 09/2001
Praktikum für die kommunale Wirtschaftsagentur Halle-Leipzig im
Illinois Medical District, Chicago
01/2002 - 09/2003
Studentische Hilfskraft in einem Forschungsprojekt der med.
Psychologie und med. Soziologie am Universitätsklinikum Leipzig
Berufserfahrung
01-04/2004
Call Center Agent S-Direkt, Hannover
seit 09/2004
Büroassistent in einem mittelständischen Handwerksbetrieb
in Bad Bevensen
André Pohlmann
Diplomsoziologe
Gartenstraße 3
05821 / 7416
29591 Römstedt
0176 / 29 42 41 71
a.pohlmann@lycos.de
Autorenprofil
1
Verzeichnisse
Inhaltsverzeichnis
INHALTSVERZEICHNIS... 1
ABBILDUNGSVERZEICHNIS ... 3
TABELLENVERZEICHNIS ... 3
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ... 4
1
EINLEITUNG ... 5
2
PROBLEMHINTERGRUND ... 8
2.1
Gesundheitswissenschaftlicher Kontext ... 8
2.1.1
Begriffe von Gesundheit... 8
2.1.2
Gesundheitliches Problempanorama ... 11
2.1.3
Gesundheitspolitische Defizite... 13
2.1.4
Gesundheitsförderung und Ottawa-Charta... 14
2.1.5
Gesundheitswissenschaften... 16
2.1.6
Gesundheitsförderung als Steuerungsinstrument ... 17
2.2
Politisch-administrativer Kontext ... 22
2.2.1
Gesetzliche Grundlagen... 22
2.2.2
Funktionen des ÖGD... 23
2.2.3
Politisch-administrative Arena... 24
2.2.4
Die Transformation in Ostdeutschland ... 28
2.2.5
Verwaltungsmodernisierung und Haushaltskonsolidierung... 29
2.3
Stand der Forschung, Forschungsdefizite und Fragestellung ... 30
2.3.1
Stand der empirischen Forschung ... 30
2.3.2
Forschungsdefizite ... 32
2.3.3
Fragestellung... 33
2
Verzeichnisse
3
INTERPRETATIONSRAHMEN... 35
3.1
Untersuchungsansatz ... 35
3.2
Akteurzentrierter Institutionalismus... 36
3.2.1
Handlungsorientierungen... 38
3.2.2
Politische Problemstrukturen ... 40
3.2.3
Interaktionsformen ... 41
3.3
Relevanz für die eigene Untersuchungsfrage ... 43
3.4
Exkurs Policy-Zyklus... 45
4
UNTERSUCHUNGSAUFBAU UND EMPIRISCHE METHODEN ... 48
4.1
Der Untersuchungsaufbau im Überblick... 48
4.2
Dokumentenanalyse... 49
4.3
Experteninterviews ... 50
4.4
Interviewdurchführung ... 51
4.4.1
Der Leitfaden ... 51
4.4.2
Die Interviewpartner... 54
4.5
Aufbereitung und Auswertung des Interviewmaterials ... 55
5
EMPIRISCHE ERGEBNISSE ... 58
5.1
Darstellung der Ergebnisse... 58
5.2
Akteure und Handlungsorientierungen... 59
5.2.1
Gesetzliche Grundlagen und institutioneller Kontext... 59
5.2.2
Handlungsorientierungen des ÖGD... 63
5.2.3
Weitere kommunale Akteure ... 65
5.2.4
Zwischenfazit... 69
5.3
Probleme und Problemstrukturen... 69
5.3.1
Gesundheitliches Problempanorama ... 69
5.3.2
Gesundheitspolitische Probleme und Problemstrukturen... 71
5.3.3
Zwischenfazit... 73
5.4
Interaktionsformen ... 74
3
Verzeichnisse
5.4.1
Kommunalverwaltung ... 75
5.4.2
Verwaltungsexterne Akteure... 76
5.4.3
Gesundheitspolitische Instrumente... 77
5.4.4
Zwischenfazit... 80
6
SCHLUSSFOLGERUNGEN UND AUSBLICK ... 81
6.1
Erfolge und Defizite kommunaler Gesundheitspolitik... 81
6.2
Theoretische Erklärungsansätze und Theoriekritik ... 83
6.2.1
Policy-Zyklus... 83
6.2.2
Akteurzentrierter Institutionalismus... 84
6.3
Forschungsbilanz und Ausblick... 87
LITERATURVERZEICHNIS ... 88
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 2-1: Der Gesundheitspolitische Aktionszyklus... 21
Abbildung 3-1: Das Modell des akteurzentrierten Institutionalismus im Überblick ... 43
Abbildung 3-2: Der Policy-Zyklus... 45
Abbildung 4-1: Der Untersuchungsaufbau ... 48
Abbildung 4-2: Leitfaden ÖGD... 52
Abbildung 4-3: Leitfaden Stadtverwaltung ... 53
Abbildung 4-4: Leitfaden für Organisationen außerhalb der Stadtverwaltung ... 53
Abbildung 4-5: Flussdiagramm strukturierender qualitativer Inhaltsanalyse ... 56
Abbildung 4-6: Kategoriensystem... 57
Abbildung 5-1: Strukturdiagramm des Gesundheitsamtes ... 62
Tabellenverzeichnis
Tabelle 2-1: Vorbeugende Interventionsschritte der Gesundheitsförderung und Prävention... 19
Tabelle 2-2: Neue Gesetze für den Öffentlichen Gesundheitsdienst in den Bundesländern ... 23
Tabelle 3-1: Interaktionsformen und institutioneller Kontext ... 42
Tabelle 4-1: Übersicht der Untersuchungsteilnehmer nach ihrem Arbeitsbereich... 54
4
Verzeichnisse
Abkürzungsverzeichnis
AOK
Allgemeine Ortskrankenkasse
BbgGDG
Brandenburgisches Gesundheitsdienstgesetz
BGBl.
Bundesgesetzblatt
BKK
Betriebskrankenkasse
BSHG
Bundessozialhilfegesetz
BzgA
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung
GBE
Gesundheitsberichterstattung
GBl.
Gesetzblatt
GVBl.
Gesetz- und Verordnungsblatt
GDG
Gesundheitsdienstgesetz
GDG-Berlin
Gesetz über den Öffentlichen Gesundheitsdienst für Berlin
GDG-LSA
Gesundheitsdienstgesetz für das Land Sachsen-Anhalt
GKV
Gesetzliche Krankenversicherung
i. d. F. v.
in der Fassung vom
IKK
Innungskrankenkasse
KiTa
Kindertagesstätte
KJHG
Kinder- und Jugendhilfegesetz, SGB VIII
m. W. v.
mit Wirkung vom
ÖGD
Öffentlicher Gesundheitsdienst
ÖGDG M-V
Gesetz über den Öffentlichen Gesundheitsdienst im Land Meck-
lenburg-Vorpommern
SächsGDG
Gesetz über den öffentlichen Gesundheitsdienst im Freistaat
Sachsen
SGB V
Sozialgesetzbuch Fünftes Buch Gesetzliche Krankenversiche-
rung
SGB VIII
Sozialgesetzbuch Achtes Buch Kinder- und Jugendhilfe, KJHG
SKIS
Selbsthilfe-Kontakt- und Informationsstelle
StBA
Statistisches Bundesamt
STD
sexually transmitted deseases, sexuell übertragbare Krankheiten
5
1 Einleitung
1 Einleitung
Gesundheitspolitik ist nach gängiger Auffassung in der Öffentlichkeit und in man-
chen Wissenschaftsbereichen Kostendämpfungspolitik im Krankenversorgungs-
system (Rosenbrock 1998). Diese Politik findet fast ausschließlich auf Bundesebe-
ne zwischen Kassenärztlicher Vereinigung, gesetzlichen Krankenkassen (GKV) und
dem Gesetzgeber statt.
Die kommunale Ebene spielte aber schon lange vor Gründung der gesetzlichen
Krankenversicherungen Ende des 19. Jahrhunderts eine wichtige Rolle im Bereich
der Öffentlichen Gesundheit. Die Bedrohung ganzer Bevölkerungen durch Seuchen
und mangelnde Hygiene wurden auf der kommunalen Ebene durch die Vorläufer
des heutigen Öffentlichen Gesundheitsdienstes (ÖGD) erfolgreich bekämpft. Die
Blütezeit des ÖGD reichte bis in die späten Jahre der Weimarer Republik (Labisch
1986: 276).
Die Bedeutung des ÖGD ist in der Bundesrepublik mehr und mehr geschwunden.
Seine Aufgaben wurden im Sinne staatlicher Beschränkung auf subsidiäres Wirken
niedergelassenen Ärzten übertragen. Gesundheit wird generell als individuell,
nicht mehr öffentlich, gestaltbar aufgefasst (Trojan 1999: 781).
Aktuell lassen sich laut Gesundheitsberichterstattung des Bundes zwei Entwick-
lungstrends des ÖGD ausmachen:
,,Einerseits lassen knappe öffentliche Mittel die Forderung laut werden, den
ÖGD noch weiter zu straffen und die Aufgaben der Gesundheitsfürsorge nach
dem Subsidiaritätsprinzip noch weiter auf Vertragsärzte und freie Träger zu
verlagern. Andererseits reift die Erkenntnis, daß [sic!]
1
das System der ge-
setzlichen Krankenversicherung wichtige Gesundheitsprobleme ungelöst
läßt, und daß es deshalb notwendig wäre, die Sozialhygiene nach Art des ang-
loamerikanischen Public Health wiederzubeleben. Dadurch wird der ÖGD
wieder an Bedeutung gewinnen, wenn auch mit verändertem Aufgabenspekt-
rum." (StBA 1998: 291)
Der Öffentliche Gesundheitsdienst bildet nach Trojan (1999: 788) nach wie vor
den Hauptakteur kommunaler Gesundheitspolitik. Ferner behauptet er, dass der
Entfaltungsmöglichkeiten des ÖGD zwar ,,durch zentrale gesetzliche Vorgaben und
knappe Ressourcen begrenzt" (ebd.: 789) sind, aber in der Regel bedeutend mehr
Handlungsspielraum besteht als heute genutzt wird. Die Frage nach kommunaler
1
In Zitaten wird im Folgenden die alte Rechtschreibung ohne weitere Hinweise übernommen.
6
1 Einleitung
Gesundheitspolitik ist daher eng verknüpft mit der Frage nach der Modernisierung
des Öffentlichen Gesundheitsdienstes.
Möglichkeiten und Grenzen kommunaler Gesundheitspolitik zu erkunden zielt
darauf, die Spielräume des ÖGD empirisch auszuloten. An ihn werden von Seiten
der Gesundheitswissenschaften hohe Forderungen gestellt, aber über die realen
Entwicklungen in den kommunalen Gesundheitsämtern und Gesundheitsdiensten
ist nur wenig systematisch erhobenes Wissen vorhanden. Berichtet wird von der
Aufgabenerosion und der Reformresistenz des ÖGD.
Folglich besteht ein Bedarf an theoretisch und methodisch reflektiert gewonnenem
empirischem Material zum Öffentlichen Gesundheitsdienst. Dieses soll mit der
vorliegenden Arbeit für eine ausgewählte ostdeutsche Kommune generiert werden.
Um die ermittelten Ergebnisse darüber hinaus vergleichend bewerten und erklä-
ren zu können, sind zwei Elemente notwendig: Der gegenstandsbezogene Prob-
lemhintergrund und ein theoretischer Rahmen, auf deren Basis die Ergebnisse in-
terpretiert und erklärt werden können.
Die vorliegende Arbeit ist analog dem Forschungsprozess aufgebaut. Ihr Argumen-
tationsverlauf soll im Folgenden skizziert werden. Im ersten Teil, dem Problem-
aufriss, wird das Gegenstandsfeld kommunale Gesundheitspolitik und Moderni-
sierung des Öffentlichen Gesundheitsdienstes präzisiert (2). Aus der gesundheits-
wissenschaftlichen Perspektive erfolgt die Darstellung des Wandels gesundheitli-
cher Problemlagen mit seinen gesundheitspolitischen Implikationen. Ferner
werden gesundheitspolitische Programme und Instrumente beschrieben, die für
die kommunale Ebene vorgeschlagen werden (2.1). Aus der politisch-
administrativen Perspektive werden zudem die spezifischen Ressourcen und Re-
striktionen des ÖGD als Teil staatlicher und kommunaler Verwaltung erörtert
(2.2), um anschließend Forschungsdefizite zu identifizieren und die Fragestellung
zu präzisieren (2.3).
In Abschnitt 3 wird ein theoretischer Interpretationsrahmen aus der politischen
Soziologie aufgespannt (3). Es wird begründet, dass der Ansatz des akteurzentrier-
ten Institutionalismus nach Mayntz und Scharpf (1995, vgl. auch Scharpf 2000)
geeignet ist, das Politikfeld kommunale Gesundheitspolitik zu erfassen und zu er-
klären (3.2). Ferner wird der Policy-Zyklus, eine theoriegeschichtlich ältere Heu-
7
1 Einleitung
ristik, vorgestellt. Dieses Modell spielt in der gesundheitswissenschaftlichen Mo-
dellierung politischer Prozesse eine wichtige Rolle (3.4).
Im nächsten Schritt werden die Methoden, die zur Gewinnung empirischer Daten
verwendet wurden, berichtet (4). Das Hauptinstrument der Erhebung empirischer
Daten bildet das Expertengespräch, daneben wird Dokumentenanalyse betrieben.
Auf der Basis der gegenstandsbezogenen Erörterungen und des theoretischen In-
terpretationsrahmens werden dann die Ergebnisse der empirischen Erhebung prä-
sentiert (5). Im Zuge dessen werden die theoretischen Begriffe und Zusammen-
hänge auf den Gegenstandsbereich angewandt und das empirisch gewonnene Ma-
terial systematisch dargestellt.
In einer abschließenden Diskussion der Ergebnisse (6) werden die Erfolge und De-
fizite kommunaler Gesundheitspolitik zunächst zusammengefasst und bewertet
(6.1). Darüber hinaus wird die empirisch ermittelte, spezifische Konstellation von
Defiziten und Erfolgen kommunaler Gesundheitspolitik unter Bezug auf den theo-
retischen Ansatz erklärt (6.2). Vorgreifend lässt sich feststellen, dass die Phasen-
heuristik des Policy-Zyklus Schwächen aufweist, die sie ungeeignet erscheinen las-
sen, ein tragfähiges Modell gesundheitspolitischer Prozesse auf kommunaler Ebe-
ne abzugeben. Der Ansatz des akteurzentrierten Institutionalismus hingegen stellt
ein praktikables und ertragreiches begriffliches Instrumentarium bereit, um den
Forschungsgegenstand deskriptiv zu erfassen und Erklärungsansätze zu ermögli-
chen.
8
2 Problemhintergrund
2 Problemhintergrund
Kommunale Gesundheitspolitik soll im ersten Schritt der Arbeit aus den unter-
schiedlichen Perspektiven, in denen kommunale Gesundheitspolitik diskutiert
wird, beleuchtet werden. Damit wird das Ziel verfolgt, den Gegenstand zu be-
schreiben, genauer zu fassen und seine Einbindung in die medizinischen, ge-
sundheitswissenschaftlichen und politisch-administrativen Kontexte darzustel-
len. Der Problemhintergrund bildet die Grundlage für die spätere Diskussion,
Einordnung und Bewertung der empirisch gewonnenen Ergebnisse.
Zuerst muss begründet werden, warum eine Modernisierung des Öffentlichen
Gesundheitsdienstes notwendig ist und was unter Modernisierung zu verstehen
ist. Ausgehend von einer Kritik des Gesundheits- und Krankheitsbegriffs mo-
derner westlicher Gesellschaften und einer Beschreibung des gewandelten ge-
sundheitlichen Problempanoramas werden gesundheitspolitische Defizite her-
ausgearbeitet und Strategien der Modernisierung dargestellt (2.1). Der Öffentli-
che Gesundheitsdienst ist jedoch auch Teil des politisch-administrativen Sys-
tems. Im zweiten Schritt sollen deshalb die Handlungsoptionen und
Restriktionen, die sich aus dieser Einbindung ergeben, erfasst werden (2.2). Ab-
schließend wird der Stand der empirischen Forschung zur Modernisierung des
ÖGD dargestellt, Forschungsdefizite identifiziert und die eigene Fragestellung
vor diesem Hintergrund präzisiert (2.3).
2.1 Gesundheitswissenschaftlicher Kontext
2.1.1 Begriffe von Gesundheit
Gesundheit wird alltagssprachlich im westlichen Kulturkreis als Abwesenheit
von Krankheit und Beschwerden definiert (vgl. Schaefer 1992). In einer interna-
tional vergleichenden Studie (Schaefer 1992 referiert die Ergebnisse von Schae-
fer / Hernandez 1985) konnte festgestellt werden, dass die Assoziationsfelder
deutscher Kinder zum Thema Gesundheit von Begriffen wie ,Krankheit', ,Kran-
kenhaus', ,Arzt', ,Arznei', ,Kur' und ,krank' dominiert werden. Bei philippini-
schen und jordanischen Kindern hingegen dominieren Begriffe wie ,Kraft',
,Nahrung', ,Sport', ,Freude' und ,Schlaf'. Schon in der Sozialisation im Kindesal-
9
2 Problemhintergrund
ter wird offenbar ein biomedizinisch geprägter Begriff von Gesundheit vermit-
telt.
Eine solche begriffliche Armut ist im ärztlichen Definitionsmonopol von Ge-
sundheit und Krankheit begründet: ,Krank' ist, wer ärztliche Behandlung benö-
tigt und durch einen Arzt ,krankgeschrieben' wird. ,Gesund' sind alle anderen
Fälle (vgl. Schwartz / Siegrist / von Troschke 1998: 9). Eine positive Definition
von Gesundheit ist weder medizinisch noch alltagssprachlich verbreitet.
Dieser Begriff von Gesundheit bzw. Krankheit stößt dort an seine Grenzen, wo
Menschen trotz ärztlicher Diagnose kaum Chancen auf medizinische Behand-
lung, geschweige denn Linderung oder Heilung ihrer Leiden haben. Bei einer
Anzahl von Leiden, die eine immer größere Bedeutung im Krankheitsgeschehen
gewinnen, kann von ärztlicher Seite zwar diagnostiziert, nicht aber geheilt, d.h.
die Krankheit nicht ursächlich behandelt und beseitigt, werden.
Dieses Defizit der individuell-kurativ orientierten Medizin wurde schon früh
von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) aufgegriffen, die 1946 folgende
positive, aber häufig als utopisch kritisierte Definition von Gesundheit formu-
lierte: ,,Gesundheit ist der Zustand des völligen körperlichen, geistigen und so-
zialen Wohlbefindens und nicht nur das Freisein von Krankheit und Gebrechen"
(zitiert nach Vogt 2003: 117). Diese Definition wird in der Debatte um den Ge-
sundheitsbegriff auch heute noch häufig zitiert. In der Ottawa-Charta der WHO
von 1986
2
wird Gesundheit beschrieben als ,,ein positives Konzept, das in glei-
cher Weise die Bedeutung sozialer und individueller Ressourcen für die Ge-
sundheit ebenso betont wie die körperlichen Fähigkeiten" (ebd.: 84f.).
Ein positiver Gesundheitsbegriff wird durch das Konzept der Salutogenese (An-
tonovsky 1979, 1987, dt. 1997) spezifiziert. Parallel der Pathogenese als Lehre
von der Entstehung, den Ursachen und der Entwicklung von Krankheit, be-
zeichnet Salutogenese die Lehre von der Entstehung, den Ursachen und der
Entwicklung von Gesundheit. Impliziert wird damit ein Kontinuitätsmodell von
Gesundheit und Krankheit, das die Bedingungen von Krankheit und die Bedin-
gungen einer starken, robusten und belastbaren Gesundheit als beeinflussbar
auffasst (Antonovsky 1997: 21ff.). Danach werden Überforderungen erst unter
2
Auf Deutsch abgedruckt zum Beispiel bei Trojan / Stumm 1992: 84-92.
10
2 Problemhintergrund
bestimmten strukturellen und funktionalen Bedingungen des Organismus
krankheitswirksam. Belastbarkeit und Widerstandsfähigkeit eines Menschen
gegenüber widrigen äußeren Einflüssen werden als beeinflussbar aufgefasst. Zu-
sammenfassend lässt sich festhalten:
,,Gesundheit ist nach diesem Verständnis die Kraft, mit Störungen des
Gleichgewichtzustandes zu leben oder sie so einzudämmen, daß sie einen
bestimmten Grad nicht überschreiten. Gesundheit bedeutet auch, mit vor-
handenen Leiden so umgehen zu können, daß eine Selbstverwirklichung
möglich ist" (Hurrelmann / Laaser 2003a: 39).
Bedeutungen und Vorstellungsinhalte von Gesundheit variieren von Mensch zu
Mensch. Gesundheitswissen, das Experten über die Medien in Form von ,Ge-
sundheitsregeln' verbreiten, wird in hohem Maße rezipiert. Für gesundheitsre-
levantes Handeln gilt, dass aus dem Basiswissen über Gesundheit dasjenige rea-
lisiert wird, was individuell für plausibel und integrierbar in das eigene Leben
gehalten wird:
,,Das konkrete gesundheitsbezogene Handeln ist das Resultat von implizi-
ten und expliziten subjektiven Gesundheitsvorstellungen [ù], von über-
greifenden Lebenszielen bzw. Motiven und von sozialen Strukturen und
Anforderungen" (Kühnlein et al. 1997: 72, Hervorhebung im Original).
Menschen stehen aber im Alltag Anforderungen gegenüber, die sich mit ge-
sundheitsbewusstem Verhalten nicht immer vereinbaren lassen. Sie haben
Wünsche, die sie in bestimmtem Maße auch dann realisieren, wenn ihnen be-
wusst ist, dass sie damit ihre Gesundheit gefährden oder beeinträchtigen. Dies
zeigt die Zahl von Personen, die Gesundheitsgefährdungen wie Zigaretten, Al-
kohol oder Süßigkeiten, aber auch dem Straßenverkehr, starker Sonnenein-
strahlung oder Lärmbelastung im Arbeitsalltag und in der Freizeit nicht um je-
den Preis aus dem Weg gehen. Kühnlein et al. (1997) folgern, dass individuelles
Verhalten nicht allein dadurch beeinflusst werden kann, an Menschen zu appel-
lieren, sich gesundheitsbewusst zu verhalten und gesundheitliche Risiken zu
vermeiden. Das Wissen ist in der Regel bereits vorhanden. Menschen müssen
aber dabei unterstützt werden, ihr eigenes, möglichst gesundheitsförderliches
Gleichgewicht zu finden und zu erhalten. Ziel sei ,,die Entwicklung und Förde-
rung eines größeren Handlungsspektrums bei gleichzeitiger Verringerung der
körperlichen, psychischen und bisweilen auch materiellen Kosten von inadä-
quaten Balanceversuchen" (ebd.: 73) zwischen gesundheitsbelastendem, aber
11
2 Problemhintergrund
anderweitig als belohnend empfundenem Verhalten, und gesundheitsfördern-
dem Verhalten.
2.1.2 Gesundheitliches Problempanorama
Nach Rosenbrock (1998) können im gesundheitlichen Problempanorama vier
epidemiologische Großtrends ausgemacht werden:
Mortalität und Morbidität: Mehr als drei Viertel aller vorzeitigen Todesfälle in
industrialisierten Staaten entfallen auf die Todesursachen Herz-Kreislauf-
Krankheiten, Krebs, Krankheiten der Atmungsorgane und Unfälle im mittleren
und jüngeren Alter. Unter den Krankheiten, die nicht zum Tod führen, nehmen
chronische Krankheiten (z. B. degenerative Muskel- und Skeletterkrankungen
sowie psychische Krankheiten) einen immer größer werdenden Anteil ein. Diese
Krankheiten und Todesursachen haben gemeinsam, dass sie medizinisch relativ
spät erkannt und zum Teil mit wenig Aussicht auf Erfolg behandelt werden
können. Inzwischen gilt als gesichert, dass Lebens-, Arbeits- und Umweltver-
hältnisse einen wesentlichen Anteil an der Verursachung dieser Krankheiten
haben. Will man Einfluss auf das Krankheitsgeschehen nehmen, so müssen die
Lebensverhältnisse mit präventiven und gesundhei tsfördernden Maßnahmen
beeinflusst werden (vgl. Rosenbrock et al. 1994).
Demographischer Wandel und chronische Krankheiten: Der Anteil älterer
Menschen an der Bevölkerung nimmt weiter zu. So ist der jüngsten Bevölke-
rungsvorausberechnung des Statistischen Bundesamtes (StBA 2003: 23) zu
entnehmen, dass der Anteil von Personen über sechzig Jahren von 22,4% (1999)
bis zum Jahre 2030 auf 34% steigen wird.
3
Ob mit steigender Lebenserwartung
auch die Qualität der gewonnenen Lebensjahre steigt, ist kaum zu ermessen.
Anzunehmen ist, dass Menschen mit ihren chronischen Krankheiten älter wer-
den und chronische Krankheiten dadurch weiter an epidemiologischer Bedeu-
tung zunehmen.
Sozial bedingte ungleiche Gesundheitschancen: Gesundheit hat statistisch
nachgewiesen einen so genannten sozialen Gradienten. Personen, denen nach
3
So die günstigste Variante, die eine jährliche Zuwanderung von 200.000 Personen berücksich-
tigt. Die Bevölkerungsvorausberechnungen sind im Internet unter www.destatis.de abrufbar.
12
2 Problemhintergrund
sozioökonomischen Kriterien weniger Ressourcen zur Verfügung stehen, sind
höheren gesundheitlichen Risiken ausgesetzt als andere. So ist die Morbidität
und Mortalität bei niedrigem sozioökonomischem Status in allen Altersklassen
höher. Außerdem ist eine soziale Differenzierung von Krankheitsspektrum und
Todesursachen zu beobachten (Mielck 1994, 2002a). Armut, Arbeitslosigkeit,
Obdachlosigkeit und Migration werden zu den relevanten Gesundheitsrisiken
gezählt (Müller 2002: 22, Rosenbrock 1998: 20). Dabei ist von einer Wechsel-
wirkung auszugehen: Armut verringert nicht nur die gesundheitlichen Chancen,
sondern Krankheit kann auch zu Arbeitslosigkeit und Armut führen oder sie
verschärfen (Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung 2001: 175ff.).
Auch jenseits von absoluter, materieller Verarmung und Verelendung, im Falle
relativer sozialer Benachteiligung lässt sich nach Siegrist (1998) ein negativer
Zusammenhang zwischen sozialer Schichtzugehörigkeit und Morbiditäts- und
Mortalitätsrisiken ausmachen. Der soziale Gradient wirke sich im mittleren Le-
bensalter am stärksten aus (ebd.: 616f.). Die erklärungskräftigsten Ursachen
dieses Phänomens werden in gesundheitsschädigendem Verhalten, sozioöko-
nomischen und psychosozialen Belastungsbedingungen sowie chronischer
Stressbelastung im Erwachsenenalter gesehen (ebd.).
Individualisierung und soziale Netzwerke: Die zunehmende freiwillige oder
durch wirtschaftliche und gesellschaftliche Entwicklungen erzwungene Ausrich-
tung des Lebens an eigenen Zielen und Wegen unterminiert traditionelle Un-
terstützungs- und Hilfesysteme. Diese Entwicklung kann nur zum Teil durch
neue Formen von Gemeinschaften und Netzwerken oder sozialstaatliche Inter-
ventionen aufgefangen werden (vgl. Hradil 1995, Beck 1986).
Nach der Beschreibung dieses gesundheitlichen Problemspektrums wird klar,
dass es nur auf politischem Wege möglich sein wird, Gesundheitsrisiken zu ver-
ringern und Gesundheitschancen der Bevölkerung zu verbessern.
Was aber ist Gesundheitspolitik? Die gesundheitspolitische Diskussion geht
kaum über Fragen der Finanzierung und des Leistungsumfangs der GKV hin-
aus. Diese Fragen werden auf der Bundesebene geregelt und bilden dort ein
kontroverses Politikfeld. Gesundheitspolitik beschränkt sich jedoch keineswegs
auf diesen Bereich. Sehr weit steckt Rosenbrock den Bereich ab:
13
2 Problemhintergrund
,,Gesundheitspolitik findet [ù] überall dort statt, wo durch die Gestaltung
von Verhältnissen, Verhaltensbedingungen oder Verhaltensanreizen popu-
lationsbezogene Wahrscheinlichkeiten von Erkrankung, Progredienz,
Chronifizierung, krankheitsbedingter Einschränkung der Lebensqualität
und Tod positiv oder negativ beeinflußt werden." (Rosenbrock 1998: 3)
Gesundheitspolitischer Handlungsbedarf und Handlungsressourcen auf der
kommunalen Ebene, die in der öffentlichen Diskussion weitgehend ausgeblen-
det bleiben, sind hier zweifellos eingeschlossen. Unabhängig davon, ob kommu-
nale Akteure explizit Gesundheitspolitik unter diesem Namen betreiben oder
andere Politikfelder indirekte Wirkungen auf den Gesundheitszustand und die
gesundheitsrelevanten Ressourcen der Bevölkerung haben
4
, kann mit Recht von
kommunaler Gesundheitspolitik gesprochen werden.
2.1.3 Gesundheitspolitische Defizite
Es lassen sich eine Reihe von gesundheitspolitischen Defiziten festgestellen, die
hier zusammengefasst werden, soweit sie die kommunale Ebene betreffen (vgl.
Rosenbrock 1998: 21ff.; Müller 2002: 20ff.). So ist die gesundheitliche Problem-
situation ist weitgehend ungeklärt. Es mangelt an umfassender Bestandsauf-
nahme über gesundheitliche Belastungsfaktoren und Ressourcen, Erkrankun-
gen, Todesfälle, präventive und kurative Leistungen und deren Wirkungen (Ro-
senbrock 1998: 22).
Primärprävention beschränkt sich weitgehend darauf, Verhalten zu beeinflus-
sen. Eine Ausnahme betrifft zwar das Impfen als verhältnispräventiver Ansatz.
Lebensverhältnisse und Rahmenbedingungen aber so zu verändern, dass sie
bessere Chancen zu gesundheitsadäquatem Verhalten bieten, ist politisch kaum
durchsetzbar (ebd.).
Trotz freiem Zugang zu Leistungen der Krankenversorgung, der Vorsorge und
der Rehabilitation durch das Solidarprinzip der gesetzlichen Krankenversiche-
rungen sowie die Heilkostenübernahme durch die Kommune für Sozialhilfe-
empfänger ist eine ungleiche Inanspruchnahme dieser Leistungen zu beobach-
ten. Offenbar gibt es weitere, möglicherweise kognitive oder normative Zu-
gangsbarrieren zur Krankenversorgung sowie insbesondere zu Vorsorgemaß-
nahmen und gesundheitsfördernden Maßnahmen (ebd.).
4
Man spricht dann von ,impliziter Gesundheitspolitik' (vgl. Rosenbrock 1998: 6).
14
2 Problemhintergrund
Die Fokussierung der medizinischen Versorgung auf kurative Individualmedizin
und die weiter voranschreitende Technisierung der Medizin unterdrücken das
Potenzial von Selbsthilfe, Pflege und Sozialarbeit. Es fehlen Verknüpfungen der
ärztlichen Versorgung mit psychosozialer Versorgung beispielsweise in Kom-
mune, Selbsthilfe oder Familie (ebd.).
Die Landschaft gesundheitsbezogener Initiativen, Maßnahmen und Angebote
auf der kommunalen Ebene ist unübersichtlich. Es mangelt an Koordination der
einzelnen Angebote, an Kommunikation und Kooperation zwischen den Akteu-
ren sowie an gemeinsamer, diskursiver Zielsetzung. Dies erschwert die prob-
lembezogene, effektive Bearbeitung gesundheitlicher Defizite (Müller 2002:
23f.).
Aus den gesundheitspolitischen Defiziten werden Forderungen abgeleitet, kom-
munale Gesundheitspolitik so umzugestalten, dass sie bessere Chancen hat, die
diagnostizierten Defizite der gesundheitlichen Versorgung zu bearbeiten.
Forderungen dieser Art wurden seit der Ottawa-Charta an vielen Stellen unter
anderem für die Situation in Deutschland und in stärkerem Bezug auf den öf-
fentlichen Gesundheitsdienst konkretisiert.
5
2.1.4 Gesundheitsförderung und Ottawa-Charta
Gesundheitsförderung versteht sich als das Schlüsselkonzept zur Bearbeitung
dieses Problems. Dieser viel gebrauchte Begriff umschreibt die von der WHO
vorgeschlagenen Strategien zur Beantwortung der gesundheitlichen Problemla-
ge auf Bevölkerungsbasis. Die Ottawa-Charta ist eines der zentralen Dokumen-
te, die das Konzept Gesundheitsförderung prägten. Hier heißt es:
,,Gesundheitsförderung zielt auf einen Prozeß, allen Menschen ein höheres
Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie
damit zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen. [ù] In diesem Sinne ist
Gesundheit als ein wesentlicher Bestandteil des alltäglichen Lebens zu ver-
stehen und nicht als vorrangiges Lebensziel. Gesundheit steht für ein posi-
tives Konzept, das in gleicher Weise die Bedeutung sozialer und individuel-
ler Ressourcen für die Gesundheit ebenso betont wie die körperlichen Fä-
higkeiten." (Ottawa-Charta nach Trojan / Stumm 1992: 84f.; Hervorhe-
bung im Original)
5
Zum Beispiel Trojan 1999; Pföhler 1996; Leidel 1996; Schmiedhofer 2001.
15
2 Problemhintergrund
Hervorgehoben wird insbesondere, dass die Gesundheitsressourcen und
-potenziale auf individueller Ebene und auf allen übergeordneten gesellschaftli-
chen, staatlichen und politischen Ebenen analysiert und gestärkt werden sollen.
Im Zentrum steht im Sinne des salutogenetischen Ansatzes (Antonovsky 1997)
die positiv gewendete Frage danach, wie und wo Gesundheit hergestellt wird,
und wie gesundheitsfördernde Ressourcen auf allen gesellschaftlichen Ebenen
mobilisiert werden können.
Die Forderungen der Ottawa-Charta sollen kurz im Überblick dargestellt und
erläutert werden:
Entwicklung einer gesundheitsfördernden Gesamtpolitik: Gesundheit soll auf
allen Ebenen auf die politische Tagesordnung gesetzt werden um durch koordi-
niertes Handeln den Alltag gesünder zu gestalten und Hindernisse der Gestal-
tung gesundheitsgerechter Politik zu überwinden.
Gesundheitsförderliche Lebenswelten schaffen: Die natürliche und soziale
Umwelt muss unter sich rasch verändernden Lebens-, Arbeits-, und Freizeitbe-
dingungen besonders geschützt werden.
Gesundheitsbezogene Gemeinschaftsaktionen unterstützen: Nachbarschaften
und Gemeinden müssen bei der Realisierung von mehr Selbstbestimmung und
Autonomie in Gesundheitsbelangen unterstützt werden.
Persönliche Kompetenzen entwickeln: Lebenslanges Lernen soll initiiert wer-
den um den Einzelnen zu befähigen selbstbestimmt ein gesünderes Leben zu
führen und mit Erkrankungen umgehen zu können.
Die Gesundheitsdienste neu orientieren: Die Gesundheitsdienste sollen über
medizinisch-kurative Betreuungsleistungen hinausgehend Gesundheitsförde-
rung betreiben, Wünsche und Bedürfnisse von Individuen und Gruppen unter-
stützen sowie zwischen Gesundheitssektor und anderen gesellschaftlichen Kräf-
ten koordinieren.
Interessen vertreten: Es wird ,,aktives, anwaltschaftliches Eintreten" gefordert
um ,,politische, ökonomische, soziale, kulturelle, biologische sowie Umwelt- und
Verhaltensfaktoren" (Trojan / Stumm 1992: 86) zum Schutz der Gesundheit
wirksam werden zu lassen.
16
2 Problemhintergrund
Befähigen und ermöglichen: Chancengleichheit in dem Sinne, dass es jedem
ermöglicht wird, sein ,,größtmögliches Gesundheitspotential" (ebd.: 86) zu rea-
lisieren, soll hergestellt werden.
Vermitteln und vernetzen: Unterschiedlichen Strategien und Interessen in sozi-
alen, politischen und wirtschaftlichen Sektoren sollen koordiniert werden.
Hinter diesen Forderungen der Ottawa-Charta steht eine neue Auffassung da-
von, wie gesundheitliche Risiken bearbeitet werden sollten, die in den Gesund-
heitswissenschaften präzisiert wurde.
2.1.5 Gesundheitswissenschaften
Anfang der neunziger Jahre konstituierte sich die akademische Disziplin Ge-
sundheitswissenschaften an deutschen Universitäten. Mehrere Forschungsver-
bände, Ausbildungsprogramme, eine Reihe von Zeitschriften
6
sowie eine wach-
sende Lehrbuchliteratur
7
zeugen von ihrer allmählichen Etablierung. Eben diese
Lehrbuchliteratur wird im Folgenden ausnahmsweise herangezogen um den
Charakter und die Tätigkeitsschwerpunkte der Gesundheitswissenschaften zu
beschreiben. Das Fach Gesundheitswissenschaften hat seine Ursprünge u. a. in
den Disziplinen Epidemiologie, Hygiene, Prävention und (Bio-) Medizin, zu de-
nen sich in den siebziger Jahren das Fach Medizinsoziologie gesellt hat. Es kann
beobachtet werden, dass in den Vereinigten Staaten unter der Bezeichnung New
Public Health, in Deutschland als Gesundheitswissenschaften
8
ein erweiterter
Ansatz verfolgt wird: Während selbst die bevölkerungsbezogene Betrachtung
von Gesundheit traditionell durch das biomedizinische Paradigma dominiert
wurde, ist die Orientierung inzwischen multidisziplinär. Die Epidemiologie, die
nach wie vor einen Kernbereich bildet, wurde um einen Apparat sozialwissen-
6
Beispielhaft seien genannt das ,Forum Public Health' , die ,Zeitschrift für Gesundheitswissen-
schaften', die ,Prävention: Zeitschrift für Gesundheitserziehung' und schon älter: ,Das Öffentli-
che Gesundheitswesen'.
7
Hurrelmann / Laaser (2003), Hurrelmann (1999), Schwartz et al. (1998).
8
Es soll hier und im Folgenden vornehmlich der inzwischen etablierte deutsche Begriff gewählt
werden. Dies geschieht nicht primär um den Anglizismus zu vermeiden sondern um auf die ei-
gene, der anglo-amerikanischen in Traditionen und Inhalten unterscheidbare Identität hinzuwei-
sen (vgl. Hurrelmann / Laaser 2003: 1
2f.). Der Plural ,Gesundheitswissenschaften' weist auf
den interdisziplinären Ansatz hin.
17
2 Problemhintergrund
schaftlicher empirischer Methoden ergänzt. Epidemiologie umfasst etablierte
medizinische Disziplinen wie Human- und Biomedizin, Verhaltens- und Sozi-
almedizin, Psychiatrie und Neurologie sowie Arbeits- und Umweltmedizin. Im
Kernbereich empirische Sozialwissenschaften sind dazu die Einzeldisziplinen
Gesundheitspsychologie und Gesundheitserziehung, Medizinsoziologie und Ge-
sundheitspolitik, Gesundheitsökonomie sowie Organisations- und Manage-
mentwissenschaften getreten (vgl. Hurrelmann / Laaser 2003a: 31f.).
Kernaufgaben der Gesundheitswissenschaften sind Gesundheitsforschung und
Gesundheitssystemforschung. Gesundheitsforschung befasst sich in den zentra-
len Arbeitsfeldern damit, die ,,körperlichen, seelischen und sozialen Bedingun-
gen und Kontexte der Gesundheits-Krankheits-Balance" (Hurrelmann / Laaser
2003a: 36) zu analysieren, den Gesundheits- und Krankheitsstatus der Bevölke-
rung zu untersuchen und den Versorgungsbedarf abzuleiten (ebd.). Die Ge-
sundheitssystemforschung untersucht die ,,Versorgungsbereiche Gesundheits-
förderung, Prävention, Therapie/Kuration, Rehabilitation, Pflege und ihre[ù]
Verzahnung" (ebd.), leitet Steuerungs- und Finanzierungsmodelle des Versor-
gungssystems ab und berät die Gesundheitspolitik.
Zusammenfassend werden die Ziele der Gesundheitswissenschaften darin gese-
hen neben den somatischen Bedingungen der Gesunderhaltung auch psychi-
sche, soziale und ökologische gesundheitsrelevante Faktoren zu berücksichtigen
und daraus Konsequenzen für die Gestaltung des Gesundheitssystems abzulei-
ten (Hurrelmann / Laaser 2003a: 25).
Auf den politischen Charakter der Gesundheitswissenschaften sei an dieser Stel-
le hingewiesen: Gesundheitswissenschaften umfassen ohne Frage mehr als ge-
sundheitspolitische Kunstlehre, schließen aber die Zielstellung ein, Problemdi-
agnosen zu stellen, gesundheitspolitische Maßnahmen und Instrumente zu be-
werten und geeignete Empfehlungen zu machen.
2.1.6 Gesundheitsförderung als Steuerungsinstrument
Die Konzeption von Gesundheitsförderung der WHO wie sie aus der Ottawa-
Charta hervorgeht, betont insbesondere die Stärkung des Individuums, die
Ausweitung individueller Selbstbestimmung und die Befähigung zu gesund-
heitsförderlichem Verhalten. Das Konzept läuft darauf hinaus, Gesundheitsres-
18
2 Problemhintergrund
sourcen und -potenziale zu stärken. Es ist damit aber noch nicht geklärt, was
genau die Ziele und Instrumente einer gesundheitsfördernden Politik sind und
wie die Instrumente wirken sollen. Dies wurde in den neunziger Jahren konkre-
tisiert, als man begann, erste Erfahrungen mit der Implementation gesundheits-
fördernder Projekte zu sammeln.
Begrifflich wird in der vorbeugenden Arbeit im Gesundheitsbereich zwischen
Gesundheitsförderung und Prävention unterschieden. Gesundheitsförderung
bezeichnet ,,Interventionen, die sich auf die noch gesunde Bevölkerung und auf
deren Alltagsleben d.h. außerhalb des engeren medizinischen Bereichs rich-
ten" (Hurrelmann / Laaser 2003b: 397). Unter Prävention versteht man ,,alle
Interventionshandlungen, die sich auf Risikogruppen mit klar erwartbaren, er-
kennbaren oder bereits im Ansatz eingetretenen Anzeichen von Störungen und
Krankheiten richten" (Hurrelmann / Laaser 2003b: 395). In der praktischen
Arbeit erweist es sich jedoch oft als schwierig, zwischen rein präventiver und ge-
sundheitsfördernder Arbeit zu unterscheiden, denn spezifische Zielgruppen, auf
die gesundheitsfördernde Maßnahmen gerichtet sind, weisen in der Regel auch
spezifische Gesundheitsrisiken auf. Dies rückt sie in die Nähe einer Risikogrup-
pe, die Ziel primärpräventiver Arbeit ist, wie gleich erläutert wird.
In der Prävention werden drei Phasen präventiver Arbeit nach dem Zeitpunkt
der Intervention im Störungsverlauf unterschieden. Je nach dem, auf welches
Stadium einer gesundheitlichen Störung eine präventive Maßnahme gerichtet
ist, unterscheiden sich Zielgruppen, Interventionsziel und Interventionsorien-
tierung (vgl. Tabelle 2-1, S. 19).
Diese Unterscheidung hat durchaus praktische Relevanz: Primärprävention
konzentriert sich unter anderem darauf, Risikofaktoren wie z. B. erhöhter Blut-
druck, erhöhter Cholesterinspiegel, und risikobehaftete Verhaltensweisen wie
Rauchen oder Bewegungsmangel früher zu erkennen, vorzubeugen und zu be-
einflussen. Sekundärprävention wird konventionell als Früherkennung bezeich-
net. Sie versucht Krankheiten, die zwar bereits eingetreten sind, sich aber noch
nicht in Beschwerden manifestiert haben, im Frühstadium zu entdecken und zu
behandeln. Beispiele sind Krebserkrankungen oder Herzkrankheiten. Tertiär-
prävention ist gleichbedeutend mit dem geläufigeren Begriff Rehabilitation. Sie
soll nach einer akuten Erkrankung die körperliche Funktionsfähigkeit und die
19
2 Problemhintergrund
Lebensqualität des Patienten möglichst weitgehend wiederherstellen (vgl. Hur-
relmann / Laaser 2003b: 397).
Tabelle 2-1: Vorbeugende Interventionsschritte der Gesundheitsförderung und
Prävention
Gesundheits-
förderung
Primär-
prävention
Sekundär-
prävention
Tertiär-
prävention
Interventions-
zeitpunkt
Im Gesundheits-
zustand
Erkennbare Risiko-
faktoren
Im Krank-
heitsstadium
Nach akuter Krank-
heitsbehandlung
Zielgruppe
Gesamt-
bevölkerung
Risikogruppen
Patienten
Rehabilitanden
Zielsetzung
Beeinflussung von
Verhältnissen und
Lebensweisen
Beeinflussung von
Verhalten und Ri-
sikofaktoren
Beeinflussung
der Krank-
heitsauslöser
Vermeidung von
Folgeerkrankungen
Interventions-
orientierung
Ökologischer An-
satz
Vorbeugender An-
satz
Korrektiver
Ansatz
Kompensatorischer
Ansatz
aus: Hurrelmann / Laaser 2003b: 398, vgl. auch Schwartz / Walter 1998: 151ff.
Die Begriffe ,Gesundheitsförderung' und ,Prävention' werden im Folgenden
synonym bzw. ergänzend verwendet, soweit nicht anders gekennzeichnet. Es
wird darunter Gesundheitsförderung ohne direkten Krankheitsbezug und Pri-
märprävention verstanden. Maßnahmen der Gesundheitsförderung und Prä-
vention können sich sowohl auf das Verhalten von Personen als auch auf die
Lebensverhältnisse, d.h. die biologische, soziale und technische Umwelt, rich-
ten. Im Gegensatz dazu zielt Verhaltensprävention mit Gesundheitsaufklärung,
-erziehung und -bildung darauf ab, individuelles Wissen zu vermitteln um ge-
sundheitsgefährdendes Verhalten aus eigener Einsicht des Adressaten zu ver-
meiden und gesundheitsförderliches Verhalten zu verstärken. Es ist eine basale
soziologische Erkenntnis, dass Verhalten nicht nur von individuellen Dispositi-
onen abhängig ist, sondern auch von institutionell und sozial ermöglichten bzw.
begrenzten Handlungsoptionen. Verhaltens- und verhältnispräventive Ansätze
müssen aus diesem Grunde miteinander verzahnt werden. Politisch anspruchs-
voller erscheint es auf Lebensverhältnisse einzuwirken.
Verhaltensänderungen werden durch flankierende und unterstützende Modifi-
kationen von Verhaltensbedingungen oder Lebensverhältnissen begünstigt (vgl.
Brößkamp-Stone et al. 1998: 145f.). Sie lassen sich einfacher stabilisieren, wenn
sie mit übergeordneten Werten, Alltagsgewohnheiten und -zwängen vereinbar
sind (Kühnlein et al.: 1997).
Ende der Leseprobe aus 99 Seiten
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Details
- Arbeit zitieren
- , 2003, Möglichkeiten und Grenzen kommunaler Gesundheitspolitik, Hamburg, Bedey Media GmbH, https://www.diplom.de/document/223806
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