Risikoselektion als Folge von Einkaufsmodellen im deutschen Gesundheitswesen

Knüppel, Dirk

Blick ins Buch

Risikoselektion als Folge von Einkaufsmodellen im deutschen Gesundheitswesen

Instrumente, Indikatoren, Nachweis und Möglichkeiten zur Verhinderung der Risikoselektion

Doktorarbeit / Dissertation, 2003, 174 Seiten

Gesundheit - Gesundheitswesen

Leseprobe

ID 7574

Knüppel, Dirk: Risikoselektion als Folge von Einkaufsmodellen im deutschen

Gesundheitswesen - Instrumente, Indikatoren, Nachweis und Möglichkeiten zur

Verhinderung der Risikoselektion

Hamburg: Diplomica GmbH, 2004

Zugl.: Technische Universität Darmstadt, Technische Universität,

Dissertation/Doktorarbeit, 2003

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Diplomica GmbH

http://www.diplom.de, Hamburg 2004

Printed in Germany

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis... I

Tabellenverzeichnis... II

Abkürzungsverzeichnis... III

1. Einleitung ... 1

2. Das deutsche Gesundheitswesen... 2

2.1 Grundzüge des deutschen Gesundheitswesens... 2

2.1.1 Charakteristika des deutschen Gesundheitswesens ... 2

2.1.2 Versicherungsträger und Finanzierung... 4

2.1.2.1 Die gesetzliche Krankenversicherung ...4

2.1.2.2 Die private Krankenversicherung ...7

2.1.2.3 Weitere Kostenträger...9

2.1.2.4 Finanzierung des deutschen Gesundheitswesens ...10

2.1.3 Leistungserbringer, weitere Institutionen und Ausgaben ... 11

2.1.3.1 Krankenhäuser ...11

2.1.3.2 Niedergelassene Vertragsärzte ...14

2.1.3.3 Weitere Institutionen...18

2.1.3.4 Ausgaben im deutschen Gesundheitswesen ...22

2.2 Der Risikostrukturausgleich ... 24

2.2.1 Entwicklung und Ziele des RSA... 24

2.2.2 Berechnung des RSA ... 25

2.2.3 Kritik am RSA ... 27

2.2.4 Weiterentwicklung des RSA ... 28

2.3 Die Disease-Management-Programme... 32

2.3.1 Ziele der DMP... 32

2.3.2 Entwicklung der DMP ... 33

3. Einkaufsmodelle ... 38

3.1 Formen und Voraussetzungen der Einkaufsmodelle ... 39

3.1.1 Formen der Einkaufsmodelle... 39

3.1.1.1 Leistungsvergütung im Einkaufsmodell ...39

3.1.1.2 Eingriffsrechte der Kostenträger im Einkaufsmodell...40

3.1.1.3 Beschränkung der Patientenrechte im Einkaufsmodell ...41

3.1.1.4 Einkaufsmodell und Sicherstellungsauftrag...41

3.1.2 Voraussetzungen der Einkaufsmodelle ... 42

3.1.2.1 Wettbewerbliche Grundorientierung des Gesundheitswesens...42

3.1.2.2 Ausreichende Anzahl der Beteiligten...44

3.1.2.3 Gruppenbildung auf Seiten der Leistungsanbieter und der Krankenkassen ..44

3.1.2.4 Funktionierender RSA ...45

Inhaltsverzeichnis

3.1.2.5 Transparenz für alle Beteiligten...46

3.1.2.6 Gesetzliche Grundlagen ...46

3.1.2.7 Festlegung des Leistungskataloges ...51

3.2 Argumente für und gegen die Einführung von Einkaufsmodellen ... 53

3.2.1 Argumente der Befürworter ... 53

3.2.2 Argumente der Gegner... 55

3.3 Mögliche Folgen der Einführung von Einkaufsmodellen ... 57

3.3.1 Mögliche Folgen für die Krankenkassen... 57

3.3.2 Mögliche Folgen für die Leistungsanbieter ... 61

3.3.3 Mögliche Folgen für die Versicherten ... 63

4. Fragestellung ... 65

5. Risikoselektion ... 66

5.1 Grundlagen und Beweggründe der Risikoselektion ... 67

5.1.1 Theoretische Grundlagen der Risikoselektion ... 67

5.1.2 Beweggründe für Risikoselektion ... 73

5.2 Formen und Instrumente der Risikoselektion... 74

5.2.1 Unterscheidung nach Auswahl der Risiken ... 74

5.2.1.1 Positive Risikoselektion ...75

5.2.1.2 Negative Risikoselektion ...75

5.2.2 Unterscheidung nach Aktivitäten der Risikoselektion ... 75

5.2.2.1 Aktive Risikoselektion...75

5.2.2.2 Passive Risikoselektion ...76

5.2.3 Instrumente zur Risikoselektion... 76

5.2.3.1 Aktive positive Instrumente...76

5.2.3.2 Aktive negative Instrumente ...81

5.3 Indikatoren der Risikoselektion ... 86

5.3.1 Wirtschaftliche Kennzahlen ... 86

5.3.2. Versichertenbezogene Merkmale ... 90

5.3.2.1 Merkmale zur indirekten Erfassung der Morbidität ...91

5.3.2.2 Diagnosebasierte Patientenklassifikationssysteme...96

5.3.2.3 Komplexe Merkmale...102

5.3.3 Möglichkeiten der Krankenkassen zum Einsatz der Indikatoren ... 104

5.3.3.1 Einsatz der Indikatoren zur Risikoselektion unter Bestandsversicherten ...104

5.3.3.2 Einsatz der Indikatoren zur Risikoselektion unter Versicherten anderer

Krankenkassen...115

5.3.4 Nachweismöglichkeiten der Risikoselektion ... 118

5.3.4.1 Nachweis des Einsatzes der Instrumente zur positiven Risikoselektion ...118

5.3.4.2 Nachweis des Einsatzes der Instrumente zur negativen Risikoselektion...121

5.3.4.3 Nachweis der Wanderungsbewegungen der Versicherten ...123

5.4. Mögliche Folgen der Risikoselektion... 126

5.4.1 Mögliche Folgen für die Krankenkassen... 126

Inhaltsverzeichnis

5.4.2 Mögliche Folgen für die Leistungserbringer... 127

5.4.3 Mögliche Folgen für die Versicherten ... 128

5.4.4 Mögliche Folgen für das Gesundheitswesen... 129

5.5 Erfahrungen mit Einkaufsmodellen und Risikoselektion in den...

USA... 132

6. Möglichkeiten zur Verhinderung der Risikoselektion ... 136

6.1 Selbstverpflichtung und Selbstkontrolle ... 137

6.2 Kontrolle durch bestehende Organisationen ... 139

6.2.1 Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der gesetzlichen ...

Krankenkassen... 139

6.2.2 Medizinischer Dienst der Krankenversicherungen... 140

6.2.3 Kassenärztliche Bundesvereinigung... 140

6.2.4 Bundesgesundheitsministerium und nachgeordnete Behörden ... 142

6.3 Kontrolle durch eine neu zu schaffende Organisation... 143

6.4 Systementwicklung ... 144

7. Schlussfolgerungen ... 146

8. Zusammenfassung... 147

Literaturverzeichnis ... 150

Lebenslauf ... 162

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1

Charakteristika des deutschen Gesundheitswesens

Abb. 2

Gesundheitsausgaben nach Ausgabenträger 2000

Abb. 3

Finanzierung des deutschen Gesundheitswesens

Abb. 4

Die Beziehungen zwischen den Beteiligten der ambulanten Versorgung

Abb. 5

Die organisatorischen Beziehungen der Hauptakteure im deutschen

Gesundheitswesen

Abb. 6

Ausgaben der GKV nach Leistungsart

Abb. 7

Funktionsweise des RSA

Abb. 8

Formales Verfahren zur Entwicklung von Disease-Management-

Programmen

Abb. 9

Zusammenhang zwischen niedrigem Beitragssatz und Attrahierung gu-

ter Risiken

Tabellenverzeichnis

Tab. 1

Anzahl der Versicherten in der GKV nach Versichertenstatus

Tab. 2

Krankenhäuser in Deutschland 2001

Tab. 3

Berufstätige Ärzte in Deutschland 2002

Tab. 4

Voraussetzungen der Einkaufsmodelle und ihr Erfüllungsgrad

Tab. 5

Übersicht über die Instrumente zur positiven Risikoselektion und deren

Einsatzmöglichkeiten

Tab. 6

Übersicht über die Instrumente zur negativen Risikoselektion und deren

Einsatzmöglichkeiten

Tab. 7

Diagnosebasierte Patientenklassifikationssysteme und ihre Erklärungs-

kraft der Kostenvarianz

Tab. 8

Verfügbarkeit und Eignung der Kennzahlen zur Risikoselektion unter

Bestandsversicherten

Tab. 9

Verfügbarkeit und Eignung versichertenbezogener Merkmale der

indirekten Beschreibung der Morbidität zur Risikoselektion unter Be-

standsversicherten

Tab. 10

Systeme der direkten Beschreibung der Morbidität und ihre Verfügbar-

keit sowie Eignung zur Risikoselektion

Tab. 11

Nachweisbarkeit der Instrumente zur positiven Risikoselektion

Tab. 12

Nachweisbarkeit der Instrumente zur negativen Risikoselektion

Abkürzungsverzeichnis

III

Abkürzungsverzeichnis

ABS

Ausgleichsbedarfssatz

ACG

Adjusted Clinical Groups

AEV

Arbeiter-Ersatzkassen-Verband

AKV

Allgemeine

Krankenversicherung

AOK

Allgemeine

Ortskrankenkasse

AR-DRG

Australian-Refined Diagnosis-Related Group

BÄK

Bundesärztekammer

BGBl

Bundesgesetzblatt

BKK

Betriebskrankenkasse

BMG

Bundesministerium für Gesundheit

BMGS

Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung

BSSichG Beitragssatzsicherungsgesetz

Bundestag

CMI

Case Mix Index

DÄ

Deutsches

Ärzteblatt

DCG

Diagnostic Cost Groups

DKG

Deutsche Krankenhausgesellschaft

Disease

Management

DMP

Disease-Management-Programme

DRG

Diagnosis-Related Group

Disease

Staging

EBM

Einheitlicher Bewertungsmaßstab

EOG

Europäisches Observatorium für Gesundheitssysteme

Fallpauschale

Frankfurter Rundschau

GEK

Gmünder

Ersatzkasse

GKV

Gesetzliche

Krankenversicherung

GKV-NOG Gesetzliche

Krankenversicherung-Neuordnungsgesetz

GSG

Gesundheitsstrukturgesetz

HCC

Hierarchical Condition Categories

HMO

Health Maintenance Organizations

HVM

Honorarverteilungsmaßstab

Abkürzungsverzeichnis

ICD

International Classification of Diseases

ICD-9-CM

International Classification of Diseaes, 9. Ausgabe, Clinical Modifikation

IGES

Institut für Gesundheits- und Sozialforschung

IKK

Innungskrankenkasse

KBV

Kassenärztliche

Bundesvereinigung

KHG

Krankenhausfinanzierungsgesetz

Kassenärztliche

Vereinigung

KVdR

Krankenversicherung der Rentner

KVN

Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein

KVNW

Kassenärztliche Vereinigung Nord-Württemberg

KVSA

Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt

KZV

Kassenzahnärztliche

Vereinigung

LKK

Landwirtschaftliche

Krankenkasse

MCO

Managed Care Organisation

MDK

Medizinischer Dienst der Krankenversicherungen

OECD

Organization for Economic Cooperation and Development

PCG

Pharmaceutical Cost Groups

PKV

Private

Krankenversicherung

Pflegeversicherung

RSA

Risikostrukturausgleich

RSAV

Risikostruktur-Ausgleichsverordnung

Rentenversicherung

Sonderentgelt

SGB V

Sozialgesetzbuch Fünftes Buch

SOEP

Sozio-ökonomisches Panel

SVRG

Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen

SVRW

Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen

Entwicklung

TK Techniker

Krankenkasse

Unfallversicherung

VdAK

Verband der Angestellten-Krankenkassen

WHO

World Health Organisation

Zahnersatz

1. Einleitung

Das deutsche Gesundheitswesen zeichnet sich einerseits durch eine Vielzahl starrer

Regeln aus. Zu nennen ist hier unter anderem der Kontrahierungszwang, also eine

Einschränkung der Vertragsfreiheit der Krankenkassen dadurch, dass sie beispiels-

weise im ambulanten Bereich bisher nur mit den Kassenärztlichen Vereinigungen

Verträge abschließen durften. Andererseits wurde zwischenzeitlich eine nicht uner-

hebliche Anzahl an Ausnahmen von den starren Regeln geschaffen. Zu diesen Aus-

nahmen ist z.B. die integrierte Versorgung zu zählen, in deren Rahmen Direktverträ-

ge zwischen Krankenkassen und Leistungsanbietern möglich sind.

Diese Direktverträge, auch Einkaufsmodelle genannt, können in den derzeit im Auf-

bau befindlichen Disease-Management-Programmen eingesetzt werden. Aufgrund

des Datenaustausches zwischen den Krankenkassen und den Leistungsanbietern,

insbesondere den niedergelassenen Vertragsärzten, erhalten die Krankenkassen in

diesen Programmen und Einkaufsmodellen allgemein weitaus mehr und detailliertere

Informationen über ihre Versicherten als bisher. Insbesondere sind hier Diagnose-

und Kostendaten aus dem ambulanten Bereich zu nennen.

Krankenkassen können diese Daten versichertenbezogen aggregieren und somit

Profile ihrer Versicherten erstellen, die eine Unterscheidung nach Kostengesichts-

punkten zulassen. Wird diese Differenzierung der Versicherten zur Beeinflussung

ihrer Kassenwahlentscheidung genutzt, so spricht man von Risikoselektion.

Die vorliegende Arbeit beschreibt zunächst das deutsche Gesundheitswesen, um

dann darzulegen, dass bereits jetzt die gesetzlichen Grundlagen und Voraussetzun-

gen existieren, um Einkaufsmodelle umzusetzen. Es wird dargestellt, dass diese

Grundlagen und Voraussetzungen aufgrund der von verschiedenen Seiten u.a.

Politik, Wissenschaft und Krankenkassen geforderten Erweiterung der Möglichkei-

ten zum Abschluss von Direktverträgen noch ausgebaut werden. Im nächsten Schritt

wird aufgezeigt, dass Einkaufsmodelle die Gefahr der Risikoselektion beinhalten und

sich diese Gefahr im Vergleich zu den derzeitigen Kollektivverträgen deutlich erhöht.

Anschließend erfolgt eine umfassende Darstellung der zur differenzierten Auswahl

der Versicherten geeigneten Instrumente sowie der zur Unterscheidung der Versi-

cherten verfügbaren Indikatoren. Hierbei werden nicht nur bereits in Deutschland

verwendete Indikatoren betrachtet, sondern erstmals auch die Möglichkeit des Ein-

satzes komplexer, vorwiegend in den USA entwickelter Indikatoren näher beleuchtet.

Auch wird aufgezeigt, mit welchen Mitteln und Methoden dieser Einsatz nachgewie-

sen werden kann; dies fand bisher in der deutschen Literatur zum Thema Risikose-

lektion praktisch keinen Niederschlag. Abschließend wird dargestellt, mit welchen

Mitteln eine Verhinderung der Risikoselektion möglich ist, wobei nicht nur auf den

Risikostrukturausgleich fokussiert wird, sondern auch die Übertragung der Aufsichts-

funktion auf verschiedene Institutionen erörtert wird.

2. Das deutsche Gesundheitswesen

Um die Problematik der Risikoselektion bei Einkaufsmodellen besser beschreiben

und verstehen zu können, wird in diesem Kapitel zunächst eine Übersicht über die

Grundzüge des deutschen Gesundheitswesens gegeben. Der Risikostrukturaus-

gleich sowie die Disease-Management-Programme werden gesondert besprochen,

da sie wesentliche Randbedingungen sowohl für Risikoselektion als auch für Ein-

kaufsmodelle bedeuten.

2.1 Grundzüge des deutschen Gesundheitswesens

Das deutsche Gesundheitswesen ist sehr komplex und facettenreich. Eine komplette

Darstellung würde den Rahmen dieser Arbeit sprengen. Es erfolgt daher eine Be-

schränkung auf wesentliche Akteure, eine Fokussierung auf die gesetzlichen Rah-

menbedingungen und auf den gegenwärtigen Modus der Abrechnung ambulanter

Leistungserbringung. Die Paragraphen in Klammern beziehen sich auf das Sozialge-

setzbuch Fünftes Buch (SGB V) soweit nichts anderes erwähnt wird.

2.1.1 Charakteristika des deutschen Gesundheitswesens

Zunächst einige grundlegende Charakteristika des deutschen Gesundheitssystems,

die im Verlauf dieses Kapitels näher erläutert werden (Abbildung 1).

Im Gegensatz zu dem in

vielen anderen Ländern

(z.B. USA) üblichen

Prinzip der Selbst-

verantwortung bauen

weite Teile des deut-

schen Sozialsystems

auf dem Soli-

daritätsprinzip auf. Da-

bei wird unter Solida-

rität die wechselseitige

Verbundenheit zwischen

den Mitgliedern derVersichertengemeinschaft verstanden, wobei den schwachen von

den starken Mitgliedern geholfen wird. Ein markantes Charakteristikum im deutschen

Gesundheitswesen und ein deutlicher Unterschied zu anderen Ländern ist das Sys-

tem der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV), in dem rund 86,5% aller in

Deutschland lebenden Menschen versichert sind

. Neben der GKV existiert aller-

BMG 2002/4, 9.1

Solidaritätsprinzip

Gesetzliche und private Krankenversicherungen

Paritätische Finanzierung der Krankversicherung

Prinzip der Selbstverwaltung durch Körperschaften des

öffentlichen Rechts

Staat kein bedeutender Finanzierer

Umfassender Versicherungsschutz

Zuzahlung in verschiedenen Bereichen

Extrem wenig unversicherte Personen

Freie Arztwahl

Abbildung 1: Charakteristika des deutschen Gesundheitswesens

(Quelle: eigene Darstellung)

2.1 Grundzüge des deutschen Gesundheitswesens

dings für bestimmte Teile der Bevölkerung die Möglichkeit, sich einer privaten Kran-

kenversicherung (PKV) anzuschließen. Beide Versicherungsformen werden von Ar-

beitgeber und Arbeitnehmer paritätisch finanziert und im Falle der GKV meist auch

paritätisch geleitet. Sie bieten einen umfassenden Versicherungsschutz, wobei ins-

besondere im Bereich der GKV aber für bestimmte Leistungen Zuzahlungen ge-

macht werden müssen. Die Zuzahlungen im Bereich der PKV hängen von den indivi-

duellen vertraglichen Vereinbarungen ab. Abgesehen von bestimmten Teilen der

Krankenhausfinanzierung und in Bereichen der Sozialhilfe finden keine direkten Zah-

lungen des Staates an Anbieter im Gesundheitswesen statt. Allenfalls kann man von

indirekten Zahlungen sprechen, wenn der Staat Teile der Sozialversicherung z. B.

die gesetzliche Rentenversicherung finanziell unterstützt und diese dann Gesund-

heitsleistungen für ihre Mitglieder vergüten. Eine finanzielle Unterstützung der GKV

abgesehen von den landwirtschaftlichen Krankenkassen ist allerdings ausge-

schlossen

. Da prinzipiell ein gesetzlicher Zwang zur Krankenversicherung für weite

Teile der Bevölkerung gegeben ist, existieren in Deutschland kaum unversicherte

Personen. Obwohl das deutsche Gesundheitswesen der vom Gesetzgeber am meis-

ten regulierte Sektor der Wirtschaft ist

, unterliegen wesentliche Teile des Systems

der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen, so z.B. auch die Entscheidung über die

Ausgestaltung der Disease-Management-Programme (siehe 2.3). Im Gegensatz zu

vielen anderen Ländern herrscht in Deutschland für gesetzlich und privat Versicherte

das Prinzip der freien Arztwahl unter den Vertragsärzten und mit gewissen Ein-

schränkungen auch der freien Krankenhauswahl.

Zu den wesentlichen Partnern dieser Selbstverwaltung gehören die GKV und die

Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) sowie die Kassenzahnärztliche Bundes-

vereinigung (KZBV) bzw. die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) und Kassen-

zahnärztlichen Vereinigungen (KZV). Alle sind Körperschaften des öffentlichen

Rechts (§§ 4 I, 77 V). Weiterhin sind der Dachverband der privaten Krankenversi-

cherungen und die Landeskrankenhausgesellschaften bzw. die Deutsche Kranken-

hausgesellschaft (DKG) als Dachverband der Krankenhäuser Partner der Selbstver-

waltung; alle letztgenannten sind privatrechtlich organisiert. Dadurch ist das deutsche

Gesundheitswesen in weiten Teilen dezentral aufgebaut

Im Folgenden werden die Charakteristika näher beschrieben. Hierzu wird das Thema

in 2 große Blöcke aufgeteilt: die Versicherungen sowie die Versicherungsformen und

die Finanzierung einerseits, andererseits die Anbieter von Gesundheitsleistungen,

insbesondere Krankenhäuser und Ärzte, sowie weitere wichtige Institutionen und die

Ausgaben.

EOG 2000, S. 51

v. d. Schulenberg 1992, 718

Wahner-Roedler et al. 1997, 1061

2.1 Grundzüge des deutschen Gesundheitswesens

2.1.2 Versicherungsträger und Finanzierung

Zu den wesentlichen Versicherungsträgern zählt zum einen die gesetzliche Kranken-

versicherung, zum anderen die private Krankenversicherung. Daneben existieren

allerdings noch weitere Versicherungs- bzw. Kostenträger, die in diesem Kapitel kurz

erläutert werden.

2.1.2.1 Die gesetzliche Krankenversicherung

Die wichtigste Form der Krankenversicherung in Deutschland stellt die gesetzliche

Krankenversicherung dar. Sie geht auf die von Bismarck 1883 eingeführte Pflichtver-

sicherung für Arbeiter zurück. Die GKV ist jedoch nicht in Form einer einzelnen gro-

ßen Versicherung organisiert, sondern setzt sich aus rund 350 verschiedenen von-

einander unabhängigen Krankenversicherungen mit insgesamt rund 70,8 Mio. Versi-

cherten zusammen

(in Klammern Anzahl der Versicherten in Prozent, Stand Januar

2002

Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK) (36,8%)

Arbeiter-Ersatzkrankenkassen (AEV) (2%)

Angestellten-Ersatzkassen (VdAK) (33,5%)

Betriebskrankenkassen (BKK) (17,9%)

Innungskrankenkassen (IKK) (6,3%)

Bundesknappschaft (1,9%)

Landwirtschaftliche Krankenkassen (LKK) (1,4%)

See-Krankenkasse (0,1%)

Mitglied in einer dieser Krankenversicherungen ist jeder versicherungspflichtige Ar-

beitnehmer, der weniger als die sog. Versicherungspflichtgrenze verdient. Diese

Grenze wird jährlich vom Gesetzgeber unter Berücksichtigung der Lohn- und Preis-

steigerungen neu festgelegt. Im Jahr 2003 liegt die Versicherungspflichtgrenze bei

45.900 brutto p.a.

(§ 6). Wessen Bruttojahresverdienst unterhalb dieser Grenze

liegt, ist automatisch in der GKV versichert; liegt das Einkommen oberhalb dieser

Grenze, kann man freiwilliges Mitglied der GKV bleiben oder zu einer privaten Kran-

kenversicherung wechseln (§ 9).

BMG 2002/4, 9.4

BMG 2002/1

Beitragssicherungsgesetz vom 23.12.2002; BGBl Nr. 87 vom 30.12.2002 Teil I, 4637-4643

2.1 Grundzüge des deutschen Gesundheitswesens

Eine Übersicht über die GKV-Versicherten gibt Tabelle 1.

Tabelle 1: Anzahl der Versicherten in der GKV nach Versichertenstatus, Stand Januar 2002 (Quelle:

BMG 2002/1)

Der Beitrag zur GKV wird von Arbeitgeber und Arbeitnehmer je zur Hälfte entrichtet

(§ 249); bei Arbeitslosen zahlt die Arbeitslosenversicherung den gesamten Beitrag.

Auch Selbständige können unter bestimmten Voraussetzungen in der GKV versichert

sein; sie zahlen dann den Beitrag in voller Höhe. Rentner sind, wenn sie nicht Mit-

glied der PKV sind, in der Regel freiwillige oder Pflichtmitglieder der Krankenversi-

cherung der Rentner (KVdR) (§ 5 I 11). Die KVdR wird von den Trägern der GKV

durchgeführt, die Beiträge entsprechen dem allgemeinen Beitragssatz der jeweiligen

Krankenversicherung. Auch hier erfolgt eine hälftige Teilung der Beitragszahlung, in

diesem Fall zwischen Versichertem und der Rentenversicherung. Daneben sind nicht

versicherungspflichtig arbeitende Ehegatten und Kinder des Mitglieds bis zu einer

bestimmten Altersgrenze ohne Mehrkosten mitversichert (§§ 3, 10).

Der durchschnittliche Beitragssatz der GKV betrug am 1.1.2003 14,32% vom Brutto-

einkommen

. Trotz des Postulats der ,,Beitragssatzstabilität" (§ 71) kann der Bei-

tragssatz von Jahr zu Jahr oder auch im Jahresverlauf schwanken. Er kann von den

einzelnen Krankenversicherungen autonom in den gesetzlich vorgegebenen Gren-

zen festgelegt werden und richtet sich im Allgemeinen nach den Ausgaben der jewei-

ligen Versicherung

. Er ist von Alter, Geschlecht, Gesundheitszustand und Anzahl

der Mitversicherten (Ehegatte, Kinder) unabhängig. Die Beiträge steigen proportional

zum Einkommen bis zu einer Obergrenze, der Beitragsbemessungsgrenze

. Bis

Ende 2002 waren die Versicherungspflichtgrenze und die Beitragsbemessungsgren-

ze in der GKV identisch. Ab 2003 beträgt die Beitragsbemessungsgrenze abwei-

chend von der bisherigen Regelung 41.400 pro Jahr

Zwischen der AOK, den BKK, den IKK und den Ersatzkrankenkassen kann der Ver-

sicherte seit 1996 prinzipiell mit festgelegten Kündigungs- und Wechselfristen frei

auswählen (§§ 173-175). Die Bundesknappschaft, die landwirtschaftliche Kranken-

BMGS 2003/2

für das Jahr 2003 gelten besondere Regelungen gemäß BSSichG: Die Beitragssätze dürfen nur

angehoben werden, wenn es zwingend erforderlich ist, um die Leistungsfähigkeit der Kranken-

kasse zu sichern nach Ausschöpfung aller Wirtschaftlichkeitsreserven und dem Aufbrauchen

sämtlicher Mittel und Rücklagen

EOG 2000, S. 43

Beitragssicherungsgesetz vom 23.12.2002; BGBl Nr. 87 vom 30.12.2002 Teil I, 4637-4643

Status

Anzahl (in Tsd.)

Pflichtversicherte (ohne Rentner)

29.004

Freiwillig Versicherte

6.634

9,4

Rentner 15.324

21,6

Familienversicherte 19.851

Gesamtzahl 70.814

100

2.1 Grundzüge des deutschen Gesundheitswesens

kasse und die See-Krankenkasse sind bestimmten Berufsgruppen vorbehalten. Die

Krankenkassen sind zur Aufnahme eines Versicherten verpflichtet (Kontrahierungs-

zwang) und dürfen den Aufnahmeantrag nicht aufgrund demografischer, sozialer,

medizinischer oder anderer Gründe ablehnen (Diskriminierungsverbot).

Damit die Wahlfreiheit und der Wettbewerb zwischen den Kassen nicht zu Lasten der

Kassen mit den ungünstigeren Risikostrukturen geht, wurde bereits 1994 der ,,Risi-

kostrukturausgleich" (RSA) zwischen den Kassen der GKV eingeführt. Mehr hierzu in

Kapitel 2.2.

Die Krankenkassen sind in ihrem Leistungsangebot weitestgehend an das SGB V

gebunden. Die wesentlichen Leistungen stellen Sach- und Dienstleistungen dar: Der

Versicherte kann dabei Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen, ohne direkt da-

für zu bezahlen (§ 2 II). Die Leistungserbringer bekommen ihre Vergütung direkt oder

indirekt (über die KV bzw. KZV) von den Krankenkassen. Daneben existieren in ge-

ringerem Umfang auch Geldleistungen. Die wichtigste Geldleistung ist das Kranken-

geld (§ 44), das die Krankenkassen in der Regel nach mehr als sechswöchiger

krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit an den Versicherten auszahlt. Es beträgt 70%

des zuletzt erzielten regelmäßigen Arbeitsentgelts (§ 47).

Nach SGB V haben die Versicherten Anspruch auf folgende Leistungen:

- Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung

- Früherkennung von Krankheiten

- Behandlung von Krankheiten

- medizinische Leistungen zur Rehabilitation

- Anspruch auf Sterbegeld

Dies stellt eine Art ,,Pflichtkatalog" dar, den alle Krankenkassen ihren Versicherten

bieten müssen. Er umfasst rund 95% aller Kassenleistungen

. Daneben können die

einzelnen Kassen noch weitere Leistungen anbieten, die sog. Satzungsleistungen

(§194 I) oder freiwilligen Leistungen.

Zwar deckt die GKV die medizinisch notwendigen Gesundheitsleistungen, die aus-

reichend, zweckmäßig und wirtschaftlich erbracht werden müssen (§ 12 I), nach dem

Sachleistungsprinzip ab, dennoch sind seit 1989 verschiedene Zuzahlungsregelun-

gen in Kraft getreten. Auf der einen Seite sollen diese Zuzahlungen die Ausgaben

der gesetzlichen Krankenversicherungen vermindern. Auf der anderen Seite sollen

sie das Nachfrageverhalten so verändern, dass weniger Leistungen in Anspruch ge-

nommen werden, also dem sog. ,,Moral Hazard" entgegenwirken. Hierunter wird die

Tendenz der Versicherungsnehmer verstanden, jede mögliche medizinische Leistung

in Anspruch zu nehmen, da sie vermeintlich nicht dafür zahlen müssen, wodurch es

zur Überinanspruchnahme der Leistungen kommt (siehe auch 5.1.1)

Lauterbach/Wille 2001, 29

13 Pauly 1968, 535; SVRW 2002, Ziffer 486; Geser 1995, 29; van de Ven/Ellis 2000, 760; Zwei-

fel/Manning 2000, 413

2.1 Grundzüge des deutschen Gesundheitswesens

So existieren Zuzahlungen für Arzneimittel, Verbandmittel, Heil- und Hilfsmittel,

Krankenhausbehandlung, stationäre Rehabilitationsmaßnahmen und Zahnersatz.

Die Zuzahlungen stellen entweder einen fixen Betrag dar oder werden prozentual

berechnet

. Ausgenommen von Zuzahlungen sind Kinder unter 18 Jahren sowie

Personen, die unter die ,,Sozialklausel" fallen (§ 61): Wenn das monatliche Bruttoein-

kommen zum Lebensunterhalt weniger als 952 für Alleinstehende (1309 für ein

Ehepaar, 1547 für ein Ehepaar mit Kind) beträgt, so ist der Versicherte von der Zu-

zahlung befreit (alle Zahlen für das Jahr 2003). Zudem muss kein Versicherter mehr

als 2% seines Jahresbruttoeinkommens für Selbstbeteiligungen aufwenden (Über-

forderungsklausel, § 62). Daneben gibt es noch Befreiungen für weitere Personen-

gruppen, z.B. Empfänger von Sozial- oder Arbeitslosenhilfe und Empfänger von

Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz.

Im Bereich der GKV besteht das Prinzip der Selbstverwaltung. Dabei setzt der Staat

zwar die ordnungspolitischen Rahmen, verzichtet aber auf viele Zuständigkeiten und

Aufgabenbereiche, die die Krankenkassen wahrnehmen. Die gesetzlichen Kranken-

kassen haben so u.a. die volle Finanzhoheit, Gestaltungs- und Entscheidungsspiel-

räume im Vertragsrecht sowie in der gemeinsamen Selbstverwaltung. Die Mitglieder

in den Führungsgremien der Krankenkassen werden in der Regel paritätisch von

gewählten Vertretern der Arbeitnehmer und der Arbeitgeber besetzt. Die Überprü-

fung der wirtschaftlichen Haushaltsführung der Krankenkassen obliegt den Auf-

sichtsbehörden; dies sind in der Regel für lokal tätige Kassen die jeweiligen Landes-

ministerien, für bundesweit tätige Kassen das Bundesversicherungsamt.

2.1.2.2 Die private Krankenversicherung

Die 50 privaten Krankenversicherungen in Deutschland, die im Verband der privaten

Krankenversicherungen zusammengeschlossen sind, versicherten im Dezember

2001 rund 7,71 Mio. Personen (ca. 9% der Bevölkerung) im Rahmen einer Krank-

heitskostenvollversicherung

. Sie sind in privatrechtlicher Form organisiert und un-

terliegen der staatlichen Kontrolle durch das Bundesaufsichtsamt für Versicherun-

gen. Mitglieder können Arbeitnehmer mit einem Einkommen oberhalb der Versiche-

rungspflichtgrenze sowie Beamte und Selbständige sein. Bei Arbeitnehmern wird der

Beitrag je zur Hälfte von Arbeitgeber und Arbeitnehmer getragen. Die Beitragshöhe

hängt von Alter, Geschlecht, Gesundheitszustand bzw. Risikofaktoren vor Vertrag-

sabschluß und dem gewählten Leistungsumfang sowie der Eigenbeteiligung ab und

wird versicherungsmathematisch berechnet. Im Gegensatz zur GKV sind nicht arbei-

zu aktuellen Zuzahlungshöhen siehe z.B. unter: http://www.dak.de/content/dakleistung/

zuzahlungen.html

(11.03.2003)

15 BMG 2002/4, 9.17; Verband der privaten Krankenversicherungen, 2001, S. 11

2.1 Grundzüge des deutschen Gesundheitswesens

tende Ehegatten und Kinder nicht beitragsfrei mitversichert; für sie muss eine eigene

Versicherungspolice abgeschlossen werden

Im Unterschied zur GKV herrscht das Prinzip der Kostenerstattung vor: Patienten

gehen mit den Leistungserbringern bzgl. der Vergütung eine unmittelbare privatrecht-

liche Beziehung ein und erhalten Rechnungen von diesen. Die Versicherten müssen

dabei finanziell in Vorleistung treten und die Rechnungen bezahlen. Die Versiche-

rungsunternehmen erstatten diese Kosten dann in Abhängigkeit vom Versicherungs-

vertrag voll oder teilweise. Dies gilt prinzipiell auch für stationäre Behandlungen. Al-

lerdings sind einige Versicherer dazu übergegangen, die Kosten für stationäre Be-

handlungen direkt mit dem Krankenhaus abzurechnen

Der Leistungsumfang der privaten Krankenversicherung ist prinzipiell vom Versiche-

rungsvertrag abhängig. In der Regel umfasst er ambulante und stationäre Behand-

lung, Medikamente sowie Heil- und Hilfsmittel. Gegen höhere Prämien können aber

auch fast alle anderen Leistungen des Gesundheitswesens in Anspruch genommen

und rückvergütet werden.

Entscheidet sich ein Versicherter für die private Krankenvollversicherung, so ist eine

Rückkehr zur GKV nur in Ausnahmefällen möglich. Dies hat in vielen Fällen zur Fol-

ge, dass der Versicherte lebenslang an die private Krankenversicherung gebunden

bleibt und im Rentenalter häufig mit sehr hohen Beiträgen rechnen muss. Anderer-

seits darf die private Krankenversicherung den Versicherungsvertrag nicht einseitig

aus medizinischen Gründen kündigen

Neben der Vollversicherung bieten die privaten Krankenversicherungen auch Zusatz-

versicherungen für die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherungen an. Ende

2001 Zeit hatten ca. 7,6 Mio. Personen (rund 9% der Bevölkerung) eine solche Zu-

satzversicherung

. Deren Tarife hängen u.a. von Alter, Geschlecht, Gesundheitszu-

stand und Leistungsumfang ab. Es existiert eine Vielzahl von Produkten auf dem

Markt, wobei die häufigsten Zusatzversicherungen für den stationären Bereich abge-

schlossen werden und die Behandlung durch den Wahlarzt (meistens Chefarzt) so-

wie ein Ein- oder Zweibettzimmer abdecken

EOG 2000, 55

Knueppel 2001, 356

BMG 2002/4, 9.17

EOG 2000, 56

2.1 Grundzüge des deutschen Gesundheitswesens

2.1.2.3 Weitere Kostenträger

Abgesehen von GKV und PKV existieren im deutschen Gesundheitswesen noch wei-

tere Kostenträger. Hierzu zählen staatliche Institutionen und Behörden, die die Kos-

ten für die Behandlung von Sozialhilfeempfängern und Asylbewerbern sowie die

Krankheitskostenbeihilfe für Beamte und das öffentliche Gesundheitswesen (z. B.

Amtsärzte) tragen. Zudem werden die Investitionskosten der Krankenhäuser von den

Landesregierungen im Rahmen der dualen Krankenhausfinanzierung (die operativen

Kosten werden von den Krankenversicherungen gezahlt) übernommen

Die seit 1994 existierende gesetzliche Pflegeversicherung (PV) ist in kurzer Zeit zu

einem der größten Kostenträger im Gesundheitswesen avanciert. Sie trägt im we-

sentlichen die Pflegekosten bei Pflegebedürftigkeit der Versicherten.

Auch die gesetzlichen Unfallversicherungen (UV) - Berufsgenossenschaften - treten

als Kostenträger im Gesundheitswesen auf. Sie zahlen die Leistungen zur Behand-

lung ihrer Versicherten bei Arbeits- und Wegeunfällen.

Die gesetzliche Rentenversicherung (RV) zahlt im wesentlichen Anschlussheilbe-

handlungen bzw. Rehabilitationen ihrer Versicherten.

Rund 0,2% aller in Deutschland lebenden Personen haben keine Krankenversiche-

rung

. Dabei handelt es sich entweder um Personen, die aufgrund ihres Einkom-

mens der Versicherungspflicht nicht unterliegen und über ausreichend Vermögen zur

Begleichung möglicher Kosten verfügen, oder es sind Personen, die das Sozialsys-

tem in Deutschland ablehnen bzw. sich entziehen. Nicht zu vergessen sind auch die

illegal in Deutschland lebenden Personen

EOG 2000, 51

BMG 2002/4, 9.1

Wahner-Roedler et al. 1997, 1062; Knueppel 2001, 355

2.1 Grundzüge des deutschen Gesundheitswesens

2.1.2.4 Finanzierung des deutschen Gesundheitswesens

Einen Überblick über die Kostenträger der Ausgaben von rund 218 Mrd. Euro im Jah-

re 2000

im deutschen Gesundheitswesen gibt Abbildung 2.

Abbildung 2: Gesundheitsausgaben nach Ausgabenträger 2000, Angaben in % (Quelle: Statistisches

Bundesamt, 2002/1)

Aus Abbildung 2 wird deutlich, wie wichtig die gesetzlichen Krankenkassen zur Fi-

nanzierung des deutschen Gesundheitssystems sind. Die erheblichen Ausgaben der

GKV machen andererseits allerdings einen Beitrag von rund 14,3 % (siehe oben)

vom Bruttolohn notwendig. Bereits an zweiter Stelle der Ausgabenträger liegen die

privaten Haushalte, die vor allem durch Zuzahlungen, Selbstbeteiligungen und als

Selbstzahler medizinischer Leistungen das System mitfinanzieren. 1998 betrugen

diese Ausgaben durchschnittlich pro Kopf 302 US$, was ungefähr den Ausgaben

Australiens (338 US$) entspricht und weit unterhalb der Pro-Kopf-Ausgaben in den

USA (652 US$) liegt

Statistisches Bundesamt 2002/1

OECD Health Data 2001 (Angaben beruhen auf US$ nach Kaufkraftangleichung)

2.1 Grundzüge des deutschen Gesundheitswesens

Eine schematische Übersicht über die Finanzierung des deutschen Gesundheitswe-

sens gibt Abbildung 3.

Abbildung 3: Finanzierung des deutschen Gesundheitswesens, schematische Darstellung (Quelle:

eigene Darstellung)

2.1.3 Leistungserbringer, weitere Institutionen und Ausgaben

Nach der Beschreibung der Finanzierung des deutschen Gesundheitssystems, soll

im Folgenden die Frage beantwortet werden, wofür das Geld ausgegeben wird. Es

findet dabei eine Beschränkung auf die 2 größten Kostenblöcke statt: die stationäre

Behandlung im Krankenhaus und die ambulante Behandlung durch niedergelassene

Vertragsärzte (siehe auch Abbildung 6). Daneben werden weitere maßgebliche Insti-

tutionen des deutschen Gesundheitswesens kurz beschrieben.

2.1.3.1 Krankenhäuser

Rund ein Drittel der Ausgaben der GKV und der PKV wird für stationäre Behandlun-

gen im Krankenhaus benötigt. Die Ausgaben der Versicherungen dienen vor allem

zur Finanzierung der operativen Kosten. Die Investitionskosten werden nach der Re-

form des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) 1972 vom jeweiligen Bundes-

land getragen. Der Investitionskostenanteil betrug dabei in den letzten Jahren 3-7%

der Gesamtkosten. Voraussetzung hierfür ist, dass das Krankenhaus im Bettenbe-

2.1 Grundzüge des deutschen Gesundheitswesens

darfsplan des Bundeslandes aufgeführt ist

. Eine statistische Übersicht über Kran-

kenhäuser in Deutschland gibt Tabelle 2.

Tabelle 2: Krankenhäuser in Deutschland 2001 (Quellen: Statistisches Bundesamt 2002/2; DKG 2002)

Erläuterung: Unter öffentlichen Trägern sind alle Krankenhäuser subsummiert, die

sich im Eigentum von Gebietskörperschaften befinden. Frei/gemeinnützig beschreibt

Krankenhäuser in Trägerschaft von verschiedenen Verbänden und Institutionen, z. B.

Kirche, deren Hauptziel nicht die Gewinnerwirtschaftung ist. Die privaten Kranken-

häuser sind solche, deren Hauptziel die Gewinnerwirtschaftung ist.

Die Krankenhäuser in Deutschland sind zwar in regionalen sowie Landesverbänden

unter dem Dachverband DKG organisiert, diese Verbände sind im Gegensatz zu den

gesetzlichen Krankenversicherungen jedoch keine Körperschaften öffentlichen

Rechts. Allerdings wurde die Rechtsstellung der DKG im Rahmen der GKV-

Gesundheitsreform 2000 durch Einführung eines neunzehnköpfigen Krankenhaus-

Ausschusses gestärkt (§ 137 c): Dieser umfasst neun Mitglieder von den Kranken-

kassen, fünf von den Krankenhäusern, vier von der Bundesärztekammer und den

Vorsitzenden des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen. Er ist unter

anderem mit der Bewertung neuer Technologien im stationären Sektor beauftragt

Jedes Krankenhaus muss im Prinzip mit jeder Krankenkasse jährlich über die Finan-

zierungsmodalitäten verhandeln. Üblicherweise nehmen alle Krankenkassen mit

mehr als 5% Patientenanteil im entsprechenden Krankenhaus an den Verhandlun-

gen teil (,,Pflegesatzverhandlungen"). Bedingungen betreffs Umfang und Zahl der

EOG 2000, 108; Knueppel 2001, 360

EOG 2001, 38

Krankenhäuser

2.240

Betten

552.680

Betten pro 1000 Einwohner

6,9

Stationär Behandelte

16,58 Mio.

Aufnahmequote (pro 100 Einwohner)

19,6

Mitarbeiter pro belegtes Bett

1,8

Verweildauer (Tage)

10,1

Bettenauslastung (%)

80,7

Ausgaben pro Kopf der Bevölkerung (in Euro)

640

Kosten pro Fall (in Euro)

3100

Träger (in %)

Öffentlich

37,4

Frei/gemeinnützig

41,3

Privat (for-profit)

21,3

2.1 Grundzüge des deutschen Gesundheitswesens

angebotenen Leistungen und der Vergütung sind jedoch für alle Krankenkassen gül-

tig.

Die bisherige Finanzierung der Krankenhäuser ist dual: Die Landesregierungen tra-

gen die Investitionskosten, die Krankenversicherungen die operativen Kosten

. Die

Finanzierung der operativen Kosten erfolgt auf unterschiedliche Weise: Rund 75-

80% der Leistungen werden über Tagessätze abgerechnet. Bei ca. 20-25% der Leis-

tungen werden Sonderentgelte und Fallpauschalen entrichtet. Dazu kommen Zuzah-

lungen der Patienten (siehe oben). Die Tagessätze (auch Pflegesätze genannt) glie-

dern sich in einen allgemeinen, für das ganze Krankenhaus gültigen, und einen

abteilungsspezifischen Pflegesatz. Der allgemeine Pflegesatz deckt dabei die nicht-

medizinischen Kosten, der abteilungsspezifische Satz die Kosten der medizinischen

Leistungen ab. Diese Sätze werden in den jährlichen Pflegesatzverhandlungen fest-

gelegt. Für eine ganze Reihe von meist chirurgischen Behandlungsfällen existieren

Fallpauschalen (FP), die die gesamten Behandlungskosten abdecken. Überschreitet

der Patient allerdings eine bestimmte Grenzverweildauer, so gelten Sonderregelun-

gen. Die Fallpauschalen sind in der Höhe landeseinheitlich, es können jedoch kran-

kenhausindividuelle Zu- und Abschläge ausgehandelt werden. Für bestimmte opera-

tive Eingriffe sind zudem landeseinheitliche Sonderentgelte (SE) definiert, die zusätz-

lich zu den Pflegesätzen anzuwenden sind, wobei die Pflegesätze bei Anwendung

eines Sonderentgeltes um 10% reduziert werden. Neben einer Festlegung von Pfle-

gesätzen, Fallpauschalen und Sonderentgelten wird in den jährlichen Pflegesatzver-

handlungen auch das krankenhausindividuelle Budget festgelegt. Dies ergibt sich

aus der Summe der angenommenen Pflegetage, Fallpauschalen und Sonderentgel-

te. Werden weniger Patienten als erwartet behandelt, so bekommt das Krankenhaus

einen Teil der Differenz zwischen tatsächlichem Erlös und ausgehandeltem Budget

erstattet. Werden mehr Patienten behandelt, so erhält das Krankenhaus für jeden

zusätzlich Behandelten nur einen Teil des Pflegesatzes bzw. der Fallpauschalen und

Sonderentgelte. Dadurch soll eine unkontrollierbare Mengenausweitung verhindert

werden. Zudem soll die jährliche Steigerung aller Krankenhausbudgets zusammen

nicht über der Steigerung der Grundlohnsumme in Deutschland liegen

Die privaten Krankenversicherungen haben ein anderes System zur Vergütung der

Krankenhausleistungen: Neben einer Pauschale für Hotel- und Pflegeleistungen so-

wie ggf. Zuschlägen für besondere Serviceleistungen werden ärztliche Leistungen

(z.B. Visiten, Injektionen, Operationen) gesondert vergütet. Budgets existieren in die-

sem Bereich nicht.

Sowohl das Vergütungssystem der GKV als auch das der PKV für stationäre Kran-

kenhausleistungen wird ab 2003 schrittweise in ein diagnoseorientiertes

Fallpauschalensystem überführt (§ 17 b KHG). Dieses System international als

DRG-System (Diagnosis-Related Group-System) bezeichnet wurde erstmals vor

EOG 2000, 108

Mansky 2001, 174f; Knueppel 2001, 360

2.1 Grundzüge des deutschen Gesundheitswesens

System (Diagnosis-Related Group-System) bezeichnet wurde erstmals vor rund 20

Jahren in den USA im Bereich der Medicare-Versicherung für Rentner zur Vergütung

stationärer Krankenhausleistungen eingesetzt. DRGs können ab 2003 optional von

den Krankenhäusern eingesetzt werden, ab 2004 ist die Abrechnung über DRGs

verpflichtend. Das System soll im Rahmen dieser Arbeit nur kurz skizziert werden, da

der Fokus der Arbeit in einem anderen Bereich liegt:

Jeder Patient wird dabei aufgrund verschiedener Variablen (u.a. Alter, Geschlecht,

Diagnosen, Therapieform) einer Fallgruppe zugeteilt. Jeder Fallgruppe je nach

System existieren zwischen 500 und 1100 ist in Abhängigkeit vom Ressourcen-

verbrauch ein relatives Gewicht zugeordnet. Multipliziert man das relative Gewicht

mit dem Basisfallpreis, der je nach Land von politischer Seite oder von den Kosten-

trägern errechnet und festgelegt wird, erhält man die Vergütung pro Fall.

Gegenüber dem derzeitigen System wird also eine von der Verweildauer prinzipiell

unabhängiger Betrag pro Fall bezahlt. Dadurch geht ein Teil des Morbiditätsrisikos

auf den Leistungserbringer über.

2.1.3.2 Niedergelassene Vertragsärzte

Die ambulante ärztliche Versorgung in Deutschland wird fast ausschließlich von den

Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) gewährleistet. Die KVen sind Körperschaften

des öffentlichen Rechts, die sich unter dem Dach der Kassenärztlichen Bundesverei-

nigung (KBV) in 23 regionale KVen gliedern. Die Mitglieder der KV sind niedergelas-

sene Vertragsärzte. Als Ausgleich für die annähernde Monopolstellung in der ambu-

lanten Versorgung (§ 73 II), haben sich die KVen und deren Mitglieder verpflichtet,

gesetzlich versicherte Patienten rund um die Uhr an 7 Tagen die Woche zu den mit

der GKV vereinbarten Bedingungen zu versorgen (,,Sicherstellungsauftrag", §§ 72,

75). In diesem System herrscht weitestgehend freie Arztwahl für den Patienten (§ 76

I), wobei er einen Hausarzt wählen und den Arzt innerhalb eines Kalendervierteljah-

res nur bei Vorlage eines wichtigen Grundes wechseln soll (§ 76 III); der Vertragsarzt

darf generell keinen Patienten ablehnen.

Die Vergütung beruht auf Budgets, die jede KV mit den gesetzlichen Krankenversi-

cherungen aushandelt. Diese Gesamtzahlung wird in der Regel als Kopfpauschale

pro versichertes Mitglied verhandelt. Die Kopfpauschale, welche innerhalb der Kas-

senarten und Bundesländern um bis zu 300 p.a. differiert

, deckt alle Leistungen

der kassenzugelassenen Ärzte aller Fachgebiete einer KV ab (§ 85). Die Höhe der

Kopfpauschalen hat sich traditionell aus den vor der Einführung der sektoralen Bud-

gets bestehenden Einzelleistungsvergütungen und deren Volumen, welches auf die

Zahl der Mitglieder umgelegt wurde, entwickelt. Sie sind unabhängig von Merkmalen

des Versicherten (Alter, Geschlecht, Morbidität etc.). Zwar sind nach § 85 SGB V

Hess 2000

2.1 Grundzüge des deutschen Gesundheitswesens

auch ,,weitere Berechnungsarten" zulässig; diese haben sich in der Praxis bisher je-

doch nicht durchgesetzt

. Das Gesamtbudget in Deutschland soll dabei in seiner

jährlichen Steigerung an der Steigerung der Grundlohnsumme orientiert sein.

Den gesetzlichen Krankenkassen steht von wenigen Ausnahmen abgesehen nur

die KBV für grundsätzliche Vereinbarungen (Bundesmantelverträge) und die jeweili-

gen KVen für regionale Verträge als Vertragspartner für die ambulante ärztliche Leis-

tungserbringung zur Verfügung (Kontrahierungszwang). Zu den Ausnahmen zählen

integrierte Versorgungsformen (§ 140a), zu denen auch die strukturierten Behand-

lungsprogramme (Disease-Management-Programme) gehören, die in Kapitel 2.3 nä-

her besprochen werden. Eine weitere Ausnahme besteht bei Modellvorhaben (§ 64).

Diese Ausnahmen bzw. eine Aufweichung oder Aufhebung dieses Kontrahierungs-

zwanges sind zudem eine wichtige Voraussetzung für Einkaufsmodelle, daher wird

hierauf in Kapitel 3 detaillierter eingegangen.

Behandelt der Vertragsarzt nun einen gesetzlich versicherten Patienten, so bekommt

er für bestimmte Behandlungspakete, die im sog. ,,Einheitlichen Bewertungsmaß-

stab" (EBM) (§ 87) aufgeführt sind, eine vorgegebene Punktzahl, wobei die erstat-

tungsfähige Punktzahl pro Patient begrenzt ist (Regelleistungsvolumen oder auch

Praxisbudget genannt). An jedem Quartalsende teilt er seiner KV die Patientendaten

inklusive Diagnose(n) sowie die zugehörige Abrechnungsziffern mit. Das zur Verfü-

gung stehende Budget wird dann gemäß Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der je-

weiligen KV durch die Gesamtpunktzahl Ärzte der jeweiligen Fachrichtung geteilt und

ergibt so einen Punktwert in . Dieser Punktwert wird im letzten Schritt mit der indivi-

duellen Punktzahl multipliziert und ergibt so das Honorar des einzelnen Vertragsarz-

tes. Dadurch führt eine Ausweitung der Leistungsmenge automatisch zu einer Ver-

minderung des Punktwertes, wodurch eine unkontrollierbare Mengenausweitung

verhindert werden soll

. Trotzdem ist eine Ausweitung der Leistungserbringung für

den einzelnen Arzt rational. Begünstigt wird dies durch die relativ große Diagnose-

und Therapiefreiheit sowie eine Informationsasymmetrie zwischen Arzt und Patient,

die zu einer angebotsinduzierten Nachfrageausweitung führen kann

Neben der skizzierten budgetierten Vergütung mit dem sog. ,,floatendem Punktwert"

existiert ein kleiner Bereich der außerbudgetären Honorierung im Rahmen einer Ein-

zelleistungsvergütung mit festen Punktwerten. Zu diesem Bereich gehören Leistun-

gen der Prävention, der Methadonsubstitution sowie Dialysesachkosten. Diese Aus-

gaben werden jedoch nicht zusätzlich von den Krankenkassen erstattet, sondern

sind Teil des von den Kostenträgern jährlich mit den KVen vereinbarten Gesamtho-

norars.

IGES et al. 2001, 57f

Wahner-Roedler et al. 1997, 1064; EOG 2000, 114ff

SVRG 2001, Ziffer 25; SVRW 2000, Ziffer 473; Breyer et al. 2003, 312; Schaper 1979, 180

Zur Informationsasymmetrie siehe auch 5.1.1

Neben einer angebotsinduzierten Nachfrageausweitung führt das Problem des ,,Moral Hazard" des

Versicherten zu einer Nachfrageausweitung. Siehe auch 2.1.2.1 und 5.1.1

2.1 Grundzüge des deutschen Gesundheitswesens

Die Beziehungen zwischen den Beteiligten der ambulanten Versorgung gibt Abbil-

dung 4 wieder.

Abbildung 4: Die Beziehungen zwischen den Beteiligten der ambulanten Versorgung (modifiziert nach

Maus, 2002, 1337)

Die Entscheidung über den relativen Punktwert aller Leistungen des ambulanten

Leistungskataloges, d.h. den EBM, trifft ein gemeinsamer Ausschuss von Ärzte- und

Krankenkassenvertretern, der Bewertungsausschuss (§87 III). Er besteht aus sieben

Vertretern der KBV sowie je einem Vertreter von den Bundesverbänden der Kran-

kenkassen, der Bundesknappschaft und den Verbänden der Ersatzkassen.

Die Honorierung der ambulanten ärztlichen Leistungen durch die PKV beruht auf ei-

ner Einzelleistungsvergütung ohne Budgetierung. Der Arzt stellt dem Patienten eine

Rechnung für die erbrachten Leistungen. Der Patient begleicht die Rechnung und

bekommt die Kosten ganz oder teilweise von seiner Versicherung erstattet. Da die

PKV die einzelnen Leistungen in der Regel höher vergütet als die GKV, können die

Umsätze durch privat versicherte Patienten 20-30% des Gesamtumsatzes einer Pra-

xis betragen, obwohl der Anteil der Privatpatienten an der Bevölkerung unter 10%

liegt

Eine Kontrolle der Abrechnungen erfolgt durch die jeweilige KV bzw. bei privatversi-

cherten Patienten durch den Patienten und die Krankenversicherung. Neben den

Krankenkassen obliegt vor allen den KVen auch die Wirtschaftlichkeitsprüfung der

vertragsärztlichen Versorgung (§ 106). Hierbei werden die medizinische Notwendig-

keit der Leistungen (Indikation), die Eignung der Leistungen zur Erreichung des Ziels

EOG 2000, 55; Knueppel 2001, 360

2.1 Grundzüge des deutschen Gesundheitswesens

(Effektivität), die fachgerechte Erbringung (Qualität) und die Angemessenheit der

verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel überprüft. Insbesondere

werden auch die Häufigkeit von Überweisungen, Krankenhauseinweisungen, Fest-

stellungen von Arbeitsunfähigkeit sowie Häufigkeit und Umfang veranlasster Leistun-

gen kontrolliert. Diese Überprüfungen erfolgen zum größten Teil quartalsweise und

schließen den Vergleich der arztindividuellen mit arztgruppen- und regionalspezifi-

schen Werten ein. Für die Krankenkassen bleiben diese Vergleiche jedoch weitest-

gehend intransparent, da sie im Regelfall keine arzt- oder versichertenindividuellen

Daten von den KVen erhalten. Auch die gesetzlich versicherten Patienten bekommen

von regional begrenzten Modellversuchen abgesehen keine Informationen über

Art und Umfang der abgerechneten Leistungen. Diese Intransparenz für die Versi-

cherten hinsichtlich der abgerechneten Leistungen und der dadurch verursachten

Kosten, die nicht nur für die ambulante, sondern auch für die stationäre Leistungs-

erbringung gemäß dem Sachleistungsprinzip gegeben ist, begünstigt exzessives

Nachfrageverhalten

Das oben erwähnte annähernde Monopol der KV im ambulanten ärztlichen Bereich

wird nur an wenigen Stellen durchbrochen: Zum einen existieren rund 5.700 Arztpra-

xen ohne Vertrag mit einer KV

; diese werden auch als ,,Privatpraxen" bezeichnet.

Die Abrechnung von ärztlichen Leistungen darf hier nur im Notfall über die KV erfol-

gen. Daneben dürfen Krankenhäuser selbstverständlich Notfälle ambulant behan-

deln. Auch eine prästationäre Untersuchung der Patienten ist möglich, sofern eine

stationäre Aufnahme geplant ist. Eine poststationäre Weiterbehandlung von gesetz-

lich versicherten Patienten ist den Krankenhäusern nur in sehr engem Rahmen ges-

tattet (§ 115a). Weiterhin sind auch ambulante Operationen im Krankenhaus möglich

(§ 115b).

In der Regel dürfen nur von der KV ermächtigte (leitende) Krankenhausärzte ambu-

lante Behandlungen durchführen (§ 116). Die Zahl dieser Ermächtigungen ist aller-

dings relativ gering und meist sind die Zulassungen an einige Restriktionen gebun-

den. Daneben existieren noch einige Modellversuche zur stärkeren Integration von

ambulanter und stationärer Therapie, die dieses Monopol umgehen (§ 140a-h) (siehe

auch 3.1.2.6). Insgesamt aber ist die Trennung zwischen ambulanter und stationärer

Therapie in Deutschland noch recht starr

SVRW 2000, Ziffer 473

Bundesärztekammer 2003, Tabelle 1.0

Knueppel 2001, 356

2.1 Grundzüge des deutschen Gesundheitswesens

Eine Übersicht über die berufstätigen Ärzte in Deutschland gibt Tabelle 3.

Tabelle 3: Berufstätige Ärzte in Deutschland 2002 (Quelle: Bundesärztekammer 2003, 1.0; SVRW

2000, Ziffer 473)

2.1.3.3 Weitere Institutionen

Eine der wichtigsten Einrichtungen der Selbstverwaltung für Verhandlungen zwi-

schen Krankenkassen und Ärzten hinsichtlich des Leistungskataloges ist der Bun-

desausschuss der Ärzte und Krankenkassen (§ 91). Er wurde 1923 gegründet und ist

damit die älteste Gemeinschaftseinrichtung des deutschen gesetzlichen Krankenver-

sicherungssystems. Der Ausschuss besteht aus neun Vertretern der Ärzte und einer

gleichen Anzahl von Krankenkassenvertretern, zwei neutralen Mitgliedern, von de-

nen von beiden Seiten jeweils einer vorgeschlagen wird und einem neutralen Vorsit-

zenden, der von beiden Seiten akzeptiert werden muss und im Falle einer Nichteini-

gung die entscheidende Stimme hat.

Im Laufe der letzten Jahrzehnte hat dieser Ausschuss ca. 20 Richtlinien zur Verord-

nung von Arzneimitteln, Medizinprodukten und der Versorgung durch nichtärztliches

Personal wie Physiotherapeuten, eine bedarfsgerechte Planung niedergelassener

Ärzte und die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden er-

lassen. Die Richtlinien fokussieren unterschiedliche Zielgruppen. Eine Gruppe der

Richtlinien versucht, das Verhalten niedergelassener Ärzte zu steuern. Die Richtli-

nien für bedarfsgerechte Planung stellen die Grundlage für die tatsächliche Planung

auf Länderebene durch Länderausschüsse der Ärzte und Krankenkassen. Schließ-

lich bestimmen die Richtlinien zur Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behand-

lungsmethoden die Kriterien für tatsächliche Entscheidungen über einzelne Techno-

logien durch den Bundesausschuss.

Das 2. GKV-Neuordnungsgesetz (GKV-NOG) gab dem Bundesausschuss im Juli

1997 neue Befugnisse. Seitdem ist er auch für Technologiebewertung des bestehen-

den ambulanten Leistungskataloges, für die Erstellung einer Positivliste der nichtärzt-

lichen Versorgung und für neue Richtlinien zur rehabilitativen Versorgung zuständig.

Der Bundesausschuss verfügt über verschiedene Arbeitsausschüsse; einer von ih-

Anzahl

Gesamtzahl 2002

301.060

100

davon im Krankenhaus

143.838

47,8

ambulant

131.329*

43,6

sonstige

25.893

8,6

Zunahme 1990-1999

53.400

2.3 p.a.

Ärzte pro 1000 Einwohner

3,6

Arztbesuche pro Patient und Jahr

* davon sind 123.140 Vertragsärzte

2.1 Grundzüge des deutschen Gesundheitswesens

nen schlug Maßnahmen zu Entscheidungen über Effektivität neuer diagnostischer

und therapeutischer Methoden vor, deren Kriterien erstmalig in den Richtlinien von

1990 festgelegt wurden. Nach der Erweiterung der Kompetenzen des Ausschusses

wurde er in Arbeitsausschuss Ärztliche Behandlung umbenannt und hat seither neue

Richtlinien zur Evaluation verabschiedet

Neben den bereits erwähnten Ausschüssen (Bundesausschuss Ärzte und Kranken-

kassen, Bewertungssausschuss, Ausschuss Krankenhaus) existiert ein weiterer

wichtiger Ausschuss, der Koordinierungsausschuss (§ 137 e). Er wurde durch die

GKV-Gesundheitsreform ins Leben gerufen und ist damit beauftragt, Entscheidungen

der bereits bestehenden Ausschüsse und des Ausschusses Krankhaus zu koordinie-

ren und unterschiedliche Entscheidungen in den einzelnen Versorgungsbereichen zu

vermeiden. Weiterhin soll er Bereiche der Über- und Unterversorgung identifizieren,

die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit medizinischer Verfahren in der GKV beurteilen

und Behandlungsleitlinien verabschieden. Der Koordinierungsausschuss hat 20 Mit-

glieder: Neun von den Krankenkassen, jeweils drei von der Kassenärztlichen Bun-

desvereinigungen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft, zwei von der Kas-

senzahnärztlichen Bundesvereinigung, einem Vertreter der Bundesärztekammer und

die Vorsitzenden des Bundesausschusses sowie des Krankenhaus-Ausschusses

Eine besondere Rolle im deutschen Gesundheitswesen spielt der Medizinische

Dienst der Krankenversicherung (MDK). Er wurde am 1. Januar 1989 gegründet und

ging in den alten Bundesländern als Körperschaft des öffentlichen Rechts mit erwei-

terten Aufgaben aus dem Vertrauensärztlichen Dienst hervor. In den neuen Bundes-

ländern ist der MDK ein eingetragener Verein. Die Aufsicht obliegt den zuständigen

Sozialministerien der jeweiligen Bundesländer. 1999 arbeiteten knapp 7.000 Mitar-

beiter für den MDK, darunter rund 2.100 Ärzte

. Der MDK ist für die gesetzlichen

Kranken- und Pflegeversicherungen in einem breiten Spektrum aktiv (§ 275) und

wird auch durch sie finanziert: Er wird von den Krankenkassen im Einzelfall zu Rate

gezogen zur Beurteilungen von Arbeitsunfähigkeit, Rehabilitationsleistungen, Ver-

ordnungen von Arznei- und Hilfsmitteln sowie zur Beurteilung der Notwendigkeit und

Dauer stationärer Behandlungen. Der MDK gibt dabei allerdings nur Stellungnahmen

ab, die Entscheidung über Gewährung bzw. Nicht-Gewährung einer Leistung liegt bei

den Krankenkassen.

Darüber hinaus berät der MDK die gesetzlichen Krankenkassen in grundsätzlichen

Fragen der Qualitätssicherung im ambulanten und stationären Bereich, der Weiter-

entwicklung der Vergütungssysteme sowie der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit

neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.

EOG 2000, 37

Zipperer/am Orde 2001, 172; EOG 2000, 38; Gerst 2002/1, 1631

MDK 2002

2.1 Grundzüge des deutschen Gesundheitswesens

Der MDK darf nur nach Aufforderung durch die Krankenkassen tätig werden und hat

keine eigene Sanktionsbefugnis. Im Rahmen der DRG-Einführung in Deutschland

wird jedoch eine bedeutendere Rolle des MDK, z. B. in der Qualitätssicherung und

der Verweildauerprüfung, diskutiert

Die zur Finanzierung des MDK erforderlichen Mittel werden durch eine Umlage von

ihren Trägerverbänden im jeweiligen Bundesland aufgebracht. Da die Medizinischen

Dienste sowohl für die Krankenversicherung als auch für die Pflegeversicherung tä-

tig sind, teilen sich Kranken- und Pflegekassen die Umlage zu jeweils 50

Prozent. Der Umlagebetrag wird auf Basis der Anzahl der Mitglieder der

Krankenkassen, für die der MDK zuständig ist, ermittelt (§ 281). Die Gesamtausga-

ben der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung für die Medizinischen Dienste

lagen 1999 bei rund 460 Mio. Euro. Unter Berücksichtigung der hälftigen Finanzie-

rung entspricht dies einem Anteil von 0,17 Prozent an allen Ausgaben der gesetzli-

chen Krankenversicherung und von 1,40 Prozent an den Gesamtausgaben der ge-

setzlichen Pflegeversicherung

Tuschen 2001, 339

MDK

2002

2.1 Grundzüge des deutschen Gesundheitswesens

Abbildung 5 gibt einen Überblick über die Organisationsbeziehungen der beschrie-

benen Akteure im deutschen Gesundheitswesen.

Abbildung 5: Die organisatorischen Beziehungen der Hauptakteure im deutschen Gesundheitswesen

(modifiziert nach EOG 2000, 25)

2.1 Grundzüge des deutschen Gesundheitswesens

2.1.3.4 Ausgaben im deutschen Gesundheitswesen

2002 betrugen die Gesamtausgaben der GKV rund 142,61 Mrd. Euro

gegenüber

138,56 Mrd. Euro im Jahr 2001

. Eine Übersicht über die prozentuale Verteilung auf

die Leistungserbringer gibt Abbildung 6.

Abbildung 6: Ausgaben der GKV nach Leistungsart, Stand 2002 (Quelle: BMGS 2003/2)

Hinter den USA, die rund 13,6% ihres BIP für das Gesundheitssystem aufwenden,

hat Deutschland bezogen auf das BIP das zweitteuerste Gesundheitssystem der

Welt: Es wendet rund 10,6% seines BIP für Gesundheitsausgaben auf

. Trotz der

vergleichsweise hohen Ausgaben erreicht Deutschland beim Vergleich von Säug-

lingssterblichkeit und Lebenserwartung nur einen Mittelfeldplatz; allerdings liegt

Deutschland bzgl. dieser Parameter noch vor den USA, die weitaus mehr für ihr Ge-

sundheitssystem ausgeben

. Selbst die Versicherten beurteilen die Lage im deut-

schen Gesundheitswesen zunehmend skeptischer: In einer Umfrage meinten nur

rund 50% der Befragten, dass das deutsche Gesundheitswesen eine hochwertige

Versorgung biete, fast zwei Drittel bemängeln einen Qualitätsrückgang der Versor-

BMGS 2003/2

BMG 2002/2

OECD Health Data 2001

OECD Health Data 2001; WHO World Health Report 2001, Annex 1

2.1 Grundzüge des deutschen Gesundheitswesens

gung

. Nicht zuletzt aufgrund dieser Fakten spricht der Sachverständigenrat für die

Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen auch von Über-, Unter- und Fehlversor-

gung

. Auch die Einführung der im Kapitel 2.3 beschriebenen Disease-

Management-Programme ist unter anderem auf die Erkenntnis der Unterversorgung

chronisch Kranker zurückzuführen

Zok 2002, 5ff.

SVRG 2001

Die Problematik des mäßigen Outcomes bei hohem Ressourceneinsatz im deutschen Gesund-

heitswesen soll hier nur kurz angerissen werden. Zu diesem Punkt kann man noch viele weitere

Ausführungen machen, zumal es bzgl. der Einschätzung dieser Problematik und deren Ursachen

konträre Auffassungen gibt, aber dies würde den Rahmen der Arbeit sprengen.

2.2 Der Risikostrukturausgleich

Der Risikostrukturausgleich (RSA) der GKV wurde 1994 eingeführt. Grundlage war

das im Dezember 1992 verabschiedete Gesundheitsstrukturgesetz (GSG), dessen

wesentliche Inhalte zwischen Koalition und Opposition in Lahnstein ausgehandelt

wurden. Daher auch der vielfach verwendete Begriff ,,Kompromiss von Lahnstein"

Der RSA wurde dabei im Hinblick auf die ebenfalls durch das GSG eingeführte Kas-

senwahlfreiheit für GKV-Versicherte mit Kontrahierungszwang und Diskriminierungs-

verbot auf Kassenseite implementiert. Intention des Gesetzes war die Förderung des

Wettbewerbs zwischen den Krankenkassen

2.2.1 Entwicklung und Ziele des RSA

Bis 1993 war das System der GKV durch die Zuweisung der größten Zahl der

Pflichtversicherten zu einzelnen Kassen bzw. Kassenarten gekennzeichnet. Einge-

schränkte Kassenwahlfreiheiten hatten fast ausschließlich Angestellte: Sie konnten

zwischen ihrer zuständigen Primärkasse und den Angestellten-Ersatzkassen wählen.

Arbeiter wurden den AOKen zugewiesen, sofern ihre Betriebe keine Betriebskran-

kenkassen gegründet hatten bzw. mit anderen Betrieben einer Innungskrankenkasse

angehörten. Die Beitragssätze lagen 1992 zwischen 8 Prozent bei einer Betriebs-

krankenkasse und 16,9 Prozent bei der AOK Dortmund. Diese Differenzen wurden in

erster Linie durch die Zusammensetzung der Versicherten bestimmt, weniger durch

andere Faktoren wie Ausgabenmanagement. Mit der Situation der fehlenden Kas-

senwahlfreiheit für Arbeiter beschäftigte sich auch das Bundesverfassungsgericht,

dass die Ungleichbehandlung von Arbeitern und Angestellten für verfassungswidrig

erklärte

Weiteres Kennzeichen des deutschen Gesundheitssystems war ein dirigistischer

Ordnungsrahmen, ein vollständiger Finanzausgleich mit einem einheitlichen kasse-

nunspezifischem Beitragssatz in der KVdR und fehlendem Wettbewerb zwischen den

Krankenkassen.

Mit der Einführung der Kassenwahlfreiheit ab 1996 wurde zum einen der Ungleich-

behandlung zwischen Arbeitern und Angestellten Rechnung getragen, zum anderen

ein Element des Wettbewerbs in die GKV eingeführt. Um den Kassenwettbewerb auf

eine Verbesserung der Gesundheitsversorgung auszurichten und um einen Aus-

gleich zwischen den historisch bedingten Einnahmen- und Ausgabenunterschieden

IGES et al. 2001, 12

Lauterbach/Wille 2001, 27

Schneider 2000, 9f.; IGES et al. 2001, 43

2.2 Der Risikostrukturausgleich

zwischen Krankenkassen auszugleichen, wurde die Kassenwahlfreiheit mit dem RSA

verbunden

Im Jahr 1994 galt der RSA zunächst nur für den Bereich der Allgemeinen Kranken-

versicherung (AKV), ab 1995 wurde die KVdR eingeschlossen. Es erfolgte jedoch

eine Trennung zwischen den Rechtskreisen West und Ost, wobei Berlin zum

Rechtskreis West gehörte.

Ziele der Einführung des RSA waren einerseits die Herstellung gleicher Startchancen

der Wettbewerber durch die Verringerung der auf unterschiedliche Zusammenset-

zung der Mitglieder zurückzuführenden Beitragssatzdifferenzen und damit Herstel-

lung von mehr Beitragssatzgerechtigkeit. Andererseits sollte er die Allokation verbes-

sern sowie die solidarische Finanzierung der GKV und den Wettbewerb sichern (,,so-

lidarischer Wettbewerb"). Weiterhin erhoffte man sich eine Vermeidung bzw. Redu-

zierung von Risikoselektion durch die Krankenkassen (siehe Kapitel 5). Durch den

Ausgleich von standardisierten und nicht von tatsächlichen Ausgaben wurde dem

RSA zudem eine Anreizwirkung zu mehr Wirtschaftlichkeit zugesprochen

2.2.2 Berechnung des RSA

Um diese Ziele zu erreichen wurden bis Ende 2001

- die Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder,

- die Zahl der beitragsfrei mitversicherten Familienangehörigen,

- die Alters- und Geschlechtsstruktur sowie

- der Bezug einer EU/BU-Rente

neben dem Krankengeldanspruch als Ausgleichsfaktoren berücksichtigt (§§ 266-267

SGB V). In Ermangelung genauerer Parameter zur Beschreibung von morbiditätsin-

duzierten Ausgabendifferenzen wurden Alter und Geschlecht neben dem Bezug ei-

ner Invalidenrente in den RSA einbezogen.

Die Berechnung des RSA wird vom Bundesversicherungsamt gemäß den §§ 266

und 267 SGB V sowie der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) durchge-

führt. Die Transferzahlungen einer Kasse ergeben sich dabei aus der Differenz zwi-

schen Beitragsbedarf und Finanzkraft. Der Beitragsbedarf einer Krankenkasse ist die

Summe ihrer standardisierten Leistungsausgaben. Diese werden für die einzelnen

Versichertengruppen alters- und geschlechtsspezifisch sowie für die Gruppen der

EU-/BU-Rentner ermittelt. Hierfür werden für die unterschiedlichen Versicherten-

gruppen ,,RSA-Zellen" gebildet: Durch die Berücksichtigung der Altersgruppen von 0

Buchner et al. 1999, 3

IGES et al. 2001, 15ff; Breyer/Kifmann 2001, 2f.; Buchner et al. 1999, 1f.; Lauterbach/Wille 2001,

2.2 Der Risikostrukturausgleich

bis über 90jährige mit einem Intervall von einem Jahr, des Geschlechts, des Kran-

kengeldanspruchs (ohne, nach oder vor Ablauf von 6 Wochen) und dem Bezug einer

Invalidenrente gab es bis Ende 2001 670 Zellen. Für jede Zelle werden standardisier-

te Leistungsausgaben berechnet, deren Summe wie bereits erwähnt den Bei-

tragsbedarf ergeben. In diesen standardisierten Leistungsausgaben sind Satzungs-

bzw. freiwillige Leistungen sowie Verwaltungsausgaben einer Kasse unberücksich-

tigt

Die Finanzkraft einer Krankenkasse entspricht dem Produkt aus den beitragspflichti-

gen Einnahmen und dem Ausgleichsbedarfssatz (ABS). Der Ausgleichsbedarfssatz

ist definiert als das Verhältnis der Beitragsbedarfssumme aller Krankenkassen zur

Summe der beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder und kann als mittlerer Bei-

tragssatz der gesetzlichen Krankenkassen bezeichnet werden. Da sich der ABS nur

auf die im RSA berücksichtigten Leistungsausgaben (ohne Satzungs- und freiwillige

Leistungen sowie ohne Verwaltungsausgaben) bezieht, werden Differenzen zwi-

schen den Krankenkassen bei den beitragspflichtigen Einnahmen in ihrer Beitrags-

satzwirkung nur zu rund 92 Prozent ausgeglichen

Ist die Differenz zwischen Finanzkraft und Beitragsbedarf positiv, muss die Kranken-

kasse Transferzahlungen leisten; ist die Differenz negativ, so erhält sie Transferzah-

lungen. Entsprechend den Vergangenheitswerten unter Einbeziehung aktueller Ver-

änderungen leisten bzw. erhalten die einzelnen Krankenkassen monatliche Ab-

schlagszahlungen. Ein endgültiger Ausgleich erfolgt erst im jeweiligen Folgejahr,

wenn dem Bundesversicherungsamt alle Versicherungsdaten vorliegen.

Ausgenommen vom Risikostrukturausgleich sind nur die Landwirtschaftlichen Kran-

kenkassen (§ 266 IX).

IGES et al. 2001, 63; Buchner et al. 1999, 6

Schneider 2000, 12; IGES et al. 2001, 64

2.2 Der Risikostrukturausgleich

Eine schematische Darstellung der Funktionsweise des RSA gibt Abbildung 7 wie-

der.

Abbildung 7: Funktionsweise des RSA (Quelle: VdAK/AEV 2001, 41)

2.2.3 Kritik am RSA

Von der Initiierung des RSA an wurde Kritik am RSA als solchem, an seinem Be-

rechnungsverfahren und an den berücksichtigten Ausgleichsparametern laut. Die

wichtigsten Kritikpunkte waren folgende

1. Der RSA sei wettbewerbsfeindlich.

2. Der RSA sei ein Ausgabenausgleich, wodurch Ineffizienz begünstigt werde.

3. Die gewählten Ausgleichsfaktoren seien unzureichend, wodurch Risikoselekti-

on ermöglicht werde.

4. Die Rechtskreistrennung benachteilige bestimmte Krankenkassen.

5. Die fehlende Einbeziehung der Verwaltungskosten benachteilige Kassen mit

effizienter Verwaltung

Buchner et al. 1999, 9; Breyer/Kifmann 2001, 15ff; Schneider 2000, 12; Oberender 2001, 118ff.;

Saatkamp 2002, 365f.; IGES et al. 2002, 73

Es sollen hier nur kurz die wichtigsten Kritik- und Problempunkte aufgezeigt werden, wobei der

Fokus auf den Bereichen liegt, die in der RSA-Reform 2002 berücksichtigt wurden. Eine komplette

Darstellung der Kritik würde den Rahmen der Arbeit sprengen.

2.2 Der Risikostrukturausgleich

Insbesondere an den Ausgleichsfaktoren wurde in den letzten Jahren die Kritik im-

mer lauter, da für die Kassen weiterhin ein Interesse bestand, innerhalb der einzel-

nen Versichertengruppen möglichst gesunde und kostengünstige Personen zu versi-

chern. Liegen die Ausgaben dieser Personen unterhalb der durch den RSA ausgegli-

chenen standardisierten Leistungsausgaben, so resultieren Beitragssatzvorteile für

die Kasse. Es bestand also ein gewisser Anreiz zur Risikoselektion (siehe hierzu Ka-

pitel 5)

. Eine solche Risikoselektion wurde nach Auffassung der Orts- und Ersatz-

krankenkassen von den sog. ,,virtuellen Betriebskrankenkassen" betrieben, also

BKKen ohne Beziehung zu einem Unternehmen und ohne einem Zweigstellennetz.

Untermauert wurde diese Auffassung zum einen durch die zunehmende Zahl der

Kassenwechsler von den Orts- und Ersatzkassen zu den BKKen seit 1998 und zum

anderen durch die zunehmenden Beitragssatzunterschiede zwischen den genannten

Krankenkassengruppen

Weiterhin problematisch an den gewählten Parametern war, dass die Kassen, die

eine verbesserte Behandlung von chronisch Kranken anbieten wollten, fürchten

mussten, dass sie weitere Chroniker attrahiert. Die erhöhten Kosten der Behandlung

dieser Patienten würden jedoch nicht über den RSA ausgeglichen

2.2.4 Weiterentwicklung des RSA

Diese Kritikpunkte veranlassten den Bundestag im Dezember 1999, die Bundesre-

gierung aufzufordern, eine Untersuchung über die Wirkung des RSA in Auftrag zu

geben und bis zum 31.03.2001 über die Ergebnisse dieser Untersuchung zu berich-

ten

Am 31.05.2000 beauftragte das Bundesgesundheitsministerium (BMG) das Institut

für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES) in Berlin, in Kooperation mit Prof. Dr.

Dieter Cassel (Universität Duisburg) und Prof. Dr. Jürgen Wasem (Universität

Greifswald), mit der Durchführung der Untersuchung

Ein weiteres Gutachten zum RSA wurde vom VdAK/AEV, dem AOK-Bundesverband

und dem IKK-Bundesverband bei Prof. Dr. Dr. Karl W. Lauterbach (Universität zu

Köln) und Prof. Dr. Eberhard Wille (Universität Mannheim) in Auftrag gegeben

Beide Gutachten bestätigten den Reformbedarf des RSA, zeigten aber verschiedene

Lösungswege auf:

Das vom BMG in Auftrag gegebene Gutachten kam zu der Empfehlung, den RSA

morbiditätsorientiert weiterzuentwickeln. Bis zum Erreichen der Morbiditätsorientie-

Breyer/Kifmann 2001, 10; IGES et al. 2001, 47; Rürup 2001, 8; Felder 2000, 192

Schneider 2000, 13; Lauterbach/Wille 2001, 28f.; IGES et al. 2001, 35ff; Saatkamp 2002, 365

IGES et al. 2001, 46; Lauterbach/Wille 2001, 12

BT-Drucksache 14/2356 vom 15.12.99

IGES et al. 2001, 5

Lauterbach/Wille 2001, 7

Ende der Leseprobe aus 174 Seiten - nach oben

Details

Titel

Risikoselektion als Folge von Einkaufsmodellen im deutschen Gesundheitswesen

Untertitel

Instrumente, Indikatoren, Nachweis und Möglichkeiten zur Verhinderung der Risikoselektion

Autor

Dirk Knüppel (Autor:in)

Erscheinungsjahr

2003

Seiten

174

Katalognummer

V222852

ISBN (eBook)

9783832475741

ISBN (Buch)

9783838675749

Dateigröße

1272 KB

Sprache

Deutsch

Schlagworte

direktverträge gesetzliche krankenversicherung patientenklassifikationssystem integrierte versorgung disease-management-programm

Produktsicherheit

Diplom.de

Arbeit zitieren

Dirk Knüppel (Autor:in)

, 2003, Risikoselektion als Folge von Einkaufsmodellen im deutschen Gesundheitswesen, Hamburg, Bedey Media GmbH, https://www.diplom.de/document/222852

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Risikoselektion als Folge von Einkaufsmodellen im deutschen Gesundheitswesen

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