Erfolgsfaktoren der integrierten Versorgung aus der Sicht der Krankenkassen

Diplomarbeit von Viktoria Fries

Zusammenfassung:

Der Gesetzgeber ermöglicht mit der Integrierten Versorgung den Krankenkassen Einzelverträge mit den Leistungserbringern abzuschließen. Den Krankenkassen wird somit eine entscheidende Rolle zugewiesen, indem gezielt Leistungen für ihre Versicherten eingekauft werden können. Der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen um die Versicherten wird gesteigert und gleichzeitig ist mehr Wettbewerb zwischen den Leistungserbringern gewährleistet. Insbesondere für das Gesundheitswesen gilt, dass nicht alles was neu ist auch sinnvoll ist.

Die Integrierte Versorgung ist kein Mittel zum „schnellen Geld“, sondern kann ihre Erfolge eher mittel- bis langfristig verzeichnen. Die Vorteile bestehen vor allem in der effektiven Ressourcennutzung der Versorger, bedingt durch abgestimmte Koordination zwischen den Versorgern. Die Krankenkassen können im Rahmen der Integrierten Versorgung quasi alle Instrumente des Managed Care nutzen, um stärkeren Einfluss auf die Versorgung zunehmen.

Die Nachteile dieser Steuerungsinstrumente sind: steigende Verwaltungs-, Kontroll- und Berichtstätigkeiten. Qualitätssteigerung und langfristige Kostensenkung stehen dem Aufwand gegenüber. Der Erfolg der Integrierten Versorgung kann in einzelnen Projekten nachgewiesen werden.

Es ist aber zu beachten, dass die Integrierte Versorgung neben der Regelversorgung existiert und ihre Auswirkung auf die gesamte Versorgung derzeitig nicht eindeutig eingeschätzt werden kann. Auch die Erfahrungen aus den USA, in denen Managed Care langfristig etabliert ist, lassen keine sichere Schlussfolgerung zu. Zugegebenen mangelt es an guten Studien in USA, die den Einfluss von Managed Care auf die Kosten schließen sowie die Qualitätssteigerung nachweisen.

Grundsätzlich ist zu prognostizieren, dass solitär arbeitende Praxen und Krankenhäuser nicht die Modelle der Zukunft sind und Krankenkassen mit der Integrierten Versorgung nun die Möglichkeit haben neue Versorgungsformen mitzugestalten.

Gang der Untersuchung:

Den Schwerpunkt dieser Arbeit bildet das Erfolgsfaktoren Modell, das den möglichen Erfolg der Krankenkassen beschreibt und diskutiert. Das Modell ist in drei Abschnitte gegliedert:

Der erste Schritt befasst sich mit den Einflussfaktoren, die bei der Gestaltung von neuen Versorgungsformen beachtet werden müssen um eine erfolgreiche Etablierung zu gewährleisten. Fünf Einflussfaktoren werden hier unterschieden: das eigene Unternehmen (am Beispiel der AOK), die Einflussgröße der Politik, der Leistungserbringer, die Versicherten und der Wettbewerb.

Diese Einflussfaktoren stellen Erwartungen bzw. Positionierung und Akzeptanz gegenüber der IV vor. So wird der Einflussfaktor „das Unternehmen selbst“ anhand Anforderungen des AOK-Bundesverbandes sowie anhand Erwartungen an Vertragspartner und an den Vertragswettbewerb vorgestellt. Hier geht deutlich hervor, dass die AOK neue Versorgungsstrukturen grundsätzlich begrüßt, doch sie stellt hohe Anforderungen an die Leistungserbringer und fordert betriebswirtschaftliche und medizinische Managementfähigkeit, die überzeugen.

Vor allem werden Steuerungsinstrumente wie Case Management, Leitlinien, evtl. auch Gatekeeping-Strategien sowie ein umfassendes internes Qualitäts- und Kostencontrolling gefordert.

Gleichzeitig will die AOK auch mehr Einfluss auf die Versorgungsqualität nehmen, indem bspw. klare Kriterien zur Auswahl geeigneter Anbieter gebildet werden sollen. Die Marktpositionierung der Leistungserbringer wird anhand ihrer Akzeptanz gegenüber der Integrierten Versorgung analysiert. Die Akzeptanz der stationären Einrichtungen wird verdeutlicht an der Anzahl der abgeschlossenen Verträge und der geplanten Aktivitäten. Die Ergebnisse der Akzeptanz des ambulanten Bereichs beruhen jedoch auf den Einschätzungen der Vertragsärzte, da im Vergleich zu den stationären Leistungserbringern kaum Erfahrungen vorliegen.

Die Präferenzen der Versicherten werden anhand der NOVITAS-Befragung vorgetragen, die die Erwartungen der Bundesbürger mit den Erwartungen der USA-Versicherten vergleicht.

Dieser Vergleich ist besonders interessant, da die US-Amerikaner über eine langjährige Erfahrung mit integrierten Versorgungsformen verfügen während die Bundesbürger eher ohne Erfahrungswerte ihre Einschätzungen abgeben. Im letzen Schritt der Untersuchung von Einflussfaktoren erfolgt eine Analyse über die Marktpositionierung anderer Krankenkassen. Hierfür ist die Betrachtung der Anzahl der abgeschlossenen IV-Verträge pro Krankenkasse sowie die bevorzugten Vertragsarten mit deren Wirkungsmechanismen bedeutsam. Die Einflussfaktoren stellen die Grundlage für spätere Ableitung von Erfolgsfaktoren sowie für die Erkennung derer Problemfelder dar.

Im zweiten Abschnitt des Erfolgsfaktoren-Modells werden die Entscheidungskriterien (Gestaltungsmöglichkeiten) und die daraus resultierende Erfolgsfaktoren, die auf den Einflussfaktoren aufbauen, näher erläutert.

Der dritte Schritt des Modells befasst sich mit Ursachen-Wechselbeziehungen sowie mit Spannungsfeldern der einzelnen Erfolgsfaktoren. Die Analyse von Zusammenhängen und Spannungsfelder erfolgt mit Hilfe eines Portfolios. Erfolgsfaktoren werden in Cluster eingeteilt, die je nach Höhe des zu erwarteten IV-Erfolgs und der Höhe des Steuerungsgrades durch die Krankenkasse unterteilt sind. Das Ziel besteht hier in der Hervorhebung der entscheidenden Erfolgsfaktoren, die zur langfristigen Etablierung der Integrationsprojekte beitragen.

Der IV-Erfolg ist dann erreicht, wenn Qualität gesteigert und die Kosten gesenkt werden bzw. die Kosten bleiben gleich bei höherer Qualität, so dass ein langfristiges Bestehen interessant ist. Dies erfordert eine nachhaltige Beurteilung der Integration mit Evaluationsinstrumenten. Auf die Evaluation wird hier nicht näher eingegangen sondern nur drauf verwiesen.

Des Weiteren wird ein Abgeschlossener IV-Vertrag der AOKN (Allgemeine Ortskrankenkasse Niedersachsen) über Hüft-/ Kniegelenksendoprothese vorgestellt mit Hilfe des Erfolgsfaktoren-Modells und auf Erwartungen geprüft. Eine nachhaltige Bewertung ist aufgrund der kurzen Laufzeit des IV-Vertrags der AOKN und damit verbundenen Datenmängel nicht möglich und bleibt somit weiteren Arbeiten vorbehalten.

Ein Grundstein der Ergebnismessung wird jedoch gelegt, indem eine Fragesammlung entwickelt wird, die die Zufriedenheit und Akzeptanz der Patienten misst. Der entworfene Fragebogen dient der AOKN als Hilfestellung, die Zufriedenheit ihrer Versicherten, die an der Hüft-/ Kniegelenksendoprothese IV teilnehmen, festzustellen.

Der abschließende Teil dieser Arbeit fasst die Möglichkeiten der Krankenkassen zusammen und geht auf Studien ein, die Kosten- und Qualitätseffekte der bisherigen Projekte schildern. Des weitern wird auf die zu erwartende zukünftige Entwicklung von Integrierten Versorgungsformen eingegangen.

Inhaltsverzeichnis: