Prävention durch Krankenkassen

Diplomarbeit von Anna Schröder

Einleitung:

Gesundheitsförderung und Prävention gewinnen aufgrund der steigenden Prävalenz von chronischen Krankheiten in Deutschland zunehmend an Relevanz. Gesetzliche Krankenkassen haben neben ihrem vorrangigen sozialen Auftrag – voller Versicherungsschutz im Krankheitsfall – die gesetzliche Sollvorschrift ihre Versicherten durch Prävention bei der Förderung ihrer Gesundheit zu unterstützen. Für die Umsetzung dieser Vorschrift wurde ein Leitfaden entwickelt, der für alle Krankenkassen Deutschlands bindend ist. In der Vergangenheit investierten Krankenkassen zunehmend in primärpräventive Maßnahmen. Seit dem Jahr 2005 überstieg das tatsächliche Investitionsvolumen in diesem Bereich den gesetzlichen Richtwert erstmals. In den darauf folgenden Jahren wurde weit mehr Geld in Prävention investiert als gesetzlich vorgesehen.

Ziel der Krankenkassen war es bei diesen Maßnahmen unter anderem möglichst viele gesunde Versicherte zu erhalten, für die entsprechend geringe (Behandlungs-)Kosten entstehen. Außerdem wurden Präventionsmaßnahmen zu Zwecken des Marketings und der Imageverbesserung gezielt eingesetzt.

Die Einnahmen einer Krankenkasse bestanden bis Ende des Jahres 2008 aus dem kassenindividuellen Beitragssatz und den Zuweisungen aus bzw. den Einzahlungen in den Risikostrukturausgleich. Durch den individuellen Beitragssatz waren Krankenkassen bei der Gestaltung ihre Einnahmen gewissermaßen autonom, wobei ein niedriger Beitragssatz ein Haupt-Profilierungsmerkmal am Markt darstellte.

Mit der Einführung des Gesundheitsfonds zum 1. Januar 2009 wurde zum einen der einheitliche Beitragssatz von 15,5% aller gesetzlichen Krankenkassen Deutschland festgelegt. Durch diese Festlegung verlieren Krankenkassen einerseits ihre Finanzautonomie und andererseits eines ihrer wichtigsten Profilierungsmerkmale am Markt. Zum anderen wurde der Risikostrukturausgleich morbiditätsorientiert gestaltet. Ein erheblicher Anteil der finanziellen Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds an Krankenkassen orientiert sich dementsprechend an der Morbidität der Versicherten. Für 80 chronische und kostenintensive Erkrankungen erhalten Krankenkassen Morbiditätszuweisungen. Die Höhe dieser Zuweisungen hängt von den durchschnittlichen prospektiven Behandlungskosten der jeweiligen Erkrankung ab. Damit die Krankheiten solche Zuweisungen auslösen, müssen die Diagnosen bestimmte vom Bundesversicherungsamt festgelegte Kriterien erfüllen.

Durch den einheitlichen Beitragssatz entfällt eines der ehemals wichtigstes Profilierungsmerkmale der Krankenkassen. Sie sollen sich künftig nahezu ausschließlich über optimale Versorgungsprogramme und attraktive Zusatzleistungen am Markt behaupten.

Der Morbi-RSA stellt eine Weiterentwicklung des bisherigen Risikostrukturausgleichs dar, welcher zu wenig zielgenau bei der Verhinderung einer Risikoselektion der Versicherten aufgrund ihrer Erkrankung durch Krankenkassen war. Mit der Orientierung der finanziellen Zuweisungen an der Morbidität der Versicherten geht jedoch die Problematik einher, dass Krankenkassen Zuweisungen für die Krankheit – nicht aber für die Förderung und den Erhalt der Gesundheit der Versicherten erhalten. Krankenkassen sehen sich daher vor der wirtschaftlichen Entscheidung weiter in Präventionsmaßnahmen zu investieren oder diese drastisch zu reduzieren. Vor diesem Hintergrund ergibt sich die Fragestellung: „Prävention durch Krankenkassen. Auslaufmodell oder Erfolgsgarant in Zeiten des Gesundheitsfonds?“ Die essentielle Hypertonie (auch als Bluthochdruck bekannt) zählt zu jenen 80 chronischen und kostenintensiven Krankheiten, für die Morbiditäts-Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds fließen. Gleichzeitig gehört sie zu den häufigsten Erkrankungen der Industrienationen, ist ursächlich für ein enormes Kostenvolumen in der Gesundheitsversorgung und war im Jahr 2006 für den Verlust von 27.000 Erwerbstätigkeitsjahren verantwortlich (Statistisches Bundesamt 2009). Aufgrund ihrer hohen Prävalenz wird sie als Volkskrankheit bezeichnet. Die essentielle Hypertonie ist zudem als vorherrschender Risikofaktor für schwerwiegende Folgeerkrankungen bekannt. Dennoch lässt sich ihr durch simple Maßnahmen präventiv entgegenwirken bzw. ihr Schweregrad verbessern. Sie stellt somit ein typisches Beispiel für die Krankheiten dar, die es bisher durch Präventionsangebote der Krankenkassen zu bekämpfen galt.

Die im Rahmen dieser Arbeit untersuchten Betriebskrankenkasse (BKK) verfügt über eine verhältnismäßig junge und gesunde Versichertenstruktur und erhält entsprechend verhältnismäßig geringe Zuweisungen nach Morbidität. Sie gehört außerdem zu jenen Krankenkassen, die in der Vergangenheit weitaus mehr Geld in Präventionsmaßnahmen investierten, als es die gesetzliche Sollvorschrift vorsah. In ihrer Präventionsstrategie verfolgt sie ein umfassendes Konzept, wobei sie sich vornehmlich auf die Bereiche der betrieblichen Gesundheitsförderung und den individuellen Ansatz von Prävention konzentriert. Vor dem Hintergrund der Einführung des Gesundheitsfonds mit seinem Morbi-RSA stellt sich die Frage nach einem Wechsel der Präventionsstrategie. Denkbar wären verschiedenste Handlungsoptionen wie eine drastische Reduzierung des Investitionsvolumens in Prävention einerseits oder eine Intensivierung der präventiven Maßnahmen andererseits.

Am Beispiel der Hypertonie wird zum einen analysiert, ob die Erkrankung eines Versicherten aufgrund der Morbiditäts-Zuweisungen für die Betriebskrankenkasse finanziell „lohnenswert“ ist. Zum anderen wird die in Inanspruchnahme von Präventionsangeboten sowie die Höhe der Versorgungskosten im Folgejahr in Abhängigkeit von der Inanspruchnahme von Präventionsmaßnahmen im Diagnosejahr untersucht.

Anhand dieser Auswertungsdaten erfolgt eine Hanglungsempfehlung an die Betriebskrankenkasse für ihre künftige Präventionsstrategie.

Inhaltsverzeichnis:

Textprobe:

Kapitel 4.4, Handlungsoptionen der untersuchten Betriebskrankenkasse hinsichtlich künftiger Präventionsstrategien vor dem Hintergrund des Morbi-RSA - am Bsp. Hypertonie:

Die BKK verfolgt ein sehr umfangreiches Konzept in ihrer Präventionsstrategie, bei der sie ein breites Spektrum an Präventionsangeboten finanziell deutlich stärker als die meisten anderen gesetzlichen Krankenkassen bezuschusst. Vor dem Hintergrund des Morbi-RSA stellt sich die Frage, ob die BKK weiterhin in diesem Umfang in Präventionsmaßnahmen investieren sollte.

Für die Zukunft gibt es unterschiedliche Handlungsoptionen für die weitere Präventionsstrategie. Am Beispiel der Krankheit der essentiellen Hypertonie werden die möglichen Präventionsstrategien dargestellt:

Reduzierung der präventiven Maßnahmen:

Im Jahr 2007 investierte die BKK weitaus mehr Geld in präventive Maßnahmen als gesetzlich vorgesehen. Vor dem Hintergrund der Annahme, dass sich Präventionsmaßnahmen zu Zeiten der morbiditätsorientierten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht mehr lohnen, wäre es daher naheliegend, das Investitionsvolumen in diesem Bereich (drastisch) zu reduzieren. Ziel wäre es hierbei, Geld auf der einen Seite einzusparen und auf der anderen Seite höhere Morbiditäts-Zuweisungen zu erhalten, da die Versicherten tendenziell „kränker“ würden. Am Beispiel der Hypertonie würde also ganz bewusst in Kauf genommen, dass ein Versicherter, der seinen Bluthochdruck durch die Teilnahme an einer Schulung zur Lebensstiländerung bzw. an Aufklärungsmaßnahmen zu Risikofaktoren positiv beeinflussen könnte, in ein schwereres Stadium der Erkrankung gerät. Somit würde dieser Versicherte einer hierarchisch gesehen höheren Morbiditätsgruppe zugeordnet werden und dementsprechend höhere Morbiditätszuweisungen auslösen.

Über die finanziellen Effekte einer solchen Maßnahme lässt sich an dieser Stelle nichts Konkreteres sagen. Die rein ökonomischen Aspekte sollten bei dieser Entscheidung aber nicht allein ausschlaggebend sein, da viele weitere Faktoren, wie die Zufriedenheit der Versicherten, der Imagegewinn der Krankenkasse usw. hierbei eine große Rolle spielen.

Im Jahr 2007 nahmen gerade einmal 3,7% aller Versicherten der Betriebskrankenkasse Präventionsmaßnahmen nach dem individuellen Ansatz in Anspruch. 21,2% hiervon besuchen zwei oder mehr Kurse. Der Anteil der Versicherten, der überhaupt von diesen Angeboten Gebrauch macht, ist also sehr gering. Somit sollte an dieser Stelle genau abgewogen werden, ob es zieldienlicher ist, verhältnismäßig geringe Summen an Geld einzusparen oder die Zufriedenheit der Versicherten sowie das gute Image der Krankenkasse aufrechtzuerhalten.

Des weiteren wäre es für Krankenkassen aus ethischer Sicht allgemein keineswegs vertretbar, die Verbesserung des Gesundheitszustandes ihrer Versicherten nicht zu unterstützen.

Beibehaltung der aktuellen Strategie der präventiven Maßnahmen:

Da die Betriebskrankenkasse ein sehr gutes Image hat und unter anderem aufgrund großzügigen hohen Erstattungsregelung für Präventionsmaßnahmen zu den empfehlenswertesten Krankenkassen Deutschlands gehört, wäre es naheliegend, die bisherige Präventionsstrategie beizubehalten.

Bisher wurden Präventionsangebote breit und nicht zielgruppenspezifisch beworben. Als problematisch hierbei erweist sich, dass Präventionsangebote tendenziell von ohnehin gesundheitsbewussteren Menschen in Anspruch genommen werden. Diejenigen Versicherten, die sich wenig für gesundheitliche Themen interessieren, laufen jedoch am ehesten Gefahr, sich durch ihre Lebensweise Risikofaktoren auszusetzen und eine Erkrankung zu entwickeln. Daher würden vermutlich genau diese Personen am stärksten von der Teilnahme an Präventionskursen profitieren. Ziel sollte es daher sein, Risikogruppen stärker für die Teilnahme an Präventionsmaßnahmen zu sensibilisieren.

Am Beispiel der Hypertonie böte sich die Möglichkeit, anhand der ambulanten Abrechnungsdaten diejenigen Versicherten herauszufiltern, die einen erhöhten Blutdruck diagnostiziert bekommen haben. Da diese Versicherten das Risiko in sich bergen, schwerwiegende Folgeerkrankungen mit teuren Behandlungskosten zu entwickeln, müssten bei ihnen möglichst frühzeitig entsprechende Präventionskurse beworben werden. Nur so ließe sich einer Chronifizierung der Erkrankung entgegenwirken.

Breit gefächerte Aufklärungskampagnen:

Eine weitere Handlungsmöglichkeit für die künftige Präventionsstrategie wäre die Initiierung von breit gefächerten Aufklärungskampagnen zu häufigen Erkrankungen.

Da Hypertonie zu den häufigsten Erkrankungen innerhalb der Betriebskrankenkasse gehört, eignete sich diese als Thema einer allgemeinen Aufklärungskampagne. Ziel einer solchen Aktion wäre es, möglichst viele Versicherte gleichzeitig für die schleichende Erkrankung des Bluthochdrucks zu sensibilisieren.

Die Kampagne ließe sich durch unterschiedliche Medien umsetzen: angefangen von aufklärenden Artikeln in den monatlichen Newsletters, über krankheitsspezifische Flyer bis zu Informationsständen bei Veranstaltungen oder in der Kantine.

Der Vorteil einer solch breit gefächerten Aufklärungsaktion besteht zum einen darin, dass sie sich relativ leicht umsetzen lässt und zum anderen viele Menschen gleichzeitig erreicht.

Es ist jedoch gleichzeitig von einem großen Verpuffungseffekt auszugehen. Vor allem diejenigen Personen, die ein geringes Interesse an gesundheitsspezifischen Themen haben, würden durch eine solche Aktion nicht dazulernen. Wobei genau diese Personen häufig der Risikogruppe angehören, die am meisten von diesen Informationen profitieren würden.

Die allgemeine Messbarkeit des Erfolges einer solchen Aktion stellt sich zudem als problematisch dar.

Schlechtesten falls stände also ein relativ hoher (finanzieller) Aufwand auf der einen Seite einem geringeren bis gar keinem Effekt auf der anderen Seite gegenüber.

Betriebliches Blutdruck-Screening:

Die regelmäßige Durchführung von sogenannten Screeningmaßnahmen in Zusammenarbeit mit dem Werksärztlichen Dienst auf den Werksgeländen des Mutterkonzerns böte eine weitere Handlungsoption für die künftige Präventionsstrategie der Betriebskrankenkasse. Am Beispiel der essentiellen Hypertonie ließen sich betriebliche Screening relativ einfach durch regelmäßige Blutdruckmessung der Konzernangehörigen umsetzen. Die Werksärztlichen Dienste würden hierbei die Messung des Blutdrucks übernehmen und gegebenenfalls die Steuerung an den jeweiligen Hausarzt einleiten. Die alleinige Diagnosestellung durch einen Werksarzt findet im Morbi-RSA keine Berücksichtigung, sodass die hausärztliche Diagnosestellung vor dem Hintergrund des Morbi-RSA notwendig ist.

Ziel eines solchen betrieblichen Screenings wäre es zum einen, bestimmte Risikopersonen möglichst früh zu ermitteln und die Chronifizierung ihrer Erkrankung bzw. die Entwicklung einer Folgeerkrankung durch eine frühzeitige ärztliche Betreuung zu verhindern. Zum anderen könnte durch die Steuerung in die hausärztliche Behandlung die regelmäßige Diagnosestellung sowie ggf. die notwendige Verabreichung von Arzneimitteln erreicht werden. Folglich ließen sich die damit verbundenen Morbiditätszuschläge aus dem Gesundheitsfonds erzielen.

Problematisch bei solchen betrieblichen Screeningmaßnahmen ist, dass es aufgrund der sehr großen Anzahl von zu untersuchenden Personen zu Kapazitätsengpässen an den jeweiligen Stellen kommen könnte. Bei der unregelmäßigen bzw. einmaligen Durchführung einer solchen Maßnahme, könnten lediglich Momentaufnahmen des Blutdrucks festgestellt werden. Für eine aussagekräftige Blutdruckmessung muss diese mindestens zwei mal – vorzugsweise zu unterschiedlichen Tageszeiten – durchgeführt werden. Außerdem muss hierbei berücksichtigt werden, dass nur diejenigen Versicherten an betrieblichen Screenings teilnehmen können, die bei dem Mutterkonzern tätig sind. Alle übrigen Versicherten wären von solchen Maßnahmen ausgeschlossen.