Elektronische Patientenakten: Stärkung der Patientenrechte oder Technisierung der Gesundheit?

Unser Gesundheitssystem krankt, so heißt es von Seiten zahlreicher Experten. Auch am Bürger dürfte diese Erkenntnis nicht vorbeigegangen sein, spätestens wenn er zum Leidenden, also zum Patienten, wird, der sich im Versorgungssystem zurechtfinden muss.

Die Probleme im Gesundheitswesen hängen mit unterschiedlichen Entwicklungen zusammen. Eine entscheidende ist der demographische Wandel. In unserer Gesellschaft übersteigt die Sterberate seit den 1970er Jahren die Geburtenziffer. Eine Umkehrung dieses Prozesses ist momentan nicht in Sicht. Die gleichzeitig gestiegene durchschnittliche Lebenserwartung führt dazu, dass sowohl die jüngeren als auch die älteren Generationen länger leben und somit länger in den sozialen Sicherungssystemen verbleiben.

Hinzu kommt, dass sich seit der zweiten Hälfte des vergangenen Jahrhunderts das Krankheitsspektrum in der Bevölkerung von den Infektionskrankheiten hin zu chronisch-degenerativen Erkrankungen und Todesursachen verschoben hat. In den nächsten Jahren muss mit einer Zunahme von häufiger im Alter vorkommenden Erkrankungen, wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, Krebs, Demenz und Osteoporose, gerechnet werden. Für das Gesundheitssystem bedeutet das höhere Ausgaben für die Krankheits- und Gesundheitsversorgung und strukturelle Veränderungen. In jedem Fall werden Auswirkungen auf und Belastungen von Kapazitäten in Krankenhäusern und Arztpraxen erwartet. Die Anzahl der pflegebedürftigen Personen in Deutschland wird sich laut Statistischem Bundesamt von 2005 ausgehend bis 2050 nahezu verdoppeln.

Neben den steigenden Ausgaben in der Zukunft sind auch der Rückgang der Erwerbsarbeit und damit verbundene geringere Einnahmen ein weiteres finanzielles Problem. Seit den 1970er Jahren ist eine rückläufige Lohnquote zu verzeichnen.

Weitere Veränderungen, wie die zunehmende soziale Ungleichheit und die damit verbundenen Auswirkungen auf die Gesundheit sowie gewandelte Lebenskonzepte, mit meist kleineren Familien und späterer Familiengründung, werden in Zukunft das Gesundheitswesen zusätzlich herausfordern.

Die Entwicklungen bezüglich Gesellschaft und Gesundheit stellen neue Ansprüche an die Akteure in Politik, Krankenversorgung, Gesundheitsförderung bzw. Prävention sowie den Bürger. Die Rufe nach Kosteneffizienz und Einsparungen, aber auch nach einer besseren Versorgung, sind laut. Mit zahlreichen Gesundheitsreformen wird ebenfalls seit den 1970er Jahren versucht, die ‘Krankheit’ des Systems zu heilen. Dabei geht es in den Reformen meist um die Lösung finanzieller Schwierigkeiten. Strukturelle Probleme werden nur unzureichend behoben und innovative, z. B. präventive und gesundheitsförderliche, Ansätze spielen häufig nur eine Nebenrolle.

Im Zusammenhang mit der Förderung des Wettbewerbs bei Leistungserbringern und Krankenkassen zur Kosteneinsparung ist das Thema Qualitätssicherung in der Patientenversorgung von hoher Bedeutung. Ein weiteres Ziel der Umstrukturierungen ist die Vernetzung von Leistungserbringern, speziell die Aufhebung von Barrieren bei der Zusammenarbeit von ambulantem und stationärem Sektor. Integrierte Versorgung zu implementieren ist dabei immer wieder Gegenstand der Bemühungen von Politik und Akteuren der Gesundheitsversorgung. Nicht zuletzt soll der mündige Bürger in die Prozesse innerhalb des Gesundheitswesens integriert werden und mehr Eigenverantwortung für seine Gesundheit übernehmen.

Als ein Instrument der Optimierung des Gesundheitssystems, und damit der Patientenversorgung, wird die Technisierung und Vernetzung von Abläufen, Prozessen und Dokumentationsstrukturen angesehen. Die elektronische Patientenakte (im Weiteren EPA) spielt dabei eine Schlüsselrolle. Sie soll dazu beitragen, die Versorgung zu verbessern, die Qualität zu erhöhen und die Kosten zu senken. Wissenschaft und Politik sehen die elektronische Patientenakte als wichtiges Instrument für Umstrukturierungen und Verbesserungen im Gesundheitswesen an.

Elektronische Patientenakten sind in vielen Gesundheitseinrichtungen bereits im Einsatz, zu unterschiedlichen Zwecken und in unterschiedlicher Ausprägung. Im Zuge der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte, die seit 2004 von der Politik forciert wird, deren Einführung bislang aber immer wieder verschoben wurde, wird es einen freiwilligen Teil geben, der eine elektronische Patientenakte beinhaltet. Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) hält dazu fest, dass die Wirksamkeit dieser elektronischen Patientenakte auf die Qualität der Versorgung stark von der eigenverantwortlichen Nutzung durch den Patienten abhängt, dem die Entscheidungsbefugnis für Zugriffs- und Einsichtsrechte alleinig übertragen werden soll.

Aus dieser Äußerung wird ersichtlich, dass der Patient zunehmend zum eigenverantwortlichen Handeln motiviert werden soll indem er Alternativen bewertet, Entscheidungen trifft und sein Selbstbestimmungsrecht ausgiebig nutzt. In wie weit er dazu in der Lage sein kann und will, bleibt in der öffentlichen Diskussion häufig unbeachtet. Man versucht durch die Übertragung von Verantwortung strukturelle Probleme des Gesundheitswesens zu lösen und deklariert dies häufig als uneingeschränkten Vorteil und Stärkung der individuellen Patientenrechte.

Die vorliegende Arbeit betrachtet diese Forderung nach Eigenverantwortung im Kontext des Selbstbestimmungsrechts bzw. des informationellen Selbstbestimmungsrechts, wenn es um personenbezogene Daten des Patienten geht. Es erfolgt eine kritische Darstellung von Nutzen und Risiken der EPA für den Patienten im Zusammenhang mit politischen Zielen. Dabei finden rechtliche und moralisch-ethische Gesichtspunkte besondere Berücksichtigung.

Bei der Auseinandersetzung mit der Thematik sind in diesem Zusammenhang eine Reihe von Fragen zu stellen: Sind die Patientenrechte für den Umgang mit elektronischen Patientenakten ausreichend und angemessen? Hat der Patient genügend Kompetenzen, um die EPA zu seinem Vorteil zu nutzen? Oder besteht die Gefahr, dass die EPA die meisten Patienten überfordert oder sie gar kein Interesse an ihren Gesundheitsdaten haben? Welche Risiken entstehen daraus für den Patienten und seine Rechte? Wie kann diesen Risiken entgegengewirkt werden und welche Instrumente sind dazu notwendig? Führt die EPA zu einer Stärkung der Patientenrechte, wie häufig versprochen wird?

Die Arbeit versucht oben stehende Fragen anhand des heutigen Standes der Literatur zu beantworten und greift dazu Konflikte zwischen der ‘Technisierung von Gesundheit’ und Patientenrechten auf. Dabei steht die Position des Patienten uneingeschränkt im Vordergrund. Von einer Bewertung, ob die EPA die Versorgung tatsächlich verbessert, wird in den Ausführungen weitgehend abgesehen.

Um ein einheitliches Verständnis der Elektronische Patientenakte zu schaffen, werden zunächst der Begriff der EPA definiert sowie Inhalte, Voraussetzungen und angestrebte Ziele erläutert (Kapitel 2). In Kapitel 3 folgt eine umfassende Darstellung der grundlegenden Rechtslage in Bezug auf die EPA und die Patientenrechte auf europäischer und nationaler Ebene. Darauf aufbauend werden in Kapitel 4 die unterschiedlichen rechtlichen und ethischen Auswirkungen der EPA auf die Selbstbestimmung im Kontext der geforderten Eigenverantwortung, auf den Datenschutz und auf das Verhältnis zwischen Arzt und Patient als essentieller Bestandteil der Versorgung diskutiert. Der Schlussteil (Kapitel 5) liefert abschließend einen zusammenfassenden Überblick über die Diskussion und stellt noch einmal heraus, dass wichtige Grundvoraussetzungen für die Stärkung von Patientenrechten in Verbindung mit der EPA zu beachten sind und Technik aufgrund der hohen Individualität von Gesundheit und Krankheit nicht als Generallösung für Probleme im Gesundheitswesen betrachtet werden kann.

Kapitel 2.2, Inhalte der EPA – was wird gespeichert?

Aufgrund der unterschiedlichen theoretischen Definitionen und praktischen Ansätze, können sich die Inhalte der EPA unterscheiden. Einige Daten sind jedoch in allen Anwendungen ähnlich oder gleich bzw. müssen zwingend vorhanden sein. Zu bedenken ist dabei, dass alle Informationen aller Einrichtungen eine große Menge an Daten darstellen und für die Behandlung des Patienten nicht zwingend jede Information notwendig ist. Alle Daten in die EPA aufzunehmen hätte zur Folge, dass sie unpraktisch wird und nicht mehr dem Zweck der Vereinfachung und Verbesserung der Patientenbehandlung dient. Es sind also klare Regelungen zu treffen, welche Informationen die EPA enthalten soll. Haas empfiehlt, diese Entscheidung dem Arzt in Absprache mit dem Patienten zu überlassen. Gemeinsam sollte nach jedem Arztbesuch besprochen werden, welche Behandlungsinformationen in die EPA übernommen werden.

Grundsätzlich ist zu sagen, dass sich die Inhalte der EPA an dem nachgeordneten Verwendungszweck (Patientenbehandlung, administrative Aufgaben, Forschungszwecke, vgl. Kapitel 2.1) orientieren.

In jedem Fall werden die Patientenstammdaten (Name, Adresse usw.) gespeichert und somit eine Zuordnung der Behandlungsfälle möglich gemacht. Darüber hinaus sind administrative Daten (z. B. zur Abrechnung) und Fallmanagementdaten in der EPA vorhanden.

Der Hauptzweck besteht in der medizinische Dokumentation der Patientenbehandlung. Die EPA enthält somit die Daten zu einzelnen Behandlungsfälle bzw. fallübergreifende Daten. Diese beinhalten Symptome, Diagnosen, Verlauf, Behandlungsziele und -plan, eventuell auftretende Probleme und Notizen des Behandlers. Weiterhin können Laborwerte, Medikationsprofile und Pflegemaßnahmen zum jeweiligen Behandlungsfall eingestellt werden. Dazu können auch Ergebnisse der Krebsfrüherkennung oder Daten zu Schwangerschaft und Mutterschaft gehören. Als Ergebnis dieser medizinischen Patientendaten können der elektronische Arztbrief, das elektronische Rezept und die Patientenquittung verstanden werden. Da mehrere Behandlungsfälle existieren bzw. unterschiedliche Versorgungsinstitutionen zu den Behandlungsfällen Dokumentationen einstellen, ist eine genaue Zuordnung der Informationen nach vorher definierten Zugriffsrechten wichtig.

Darüber hinaus ist die Speicherung von Notfalldaten, gerade für EPA auf tragbaren Speichermedien (z. B. der elektronischen Gesundheitskarte), in einigen Modellprojekten und Einsatzszenarien vorgesehen. Zu den Notfalldaten können Informationen zu Grunderkrankungen, wie z. B. Allergien, weiteren Unverträglichkeiten z. B. bezüglich Arzneimitteln, zur momentanen Medikation eines Patienten, zu bereits erfolgten und wichtigen Operationen und zum Impfstatus sowie die Kontaktdaten der Angehörigen oder des behandelnden Arztes gehören.

Abgesehen von den medizinischen Daten sollte die EPA ein Kommunikationsmodul zum Austausch von Informationen und Daten, wie z. B. Arztbriefen, sowie eine Sicherheitskomponente für den Datenschutz enthalten.

Je nach Relevanz und Einsatz der EPA sind die genannten medizinischen Daten in unterschiedlichem Umfang und Standard vorhanden. Für die Implementierung von elektronischen Patientenakten sind die Ausrichtung und der damit verbunden Verwendungszweck von Bedeutung. Die elektronische Patientenakte wird zurzeit in unterschiedlichen Projekten und Modellen erprobt bzw. in die Praxis eingeführt. Die Einsatzorte und –szenarien sind sowohl von den technischen Aspekten als auch bezüglich der Zielorientierung sehr verschieden ausgerichtet. Einheitliche Modelle und Standards für eine einrichtungsübergreifende EPA in der Gesundheitsversorgung gibt es bisher nicht, es wird jedoch weltweit daran gearbeitet.

Das größte, von der Politik forcierte Projekt ist die elektronische Gesundheitskarte mit der freiwillig nutzbaren elektronischen Patientenakte. Sie soll in Zukunft die Versichertenkarte ablösen. Neben dem Pflichtteil, der die administrativen Daten, die europäische Krankenversicherungskarte und das elektronische Rezept beinhaltet, soll die Speicherung von medizinischen Behandlungsdaten und Arzneimitteldokumentationen innerhalb einer EPA sowie der Patientenquittung und eines Notfalldatensatzes als freiwillige Option möglich sein. Die Entscheidung über den Inhalt dieses freiwilligen Teils liegt beim Patienten.

Neben der individuellen Bestimmung des Patienten über die Speicherung seiner Daten werden die Inhalte und die Implementierung der EPA noch durch weitere Voraussetzungen und Anforderungen bestimmt, welche im folgenden Abschnitt erläutertet werden.