Rabattverträge nach § 130a Abs. 8 SGB V und die Auswirkungen auf Akteure des deutschen Arzneimittelmarktes

Diplomarbeit von Julia Pflaum

Einleitung:

Deutschland bietet mit seinem modernen und im internationalen Vergleich leistungsfähigen Gesundheitswesen allen Bürgern den Zugang zu einer hochwertigen Gesundheitsversorgung. Weitere Grundprinzipien der Gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland wie die Solidarität und das Sachleistungsprinzip gelten weltweit als Vorbild. Darüber hinaus ist das innovative Gesundheitswesen ökonomisch relevant für den Standort Deutschland.

Die Patientenversorgung auf hohem Niveau wird aus Beiträgen finanziert, die der GKV in Höhe von rund 140 Milliarden Euro jährlich zur Verfügung stehen. Allerdings deutet die Entwicklung des Arzneimittelmarktes auf Steuerungsprobleme hin, denn seit Jahren steigen die Ausgaben für Arzneimittel zu Lasten der GKV bei gleichzeitig rückläufigen Verordnungszahlen.

„Angesichts dieser Ineffizienzen und vor dem Hintergrund der großen Herausforderungen des demographischen Wandels und des medizinisch und medizinisch-technischen Fortschritts ist das Gesundheitswesen weiterzuentwickeln“.

Gekennzeichnet ist der deutsche Arzneimittelmarkt durch dirigistische Preisregulierung und seit dem Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz (GMG) durch bedingte Preisverhandlungen, die mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) ausgebaut wurden. Eine vom Gesetzgeber beabsichtigte stärkere Wettbewerbsorientierung ermöglicht das selektive Kontrahieren der gesetzlichen Krankenkassen mit Pharmaunternehmen. Dadurch können Arzneimittel-Rabattverträge zwischen den genannten Akteuren geschlossen und somit Einsparungen zugunsten der Krankenkassen sowie neue Marktanteile der Arzneimittelhersteller erzielt werden.

Gang der Untersuchung:

Die folgende Diplomarbeit befasst sich mit den Arzneimittel-Rabattverträgen nach § 130a Abs. 8 SGB V und deren Auswirkungen auf die Akteure des deutschen Gesundheitswesens. Ziel ist es dabei, in einer kritischen Analyse die Auswirkungen dieses seit dem GKV-WSG modifizierten Instrumentariums auf die Patienten, die Leistungserbringer sowie die Gesetzliche Krankenversicherung aufzuzeigen.

Einleitend werden im zweiten Kapitel Fakten zum Arzneimittelmarkt im deutschen Gesundheitswesen erläutert. Hierzu werden die Strukturen, die ökonomischen sowie die den Wettbewerb im Gesundheitswesen betreffenden Aspekte dieses spezifischen Marktes dargestellt.

Im dritten Kapitel erfolgt eine Definition und Veranschaulichung der Anforderungen und Ziele der Arzneimittel-Rabattverträge. Ferner werden mögliche Vertragsmodelle mit derzeitigem Entwicklungsstand aufgezeigt.

Die ersten drei Kapitel bilden die Basis für die Analyse der Aus-wirkungen des neuen Instrumentariums. Welche Vor- und Nachteile ergeben sich für die Versicherten aus den Rabattverträgen zwischen deren Krankenkasse und Pharmaunternehmen? Inwieweit wird von Ärzten die Möglichkeit des Ausschlusses der Substitution von Präparaten genutzt? Bewirkt das optionale Instrument eine Prozesskostensteigerung in Apotheken? Welche Konsequenzen bzw. Chancen und Risiken ergeben sich aus den Selektivverträgen für den pharmazeutischen Großhandel, die Pharmaunternehmen und die gesetzlichen Krankenkassen? Diese Fragen gilt es als Schwerpunkt in der folgenden Arbeit zu klären.

Inhaltsverzeichnis:

Textprobe:

Kapitel 4.2, Auswirkungen der Arzneimittel-Rabattverträge auf den Arzt:

Impulse für den Arzt:

Der Vertragsarzt ist grundsätzlich nicht verpflichtet, Arzneimittel, für die eine Rabattvereinbarung besteht, zu verordnen. Der Gesetzgeber schafft lediglich Anreize, die den Arzt zur Verordnung von Rabattarzneimitteln anregen. Zur Motivationssteigerung wird der Arzt, welcher einem Rabattvertrag gemäß § 130a Abs. 8 SGB V beigetreten ist, indem dieser eine ausdrückliche Vereinbarung mit der Krankenkasse abgeschlossen hat und Arzneimittel aus dem Vertrag verordnet, von Regressen freigestellt (vgl. § 106 Abs. 2 S. 8 SGB V). Dies bedeutet, dass Kosten für rabattierte Arzneimittel vollständig aus dem Verordnungsvolumen des Arztes herausgerechnet werden.

Im Rahmen der Richtgrößenprüfung wird von dem festgesetzten Regressbetrag eines Arztes, der einem Rabattvertrag nach § 130a Abs. 8 SGB V nicht beigetreten ist, aber gleichwohl die im Vertrag vereinbarten Arzneimittel verordnet, ein pauschalierter Betrag subtrahiert.

Dieser Anreiz birgt ein hohes Risiko der Mengenausweitung im Bereich der generischen Arzneimittel. Denn Ärzte, die einem Rabattvertrag beigetreten sind und rabattierte Präparate verordnen, sind von der Haftung freigestellt, d. h. die im Rabattvertrag vereinbarten Arzneimittel werden nicht mehr der Wirtschaftlichkeitsprüfung und somit der Mengenprüfung unterzogen.

Aut-idem-Kreuz zur Sicherstellung der Patientencompliance:

Die „Ärzte Zeitung“ hat in einer Umfrage festgestellt, dass die niedergelassenen Ärzte sich aufgrund der zunehmenden Anzahl der Rabattverträge nach § 130a Abs. 8 SGB V überfordert fühlen. Als Folge daraus ergibt sich der immer häufigere Ausschluss von Aut-idem und somit vom Austausch des verordneten Medikaments durch ein wirkstoffgleiches und kostengünstigeres Arzneimittel.

Aus den Aut-idem-Analysen der Insight Health GmbH geht hervor, dass der Anteil derart gekennzeichneter Rezepte von 13 Prozent im Januar 2008 auf 15,5 Prozent im Juni 2008 gestiegen ist. Die Verordnungsdaten, welche auf einer Vollerhebung von Abrechnungsdaten der Apothekenrechenzentren zu Lasten der GKV verordneten Arzneimitteln basieren, können nach 23 Fachgruppen und 218 gesetzlichen Krankenkassen analysiert werden. Dies dient der Identifikation von fachgruppenspezifischen Besonderheiten im Verordnungsverhalten sowie der Bewertung der Aut-idem-Anteile innerhalb bestehender Rabattverträge. Tabelle 2 gibt die Anteile des Substitutionsausschlusses der sieben meist verordnenden Arztgruppen wieder (siehe Tabelle 2: Aut-idem-Anteile je Facharztgruppe).

Verantwortlich für den überproportionalen Ausschluss von Aut-idem durch die Urologen sind Mittel zur Behandlung der gutartigen Prostatavergrößerung. Die Ausschlussqoute liegt bei so genannten BPH-Präparaten bei 38 Prozent. Um Gewissheit darüber zu behalten, welche Medikamente Patienten einnehmen, die neurologisch behandelt werden, kreuzen Nervenärzte ebenfalls oft Aut-idem bei der Verordnung von Präparaten für das zentrale Nervensystem an. Insight Health stellt abschließend fest, dass ein optimales Behandlungsresultat der vorliegenden Krankheit in vielen Fällen nur durch präzise Einstellung der Medikation erreicht werden kann.

Ferner betont Dr. Anderten, dass „(...) Ärzte haften, wenn ein Patient ein Medikament erhält, das er nicht verträgt und wenn zugleich vom Arzt über die gesundheitlichen Risiken nicht aufgeklärt wurde. Da der Arzt nicht immer weiß, welches Medikament in der Apotheke abgegeben wird, kann das rechtliche Risiko für den Arzt unkalkulierbar sein“.

Praktische Umsetzbarkeit:

Der Gesetzgeber fordert Transparenz im Gesundheitswesen. Eine Umfrage des Marktforschungsunternehmens IMS Health zeigt jedoch, dass 55 Prozent von 158 befragten Ärzten die aktuellen Rabattverträge der Krankenkassen und Hersteller nicht kennen und somit aufgrund der sich ständig verändernden Situation überfordert fühlen. 42 Prozent der Ärzte geben an, einen Überblick über die Verträge zu haben und drei Prozent der befragten Ärzte äußern sich nicht dazu.

Neben bereits genannten Complianceproblemen und der fehlenden Transparenz wächst der Verwaltungsaufwand insbesondere bei Ärzten, die die Substitution von Arzneimitteln nicht ausschließen, sondern Präparate verordnen, für die eine Rabattvereinbarung besteht. Die Ärzte müssen hierbei prüfen, ob die Krankenkasse des Versicherten einen Vertrag über einen bestimmten Wirkstoff geschlossen hat und mit welchem Pharmaunternehmen. Dieser Zeitaufwand wird durch die notwendige Kommunikation mit Patienten, die darüber aufgeklärt werden möchten, weshalb diese unter Umständen nicht ihr gewohntes Medikament erhalten, erhöht. Diese Zeit fehlt bei der Behandlung.

Die Praxis-EDV, die Ärzten die Verordnung von Arzneimitteln erleichtern soll, muss notwendige gesetzliche Angaben enthalten und von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Anwendung in der Arztpraxis zugelassen sein. Mit dem GKV-WSG wird die Praxissoftware um Hinweise auf rabattierte Arzneimittel ergänzt. Demnach kann der Arzt erkennen, welche Rabattverträge über welche Wirkstoffe eine gesetzliche Krankenkasse abgeschlossen hat. Die Suche des entsprechenden Präparates bedeutet jedoch zugleich längere Wartezeiten für die Patienten.