Sozioökonomische Folgen von HIV/AIDS im südlichen Afrika

25 Jahre sind vergangen, seitdem in den Vereinigten Staaten von Amerika über die ersten AIDS-Fälle berichtet wurde. Zu jener Zeit konnte noch nicht abgesehen werden, welch gravierendes Ausmaß die Erkrankung andernorts einige Zeit später annehmen sollte. Anfangs als medizinisches Randproblem betrachtet, hat sich AIDS heutzutage als Pandemie manifestiert, die hauptsächlich in Schwellen- und Entwicklungsländern grassiert – allen voran in Nationen des südlichen Afrikas. Immer klarer kristallisieren sich nun auch die enormen sozialen und ökonomischen Folgen heraus, mit denen AIDS in allen Gesellschaftsbereichen und -ebenen verbunden ist.

In den afrikanischen Staaten südlich der Sahara stehen die administrativen Kräfte zum Einen vor der Aufgabe, sich einer veränderten und sich stetig weiter verändernden demographischen und ökonomischen Situation zu stellen; zum Anderen muss – mehr denn je – auf die immer noch vorherrschenden sozialen, kulturellen und ökonomischen Verbreitungsfaktoren reagiert werden, die die Region erst in die aktuelle Krisenlage gebracht haben und diese noch weiter verschlechtern werden.

Durch eine Erkrankung wandeln sich Familien- und Haushaltsstruktur sowie der Aufbau informeller sozialer Netze; private Unternehmen stehen vor dem Zwang, ausfallende Arbeitskräfte und verlorenes Wissen adäquat zu ersetzen und müssen sich mit veränderten Nachfragesituationen auseinandersetzen. Ähnliches muss für Bildungs- und Gesundheitseinrichtungen des öffentlichen Sektors befürchtet werden. Letztlich kann davon ausgegangen werden, dass die Pandemie erhebliche Auswirkung auf die zukünftige Entwicklung ganzer Volkswirtschaften haben wird und sich die ohnehin schon sehr angespannte Budgetsituation im öffentlichen Sektor im Zuge dessen noch weiter zuspitzen wird.

Neben dem Bildungswesen kommen besonders auf den Gesundheitssektor zentrale Aufgaben in der Beeinflussung der sozioökonomischen Folgen zu. Vor allem hier könnten präventive und (quasi-)kurative Instrumente zum Einsatz kommen, die den verheerenden Verlust an sozialen und kognitiven Kompetenzen und Produktivkraft abbremsen und die in einigen Ländern befürchteten demografischen Entwicklungen doch noch verhindern können. Doch auch vor diesem Schlüsselbereich machen die Auswirkungen der Krankheit nicht halt. Sie vergrößern die seit jeher vorherrschenden personalbezogenen und finanziellen Knappheitsregime und behindern Gesundheitsinstitutionen und ihre Angehörigen bei der Erbringung unentbehrlicher Leistungen.

In der jungen und jüngsten Vergangenheit beschäftigten sich viele Studien mit Teilaspekten zur Abschätzung der durch HIV/AIDS zu erwartenden Folgen auf einzelne Sektoren und Ebenen der Gesellschaften im Afrika südlich der Sahara. Auffällig bei einer Betrachtung der aktuellen Literatur ist jedoch, dass ein Schwerpunkt der sozioökonomischen Betrachtung auf den makroökonomischen Effekten, ein weiterer auf den Auswirkungen für privatwirtschaftliche Unternehmen liegt. Während sich innerhalb des öffentlichen Sektors allmählich die Aufmerksamkeit (und damit die Datenbasis) für die Folgen für Verwaltungs- und Bildungsinstitutionen vergrößerte, blieben Abschätzungen zu den durch AIDS verursachten zukünftigen Problemen im Gesundheitswesen der betroffenen Staaten lange Zeit unterrepräsentiert. Vor allem geografisch eng umgrenzte Einzelfallbeschreibungen führen jedoch nach und nach dazu, dass sich langsam ein aus kleinen Mosaiksteinen zusammengefügtes Gesamtbild erahnen lässt.

Die namensgebende Betrachtung der Auswirkungen von AIDS auf afrikanische Gesundheitssysteme stellt innerhalb der vorliegenden Analyse einen Endpunkt dar, der beispielhaft für die komplexen und interdependenten Verflechtungen der Erkrankung zu begreifen ist, der allerdings losgelöst von einer breiten Analyse der vielfältigen Wirkmechanismen von AIDS auf allen Bevölkerungsebenen gar nicht erst verständlich wäre.

Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Beantwortung einer dreifachen Fragestellung.

- Mit Blick auf Ressourcen, die einzelnen Menschen zur Verfügung stehen, soll erstens geklärt werden, auf welche Weise sich HIV im südlichen Afrika in einem Ausmaß verbreiten konnte, wie es heute in epidemiologischen Betrachtungen zu Tage tritt.

- Zweitens wird angenommen, dass HIV und AIDS selbst auf verschiedenen gesellschaftlichen Ebenen tiefe Spuren hinterlässt. Auch diese sollen vor einem ressourcentheoretischen Ansatz interpretiert und ihre Folgen für die Möglichkeiten eines Gegensteuerns analysiert werden.

- Abschließend sollen, die erarbeiteten Ergebnisse konkretisierend, exemplarisch für den Gesundheitssektor die Auswirkungen der Pandemie dargestellt werden:

Inhaltsverzeichnis:

Kapitel 4.1, Familien- und Haushaltsebene:

Ausgehend von der typischen Haushaltsstruktur im südlichen Afrika besteht ein Haushalt in der folgenden Betrachtung aus mehreren Individuen (mindestens ein Elternpaar und mehrere Kinder) , „die sowohl konsumieren, und sparen, als auch – gerade in SSA – produzieren, um ihr Ziel, die Maximierung ihrer Wohlfahrt bei gegebener Ressourcenausstattung, zu erreichen“.

Relativ leicht ersichtlich sind direkte ökonomische Konsequenzen, die auf Haushaltsebene dann eintreten, wenn sich ein Familienmitglied mit HIV infiziert, an AIDS erkrankt oder an den Folgen der Krankheit stirbt. Als direkte Kosten sind zusätzliche Ausgaben zu nennen, die durch den gesteigerten Behandlungs- und Pflegebedarf der Infizierten und Erkrankten entstehen.

Ein erster großer Kostenblock entsteht, sobald Haushaltsmitglieder die ersten Symptome von AIDS zeigen und in (immer kürzeren) Zeitabständen an opportunistischen Infektionen erkranken. Die absolute Höhe dieser Ausgaben ist abhängig vom Wohlstand der jeweils betroffenen Familie. Während wohlhabende Haushalte sich teilweise teuere Behandlungen und eine antiretrovirale Therapie bei privaten Anbietern leisten können, sind ärmere auf die öffentliche medizinische Grundversorgung angewiesen. Darüber hinaus gehende Leistungen müssen meist privat getragen werden. Es entstehen zusätzliche Kosten für Transporte zu Ärzten und Krankenhäusern, für den Bedarf häuslicher medizinischer und pflegerischer Leistungen, für spezielle Ernährung und Diäten, aber auch für die Konsultation traditioneller Heiler. Ein zweiter Kostenblock entsteht beim Tod eines Haushaltsmitgliedes durch Ausgaben für die Beerdigungszeremonie, den Sarg und die teilweise Tage währenden Trauerfeierlichkeiten. Auch hierbei sind die absoluten Kosten abhängig von der finanziellen Situation des betroffenen Haushalts.

Opportunitätskosten – potenzielles Einkommen also, das durch eine HIV-Infektion, eine AIDS-Erkrankung oder einen Todesfall nicht realisierbar ist – stellen indirekte Kosten eines Haushaltes dar. Krankheit bzw. Tod eines Mitgliedes bewirken eine Verringerung der Arbeitskraft und -zeit des Haushalts. So zeigte beispielsweise BARNES in einer Studie in Simbabwe, dass in betroffenen Haushalten nur 32% der Mitglieder ökonomisch aktiv sind – gegenüber 40% in unbetroffenen. Einerseits resultiert hieraus ein geringeres Einkommen aus formaler Beschäftigung und zunehmende ökonomische Abhängigkeiten, andererseits ein Rückgang von zum Eigenbedarf oder Verkauf produzierter landwirtschaftlicher Gütermengen.

Verstirbt ein Familienmitglied, so geht damit in aller Regel der Verlust von bislang verfügbaren Wissensressourcen einher, die unter Umständen relevante Bedingungen der Produktivkraft des Haushalts waren. Ebenso ist es möglich, dass nach einem Todesfall Produktionsgüter oder andere Vermögensgegenstände aus dem Besitz des Haushalts nach außen vererbt werden. In einigen Regionen – wie in Teilen Ugandas – besitzen die Witwen verstorbener Männer keine Erbrechte und können so sogar ihre gesamte Habe verlieren.

Wichtig ist eine Betrachtung typischer Bewältigungs- bzw. Copingmechanismen, mit denen Haushalte gestiegene Kosten und entgangenes Einkommen zu kompensieren, bzw. die Pflege eines oder mehrerer erkrankter Mitglieder finanzieren und den gesunden das Überleben zu sichern versuchen.

Geringes Einkommen und eine gefährdete Nahrungssicherstellung wurden bereits in Kapitel 2 als Auslöser für Arbeitsmigration und das Anbieten sexueller Dienste identifiziert. Da AIDS die Ausgangssituation betroffener Haushalte nur noch verschärft, ist leicht verständlich, dass diese Verhaltensweisen im Zuge einer „Einkommensdiversifizierung“ noch häufiger auftreten, wenn ein Mitglied des Haushalts erkrankt oder verstirbt. Weitere geläufige Maßnahmen zur Einkommenskompensation finden sich (vor allem in ruralen Gebieten) in der Aufnahme anderer zusätzlicher Tätigkeiten, wie dem Sammeln und Verkauf von Feuerholz, dem Betreiben von informellem Kleingewerbe oder Gelegenheitsarbeiten in abhängigen Arbeitsverhältnissen. Hierbei ist es oftmals nötig, die gesamte Arbeitszeit einzelner Individuen zu erhöhen und im Haushalt lebende Kinder zur einkommenssichernden Arbeit hinzuzuziehen.

In der Folge einer längeren Erkrankung oder eines Todes lässt sich feststellen, dass viele Haushalte ihre Investitionen und ihre Sparrate senken und Kredite aufnehmen, um zusätzliche Kosten finanzieren zu können. Eine in Limpopo (Südafrika) durchgeführte Studie zeigte beispielsweise eine um 36% niedrigere Sparrate bei Haushalten mit infizierten, erkrankten oder bereits verstorbenen Mitgliedern im Vergleich zu nicht betroffenen Haushalten. SAfAIDS verweist auf die Vergabe von Krediten innerhalb eines informellen Finanzsektors, was für Betroffene häufig die einzige Möglichkeit für monetäre Unterstützung in Notsituationen sein kann. Je nachdem, ob sie sich dabei an Freunde, Nachbarn, Verwandte, Handelspartner oder professionelle Geldverleiher wenden müssen, variieren die geforderten Zinsen erheblich und können einen Satz von bis zu 100% p.a. erreichen.

Eine weitere Möglichkeit, die kurzfristige Liquidität zu sichern, stellt die Veräußerung von haushaltseigenem Sachvermögen dar. Die Bandbreite der verkauften Gegenstände reicht dabei von langfristigen Konsumgütern wie Radios und Fahrrädern, Fernsehgeräte, Kleidung und Möbel bis hin zu Gütern, die wesentlich zur langfristigen Überlebenssicherung des Haushalts beitragen. Dies können ebenso Saatgut, Werkzeuge und Viehbestände sein wie auch fruchtbares Land. Landverkäufe können dabei auf ein weiteres typisches Copingverhalten treffen, nämlich eine Umstellung in der subsistenzwirtschaftlichen Produktion von aufwändig zu bewirtschaftenden Pflanzen auf weniger arbeitsintensive Gewächse.

Um Ausgaben zu senken, ändern viele Haushalte ihr Konsumverhalten. Dies betrifft vorrangig Güter und Dienste für nicht direkt von der Krankheit betroffene Individuen. Diese verändern ihre Nachfrage nach als überflüssig empfundenen Gesundheitsleistungen, verringern Bildungsinvestitionen und variieren Art und Menge der konsumierten Nahrung und Gebrauchsgüter . Meist senkt ein betroffener Haushalt seine Konsumausgaben an Gütern, steigert allerdings Ausgaben für Gesundheitsleistungen, die für ein HIV-positives Mitglied benötigt werden. Tabelle 3 fasst die Ergebnisse einer Haushaltsstudie des südafrikanischen Bureau of Economic Research bezüglich veränderter Ausgabenstrukturen zusammen: Kurz- und mittelfristig ist ein rückläufiger Güterkonsum zu erwarten. Dienstleistungsausgaben könnten dahingegen überproportional steigen, die Gesamtausgaben auf Haushaltsebene erhöhen und damit verbunden eine geringere Sparrate bedingen. Langfristig werden auch die gesamten Konsumausgaben von Haushalten schrumpfen.

Auswirkungen von AIDS und beobachteter Copingstrategien: Der Verlust an verfügbarer Arbeitszeit, an essentiellem Wissen für landwirtschaftliche Arbeitsprozesse, die Veräußerung von Nutzvieh, Saatgut und Werkzeugen, der Verkauf oder die eingeschränkte Nutzung von Landflächen resultieren in zum Teil erheblichen Rückgängen der Menge der landwirtschaftlich erzeugten Güter. Gemeinsam mit der Umstellung auf weniger arbeitsintensive Gemüsearten, die Nahrungssubstitution und die allgemeine Reduktion beim Nahrungskonsum führt dies in vielen Fällen zu einer deutlich schlechteren Ernährungssituation für von HIV und AIDS betroffene Haushalte, womit sich ein gefährlicher Kreislauf zwischen Ernährungssituation und der Verbreitung von HIV schließt: „HIV/AIDS and food insecurity are intertwined in a vicious cycle.“ Ähnliche Kreislaufbeziehungen lassen sich für andere Verbreitungsmechanismen ausmachen. Besonders betroffen sind jüngere Generationen im Familienverbund, auf die sich neben dem Konsumverzicht die Ausweitung des Arbeitsangebotes negativ auswirken. Zum einen führt ein Verzicht bei Nahrungsmitteln und medizinischer Versorgung zu einem allgemein verschlechterten Ernährungs- und Gesundheitszustand, was (neben den direkten Folgen einer erhöhten Suszeptibilität und Vulnerabilität) sowohl die intellektuelle wie auch produktive Entwicklung der Kinder behindern kann. Für Kinder, die (um zur Pflege oder anderen Arbeiten herangezogen zu werden) ihre Schule verlassen müssen, ist ersichtlich, dass viele Lebens-, Arbeits- und Präventionskompetenzen in wesentlich geringerem Ausmaß vermittelt werden, als dies ohne AIDS möglich wäre.

Überdies sollten psychologische Auswirkungen nicht vergessen werden. FOSTER und GERMANN beschreiben die Folgen von AIDS für Kinder als „sequentielles Trauma […] multipler Verluste“ von Eltern, Geschwistern und anderen nahen Verwandten, als Erfahrung von Migration, Armut, unbeständigen Familienverhältnissen, verlorenen Freundschaften und Hoffnungslosigkeit. Die langfristige Folge könnte eine Generation voller Probleme wie Alkohol- und Drogenmissbrauch, schwerer Depression, Gewalttätigkeit und – als Endpunkt – großer Vulnerabilität AIDS gegenüber sein. Besonders hart trifft es Waisen, die durch die bestehenden informellen sozialen Netze fallen. Zum Ende des Jahres 2001 gab es im Süden Afrikas ca. 11 Millionen Kinder unter 15 Jahren, die ihre Mutter oder beide Elternteile durch AIDS verloren hatten. Es wird geschätzt, dass diese Zahl bis zum Jahr 2010 auf 20 Millionen ansteigen wird. Es resultieren daraus eine große Zahl von Haushalten, die von Kindern geführt werden, verbreitete Kinderarbeit und -armut bei Waisen und (durch fehlende Bildung, Informationen, Hoffnungslosigkeit und sexuellen Missbrauch) eine extrem gesteigerte Vulnerabilität gegenüber HIV. Auf diese Weise steigert eine Infektion der Eltern die zukünftigen Ansteckungsrisiken ihrer Kinder und schließt einen weiteren Kreislauf in der Ausbreitung des Virus.

Krankheit und Tod sind mit Einkommenseinbußen, der Auflösung von Ersparnissen und in Extremfällen mit der Auflösung von Haushalten verbunden und enden häufig in einem Anstieg ohnehin schon existenter Armut, die, wie gezeigt, ihrerseits Auslöser riskanten Verhaltens ist. Es lässt sich also eine weitere zirkuläre Beziehung ausmachen: „[P]overty increases the spread of HIV and AIDS increases poverty".