Die historische und gesellschaftliche Kontroverse zur Substitution Opiatabhängiger

Diplomarbeit von Gerhard Haller

Einleitung:

Das Ziel dieser Arbeit stellt sich für mich als Auseinandersetzung mit der historischen und gesellschaftlichen Kontroverse um eine Substitution von Opiatabhängigen dar. In chronologischer Reihenfolge werden in dieser Arbeit die historischen und gesellschaftlichen Zusammenhänge beschrieben, in denen Opioide konsumiert wurden. Dabei soll der Einfluß politischer, kultureller und gesellschaftlicher Interessen auf den Umgang mit den Opiaten und den Konsumenten untersucht werden.

Im jeweiligen historischen Kontext kam es immer wieder zu gesellschaftlichen Prozessen der Ausgrenzung, Kriminalisierung und/oder Pathologisierung von süchtigen Menschen.

Die Drogenpolitik, verstanden als ‚politischer Umgang mit dem Drogenproblem’, die Gesetzgebung und die wirtschaftlichen Interessen die sich auf dem Schwarzmarkt und in der ‘legalen’ Wirtschaft, bzw. Pharmazie niederschlagen, bestimm(t)en die gesellschaftliche Kontroverse um eine Substitution der Opiatabhängigen. Im Laufe der Geschichte hat es eine lange Reihe von verschiedenen Opioiden gegeben, die sich auf dem Markt ablösten, um das Suchtproblem (in Bezug auf Opiate) auf chemischen Wege zu lösen. Ebenso wurden Substitutionsmittel eingesetzt, die anschließend oft wieder aus der Verfügung genommen und damit ‘illegal’ wie auch interessant für den Schwarzmarkt wurden.

Nach Schätzungen wurden im Jahr 2001 bereits 30– 50% der Heroinabhängigen in Deutschland substituiert. Die Gesamtzahl der mit Methadon substituierten Patienten stieg von 1000 im Jahr 1991 auf geschätzte 40 bis 45.000 im Jahr 2001. Dabei zeigt sich eine stark steigende Tendenz: von 2000 bis 2001 kamen ca. 10.000 Methadon- Patienten hinzu Die Zahl der mit Codein/Dihydrocodein bzw. mit Buprenorphin (Subutex®) substituierten Patienten wurde im Jahre 2001 mit 4000 bzw. 700 veranschlagt.

Meiner Ansicht nach hat sich parallel zum ‘Abstinenzparadigma’ ein ‘Substitutionsparadigma’ mit Methadon als Mittel der Wahl etabliert, was die Ursachen der Sucht und das Leiden der Süchtigen nicht beheben kann. Ohne mich gegen die Ermöglichung von Methadon als Substitutionsmittel aussprechen zu wollen, habe ich mich in dieser Arbeit mit den Auswirkungen der Methadonbehandlung auf die Heroinabhängigen kritisch auseinandergesetzt.

Zunächst sollen einige Begriffsbestimmungen vorgenommen werden, die das weitere Verständnis der behandelten Themen vereinfachen sollen (Kap.1); dann wird ein historischer Überblick über die Opiate, die Entwicklung des Konsumverhaltens und die Entwicklung der gesellschaftlichen Kontroverse um den Umgang mit Opiatabhängigen vorgenommen (Kap. 2). Es schließt sich eine Beschreibung des gesellschaftlichen Wandels weg vom sog. Abstinenzparadigma bis zur heutigen Methadon-Substitutionsbehandlung an (Kap. 3). Schließlich sollen anhand eigener Thesen, Interviewaussagen und wissenschaftlicher Forschungsergebnisse die aktuellen Probleme von Methadon- Patienten verdeutlicht werden (Kap. 4). Als eine mögliche Alternative wird das Modellprojekt zur heroingestützten Behandlung Opiatabhängiger vorgestellt (Kap. 5). Abschließend werden Konsequenzen für die soziale Arbeit im Hinblick auf eine akzeptierende Drogenhilfe erörtert (Kap. 6).

Inhaltsverzeichnis:

	Einleitung	3
1.	Begriffsbestimmungen	5
1.1	Alkaloide	5
1.2	Opium	5
1.3	Opiate und Opioide:	5
1.4	Opiat-Rezeptoren (=spezifische Bindungsstellen für Opioide im ZNS)	6
1.5	Sucht	6
1.6	Abhängigkeit (nach ICD10)	8
1.7	Entzugserscheinungen	9
1.8	Kreuztoleranz	11
1.9	Substitution	11
2.	Historischer Überblick	11
2.1	Opiate und Entwicklung des Konsumverhaltens	11
2.1.1	Die Geschichte des Opiums	11
2.1.2	Von der Entwicklung des Morphiums zum Morphinismus	18
2.1.3	Das Heroin kommt auf den Markt	23
2.2	Die gesellschaftliche Kontroverse	28
2.2.1	Internationale Abkommen und nationale Gesetzgebung	28
2.2.2	Der Heroinschwarzmarkt	30
2.2.3	Die Entwicklung der Drogenszene in der Bundesrepublik Deutschland	32
2.2.4	Die Kriminalisierung von Drogenkonsumenten in der BRD	34
2.2.5	Therapie statt Strafe	38
2.2.6	Die Entwicklung der Heroinszene der 80er Jahre bis heute	40
3.	Substitution	42
3.1	Substitution - Rahmenbedingungen und Stoffe	42
3.1.1	Das ‘Verstärkungs- und Ausweichmittel’ Rohypnol(r)	42
3.1.2	Substitution im Graubereich der Gesetzgebung	44
3.1.3	Dr. Grimm und die gesellschaftliche Kontroverse um die Substitution von Heroinabhängigen	46
3.2	Der Wandel von der Abstinenz- zur Substititutions-’behandlung’	48
3.3	Methadon	52
3.3.1	Das Methadon: ein synthetisches Opiat	52
3.3.2	Nebenwirkungen des Methadons	54
3.3.3	Toleranz, Überdosierung und Abhängigkeit	55
3.3.4	Methadon und Schwangerschaft	56
3.3.5	Die Anfänge der Substitution mit Methadon	56
3.4	Aktuelle Substitutionspraxis	59
3.4.1	Gesetzlich relevante Rahmenbedingungen	59
3.4.2	Veränderungen in der Substitutionsbehandlung	62
4.	Substitution aus der Klientensicht	63
4.1	Wissenschaftliche Forschungsergebnisse und Nebenwirkungen	63
4.2	Negative Aspekte zur psychischen Situation der Methadon- Klienten	65
4.3	Die Problematik des Beigebrauchs im Zusammenhang mit psychischen Störungen während der Metadon- Substitution	67
4.4	Die ‘soziale Kontrolle’	69
5.	Alternative Vorstellungen	71
5.1	Das Modellprojekt zur heroingestützten Behandlung Opiatabhängiger	71
5.2	Ausblick für die Substitutionspraxis	73
6.	Konsequenzen für die soziale Arbeit	75
6.1	Akzeptierende Drogenarbeit	75
6.2	Soziale Begleitung bei einer Substitution durch Heroin	77
7.	Literaturverzeichnis	79

Textprobe:

Kapitel 2.2.6, Die Entwicklung der Heroinszene der 80er Jahre bis heute:

Anfang der 80er Jahre wurde HIV weltweit zu einem großen Gesundheitsproblem. Durch Beschaffungsprostitution und durch Spritzenaustausch. breitete sich der HIV- Virus schnell in der ‘Szene’ aus.

Auch für die übrige Bevölkerung wurden die Heroinabhängigen zu einer Hauptrisikogruppe für die Übertragungswege von HIV, was die gesellschaftliche Ächtung verstärkte.

Die vorhandene Perspektivlosigkeit der Abhängigen spitzte sich durch die Ausbreitung von HIV in der Szene weiter zu und wer nicht infiziert war, mußte sich durch das erhöhe Infektionsrisiko bedroht fühlen. Das Stigma des ‘Fixers’ wurde mit dem Stigma der ‘AIDS- Infizierung’ weiter gesteigert. Nur wenige HIV-infizierte Heroinabhängige haben bis jetzt die Motivation und die Kraft gefunden, aus ihrer Sucht ‘auszusteigen’ und dem Rest ihres Lebens einen neuen Sinn zu geben.

Resignation, Fatalismus und selbstdestruktive Tendenzen verstärkten sich. Dieses Verhalten war auch in der Szene selbst zu finden und zeigte sich u.a. durch erhöhten und risikoreichen Drogenmischkonsum (Politoxikomanie).

In den 80er Jahren verteuerte sich Heroin auf dem Schwarzmarkt. Allgemein sank die Qualität sowie die Verfügbarkeit durch den Handel. Die Abhängigen gerieten nun unter eine größere Beschaffungs- und Versorgungsnot. Die Ursache lag teilweise an einer polizeilichen Infiltrierung und Verunsicherung der Szene. Die Konsumenten versuchten unauffälliger zu erscheinen und der Heroinhandel mußte stärker getarnt werden. Durch die damit notwendig gewordene Privatisierung verschwanden in manchen Städten die ‘offenen’ Heroinszenen.

Für viele i.v. (Straßen-) Heroinkonsumenten/ -abhängige haben sich seit Anfang der 80er Jahre die Lebensbedingungen drastisch verschlechtert. Abhängige Heroinkonsumenten stehen unter Beschaffungsdruck. Das für den Kauf von Heroin oder anderen Drogen benötigte Geld muß durch die Beteiligung am Kleinhandel, Prostitution, Einbruch und Ladendiebstähle, Verpfändung des eigenen Besitzes und Kreditaufnahme bei Geldinstituten beschafft werden. Neben dem Beschaffungsdruck führen die ständig drohende Strafverfolgung und die Prostitution zu hohen psychischen und physischen Belastungen. Der ständige Verfolgungsdruck der Abhängigen führt zu Vernachlässigung von Selbstfürsorge und Hygiene Essen, Waschen, Bekleidung und Körperpflege). Viele Heroinabhängige sind obdachlos. Einerseits entsteht die Obdachlosigkeit durch die Wohnungsnot in den Städten, aber auch Mietschulden, die nicht beglichen werden können und Verhaltensweisen, die von anderen Mietern als störend erlebt werden, führen zu Kündigungen der Mietverhältnisse. Daran wird auch deutlich, dass ein Teil der Heroinabhängigen sozial nicht integriert ist. Oft besteht kein Kontakt mehr zu Familie, Freunden und Bekannten. Die Beziehungen innerhalb der Drogenszene sind geprägt durch die Zwänge und Bedingungen der Drogenbeschaffung. Durch diese Situation kommt es zu sozialer Isolation und Vereinsamung. Die problematischen Lebensbedingungen werden deutlich am zumeist schlechten Gesundheitszustand vieler heroinabhängiger Frauen und Männer.

Das Schwarzmarktheroin ist, wie erwähnt, im Reinheitsgehalt unkalkulierbar und oft mit unbekannten, teils gesundheitsschädigenden Substanzen gestreckt. Verschärft wird die Problematik durch den polyvalenten Drogenkonsum.

Die Ergebnisse der 1991 veröffentlichten ‘AMSEL’- Studie belegen für den Zeitraum von 1985-1990, dass Heroin für Opiatabhängige die bevorzugte Droge (Präferenzdroge) war. D.h. sobald Heroin sowie die finanziellen Mittel in ausreichendem Maße vorhanden sind, wird Heroin bevorzugt (wieder) konsumiert.

Schon vor der Etablierung der Methadon-Substitutionsprogramme (ab 1992) hat sich durch die Überschwemmung der Drogenszenen mit Kokain, sowie offiziell von Ärzten verschriebenen Beruhigungsmitteln wie Medinox®, Rohypnol®, Speda®, Valium®, Tranxilium®, u.v.m. oft in Verbindung mit Alkoholkonsum auch bei Opiatabhängigen ein polivalentes Suchtverhalten ausgebildet. Zu einem Mischkonsum von Schlaf- und Beruhigungsmitten kam es, da das für Heroin benötigte Geld oft nicht aufgebracht werden konnte. Die Opiatabhängigkeit wurde durch weitere stoffgebundene Abhängigkeiten überlagert. Die medizinische Diagnose lautete in den 80er Jahren vermehrt: ‘Politoxikomanie- Präferenzdroge Heroin’. Der Trend in die Richtung, dass Drogen miteinander kombiniert werden, hat bis heute angehalten: So erklären viele Opiatabhängige und Substituierte mittlerweile z.B. Kokain zu ihrer Präferenzdroge; das Heroin haben sie dann oft zum ‘runterkommen’(d.h. beruhigen) oder als ‘Cocktail’ (Heroin & Kokain zusammen aufkochen und injizieren) genutzt.

‘Bedrohlich ist auch der seit Jahren andauernde Trend zum polytoxikomanen (Mehrgiftkonsum) Verhalten der jungen Drogenkonsumenten. So werden Alkohol, verschiedene Medikamente (= ‘Apotheker- Drogen’) und verschiedene illegale Drogen ohne Festlegung auf eine Hauptdroge konsumiert. Das war nicht immer so’.