Das ambulante Operieren im Krankenhaus

Diplomarbeit von Frank Volkmer

Einleitung:

Die Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen beliefen sich im Jahr 2006 auf nahezu 148 Mrd. Euro. Das Volumen des gesamten Bundeshaushaltes betrug im selben Jahr knapp 262 Mrd. Euro. Schon allein der Vergleich dieser Zahlen lässt erkennen, dass der Markt „Gesundheitswesen“ einen bedeutenden volkswirtschaftlichen Faktor darstellt. Da die Krankenversicherungsbeiträge grds. paritätisch von Arbeitnehmern und Arbeitgebern zu tragen sind, entfalten politische Interventionen und ökonomische Maßnahmen, die auf einen effizienteren Umgang mit den zur Verfügung stehenden Finanzmitteln abzielen, auch Wirkung in Bezug auf die Lohnnebenkosten der Unternehmen und damit mittelbar auf die Arbeitsmarktsituation.

Sich permanent ändernde wirtschaftliche und gesetzliche Rahmenbedingungen zwingen die Krankenhäuser, ihre Organisation nach neuesten betriebswirtschaftlichen Erkenntnissen zu führen sowie Strukturen, Leistungsangebote und Prozesse zu optimieren. Die bedeutendste Herausforderung der vergangenen Jahre in diesem Zusammenhang war zweifellos die mit dem Gesundheitsreformstrukturgesetz 2000 beschlossene Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für stationäre Krankenhausleistungen, das seit dem Jahr 2004 für die meisten Häuser verpflichtend anzuwenden ist.

Ein erklärtes Ziel der Politik, um mehr Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen zu erreichen, ist es, die tradierte Trennung zwischen ambulanten und stationären Sektor zu überwinden. Verschiedenste gesetzgeberische Vorgaben des letzten Jahrzehnts eröffnen den Krankenhäusern vermehrt die Möglichkeit, sich als integriertes Gesundheitszentrum am Markt zu profilieren. Als ein Baustein hierbei ist die Möglichkeit der Erbringung ambulanter Operationen im Krankenhaus anzusehen.

Die gewachsene Bedeutung des ambulanten Operierens kommt u.a. im aktuellen Jahresgutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen zum Ausdruck. Darin kommen die Autoren zu der Auffassung, dass sich die ambulante Operationsmöglichkeit zu einem zentralen Geschäftsfeld für viele Krankenhäuser entwickelt hat. Für die Zukunft wird eine außerordentlich dynamische Entwicklung dieses Leistungsbereichs vorher gesagt.

Die strategische Entscheidung des Krankenhausmanagements über den Einstieg in das ambulante Operieren und die Ausarbeitung eines passenden Leistungsangebotes, stellt einen sehr komplexen Sachverhalt dar. Hierbei spielen bspw. die organisatorische Ausgestaltung, die Leistungsauswahl sowie die betriebswirtschaftliche Ergebnisplanung eine bedeutende Rolle.

Mit der vorliegenden Arbeit soll das Themenfeld „ambulante Operationen im Krankenhaus“ im Hinblick auf einen potenziellen Einstieg in diesen Geschäftsbereich aufgearbeitet werden. Neben den Rechtsgrundlagen und der Bedeutung dieses Leistungsangebotes werden die verschiedenen Zielrichtungen, die hiermit verbunden sein können, untersucht.

Es wird aufgezeigt, dass sich die verschiedenen Zielrichtungen i.d.R. in bestimmten Formen der organisatorischen Ausgestaltung niederschlagen. Im Hinblick auf die Erarbeitung eines konsistenten Leistungsangebotes werden die Besonderheiten der leistungsbezogenen Kosten- und Erlösplanung analysiert. Darüber hinaus wird herausgearbeitet, dass verschiedene Organisationsformen die Realisierung verschiedener Kostendeckungsgrade zur Folge haben, um eine ökonomisch sinnvolle Leistungserstellung zu gewährleisten.

Inhaltsverzeichnis:

Textprobe:

Kapitel 4.3, Die Planung der Kosten je Leistung:

Die Grundsätze zur Kostenplanung: Bei der Kostenplanung für die zu bewertenden Leistungen sind sowohl die der Leistung direkt zuordenbaren Einzelkosten als auch die Gemeinkosten, die dem Kostenträger „ambulante Operation“ nicht direkt sondern nur über Schlüssel bzw. Bezugsgrößen zugeordnet werden können, zu berücksichtigen. Darüber hinaus ist im Krankenhaus in einem ersten Schritt bei der Planung kostenartenbezogen in Personal- und Sachkosten zu unterscheiden.

Die Personalkosten, zu denen der ärztliche Dienst, der Pflegedienst sowie der medizinisch-technische Dienst bzw. Funktionsdienst i.S.v. zu unterscheidenden Kostenarten zählen, werden nahezu ausschließlich den Gemeinkosten zuzuordnen sein. Ein direkter Leistungsbezug wäre lediglich denkbar, wenn ein Krankenhaus sich im Einzelfall der Mitarbeit eines externen Operateurs (bspw. niedergelassener Vertragsarzt) bedient und diesen operationsbezogen vergütet. Aber auch in diesem Fall wären die Personalkosten der anderen an der Operation beteiligten Mitarbeiter, bspw. Anästhesist oder Assistent, lediglich als Gemeinkosten zuordenbar.

Zu den für ein Krankenhaus relevanten Sachkostenarten zählen die Arzneimittel, die Implantate / Transplantate und die Sachmittel des übrigen medizinischen Bedarfs, wie bspw. Verbandmittel, Desinfektionsmittel oder Narkosegase. Diese dem medizinischen Bedarf zuzurechnenden Sachkosten machen im stationären Bereich durchschnittlich knapp die Hälfte der relevanten Sachkosten aus. Aber auch allgemeiner Verwaltungs- und Wirtschaftsbedarf, Wasser, Energie, Strom und Lebensmittel sind in diesem Zusammenhang zu berücksichtigende Faktoren. Letztere sind im Rahmen der ambulanten Leistungserbringung zu vernachlässigen.

Die Ermittlung der leistungsbezogenen Einzelkosten: Der Grundsatz, möglichst viele Kostenarten als Einzelkosten zu verrechen bzw. zu planen, führt dazu, dass die Betrachtung dieser Kosten der erste Schritt im Rahmen der konkreten Kostenplanung ist. Beim ambulanten Operieren orientiert sich die Ermittlung der Einzelkosten im Wesentlichen an den eingriffsbezogenen Sachmitteln.

Ob zu berücksichtigende Kosten im konkreten Einzelfall als Einzel- oder Gemeinkosten zu bezeichnen sind, hängt vom Bezugsobjekt ab. Darüber hinaus gibt es auch Grenzbereiche an denen es durchaus Überschneidungen geben kann. So sind die sog. unechten Gemeinkosten bei theoretischer Betrachtungsweise dem Kostenträger durchaus zuordenbare Einzelkosten, werden aus Vereinfachungsgründen in der Praxis dennoch als Gemeinkosten behandelt.

Die Planung der Einzel(material)kosten bezieht sich immer auf die Kalkulationseinheit – den Kostenträger, hier also die ambulante Operation bei einer bestimmten Indikation. Für jede Produktart, die für die Einzelkostenzuordnung in Frage kommt, werden die Einzelmaterialmengen festgelegt, die für die Erstellung der Kalkulationseinheit planmäßig verbraucht werden. Die hierbei auf den einzelnen Kostenträger bezogenen Verbrauchmengen werden als Standard bezeichnet. Die zu ermittelnden Kosten für diese Materialien ergeben sich aus der Multiplikation der geplanten Mengen mit dem geplanten Preis je Einzelmaterial. Bei diesem Vorgehen muss sich an der zugrunde zu legenden Annahme einer planmäßigen Produktgestaltung, planmäßiger Materialeigenschaften und planmäßigen Ablaufs der Leistungserstellung orientiert werden. In diesem Kontext besteht insbesondere beim ambulanten Operieren die Gefahr, dass mit einem Aufwand gearbeitet wird, der dem des stationären Standards entspricht. Dies gilt vornehmlich für die Personalausstattung und bereits verinnerlichte Prozesse, die aus dem stationären Bereich unverändert übernommen werden könnten. Aber auch bei höherwertigen Sachmitteln, die den Einzelkosten zuzuordnen sind, kann es ggf. sich auf die Indikation (Fallschwere) beziehende Unterschiede bei den Materialeigenschaften geben, die sich in den Verbrauchmengen sowie dem Einkaufspreis und somit in den Kosten des Krankenhauses widerspiegeln.

Zur Erarbeitung der Standards bieten sich grds. folgende Verfahren an: (1) Festlegung auf Basis von Studien und Berechnungen, die sich auf vorliegende Vergangenheitswerte beziehen. (2) Ermittlung aufgrund von Schätzungen erfahrener Kostenplaner. (3) Festlegung auf Basis von Probeläufen und Musteranfertigungen. (4) Ableitung aus statistischen Vergangenheitswerten. (5) Heranziehung externer Richtzahlen.

Bei der Erbringung von operativen Leistungen am Menschen verbietet sich die Festlegung auf Basis von „Probeläufen“ bzw. „Musteranfertigungen“ schon allein aus ethischen Gründen. Als praktikables Vorgehen bei der Bildung von Einzelkostenstandards im Rahmen der Prüfung des Einstiegs bzw. bei der erstmaligen Planung des ambulanten Operierens bietet sich grds. eine Mischung aus den ersten beiden Verfahren an. Hierbei können Mengen und Preise zum großen Teil aus dem bestehenden stationären Leistungsbereich ermittelt bzw. abgeleitet werden. Um Unwirtschaftlichkeiten zu vermeiden ist unbedingt eine Adaptierung des stationären auf einen ambulanten Standard vorzunehmen. Die benötigten Sachmittel einzelner, nicht stationär angebotener Leistungen sollten darüber hinaus durch erfahrene Operateure bzw. Experten durchaus ermittel- bzw. ableitbar sein.

Dem Grundsatz folgend, möglichst viele der anfallenden Kosten dem Kostenträger direkt zuzuordnen, sollten bei der Standardbildung auch Sachmittel berücksichtigt werden, die in den beschriebenen Grenzbereich zwischen Einzel- und Gemeinkosten fallen. Beispielsweise werden Arzneimittel i.d.R. durch Krankenhäuser in wesentlich größeren Packungseinheiten bezogen, als für den einzelnen Behandlungsfall benötigt werden. Als grobe Orientierung kann hier der Grundsatz dienlich sein, dass Einzelkosten zumeist variabel sind, d.h. sie nehmen mit steigender Beschäftigung zu und nehmen bei sinkender Beschäftigung ab, und Gemeinkosten häufig fix sind, d.h. sie fallen unabhängig vom Beschäftigungsgrad an. Im Zuge der Standardbildung bei der Planung des ambulanten Operationsangebotes, die prospektiv erfolgt, sollte bspw. die standardmäßig benötigte Menge einer Tablettensorte (Arzneimittel) für eine spezielle OP-Art geplant werden. Der Preis bzw. die Kosten werden durch Division des Packungspreises durch die Anzahl der beinhalteten Tabletten und anschließender Multiplikation mit der festgelegten Menge je Behandlungsfall (Kostenträger) ermittelt. Somit sind auch die beispielhaft genannten Tabletten als Einzelkosten und somit im zu erarbeitenden Standard zu berücksichtigen.