Zukunft der akut-stationären Versorgung nach der Konvergenzphase 2009 am Beispiel des selektiven Kontrahierens in der Region Berlin Brandenburg

Diplomarbeit von Julius Lehmann

Einleitung:

Der stetig hohe Kostendruck im deutschen Gesundheitswesen sowie der medizinisch- technische Fortschritt, die demographische Entwicklung und die daraus resultierende Multimorbidität bis ins hohe Alter geben dem Gesundheitssystem immer neue Aufgaben auf, um auch in den kommenden Jahrzehnten noch bestehen zu können. Der Ruf nach Aufweichung der sektoralen Trennung und nach mehr Wettbewerb zwischen Kassen und vor allem zwischen den Leistungserbringern im Hinblick auf Erhaltung der Solidarität und flächendeckenden Versorgung, macht es nötig nach neuen Lösungsmöglichkeiten zu suchen.

Doch stehen den wirtschaftlichen Überlegungen oft medizinisch- ethische Standpunkte gegenüber. Wie viel marktwirtschaftlichen Wettbewerb im Gesundheitswesen müssen wir uns künftig leisten, wie viel Wettbewerb dürfen wir uns leisten? In welchem Maße sollen oder müssen staatliche Reglementierungen soziale Unverträglichkeiten in der Gesundheitsversorgung verhindern?

Wettbewerb stellt dabei keinen Selbstzweck dar, sondern soll als Mittel zur Verwirklichung höherrangiger Ziele verstanden werden, zur Realisierung gesundheitlicher und ökonomischer Zielsetzungen.

Selektives Kontrahieren, also die Möglichkeit mit ausgesuchten Leistungserbringern Versorgungsverträge abzuschließen, wird dabei als Wettbewerbsinstrument dienen, um Effizienz- und Effektivitätssteigerungen zu erzielen. Dabei sind im Krankenhaussektor, der als größter Ausgabenbereich der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mit rund 49 Mrd. Euro im Jahr 2005 gut ein Drittel der Gesamtausgaben der GKV ausmachte, auch die größten Wirtschaftlichkeitsreserven zu vermuteten. Mit dem Ende der DRG- Konvergenzphase zum Jahr 2009 wäre die Vorraussetzung geschaffen, das bisherige Budgetsystem zu einem Preissystem umzuwandeln, wodurch die grundsätzlichen Bedingungen für einen fairen Wettbewerb zwischen den Leistungserbringern gegeben wären. Eine Wettbewerbsstärkung, ermöglicht durch selektives Kontrahieren, hat dabei auch Folgewirkungen für die zukünftige Leistungsfinanzierung, die Krankenhausplanung und andere grundlegende Strukturen der Krankenhausversorgung.

Gang der Untersuchung:

Die vorliegende Arbeit soll die zukünftigen Ausgestaltungsmöglichkeiten der Krankenhausfinanzierung nach der Konvergenzphase 2009 untersuchen. Das besondere Augenmerk liegt hierbei auf der Fragestellung, wie sich der ordnungspolitische Rahmen der Krankenhausfinanzierung weiterentwickeln müsste, um die Reformoption des selektiven Kontrahierens effizienzsteigernd einsetzen zu können.

Nach einer kurzen Übersicht der Grundprinzipien des deutschen Gesundheitswesens folgt im ersten Kapitel eine Beschreibung der verschiedenen Märkte und Wettbewerbsfelder im deutschen Gesundheitssystem. Die Ausführungen beziehen sich (auch in den folgenden Kapiteln) auf die gesetzliche Krankenversicherung (GKV), da diese mit rund 70,3 Mio Versicherten (ca. 90%) den größten Teil der deutschen Bevölkerung umfasst. Hier soll vor allem auf das vorhandene Wettbewerbsdefizit zwischen den Leistungserbringern aufmerksam gemacht werden.

Anschließend findet im Kapitel 2 eine Analyse des ab 2009 zu erwartenden ordnungspolitischen Rahmens der Krankenhausversorgung statt, der die Wettbewerbsmöglichkeiten umgeben wird. Dabei stellt der skizzierte Rahmen eine Betrachtung des Ist- Zustandes dar, der mit ergänzenden Überlegungen versehen ist, wie der stationären Versorgung nach der Konvergenzphase zu mehr Effizienz verholfen werden kann.

Im dritten Kapitel folgt eine Definition und Zielbeschreibung des selektiven Kontrahierens. Anschließend werden die sich daraus ergebenden konkreten Auswirkungen auf die Marktteilnehmer Krankenhaus, Krankenkasse und Versicherte beschrieben sowie die Voraussetzungen für den Einsatz dieser Reformoption in Deutschland definiert.

Inwieweit sich das Modell der selektiven Vertragsverhandlungen mit den derzeitigen politischen Zielen und Verantwortungen vereinbaren lässt, wird in Kapitel 4 zusammengefasst und bewertet. Dabei soll vor allem das ökonomisch Sinnvolle und Notwendige gegen das politisch Machbare abgewogen werden. Die sich daraus ergebenden, offensichtlichen Problemstellungen sollen anschließend näher erläutert werden.

Nach einem grundlegenden Fazit wird ein exemplarisches Modell skizziert, in dem die Voraussetzungen des selektiven Kontrahierens an den Regionen Berlin und Brandenburg geprüft werden sollen. Die theoretischen Ausführungen sollen in Kapitel 6 anhand von Ist- Daten unterlegt und mittels einer definierten Leistung dargestellt werden.

Inhaltsverzeichnis:

Textprobe:

Kapitel 2.5, Mengenregulierung:

Im deutschen Gesundheitswesen gilt das Budget als Instrument zur Mengenregulierung. Die Budgetierung ist ein Mittel der staatlichen Regulierung um, nach planwirtschaftlichen Vorgaben, eine Kostenbegrenzung für die solidarisch finanzierten Leistungen zu erreichen. Die mit dem GSG für den Krankenhaussektor eingeführte starre Budgetierung, wurde mit dem GKV- Neuordnungsgesetz von 1997 zu einem flexiblen Budget verändert. Es dient dazu, das Mengenrisiko beim Über- oder Unterschreiten der verhandelten Leistungsmenge unter den Verhandlungspartnern aufzuteilen. Dabei kommt es zu Mehr- und Mindererlösausgleichen nach §4 Abs.9 KHEntG.

Die vor dem Hintergrund der Veränderung des ordnungspolitischen Rahmens ab 2009 vielfach geforderte Ablösung der Budgetierung durch ein neues Preissystem bzw. Mengenfreigabe kollidiert jedoch mit dem gesundheitsökonomischen Grundsatz der „angebotsinduzierten Nachfrage“. Die nach Schulenburg, besonders im Gesundheitswesen auftretenden Informationsdefizite auf der Nachfragerseite (Patient), führen zu einer Leistungsausweitung durch den Leistungserbringer. Durch die Unwissenheit des Patienten wird dem behandelnden Arzt die Möglichkeit verliehen, den Umfang und die Struktur der Nachfrage (Behandlung) zu beeinflussen und den Patienten so zu einer zusätzlichen Nachfrage zu veranlassen. Gerade vor dem Hintergrund der Prognosen des IGSF zur Ausgabenentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung, die im Jahr 2050 ein Niveau zwischen 210 Mrd. und 228 Mrd. Euro pro Jahr erreicht haben soll, ist eine völlige Mengenfreigabe im akut- stationären Bereich nicht finanzierbar. Die Umgestaltungen des ordnungspolitischen Rahmens ab 2009 fordern jedoch eine Veränderung hinsichtlich der Budgetierung, hin zu mehr Flexibilität, bedingt durch den Einfluss von mehr Wettbewerb und einer freieren Vertragsgestaltung (siehe folgende Abschnitte). Der Wandel vom flexiblen zum dynamischen Budget wäre eine Möglichkeit dem Ruf nach mehr Wettbewerb entgegenzukommen. Der Unterschied bezieht sich auf die gewährten Karenzintervalle, in denen keine Erlösausgleichsregelungen zum tragen kommen. Darüber hinaus müssen jedoch die Regelungen der Mehr- und Mindererlösausgleiche beibehalten werden, um der oben genannten, tendenziell steigenden Ausgabenentwicklung entgegenwirken zu können. Einen ähnlichen Effekt hätte auch die vom Ersatzkassenverband vorgeschlagene Einführung von degressiven Preisen für einzelne Leistungskomplexe. Wobei der Verwaltungsaufwand bei der Festlegung von Mengestaffelungen und deren späteren Anwendung steigen würde.

Wettbewerb:

Einer der umstrittensten, aber auch elementarsten Forderungen für die Krankenhausfinanzierung nach der Konvergenzphase 2009, ist die der marktwirtschaftlicheren Ausgestaltung des Gesundheits- und Krankenhauswesens. Ziel soll es sein, eine optimale Allokation der Ressourcen zu erreichen, wobei der Wettbewerb auch die Suche nach effektiveren, d.h. versicherten- und patientengerechteren Angeboten anregen soll.

Dabei gibt es verschiedenste Vorschläge und Meinungen wie der Wettbewerb ausgestaltet werden kann. Man unterscheidet prinzipiell zwischen Preis-, Qualitäts- oder Mengenwettbewerb. Dabei wird von der Leistungserbringerseite her (DKG, etc.) der Qualitätswettbewerb in den Vordergrund gestellt. Der Gesetzgeber (BMG) setzt sich für den Preiswettbewerb ein. Ein Preiswettbewerb kann jedoch im vorherrschenden Festpreissystem mit administrierten Preisen nicht zustande kommen. Demzufolge sollte der Gesetzgeber Anreize schaffen, die zu einer effizienteren Verteilung der Ressourcen führen, z.B. durch die Einrichtung von Höchst- und Richtpreisen. Diese würden einen Mengenwettbewerb, als auch einen Preiswettbewerb zulassen. Der sich aus dem Sicherstellungsauftrag ergebende Kontrahierungszwang nach §108 SGB V unterbindet jedoch jegliche Anstrengungen einer Krankenkasse, sich durch Individualitäten von den konkurrierenden Kassen abzuheben. Die Kritik der DKG, die mit der Einführung eines Preiswettbewerbs vor einer Verschlechterung der „Qualität“ warnen, kann bezweifelt werden. Sicher ist jedoch das sich ein Qualitätswettbewerb bei einem gleichzeitig implementieren Preiswettbewerb nur schwer umsetzen lässt.

Der Vertrags- oder Preisabsenkungswettbewerb auf Leistungserbringerseite wird durch die gewährten Preisnachlässe für bestimmte Leistungen und Leistungskomplexe bestimmt. Der von den Kassenverbänden geforderte Rabattwettbewerb kann sich dabei auf jegliche elektiven Leistungen beziehen, wie von der AOK vorgeschlagen, oder nur auf einige ausgewählte Leistungen, wie vom VdAK und dem BMG vorgeschlagen. Auf welche Form sich der Wettbewerb beziehen sollte und unter welchen Regeln dieser stattfinden kann, wird in den nachfolgenden Abschnitten konkretisiert.

Der Gesundheitsfonds:

Der mit dem GKV- WSG vom 1. April 2007 eingeführte Gesundheitsfonds soll ab dem 1. Januar 2009 in Kraft treten. Dabei wird für alle gesetzlichen Krankenkassen der gleiche prozentuale Beitragssatz durch die Bundesregierung festgesetzt (gemäß § 241Abs.2 SGB V –Fassung ab 01.01.2009). Die Beiträge der Arbeitgeber und Arbeitnehmer, die wie bisher auf der Grundlage der beitragspflichtigen Einnahmen berechnet werden, fließen zusammen mit Bundeszuschüssen in den Gesundheitsfond ein. Der von einem neutralen Schätzerkreis ermittelte Beitragssatz soll die im Jahre 2009 erwarteten Ausgaben zu 100% decken, wobei er später immer dann angepasst werden soll, wenn die Ausgaben der Kassen nicht mehr zu mindestens 95% gedeckt sind (§ 220 SGB V – Fassung ab 01.01.2009). Der Beitragssatz den die Mitglieder zu zahlen hätten wäre theoretisch somit für alle gleich. Im Rahmen der Fondsfinanzierung kann es aber zu Unterschieden beim Beitragseinzug der unterschiedlichen Krankenkassen kommen. Bei Ausschüttungen durch die Gesetzliche Krankenkasse an ihre Versicherten oder bei Erhebung eines Zusatzbeitrages von Versicherten handelt es sich um Auswirkungen des Wettbewerbs unter den Krankenkassen. Wenn eine Krankenkasse gut gewirtschaftet und die Möglichkeiten des Wettbewerbs um neue Versorgungsformen genutzt hat, kann sie ihre Versicherten durch Beitragsrückerstattungen daran teilhaben lassen. Kommt eine Kasse mit den ihr zugewiesenen Mitteln nicht aus, so muss sie einen Zusatzbeitrag gemäß §242 SGB V (Fassung ab 01.01.2009) erheben. Daneben muss die Kasse den Versicherten bei Erhebung eines Zusatzbeitrages auf das Sonderkündigungsrecht aufmerksam machen.

Die sich aus den o. g. Konsequenzen ergebenden Wirkunken sind abzusehen. Kassen, welche sich im Wettbewerb behaupten können, werden von den Versicherten verstärkt nachgefragt, wohingegen Mitglieder der Kassen, die einen Zusatzbeitrag erheben, verstärkt von ihrem Sonderkündigungsrecht gebrauch machen werden.

Ziel des Gesetzgebers ist es, mit der Einführung des Gesundheitsfonds, die solidarische Finanzierung der Gesundheit zu erhalten, jedoch auf Kassenseite einen unverzerrten Wettbewerb um Mitglieder zu implementieren. Dies soll durch die lohnunabhängige Prämie ermöglicht werden, die jede Krankenkasse pro Mitglied erhält. Denn die Hauptaufgabe des Fonds ist es, die lohnabhängigen Beiträge in lohnunabhängige Prämien umzuwandeln. Im Prämienwettbewerb spürt somit jeder Versicherte in gleichem Maße, ob seine Kasse gut oder schlecht wirtschaftet.