VVG Reform und die Veränderungen in der Leistungspraxis der PKV unter besonderer Berücksichtigung der vorvertraglichen Obliegenheiten

Diplomarbeit von Mathias Hufschmidt

Einleitung:

Zum 01.01.2008 ist ein vollständig überarbeitetes Versicherungsvertraggesetz (VVG) in Kraft getreten und hat unser bekanntes VVG ersetzt. Der Umfang der Reform ist sehr weit gefasst, schließlich stammte das VVG noch im Essentiellen aus dem Jahre 1908 und war somit fast 100 Jahre gültig.

Die Reform soll den Entwicklungen der letzten 100 Jahre Rechnung tragen.

Darüber hinaus soll der Verbraucherschutz gestärkt werden. Viele Regeln zum Versicherungsvertragsrecht entsprachen nicht mehr den heutigen Vorstellungen eines adäquaten Verbraucherschutzes.

Die Versicherungsbedingungen sollten zudem verständlicher formuliert werden. Auch ist ein Plus von Informationspflichten vorgesehen. Dies nicht zuletzt in der Sparte der Lebensversicherung sollen die Rechte des Versicherungsnehmers bei Vereinbarungen mit Überschussbeteiligungen gestärkt werden.

Das ursprüngliche VVG vom 30.05.1908 strebte seinerzeit vor allem die Herstellung einer bundesweiten Rechtsauflistung und somit die Ablösung unterschiedlicher landesrechtlicher Regelungen an.

Den Änderungen des rechtlichen und wirtschaftlichen Umfelds und den Bedürfnissen eines modernen Verbraucherschutzes wurde dieses Gesetz nicht mehr vollständig gerecht.

Laut Beschlussempfehlung des Rechtsausschusses soll die VVG Neuerung den Versicherungsnehmer gegenüber dem Versicherer besser stellen und für Transparenz im Versicherungsgewerbe sorgen.

Des Weiteren sollte das VVG an die Strukturen des BGB nach der Schuldrechtsreform angepasst werden. Grundsatzurteile aus der Rechtssprechung sind mit eingeflossen.

Eine besondere Berücksichtigung im Bereich der LV findet die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 26. Juli 2005 zur Überschussbeteiligung sowie die Entscheidung des BGH vom 12. Oktober 2005 zur Berechnung von Mindestrückkaufswerten.

Für die Sparte der Berufsunfähigkeitsversicherungen wurden ebenso maßgebliche Standards gesetzt.

Generell soll der VN im Regelfall einen Teilanspruch auf Überschussbeteiligung und stillen Reserven haben. Sei es in Form einer direkten Beitragsverrechnung oder dem Ansammeln der Beträge. Dem VN soll zudem eine Modellrechnung über die möglichen Leistungen übergeben werden; außerdem soll er jährlich über die tatsächliche Entwicklung unterrichtet werden.

Hieraus soll eine bessere Beteiligung der Versicherten an den Werten des jeweiligen Unternehmens entstehen.

Inhaltsverzeichnis:

Textprobe:

Kapitel 3.4, Allgemeine Krankenversicherungspflicht:

Mindestinhalte der Pflichtversicherung:

Die allgemeine Pflicht zur Versicherung ist in Paragraph 193 Abs. 3 VVG geregelt, die die Grundabsicherung der bislang nicht krankenversicherten Personen mit Wohnsitz im Inland zum Gegenstand hat.

Um einem dem Gesetz geforderten Versicherungsschutz zu genügen, müssen folgende Bedingungen erfüllt sein:

Das Versicherungsunternehmen muss in Deutschland zugelassen sein.

Der Tarif muss Leistungen für ambulante und stationäre Heilbehandlung vorsehen.

Maximal 5.000 Euro Selbstbehalt (SB) p.a. über alle o.g. Leistungsbereiche.

Für Beihilfeberechtigte gilt der maximale SB anteilig zum Bemessungssatz der Beihilfe.

Sehr interessant ist die Tatsache, dass auf zahnärztliche Kostenerstattung für beispielsweise Kronen, Brücken oder Implantate und auf Leistungen im Krankheitsfall (Krankentagegeld) kein Wert gelegt wird. Eine Erläuterung existiert bisher nicht, obwohl die Kosten für z.B. eine Gebisssanierung ohne weiteres auf bis zu 20.000 Euro ansteigen können.

Eine nähere Betrachtung lohnt sich auch bei dem festgesetzten Selbstbehalt:

Dieser wird per Gesetz ‘absolut und prozentual’ auf 5.000 Euro begrenzt. Generell ist unter Selbstbehalt eine tarifliche Franchise zu verstehen, die den erstattungsfähigen Betrag mindert. Erfasst man durch eine systematische Auslegung des Rechts jedoch auch nicht erstattungsfähige Arzneimittel oder Leistungsbegrenzungen im Heilmittelbereich bzw. tarifliche Deckelungen auf den Regelhöchstsatz der Gebührenordnung für Ärzte oder Zahnärzte (GOÄ – GOZ), kann der vom Versicherungsnehmer selbst zu tragende Kostenanteil zügig die 5.000 Euro-Grenze überschreiten.

Die nicht von der Krankenversicherung oder Beihilfestelle erstatteten Kosten sind vom Versicherten in eigenständiger Weise zu begleichen. Es besteht kein Rechtsverhältnis zwischen Versicherer und dem behandelnden Arzt. Somit käme es zu einer Überschreitung der vorgelegten Höchstgrenze.

Aus Sicht der teleologischen Auslegung verfolgt der Gesetzeszweck einen derart weiten Anwendungsbereich nicht. Die Terminologie des Selbstbehaltes unterliegt zwar keiner allgemeingültigen Definition, dennoch wird gerade im Wirkungsraum der PKV dieser Begriff immer wieder mit gleichem Sinngehalt genutzt. Hierfür spricht auch, dass die Paragraphen 192 ff. VVG nur für die Krankenversicherung anwendbar sind. Tarifliche Einschränkungen, die ihre Auswirkungen auf den erstattungsfähigen Betrag haben, sind folglich nicht in Verbindung mit dem Selbstbehalt zu bringen.

Das führt dazu, dass es nach wie vor Tarife mit einem Leistungsangebot geben wird, die durch ihre tariflichen Einschränkungen in der Leistung unterhalb den Vorgaben der Mindestversicherung bleiben können.

Der private KV-Schutz muss lediglich in der Lage sein, die Leistungen aus dem gesetzlichen Sozialversicherungssystem ‘ganz oder teilweise’ zu ersetzen.

Diese Substitution wird lediglich bei den Anforderungen für den Basistarif verschärft. Ansonsten sind die Tarifgestaltungen frei.

Beispiel Tarif GST (Großschadentarif) der DKV:

Selbstbehalt: 3.300 Euro je Kalenderjahr für Personen, die das 14. Lebensjahr vollendet haben.

Erhält der Versicherte eine Zahnarztrechnung in Höhe von 7.000 Euro mit Brücken und Kronenversorgung, so werden hiervon maximal 75% erstattet. Zwar ergibt sich ein erstattungsfähiger Betrag von 7.000 Euro – sofern die Rechnung aus gebührenrechtlicher Sicht nicht zu beanstanden ist – so bleiben dem VN dennoch 1.750 Euro an zu erbringender Eigenleistung. Hinzu kommt der tarifliche Selbstbehalt i.H.v. 3.300 Euro. Insgesamt also ein Defizit von 5.050 Euro.

Hat der Versicherte noch zusätzlich aus früherer Antragsstellung einen Leistungsauschluss (LA) für einen der ersetzten Zähne, so stellt sich die Frage, ob der LA unter den Selbstbehalt im Sinne des § 193 Abs. 3 VVG zu subsumieren ist. Gemäß § 203 VVG sind Leistungsausschlüsse in anbetracht eines höheren Risikos mit Ausschluss des Basistarifes zulässig. Bei einer Behandlungsrechnung, die einen etwaigen Leistungssausschluss beinhaltet, handelt es sich jedoch nicht um eine ‘tariflich vorgesehene Leistung’, da dieser Behandlungskomplex von vorne herein ausgeschlossen wurde.

Die Mindestinhalte der Pflichtversicherung haben also auch keine Auswirkungen auf einen individuellen Leistungsausschluss.

Personen, die in der gesetzlichen Kasse freiwillig oder pflichtversichert sind, Anspruch auf freie Heilfürsorge (BUND); Beihilfe; oder ähnliche Leistungen haben, sowie für Personen die Ansprüche nach dem Asylbewerberleistungsgesetz haben oder Empfänger wiederkehrender Leistungen gemäß SGB III, IV, VI und XII (Sozialhilfeempfänger) sind, werden von der Versicherungspflicht befreit.

Dadurch, dass dieser Personenkreis bereits entweder per Gesetz oder durch eigenständige Versicherung bzw. Leistungen des sozialen Systems abgesichert ist, stellt dies keine Regelungslücke dar, sondern einen absichtlichen Ausschluss, um Doppelbelastungen zu vermeiden.