Konzept zur Existenzsicherung im Krankenversicherungsmarkt

Diese Studienarbeit befasst sich mit Chancen und Risiken mittelständischer Betriebskrankenkassen im zukünftigen Krankenversicherungsmarkt. Die in Ihrer Anzahl von keiner anderen Kassenart übertroffen aber individuell betracht deutlich weniger mitgliederstarken Betriebskrankenkassen stehen vor ihrer bislang größten Herausforderung: Der bereits seit einigen Jahren laufende Konzentrationsprozess wird durch verschiedene gesetzgeberische Maßnahmen bedingt weiter an Fahrt aufnehmen. Die Behauptung, nur große Kassen können eine ausreichende Versorgung sicherstellen und die Anzahl der Kassen liege zudem weit über dem tatsächlichen Bedarf, stellt die Existenz vieler dieser Kassen daher zukünftig mehr denn je in Frage.

Der Verfasser geht von Annahme aus, dass mittelständische Betriebskrankenkassen ohne tief greifende Veränderungsprozesse nur geringe Chancen auf eine langfristige Existenzsicherung in einem nach Schaaf zukünftig von Versorgungs- und Kundenbeziehungsmanagement dominierten Wettbewerb haben. Neben einer kritischen Prüfung der politisch angestrebten Wettbewerbsstärkung durch die aktuelle Gesetzgebung auf tatsächliche Wettbewerbskriterien hin zeigt der Verfasser Wege auf, in diesem zunehmenden Verdrängungsprozess wirtschaftlich zu überleben. Hierzu bedient sich der Verfasser auch verschiedener bereits existierender Ansätze einzelner Betriebskrankenkassen, die die Zeichen der Zeit bereits heute erkannt haben. Grundlage der wissenschaftlichen Vorgehensweise des Verfassers bilden die innerhalb der bisherigen Studienzeit vermittelten Kenntnisse rund um Kernthemen der allgemeinen Betriebswirtschaftslehre wie "Controlling" und "Qualitätsmanagement" und "Betriebspsychologie" in Verbindung mit Gesundheitsspezifischen Themen wie "Ökonomische Grundlagen des Gesundheitssystems" oder "Gesundheits- und Sozialpolitik". Vervollständigt wird diese Vorgehensweise durch aktuelle Beispiele aus der Praxis sowie weitere Trends und Erkenntnisse.

Der Verfasser legt Wert drauf, dass aufgrund der Vielzahl an Themenfeldern eine tiefer gehende Betrachtungsweise auf wesentliche Punkte beschränkt wurde, um den quantitativen Rahmen der Studienarbeit nicht zu sprengen. So wurden weitere interessante aber derzeit für mittelständische Betriebskrankenkassen nicht unmittelbar relevante Themen wie die Diskussion um eine Änderung der Rechtsform und damit verbundene Auswirkungen auf ein neues Kassen-Insolvenzrecht komplett ausgeklammert, um den Blick für das wesentliche Thema der Arbeit nicht aus den Augen zu verlieren.

Gang der Untersuchung:

Die vorliegende Studienarbeit ist im Sinne eines Orientierungsrahmens an Leitthemenkomplexen ausgerichtet. Diese Vorgehensweise gibt Einsteigern die Chance zu einem umfassenden Einblick in die Thematik "Zukunft mittelständischer Betriebskrankenkassen" bei gleichzeitiger Option für Fachleser, bereits bekannte Themenkomplexen durch direkte Einstiege in spätere Abschnitte zu überspringen. Ermöglicht wird dies durch Querverweise zu vorangegangenen Betrachtungen, sobald Inhalte in späteren Betrachtungen aufgrund von Erläuterungen in früheren Abschnitten als bekannt vorausgesetzt werden.

Nach der Einleitung mit Ausführungen zu Problemstellung und Aufbau der Studienarbeit setzt sich der erste Themenkomplex in Abschnitt Zwei zunächst mit dem Status Quo der Betriebskrankenkassen im heutigen System der Gesetzlichen Krankenversicherung auseinander. Hier erfolgt auch die wichtige Definition der Zielgruppe "Mittelständischer Betriebskrankenkassen". Daran anschließend folgt eine ausführliche Betrachtung der vom Verfasser unter dem Begriff Megatrends subsummierten zukünftigen Herausforderungen für das Gesundheitswesen und damit auch die gesetzliche Krankenversicherung.

Unter dem Titel "Gesundheitspolitische Bewältigungsstrategien" folgt im vierten Abschnitt ein Überblick zu den bislang bekannten Maßnahmen des Gesetzgebers, um den genannten Megatrends volkswirtschaftlich wirksam entgegen zu treten. Dabei wird deutlich, dass diese Maßnahmen die Mehrzahl der mittelständischen Betriebskrankenkassen aus betriebswirtschaftlicher Sicht ohne tief greifende Veränderungen in ihrer Existenz bedrohen.

Den zentralen Themenkomplex dieser Arbeit mit konkreten Handlungsempfehlungen zur Existenzsicherung liefert schließlich Abschnitt Fünf. Eine Zusammenfassung mit Ausblick beschließt die Ausarbeitung als letzten Punkt.

Kapitel 4.2, Mesoebene:

Auflösung der Spitzenverbandsebene:

Die Gesetzliche Krankenversicherung ist bislang in die Krankenkassenarten Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK), Betriebskrankenkassen (BKK), Innungskrankenkassen (IKK), See-Krankenkasse, Landwirtschaftliche Krankenkasse, Bundesknappschaft, sowie Ersatzkassen für Arbeiter und Angestellte gegliedert. Diese verfügen nach § 213 des Fünften Sozialgesetzbuches jeweils über einen Spitzenverband als kassenartintern übergreifende Instanz. Mit Inkrafttreten des "Gesetzliche Krankenversicherung Wettbewerbsstärkungsgesetzes" (GKV-WSG) zum 1. April 2007 wurde den gesetzlichen Krankenkassen die Bildung eines gemeinsamen Spitzenverbandes Bund übertragen.

Die bisherigen Spitzenverbände verlieren spätestens zum 1.1.2009 ihren Status als Körperschaften des öffentlichen Rechts und werden nach § 212 Absatz 1 SGB V neuer Fassung in Gesellschaften bürgerlichen Rechts als Rechtsnachfolger umgewandelt.

Die Gründung des Spitzenverbandes Bund erfolgte bereits am 21. Mai 2007. Als Errichtungsbeauftragter fungierte dabei der ehemalige SPD-Vorsitzende des Bundestagsgesundheitsausschusses, Klaus Kirschner. Vorsitzende des Verwaltungsrates wurden Dr. Volker Hansen, bis zu diesem Zeitpunkt Arbeitgebervertreter im Verwaltungsrat des AOK-Bundesverbandes und Willi Budde, bislang Arbeitnehmervertreter im BKK-Bundesverband. An die Spitze des dreiköpfigen Vorstandes wurde Doris Pfeiffer als Vorsitzende gewählt, bis dahin Vorstandsvorsitzende des der Ersatzkassenverbände VdAK/AEV, zweites Mitglied des Vorstandes wurde Johann-Magnus Freiherr von Stackelberg, bisher stellvertretender Vorstandsvorsitzender des AOK-Bundesverbandes. Drittes Mitglied des Vorstandes wird zunächst Klaus-Dieter Voß, bisher im Vorstand des BKK Bundesverbandes, der seinen Posten ab April 2010 an Gernot Kiefer aus dem Vorstand des Bundesverbandes der Innungskrankenkassen abgeben soll.

Neue Vergütungsstrukturen in Kollektivverträgen:

Im Bereich der ambulantenvertragsärztlichen Versorgung hat die aktuelle Gesundheitsreform für Bewegung gesorgt. Denn diese sieht eine Neuordnung der Vergütung hin zu einer Euro-Gebührenordnung mit Berücksichtigung der Patientenmorbidität zum 1. Januar 2009 vor.

Bereits bis zum 31. Oktober 2007 sollen Krankenkassen und KBV Einigung über einen pauschalen Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) beschließen, der 2008 als Zwischenschritt in Kraft treten soll. Mit der Euro-Gebührenordnung sollen niedergelassene Ärzte wieder mehr Kalkulationssicherheit haben, denn derzeit wird hier nicht nach festen Geldbeträgen, sondern in Punkten abgerechnet, deren Grundlage der EBM 2000plus mit einem Punktwert von 5,11 Cent bildet. Da die Krankenkassen jedoch feststehende Gesamtvergütungen nach Kopfpauschalen zahlen und die Gesamtvergütung gleichzeitig durch die Menge aller insgesamt abgerechneten Punkte geteilt wird um den Auszahlungspunktwert zu ermitteln, fällt der Punktwert oft unter diesen Betrag.

Auch im Krankenhausbereich stehen Änderungen bevor. Hier müssten zwar eigentlich nur endgültige Entscheidungen über die weitere Betriebskostenfinanzierung ab 2009 nach dem Ende der seit 2003 laufenden und mehrfach verlängerten Konvergenzphase nach dem Fallpauschalensystem der Diagnosis Releated Groups (DRG) fallen, welch die krankenhausspezifische Vergütungshöhe schrittweise an ein landesweites Vergütungsniveau (einheitlicher Basisfallwert je Bundesland) anpassen sollten. Mittlerweile gibt es jedoch Bestrebungen in unterschiedlichen Richtungen, diesen Zeitpunkt zur Einführung konkreter Wettbewerbselemente zu nutzen.

Der BKK Bundesverband schlägt hier beispielsweise individualvertragliche Vereinbarungen ohne gesetzliche Detailvorgaben und ohne Schiedsstellenfähigkeit vor, die als vorrangige Vertragsform für alle Krankenhausleistungen gelte soll. So könnten Vertragsinhalte von den Vertragsparteien frei von sozialrechtlichen Vorgaben im Sinne eines Effizienz fördernden Wettbewerbes geregelt werden. Vertragliche Lösungen nach gesetzlichen Vorgaben wie dem bisherigen Krankenhausgesetz oder der Bundespflegesatzverordnung sollten demnach lediglich als Rückfalloption für den Fall zum Trage kommen, in dem die vorrangige Vertragsform - aus welchen Gründen auch immer - nicht zum Tragen kommt und damit sicherstellen, dass es im Ergebnis in jedem Fall zu einem Vertragsabschluss zwischen den Vertragsparteien kommt und für die Versicherten ein ausreichendes Angebot an stationärer Leistung erhalten bleibt.

Vertreter des AOK-Lagers haben demgegenüber den Vorschlag gemacht, dass Kassen und Krankenhäuser nur die Preise für Wahlleistungen frei verhandeln sollten. Für diese als "keine Notfallversorgung" definierten Wahlleistungen sollte es keinen Kontrahierungszwang geben. Die Notfallversorgung soll bei diesem Vorschlag Angelegenheit des Staates sein, der so lediglich in diesem Bereich die entsprechende Krankenhausplanung und ihre Finanzierung weiterregelt.

Mehr Vertragsfreiheit durch neue Versorgungsformen:

Das deutsche Gesundheitswesen steht seit Jahren immer wieder in der Kritik, da bislang nur eine unzureichende Abstimmung zwischen den einzelnen Behandlungsebenen erfolgt, die zu vermeidbaren Behandlungsmängeln und unnötigen Kosten führen.

Die Politik setzt daher auf einer Ausweitung den Leistungswettbewerb fördernder Möglichkeiten der Zusammenarbeit von Krankenkassen und Leistungserbringern abseits der bisherigen Gesamtverträge. Verbesserungen von Qualität und Wirtschaftlichkeit werden zukünftig insbesondere durch neue Versorgungsformen wie Integrierte Versorgungsmodellen (IGV) und Medizinische Versorgungszentren (MVZ) erwartet. Ganz aktuell kommen auch die besonderen ambulanten Versorgungsformen nach § 73c SGB V auf, welche die Ersatzkassen dazu veranlasst haben, erstmals die ambulante ärztlich Versorgung in einer ganzen Region - Pilotregion ist Kassel - auszuschreiben.

Bei der integrierten Versorgung nach § 140a bis d SGB V handelt es sich um eine Form der Versorgung neben dem herkömmlichen System, deren wesentliches Merkmal ein sektorenübergreifender Ansatz und damit die Aufhebung der starren Trennung von ambulanter und stationärer Versorgung ist. So können niedergelassene Vertragsärzte gemeinsam mit Krankenhäusern den Krankenkassen für ihre Versicherten koordinierte Behandlungspfade zu Komplexpauschalen anbieten, die den Krankenkassen in der Regel neben günstigeren Konditionen Planungssicherheit und den Versicherten ein qualitativ höheres Behandlungsniveau, oft angereichert mit diversen kostenfreien Zusatzleistungen (z.B. Einbettzimmer im Krankenhaus) bietet.

Da in integrierten Versorgungsformen keine Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen (mehr) vorgesehen ist, wurde der Sicherstellungsauftrag einer den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entsprechenden vertragsärztlichen Versorgung nach § 75 Absatz 1 hier eingeschränkt; die Kassen tragen sind demnach bei integrierten Versorgungsformen selbst für den Sicherstellungsauftrag verantwortlich. Als Vertragspartner der Krankenkassen fungieren an Stelle der Kassenärztlichen Vereinigungen dabei Leistungserbringer sowie zunehmend so genannte Managementgesellschaften, die eine nach § 140a Absatz 1. Satz 2 SGB V notwendige Flächendeckung besser erzielen können als einzelne Leistungserbringer.

Zwar gibt es die Möglichkeit zum Abschluss Integrierter Versorgungsverträge schon sehr viel länger, erst mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz von 2004 wurden rechtliche Hemmnisse abgebaut und finanzielle Anreize gesetzt, um den Ausbau der Integrierten Versorgung zu fördern. So stehen nach § 140 d SGB V zwischen 2004 und 2008 jährlich bis zu einem Prozent der jeweiligen Gesamtvergütung der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenhausvergütungen als Anschubfinanzierung für Integrierte Versorgung zur Verfügung. Diese Anschubfinanzierung führte heute zu einem deutlichen Anstieg des Interesses der Leistungserbringer, durch außerbudgetäre Versorgungsverträge zusätzliche Mittel zu sichern.

Auch bei den Versicherten hat spätestens die zum 1. April 2007 erfolgte Einführung von Pflichtwahltarifen nach § 53 SGB zu einer erhöhten Nachfrage geführt.