Sexueller Missbrauch als ätiologischer Faktor der Borderline-Persönlichkeitsstörung?

Bachelorarbeit von Martina Hinsberger

Einleitung:

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung (zukünftig mit ‘BPS’ abgekürzt) zählt im DSM-IV unter den Persönlichkeitsstörungen zum Cluster B. Dieses umfasst diejenigen Persönlichkeitsstörungen, die sich durch ein dramatisches, launenhaftes und emotionales Verhalten auszeichnen. Neben der Borderline-Störung zählen hierzu auch die histrionische, narzisstische und antisoziale Persönlichkeitsstörung. In erster Linie ist die BPS durch eine Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und den Affekten gekennzeichnet und somit von einer deutlichen Impulsivität geprägt.

Im DSM-IV sind die unten aufgelisteten Kriterien zur Beschreibung der BPS zu finden. Für eine Diagnosestellung sind fünf der neun Kriterien ausreichend. Dies hat zur Folge, dass das Erscheinungsbild der BPS sehr breit gefächert ist.

Kriterium 1:

Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden. (Suizidale oder selbstverletzende Handlungen werden nicht berücksichtigt, da diese in Kriterium 5 enthalten sind) Kriterium 2:

Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist.

Kriterium 3:

Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung.

Kriterium 4:

Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgaben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, Fressanfälle). (auch hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, da diese in Kriterium 5 enthalten sind) Kriterium 5:

Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen oder Selbstverletzungsverhalten.

Kriterium 6:

Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung.

Kriterium 7:

Chronische Gefühle von Leere.

Kriterium 8:

Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren Kriterium 9:

Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome.

Die Inzidenz der BPS hat ihren Höhepunkt im frühen Erwachsenenalter. Ihre Lebenszeitprävalenz liegt in der Bevölkerung bei 1-2%, wobei Frauen weitaus häufiger betroffen sind als Männer (ca. 70-75% der Diagnosen). Borderline-Patienten gehören zu denjenigen Patienten, die am ehesten bereit sind eine Therapie zu machen (meist aus Gründen der wiederholten Suizidalität, welche bei 5-10% liegt)- sie machen ca. 10 % der ambulanten und ungefähr 20 % der stationären psychiatrischen Patienten aus. In klinischen Populationen mit Persönlichkeitsstörungen beträgt der Anteil sogar 30-60 %.

Komorbide Störungen sind bei beiden Geschlechtern affektive Störungen- angeführt von der Major Depression (85 bzw. 76%), Substanzmissbrauch bzw. -abhängigkeit, Angststörungen (beide Geschlechter >80%), Essstörungen und weitere Persönlichkeitsstörungen. Dabei gibt es folgende Unterschiede zwischen den Geschlechtern: Bei Frauen treten häufiger Angststörungen auf (insbesondere in Form der posttraumatischen Belastungsstörung mit 61%). Ebenso zeigen sich Essstörungen vermehrt bei Frauen (62 vs. 21%). Männer liegen dagegen beim Substanzmissbrauch deutlich vorne (82 vs. 60%).

Betrachtet man die Achse-II-Störungen gesondert, so treten bei Frauen und Männern gehäuft weitere Persönlichkeitsstörungen aus dem Cluster B auf. Bei Männern kommt im gleichen Maße gehäuft die paranoide Persönlichkeitsstörung hinzu.

Erkenntnisse zum Verlauf der BPS ermöglichen Langzeitstudien. Im Rahmen der Studie von Zanarini, Frankenburg, Hennen und Silk wurden alle zwei Jahre während einer Gesamtstudiendauer von zehn Jahren 242 Borderline-Patienten untersucht. Dabei zeigte sich insgesamt ein deutlich positiveres Bild des Störungsverlaufs, als bislang vermutet. 84% der BPS-Patienten erreichten den Zustand der Remission. 39,3% hiervon erstmals bis zum 2-Jahres-Follow-up, weitere 22,3% bis zum 4-Jahres-Follow-up, zusätzliche 21,9% bis zum 6-Jahres-Follow-up, 12,8% bis zum 8-Jahres-Follow-up, and 3,7% bis zum 10-Jahres-Follow-up. Prädiktoren für eine kürzere Remissionszeit waren ein jüngeres Alter, das Fehlen von sexuellem Missbrauch, kein Substanzmissbrauch in der Familienanamnese, eine gute berufliche Laufbahn, keine weitere Cluster-B-Störung, niedriger Neurotizismus und hohe Verträglichkeit.

Eine zweite Langzeit-Verlaufsstudie, die CLPS-Studie, bestätigte weitgehend diese Ergebnisse.

Die Ätiologie der Borderline-Persönlichkeitsstörung wird seit über 30 Jahren erforscht und verschiedene Theorien zur Entstehung der BPS vorgeschlagen. Die drei maßgeblichen Theorien sind die Objekt-Beziehungs-Theorie, die Annahme einer genetischen Disposition und das Diathese-Stress-Modell nach Linehan.

Der Name ‘Objekt-Beziehungs-Theorie’ fokussiert darauf, dass bei diesem Erklärungsansatz die internalisierten Repräsentationen der gefühlsmäßigen Beziehungen der Borderline-Patienten zu den wichtigen Bezugspersonen im Mittelpunkt des Forschungsinteresses stehen. Diese psychodynamische Theorie geht davon aus, dass schädliche Kindheitserfahrungen, wie beispielsweise sexueller Missbrauch, emotionale Vernachlässigung oder inkonsistente Betreuung, zur Ausbildung eines unsicheren Egos im Kind führen. Dies hat zur Folge, dass Borderline-Patienten ständig Bestätigung suchen und Spaltung als Abwehrmechanismen einsetzen. Objekte, die Welt oder die eigene Person werden so in Kategorien wie ‘gut’ und ‘böse’ eingeteilt, anstatt sie in ihrer Ganzheit wahrzunehmen, um sich vor potenziell verletzenden Beziehungserfahrungen zu schützen. Dadurch erklärt sich laut Kernberg die hohe Instabilität in den Affekten, Beziehungen und dem Selbstbild der Borderline-Patienten.

In den letzten Jahren wurden zahlreiche Studien durchgeführt, die der Frage nachgingen, ob der BPS eine genetische Disposition zugrunde liegt. Es gibt für diese These gleichermaßen stützende wie auch widerlegende Befunde. Die Studie von über Persönlichkeitsstörungen bei mono- und dizygoten Zwillingen, ergab Konkordanzraten von 35% für mono- und 7% für dizygote Zwillingspaare und stützt somit die Annahme eines genetischen Einflusses für die Entstehung von Persönlichkeitsstörungen. Es gibt außerdem die Vermutung, dass bei Borderlinern eine beeinträchtigte Funktionsweise des Frontallappens vorliegt, welcher eine Rolle bei der Verhaltensregulation spielt. Weitere Untersuchungen zeigen, dass sich durch Einnahme eines Serotoninspiegel erhöhenden Medikaments, Gefühle von Wut mindern lassen. Es wird somit im Umkehrschluss angenommen, dass ein niedriger Serotoninspiegel modulierend auf die Impulsivität der Borderline-Patienten wirkt.

Linehans Diathese-Stress-Modell postuliert, dass Menschen dann eine BPS entwickeln können, wenn bei ihnen in Bezug auf die Emotionsregulation eine biologische Diathese vorliegt und zudem stressvolle Kindheitserfahrungen gemacht werden. Dieser frühkindliche Stress kann körperlichen, psychischen (Vernachlässigung, Entwertung etc.) oder sexuellen Missbrauch betreffen oder andere traumatische Ereignisse (frühe Verluste etc.).

Laut Saß lässt sich diese Theorie dadurch begründen, dass sich auch empirisch in den Kindheitsgeschichten dieser Menschen körperlicher und sexueller Missbrauch, Vernachlässigung, feindselige Konflikte sowie früher Verlust oder frühe Trennung von den Eltern häufiger finden als bei anderen Störungen.

Dass bei rund dreimal so vielen Frauen wie Männern die BPS diagnostiziert wird und schätzungsweise doppelt so viele Frauen wie Männer als Kinder sexuell missbraucht werden, könnte ebenfalls ein Hinweis dafür sein, dass der sexuelle Missbrauch ein ätiologischer Faktor für die BPS ist.

Der Aufgabenstellung dieser Bachelorarbeit liegen somit zwei mögliche Hypothesen zugrunde:

1) Es liegt ein korrelativer Zusammenhang zwischen sexuellem Missbrauch und der BPS vor.

2) Sexueller Missbrauch ist der ätiologische Faktor für die BPS.

Erstere postuliert lediglich einen Zusammenhang zwischen sexuellem Missbrauch und der BPS, die zweite Hypothese unterstellt zusätzlich einen gerichteten Zusammenhang insofern, dass sexueller Missbrauch Prädiktor für die BPS ist.

Inhaltsverzeichnis:

0	DANKSAGUNG	3
1	ZUSAMMENFASSUNG	4
2	EINLEITUNG	6
3	METHODEN	12
4	STUDIENERGEBNISSE	15
4.1	PRÄVALENZ DES SEXUELLEN MISSBRAUCHS BEI BORDERLINE-PATIENTEN	16
4.2	GRUPPENUNTERSCHIEDE BEZÜGLICH DES SEXUELLEN MISSBRAUCHS	20
4.3	KORRELATION ZWISCHEN SEXUELLEM MISSBRAUCH UND BPS	25
4.4	ODDS RATIO FÜR BPS	29
4.5	PRÄDIKTOREN FÜR DEN ZUSAMMENHANG ZWISCHEN SEXUELLEM MISSBRAUCH UND BPS	31
4.6	PRÄVALENZ DER BPS BEI SEXUELL MISSBRAUCHTEN	35
4.6.1	Prävalenz von sexuellem Missbrauch in der Allgemeinbevölkerung	35
4.6.2	Langzeitfolgen von sexuellem Missbrauch	36
4.7	ZUSAMMENHANG EINZELNER BPS-SYMPTOME UND SEXUELLEM MISSBRAUCH	40
4.7.1	Angst vor dem Alleinsein oder Verlassenwerden (Kriterium 1)	42
4.7.2	Instabilität in den Beziehungen (Kriterium 2)	42
4.7.3	Identitätsdiffusion (Kriterium 3)	43
4.7.4	Selbstmordversuche und Selbstschädigung (Kriterium 5)	43
4.7.5	Affektive Instabilität (Kriterium 6)	44
4.7.6	Massive Ärger- und Wutreaktionen (Kriterium 8)	44
4.7.7	Dissoziative und psychosenahe Symptome (Kriterium 9)	44
5	DISKUSSION	46
5.1	AUSWERTUNG DER STUDIENERGEBNISSE	46
5.2	ZUKÜNFTIGE FORSCHUNG	52
6	ABBILDUNGS- UND TABELLENVERZEICHNIS	54
7	LITERATURVERZEICHNIS	55

Textprobe:

Kapitel 4.6.2, Langzeitfolgen von sexuellem Missbrauch:

Die Durchführbarkeit prospektiver Langzeitstudien ist aus ethischen Gründen nicht vertretbar, weil bei Bekannt werden jeglicher Art von Kindesmisshandlung in jedem Fall zu intervenieren ist. Laut McMillan kann es mittlerweile jedoch als erwiesen gelten, dass Kindesmisshandlung gehäuft in Zusammenhang mit bestimmten somatischen, psychischen und sozialen Folgeproblemen steht. Es gibt allerdings kein für Kindesmisshandlung typisches ‘Misshandlungssyndrom’. Das liegt daran, dass sehr viele Parameter einen kumulativen Einfluß auf Schwere und Art der Folgen haben. Hierzu zählen sowohl Risiko- als auch protektive Faktoren. Beim sexuellen Missbrauch- einer Form der Kindesmisshandlung- sind diese Parameter beispielsweise die Identität des Täters, Reaktion des Nicht-Täter-Elternteils (bei Inzest), Frequenz, Schwere, Dauer etc. Zwei der in dieser Arbeit behandelten Studien haben einige der Parameter untersucht. Die Untersuchung von Laporte und Guttman mit 102 Probandinnen ergab, dass Personen mit BPS signifikant früher sexuellen Missbrauch erfahren haben, als Kontrollgruppen mit magersüchtigen oder gesunden Probanden. Zudem wurde die Mehrheit der Borderline-Patientinnen im Gegensatz zu den Kontrollgruppen öfter als einmal sexuell missbraucht und der Missbrauch bei den Borderlinerinnen fand meist intrafamiliär statt, bei den beiden Kontrollgruppen meist außerhalb der Familie. Timmerman und Emmelkamp verglichen in ihrer Studie 231 forensische Patienten und Gefängnisinsassen und fand heraus, dass inzestuöser Missbrauch weitreichendere Auswirkungen auf seine Opfer als extrafamiliärer Missbrauch hat. Vermutete Begründungen hierfür waren, dass das Opfer mit widerstreitenderen Gefühlen konfrontiert wird, weil der Täter emotional näher ist, oder dass die Bedrohung einer Wiederholung des Missbrauchs realer ist, weil der Täter physisch näher ist. Ausschlaggebend könnte den Autoren zufolge auch die erhöhte Wahrscheinlichkeit bei Inzest sein, dass der Missbrauch öfter statt gefunden hat, als dies in Fällen außerhalb der Familie der Fall ist.

Auch treten Missbrauchs- und Misshandlungserfahrungen in der Regel nicht isoliert, sondern im Kontext einer Familie mit erschwerter familiärer Situation auf. Zu den erschwerten Kontextbedingungen zählen beispielsweise psychische Störungen bei den Eltern, die schlechte Beziehungsqualität des Elternpaares, eine nicht vertrauensvolle Beziehung zum Nicht-Täter-Elternteil, Armut und mangelnde soziale Unterstützung.

Eine der untersuchten Studien der vorliegenden Arbeit bestätigt die belastende Rolle von psychischen Störungen in der Herkunftsfamilie. 83% der 30 untersuchten Patientinnen berichteten von psychischen Störungen oder Auffälligkeiten in ihrer Ursprungsfamilie. Dieser Anteil liegt wesentlich über der Prävalenz psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung, welche bei ca. 33% liegt. Über den belastenden Einfluss hinaus können die Befunde zur Psychopathologie in der Herkunftsfamilie auf hypothetischer Ebene mit denen zur Komorbidität bei Borderline-Patienten in Zusammenhang gebracht werden. In der Einleitung wurde bereits erwähnt, dass Borderline-Patienten komorbid am häufigsten unter Depressionen, Angststörungen und Substanzmissbrauchsstörungen leiden. In der Arbeit von Renneberg ergab eine Befragung von Borderlinerinnen, dass deren Angehörige am häufigsten unter einer Substanzabhängigkeit (67%) oder einer affektiven Störung (40%) litten. Hierbei handelt es sich allerdings um Aussagen der Patientinnen und nicht um abgesicherte Diagnosen.

Jeweils acht der 24 Studien, die in dieser Bachelorarbeit behandelt wurden, erfassten die Parameter ‘Bildung’ und ‘sozioökonomischer Status’. In drei der acht Studien wurde hinsichtlich des Bildungsstandes ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen festgestellt, in vier der acht bezüglich des sozioökonomischen Status. Der Unterschied zeigte sich jeweils zu Ungunsten der Borderline-Patienten, d.h. sie wiesen den niedrigeren Bildungsstand bzw. die kürzere Ausbildungsdauer und den niedrigeren sozioökonomischen Status auf. In den restlichen der acht Studien konnte kein signifikanter Unterschied festgestellt werden oder es wurde diesbezüglich keine Analyse durchgeführt.

Ebenfalls ausschlaggebend für die Ausbildung einer BPS bei sexuellem Missbrauch ist, in welchem Entwicklungsstadium sich das Kind (Säuglings-, Kleinkind-, Kindes- und Schulalter) bzw. der Jugendliche zum Zeitpunkt des Missbrauchs befand.

Die biologische Vulnerabilität eines Kindes erhöht die Wahrscheinlichkeit, als Erwachsener eine Pathologie zu entwickeln, sofern sie psychosozialem Stress ausgesetzt werden.