Schnittstellenproblematiken der Notfallversorgung

Diplomarbeit von Natalya Enke

Einleitung:

Die heutige Diskussion über das Gesundheitswesen ist durch teilweise heftige Kontroversen gekennzeichnet. Die negativen Entwicklungen und Probleme, vor denen schon vor langer Zeit die Ökonomen gewarnt haben, sind nun zur Realität geworden und können auch von der Politik nicht mehr geleugnet werden. Diese sieht die Debatte aber nicht zuletzt als Chance zur Wiederwahl, und so wird dieses hochsensible Thema oft von den zum Populismus neigenden Politikern missbraucht. Dabei sind konstruktive Lösungen gefragt. Die aus ökonomischer Sicht notwendigen und unvermeidlichen Einschnitte und Entscheidungen erweisen sich aber unter den potentiellen Wählern häufig als unpopulär und kommen mit den politischen Zielen nicht in Einklang. Die Ausgangslage für die Entscheidungsfindung wird oft durch politisch geschlossene Kompromisse erschwert, die häufig nichts mit den realen Anforderungen des Gesundheitssystems zu tun haben.

Im allgemeinen Anstieg der Kosten für das Gesundheitswesen wurde der Bereich Ausgaben für den Rettungsdienst, die in die Statistiken der GKV als Fahrkosten eingehen, bislang nur dürftig behandelt. Die Tatsache, dass sie zwei Prozent der Gesamtausgaben der GKV betragen, kann nicht zur Rechtfertigung für die mangelnde Aufmerksamkeit herangezogen werden. Dieser scheinbar unbedeutende Bereich weist eine hohe Dynamik auf. Seit dem Jahr 1994 steigen die Fahrkosten nach Angaben des Bundesministeriums für Gesundheit signifikant an. Die Höhe der Ausgaben spricht aber im Allgemeinen noch lange nicht für die Qualität der Notfallversorgung. Das System ist grundsätzlich nur so gut wie seine Schnittstellen. Das Ziel der vorliegenden Arbeit besteht in der detailierten Betrachtung der wichtigsten Schnittstelle in der Notfallversorgung, die zwischen Rettungsdienst und Krankenhaus entsteht. Die Frage welche Probleme in diesem Bereich entstehen und welche Folgen, sowohl aus medizinischer als auch ökonomischer Sicht, diese im Hintergrund der aktuellen Entwicklungen im Gesundheitswesen haben, gilt zu beantworten. Ferner sollen die möglichen Ansätze zur Lösung der bestehenden Probleme ausgearbeitet werden.

Im Rahmen der theoretischen Ausarbeitung der Thematik soll zunächst die Organisation der Notfallrettung in Deutschland dargestellt werden. Hierzu werden die wichtigsten Begriffe abgestimmt, um nach einem geschichtlichen Rückblick die Funktionen und strukturellen Fragen des Rettungsdienstes aufzugreifen. Hier erfolgt auch die engere Abgrenzung des Untersuchungsbereiches. Im Weiteren sollen die wichtigen Probleme der Schnittstelle Rettungsdienst/Krankenhaus aufgezeigt und deren Wirkung diskutiert werden. Im nachfolgenden Kapitel werden nach einer kurzen Darstellung des DRG-Systems die Auswirkungen der Einführung von Fallpauschalen auf die Notfallversorgung beleuchtet. Im empirischen Teil dieser Arbeit sollen die Experten aus den relevanten Bereichen zu der Problematik befragt werden. Anhand dieser Ergebnisse werden die im Laufe der Ausarbeitung getroffenen Thesen überprüft. Anschließend sollen anhand der gewonnenen theoretischen und praktischen Erkenntnisse die Aussagen getroffen werden, die zur Lösung von ausgewählten Problemen beitragen können. Dazu werden mögliche Lösungsansätze für beide relevanten Bereich dargestellt. Die Zusammenfassung der wichtigen Ergebnisse und der Ausblick zu weiteren Entwicklungstendenzen im Forschungsbereich sollen den Abschluss der vorliegenden Arbeit bilden.

Inhaltsverzeichnis:

Textprobe:

Kapitel 3.1.2, Dokumentation: Einen besonderen Stellenwert im Rettungsdienst hat die Einsatzdokumentation, die primär zu Informationszwecken eingeführt wurde. Diese stellt aber auch gleichzeitig einen sensiblen Bereich dar, der für Informationsverluste verantwortlich seien kann.

Die rettungsdienstliche Dokumentation beinhaltet Angaben zu allen im Rahmen des Notfalleinsatzes durchgeführten Maßnahmen und dient dabei gleichzeitig mehreren Zwecken. An erster Stelle ist sie als Übergabeprotokoll eine Hauptinformationsquelle für die Weiterbehandlung der Patienten in der Zielklinik. Weiterhin dient die Dokumentation zur rechtlichen Absicherung im Falle juristischer Auseinandersetzungen, sie ist aber auch für die Abrechnung der Einsätze unentbehrlich. Darüber hinaus kann das Protokoll im Einsatz als Erinnerungsstütze bei der Versorgung gelten. Im Falle der Durchführung erweiterter Maßnahmen in Rahmen der Notkompetenz durch RA/RS, bietet es dem Notarzt Informationen zur Evaluation. Auch für die Zwecke des Qualitätsmanagements ist die Dokumentation von großer Bedeutung. Der Datensatz ermöglicht auch die Durchführung von wissenschaftlichen Studien und Evaluationen, die Standards werden erarbeitet und überprüft, auch Analysen der Wirtschaftlichkeit von präklinischer Versorgung sind damit durchführbar.

Auch die Dokumentation unterliegt der Kompetenz der Ländergesetzgebung. Somit haben fast alle Bundesänder eigene Verordnungen, die allerdings meistens auf der Empfehlung der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) basieren. Diese hat bundeseinheitliche Protokolle für den Notarzt- und Rettungsdiensteinsatz sowie für den Intensivtransport erarbeitet. Diese Empfehlungen sind aber mittlerweile fast 14 Jahre alt. So stellt sich die Frage, ob die Datensätze heutzutage immer noch der aktuellen Situation gerecht sind. Die Schwierigkeiten bestehen darin, dass im Laufe der Jahre viele Änderungen sowohl in der Ausbildung, als auch in der apparativ-technischen Ausstattung der Rettungsmittel, nicht zuletzt aber auch in den Behandlungsalgorithmen durchgeführt worden sind. Da reichen manchmal die alten Datensätze nicht mehr aus um die durchgeführten Maßnahmen realitätsgetreu zu schildern. Besonders im Hinblick auf die Frage der Notkompetenz, die „Notfallmedizinisch dringlich erforderliche Maßnahmen der Hilfeleistung, die im Ausnahmefall vom nichtärztlichem Rettungsdienstpersonal durchgeführt werden“ umfasst. Oft werden zusätzliche Erfassungsbögen eingesetzt, die je nach Region unterschiedlich ausfallen.

Die papiergebundene Dokumentation, um die es sich im weiteren Verlauf auch handeln wird, ist im ganzen Bundesgebiet die am weitesten verbreitete Form der Datenerfassung. Allgemein ist die Papierdokumentation durch ihre eingeschränkte Handhabung gekennzeichnet. Die Praxis bietet hierfür verschiedene Lösungen, die je nach Einsatz eigene Vorteile und Nachteile aufweisen.

Das Hauptproblem der papiergebundenen Dokumentation liegt aber in der Unleserlichkeit schriftlicher Angaben, besonders dann, wenn die Protokolle unter Zeitdruck oder schon während der Fahrt ausgefüllt werden müssen. Dies stellt für das Personal in der Notaufnahme eine frustrierende Situation dar, da sie auf diese Informationen angewiesen sind und die weitere Behandlung des Patienten davon abhängig ist. Außerdem enthalten viele Einträge unkorrekte Zeitangaben zur Durchführung einzelner Maßnahmen oder zur Medikation, wenn das Ausfüllen der Protokolle verspätet erfolgt, was unter Umständen zu schweren Folgen führen kann. Auch unvollständige Angaben in Stichwortform sind nicht selten. Ein weiteres Problemfeld stellt die Situation dar, wo anstatt der Symptome am Notfallort gleich die Verdachtsdiagnose eingetragen wird und dazu auch weitere durchgeführten Maßnahmen vermerkt werden. Für den weiterbehandelnden Arzt sieht die Versorgung anhand des Protokolls vollkommen korrekt aus. Die gleichen Symptome können aber unterschiedliche Ursachen haben. So ist eine etwaige Falschbehandlung in diesem Fall nicht mehr nachweisbar und in der Statistik nicht erfasst.

Im Zusammenhang mit der Eingabe der Daten in die EDV ist eine weitere Schwachstelle zu thematisieren. Und zwar erhöht die Tatsache, dass der Eingebende und das Einsatzpersonal nicht identisch ist, die Fehlerquote, an dieser Stelle können keine Korrekturen mehr vorgenommen werden.

Bei der Frage der Dokumentation muss festgehalten werden, dass sie an erster Stelle patientenbezogen ausgefüllt wird und für dessen Weiterbehandlung ausschlaggebend ist. Dennoch kann diese auch für Notärzte oder Rettungsdienstpersonal für den Fall der rechtlichen Absicherung äußerst wichtig sein. Die sorgfältig und aussagekräftig ausgefüllte Dokumentation kann im Falle einer ungerechtfertigten Strafanzeige gegen den Notarzt oder RA/RS als Beweismaterial gelten und die betroffenen Mitarbeiter entlasten. In der Realität sind die Angaben, insbesondere von Notarztprotokollen, auch aus forensischer Sicht eher mangelhaft, was unter Umständen zu schweren juristischen Folgen führen kann.

Kapitel 3.1.3, Datenübertragung: Immer häufiger werden in den letzten Jahren auch in der Notfallversorgung die modernen Datenübertragungstechnologien genutzt. Dies ist zum einen die Folge der allgemeinen Technologieentwicklungen, zum anderen aber auch eine Antwort auf die Defizite der Dokumentation und Kommunikation im Rettungsdienst und des damit verbundenen Informationsverlustes. Der Markt bietet in diesem Sektor eine Vielzahl von Technologien und Anwendungsmöglichkeiten. Die einen haben zum heutigen Zeitpunkt ihre praktische Reife erreicht, die anderen bleiben wiederum in einem visionären Entwicklungsstadium und sorgen für kontroverse Diskussionen. Hiermit soll ein Überblick über aktuelle Entwicklungen und deren Bedeutung für die Notfallversorgung, im Hinblick auf die Informationsverluste, geschaffen werden.

Mobilität und Heterogenität der Einsätze zeichnet den Alltag der Rettungsdienste aus. Diesen Anforderungen soll auch die Datenkommunikation entsprechen. Der Informationsaustausch während des Einsatzes läuft auch heutzutage fast komplett per Sprech- und Datenfunk ab. Das Funkmeldesystem (FMS) ermöglicht es per Knopfdruck kurze Informationen über den aktuellen Stand des Einsatzes als Datentelegramme an die Leitstelle zu senden. Das können Sätze wie z.B. „Fahrzeug rückt zum Einsatz aus“ oder „Patient aufgenommen“ usw. sein. Heutzutage werden meist auch Funkmeldeempfänger (FME) verwendet, die den Empfang von Textnachrichten oder Informationen über den Einsatzort auf dem Display im Rettungsmittel ermöglichen. Die Nutzung solcher Systeme ist gesetzlich geregelt und ist für die Behörden und Organisationen mit Sicherheitsaufgaben (BOS) konzipiert.

Die Entwicklung der letzten Zeit geht in die Richtung des Einsatzes von digitalen Technologien (Digitalfunk), die erhebliche Möglichkeiten bieten. In einigen Bundesländern wird der Digitalfunk schon im Probebetrieb eingesetzt, eine bundesweite Einführung wird innerhalb der nächsten Jahre angestrebt.

Nachfolgend soll primär auf die Möglichkeiten der Datenübertagungstechnologien im Bezug auf die im Kapitel 3.1.2 beschriebenen Probleme des Informationsverlustes in der Dokumentation eingegangen werden. Die Kommunikation der Beteiligten (Einsatzkräfte, Krankenhaus, Notarzt) mit der Leitstelle wird aufgrund des gelegten Schwerpunktes der Untersuchung nicht vertieft, die einzelnen relevanten Aspekte werden aber angesprochen und dargelegt.

Die Idee liegt in einer kompletten Vernetzung aller Beteiligten, die an der Versorgung des Patienten teilnehmen, um einen schnellen und reibungslosen Informationsfluss zu realisieren (Abb. 3).

Eine zentrale Rolle soll in diesem Gefüge die Elektronische Patientenakte (EPA) spielen, die alle Patientendaten enthält und in dem ambulanten Bereich eingesetzt werden soll. So kann der Notarzt noch am Unfallort die wesentliche Informationen über die Medikation oder Krankenhausaufenthalt abrufen und darauf aufbauend die Versorgung vornehmen. Die Übertragung der Daten vom Unfallort an das Zielkrankenhaus ermöglicht eine rechtzeitige und zielgerichtete Vorbereitung der Patientenübergabe innerhalb der Klinik, die die Weiterversorgung ohne Zeit- und Informationsverluste optimal organisieren kann.

Auch die Idee einer Digitalisierung des Dokumentationsflusses findet immer mehr Resonanz in der Praxis. Die sogenannten Tablett-PCs, in verschiedenen Ausführungen, sind leicht zu handhaben und erlauben eine gewisse Mobilität. Mit Touchscreen ausgestattet, enthalten sie Datensätze des üblichen Notarztprotokolls, bieten aber im Gegensatz zur herkömmlichen Papierversion viele Vorteile. Die Daten werden ohne Zeitverzögerungen gleich am Patienten eingetragen, die Reihenfolge der Maßnahmen wird realitätsgetreu abgebildet und durch die umfangreichen Plausibilitäts- und Vollständigkeitskontrollen unterstützt: Die Fehlerquote bei der späteren Bearbeitung der Protokolle im Rahmen der Qualitätssicherung kann reduziert werden. Dadurch kann das Personal effizienter eingesetzt werden. Auch die Spracherkennung wird für die Datenerfassung erfolgreich eingesetzt. Die Geräte müssen aber auch an die Realitäten der Rettungseinsätze angepasst werden und eine gewisse Robustheit besitzen. Weiterhin können die Vitalparameter ebenfalls gleich an diese Systeme übertragen werden und somit die Eintragung der Parameter extrem erleichtern und beschleunigen.

Von großer Bedeutung sind auch die Möglichkeiten der Telekonsultation und Telemonitoring, welche die digitale Datenübertragung bietet. Für den Notarzt bedeutet die Telekonsultation das Hinzuziehen von Expertenwissen vor Ort. So kann beispielsweise das EKG an die kardiologische Klinik gesendet werden, dort ausgewertet und die Ergebnisse in einem Telefongespräch besprochen werden. Anhand der Ergebnisse kann die Entscheidung getroffen werden, ob der Patient in das spezialisierte Klinikum oder das nächste Krankenhaus gebracht werden kann. Unter Telemonitoring ist die Überwachung der Risikopatienten zu Hause erfasst und für die Rettungsdienste insofern relevant, dass sie in der Akutsituation als erste alarmiert werden und anhand der vorliegenden Daten mit konkreten Verdachtsdiagnosen arbeiten können.

Allgemein ist festzuhalten, dass die digitale Datenkommunikation in der Notfallversorgung zukünftig an der Bedeutung zunehmen wird um dem wachsenden Anspruch auf die umfassende und schnelle Informationsgewinnung gerecht zu werden. Dies ist dennoch kein einfacher Prozess, schon alleine im Bezug auf die Datensicherheit, die für hochsensible Informationen gewährleistet werden soll. Die Systeme müssen auch die technische Zuverlässigkeit und Praxistauglichkeit aufweisen, was heutzutage für viele Lösungen neben den hohen Kosten immer noch eine Schwachstelle darstellt. Dennoch existieren in der Praxis viele Insellösungen, welche die erfolgreiche Anwendung bestätigen und durchaus eine Option für den flächendeckenden Einsatz darstellen.