Schmerzmanagement in einer Blindenwohnstätte: Evaluation des implementierten Pflegestandards und deren Auswirkungen auf den Umgang mit Schmerzen bei den betroffenen Bewohnern

Masterarbeit von Aylin Düsterhöft

Einleitung:

Schmerz ist ein weit verbreitetes pflegerelevantes und oft gravierendes Problem für die Betroffenen selbst, aber auch für alle an der Versorgung der Patienten beteiligten Berufsgruppen - sei es beispielsweise ärztliches, pflegerisches oder therapeutisches Personal. Doch was führt angesichts des medizinischen Fortschritts und aller Möglichkeiten der modernen Schmerztherapie dazu, dass Schmerzen auch heutzutage noch einen besonderen Stellenwert darstellen und viele Betroffene darunter zu leiden haben, wie es in den verschiedensten Studien zum Thema erörtert wurde?

Bevor sich in der vorliegenden Untersuchung dem Thema ´Schmerzen in der Pflege` ausführlich gewidmet wird, soll zu Beginn dieser Arbeit die Frage geklärt werden, was Schmerzen per definitionem sind, warum die Entwicklung eines Expertenstandards wichtig und sinnvoll war und welche Bedeutung Schmerzen für den einzelnen Betroffenen haben können.

Definitionen:

Eines der gängigsten und weit verbreitetsten klinischen Wörterbücher definiert ‘Schmerz’ im Allgemeinen folgendermaßen:

‘ ... unangenehmes Sinnes- u. Gefühlserlebnis, das mit aktuellen od. potentiellen Gewebeschädigungen verknüpft ist od. mit Begriffen solcher Schädigung beschrieben wird (Definition der International Association for the Study of Pain, ISAP); komplexe Sinneswahrnehmung unterschiedl. Qualität (z.B. stechend, ziehend, brennend, drückend), die in chron. Form eigenständigen Krankheitswert erlangt ...’ (Pschyrembel 2007: 1722) Im Pschyrembel Pflege wird der allgemeine Begriff ‘Schmerz’ indes folgendermaßen beschrieben:

‘ ... unangenehme oder leidvolle, komplexe Sinneswahrnehmung unterschiedlicher Qualität (z.B. stechend, ziehend, brennend, drückend), die als akuter Schmerz Symptom und Schutzfunktion ist, in chronischer Form einen eigenständigen Krankheitswert erlangt (s. Schmerzsyndrom); Lokalisation, Intensität und Dauer von Schmerz sind unterschiedlich. Schmerz ist keine rein physiologische Reizwahrnehmung, sondern vielmehr eine individuelle Reaktion, die auch von psychischen Faktoren (z.B. Angst, Stress, Selbsteinschätzung, Krankheitserleben) und sozialen Faktoren (z.B. familiäre und berufliche Situation, Rollenwahrnehmung, kulturelle Prägung) beeinflusst wird ...’ (Pschyrembel-Pflege 2007: 665) Die beiden angeführten Definitionen zeigen bereits, dass Schmerzen im Allgemeinen differenziert beschrieben werden können. Widmet sich der Pschyrembel rein den physiologischen Faktoren, sind im Pschyrembel Pflege die psychischen sowie sozialen Faktoren, die zum individuellen Schmerzerleben führen, inkludiert.

Weiterführende Literatur im Bereich der Pflegewissenschaften beschreibt in ihren Definitionen das Schmerzerleben als ‘Zusammenspiel von bio-psycho-sozialen Faktoren’, macht deutlich, dass Schmerzen nicht immer organischer Ursache sein müssen und die subjektive Einschätzung im Vordergrund steht (Strohbücker 2005.2: 32). Müller-Mundt (2005) widmet in ihrem Buch ´Chronischer Schmerz` dem ‘Schmerz als Gegenstand der wissenschaftlichen Diskussion’ (39) ein ganzes Kapitel. Sie beschreibt, wie sich das Schmerzverständnis ausgehend von der griechischen Antike mit seiner ‘holistischen Betrachtung von Körper und Seele’ (40), über die rein naturwissenschaftlichen Ansätze der Medizin des 18. bis Mitte des 20. Jahrhunderts, bis hin zu heutigen biopsychosozialen Denkansätzen gewandelt hat. Ferner macht sie deutlich, dass ...

... ‘das Krankheits- und Symptomerleben, die individuelle Wahrnehmung und Deutung von Schmerz ... stets soziokulturell geprägt und eng mit dem vorherrschenden Verständnis von Gesundheit und Krankheit verknüpft’ (Müller-Mundt 2005: 39) sind.

Abschließend ist festzuhalten, das der Schmerz als reines Symptom aus physiologischer Sicht betrachtet werden kann und als ´akuter Schmerz` eine biologische Warnfunktion des Körpers ist und auf Verletzungen und Krankheiten hinweist. Chronischer Schmerz hat hingegen jegliche nützliche Funktion verloren und beeinträchtigt das Leben des Betroffenen in erheblichem Maße ganzheitlich auf emotionaler, psychischer, ökonomischer sowie sozialer Ebene (Biersack 2009: 542-543), was das folgende zusammenfassende Zitat noch einmal verdeutlicht:

‘Im Schmerzerleben finden wir die menschliche Subjektivität, also das individuelle Fühlen und Denken, das sich aus der immer einzigartigen Geschichte der konkreten Person entwickelt hat.’ (Ritz 2009: 12)

Inhaltsverzeichnis:

Textprobe:

Kapitel 3.1, Stand der Forschung:

Für die stationäre als auch die ambulante Pflege ist der Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege, herausgegeben vom DNQP - Deutsches Netzwerk für Qualität in der Pflege, von größter Bedeutung. Seit dem Jahr 2003 beschäftigte sich eine Expertenarbeitsgruppe aus verschiedenen Fachbereichen des Gesundheitswesens mit dem Thema. Anhand einer umfassenden Literaturrecherche, unter Berücksichtigung festgelegter Ein-/Ausschlusskriterien für die Auswahl von Literatur, wurde ersichtlich, das Schmerz ‘ein weit verbreitetes und wegen der oft hohen Intensität auch ein gravierendes Problem’ (Strohbücker 2005.1: 39) ist.

Allgemeine Literatur zum Thema Schmerz, Schmerzmessung, Schmerztherapie etc. ist in einer Vielzahl in den Bibliotheken und Datenbanken zu finden, besonders für den Krankenhaussektor. Wie die Umsetzung in der Praxis vollzogen wird und speziell mit welchem Nutzen für die Betroffenen, ist aus der Literatur schwer herauszufiltern. Strohbücker (2005.1: 39) berichtet in ihren Ausführung im Expertenstandard von Untersuchungen aus den USA, mit erschreckenden Ergebnissen und fügt hinzu, dass derzeit keine Untersuchungen aus deutschen Pflegeheimen vorliegen, was die eigene Recherche bestätigte. Eine Literaturrecherche für den Zeitraum 2005 bis 2011 nach der Veröffentlichung des Expertenstandards zeigt deutlich, dass sich vermehrt dem Thema gewidmet wurde, vornehmlich jedoch im Krankenhaussektor. Untersuchungen oder Erfahrungsberichte aus Pflegeheimen waren auch nach der Erarbeitung des Expertenstandards kaum veröffentlicht.

Spezielle Literatur zum Schmerzmanagement bei sehbehinderten/blinden Menschen konnte nicht gefunden werden.

3.2, Studiendesign / Zielgruppe:

In der vorliegenden Untersuchung wurde in einer Audit-Design-Studie die Implementierung des Pflegestandards B 14 Schmerzmanagement in der Blindenwohnstätte evaluiert. Das Audit hatte vornehmlich zum Ziel die Ergebnisqualität des implementierten Schmerzmanagements darzulegen und mit Hilfe der Vorgaben des Expertenstandards zu bewerten. Abschließend sollten Handlungsempfehlungen zur Qualitätsverbesserung im Rahmen der Bewohnerversorgung, aber auch auf organisatorischer Ebene der Einrichtung, gegeben werden.

Das quantitative Vorgehen beinhaltete eine Dokumentenanalyse der Pflegeakten betroffener Bewohner mit Schmerzen und/oder schmerzbedingten Problemen, eine Befragung Betroffener sowie eine Mitarbeiterbefragung. Zur Dokumentenanalyse sowie Bewohnerbefragung wurde der im Expertenstandard veröffentlichte Audit-Fragebogen 1 (DNQP o.A.; o.J.) genutzt. Der Fragebogen zur Mitarbeiterbefragung wurde vornehmlich selbst erstellt und bezüglich der Abfrage zum Fortbildungsbedarf mit Teilen des Audit-Fragebogen 2 (DNQP o.A.; o.J.) ergänzt.

3.3, Beschreibung des Projektablaufes:

Die geplante Untersuchung in der Blindenwohnstätte wurde in einem sogenannten ablauforientierten Projektstrukturplan schriftlich, untergliedert in die einzelnen Phasen der Untersuchung sowie mit einem festen Zeitplan durchstrukturiert. (Abbildung 3) Die Planung und Durchführung des Evaluationsprojektes sowie die Darstellung des Projektstrukturplans, erfolgte wie auch beim Implementierungsprojekt, nach Loffing und Budnik (2005: 65-106).

Die durchgeführte Untersuchung wird in diesem Abschnitt der Arbeit als Projekt betitelt, da die Evaluation des Schmerzmanagements den Abschluss des durchlaufenen Implementierungsprojektes der Blindenwohnstätte darstellt und in entsprechender Weise mit der Leitung des Unternehmens geplant wurde.

Die Vorbereitungsphase startete im November 2010 und begann mit inhaltlichen Vorüberlegungen sowie dem Vertraut machen mit dem Evaluationsvorgehen und der vorgeschlagenen Auditinstrumente entsprechend des Expertenstandards. Ferner wurden konkrete Projektziele festgelegt sowie die Fragestellungen zum Stand der Umsetzung auf den einzelnen Wohnbereichen aus verschiedenen Gesichtspunkten (Dokumentation, Bewohnerbefragung, Mitarbeiterbefragung), formuliert. Anschließend wurde das geplante Vorgehen mit der Leitung der Blindenwohnstätte besprochen, konkretisiert und der zeitliche Rahmen gesteckt. Nach der Sichtung der hausinternen Unterlagen (Pflegestandard inklusive Verfahrensregelung sowie zur Dokumentation bereitgestellte Formulare) wurden die im Expertenstandard zur Verfügung gestellten Auditinstrumente der Blindenwohnstätte angepasst sowie der Mitarbeiterfragebogen entwickelt. Die Phase 1 des Projektes wurde Anfang Januar offiziell mit einer Kick-Off Veranstaltung, inklusive Vorstellung des Projektes und geplantem Vorgehen, in der Teamsitzung mit allen sechs Wohnbereichsleitungen beendet. Da eine Kick-Off Veranstaltung mit allen Mitarbeitern des Unternehmens aus organisatorischen Gründen nicht möglich war, wurde ein detailliertes Informationsschreiben ausgegeben, mit der Bitte an die Wohnbereichsleitungen, in der kommenden wohnbereichsspezifischen Teamsitzung über das Projekt zu berichten.

Die Durchführungsphase wurde Ende Januar mit der Einholung der Einverständniserklärungen der Bewohner zur Teilnahme an der Untersuchung sowie der Ausgabe der 59 Mitarbeiterfragebögen eingeleitet. Der zeitliche Rahmen der Bewohnerrekrutierung lief Ende Februar aus. Die ersten Dokumentenanalysen sowie Bewohnerbefragungen wurden ab Mitte Februar durchgeführt und Mitte März zum Abschluss gebracht.

Die Eingabe der Daten wurde zeitnah zur entsprechenden Dokumentenanalyse / Bewohnerbefragung sowie nach Rücklauf der Mitarbeiterfragebögen durchgeführt.

Mit der Auswertung und Verschriftlichung der Daten der Dokumentenanalyse sowie der Bewohnerbefragung wurde ab Mitte März, mit der Auswertung der Mitarbeiterfragebögen ab Mai 2011 begonnen. Während bzw. nach der umfassenden Datenanalyse wurden Maßnahmen abgeleitet bzw. Handlungsempfehlungen formuliert.

Die Verschriftlichung der vorliegenden Arbeit fand nahezu über den gesamten Bearbeitungszeitraum von Dezember 2010 bis Juni 2011 statt.

Um das Projekt der Evaluation des implementierten Schmerzmanagements auch für die Blindenwohnstätte zum Abschluss zu bringen, ist im August 2011 nach Rücksprache mit der Heimleitung eine Ergebnispräsentation für alle Mitarbeiter geplant. Der Termin wurde im Fortbildungsplan aufgenommen. Somit haben alle Pflegemitarbeiter unabhängig der Qualifikation die Möglichkeit, an der Präsentation der gewonnen Daten teilzunehmen. Die Blindenwohnstätte erhält als evaluierte Einrichtung eine Abschrift dieser Arbeit, was als Evaluationsabschlussbericht inklusive Handlungsempfehlungen gewertet werden kann.