Total Quality Management (TQM) im Krankenhaus

Diplomarbeit von André Henschel

Einleitung:

Nach den Entwicklungen der letzten Jahre sehen sich deutsche Krankenhäuser in der aktuellen Situation gravierenden Änderungen ihrer Rahmenbedingungen ausgesetzt. Diese betreffen überwiegend die gesetzlichen und gesellschaftlichen Veränderungen, den wachsenden Kosten- und Wettbewerbsdruck sowie die zunehmende Bereitschaft und Fähigkeit von Patienten (Kunden), zwischen verschiedenen Angeboten zu wählen.

Der Struktur des Gesundheitssystems entsprechend, wird der Wettbewerb weniger über Preise als viel entscheidender über die Qualität der erbrachten Leistungen ausgetragen. Demzufolge ist die Qualität medizinischen und pflegerischen Handelns nicht mehr als selbstverständlich anzusehen und wird sich zukünftig zum einen ständig beweisen müssen, damit die Befugnis zur weiteren Tätigkeit bestehen bleibt und zum anderen muss sie sich auch im Sinne einer lernenden Organisation fortlaufend neueren wissenschaftlichen Erkenntnissen anpassen. Die Ansprüche und Erwartungen der verschiedenen Interessengruppen (Stakeholder, Patienten, Mitarbeiter, Gesellschaft etc.) gegenüber Krankenhäusern gestalten sich ebenfalls zunehmend vielschichtiger und entwickeln sich in der gegenwärtigen Lage mit hoher Dynamik. Hinzukommt eine Asymmetrie des Wissens und der Kompetenz innerhalb dieser Gruppen, aber auch tiefgreifende und erstzunehmende Interessengegensätze, welche eine klare Identifikation der Bedürfnisse zusätzlich erschweren.

Die Interessengruppen erwarten von Krankenhäusern Dienstleistungen mit nachvollziehbaren Standards, transparenten Verfahren und messbaren Ergebnissen. Die Unternehmen reagieren ihrerseits mit der Einführung und Umsetzung entsprechender Konzepte, Modelle und Instrumente, um den neuen Herausforderungen und den teilweise gegenläufig gelagerten Anforderungen (hohe Qualität bei gleichzeitiger Kostenreduzierung) gerecht zu werden. Eines dieser Konzepte stellt das Total Quality Management (TQM) dar, dem ein entscheidender Beitrag zur Erhöhung und Gewährleistung der Wettbewerbsfähigkeit eines Krankenhauses beigemessen wird.

Gesundheit nimmt in der subjektiven und öffentlichen Wahrnehmung einen hohen Stellenwert ein und lässt sich gemeinhin als das wichtigste menschliche Gut bezeichnen. Die Zukunft einer Krankenhausorganisation wird deshalb maßgeblich von der rechtzeitigen Erkennung und Auseinadersetzung der eigenen Stärken und Verbesserungspotentiale abhängen sowie deren Integration in die unternehmenseigene Politik und Strategie. Entscheidend ist hierbei, dass diese Zusammenhänge von der Organisation an sich erkannt und aus eigener Motivation vorangetrieben werden. Gegenstand dieser Diplomarbeit soll in diesem Zusammenhang das Aufzeigen des Konzeptes Total Quality Management sein sowie dessen Anwendung anhand geeigneter Modell- und Verfahrensansätze. Dabei liegt ein weiterer Schwerpunkt in dem Organisationswandel, der gerade bei Krankenhäusern, aufgrund der traditionell gewachsenen Unternehmensstruktur, als unbedingte Voraussetzung zur erfolgreichen Implementierung von TQM zu verstehen ist.

Zur Erörterung der oben genannten Sachverhalte beginnt diese Arbeit nach einer kurzen Einführung im zweiten Kapitel mit der Erläuterung und Definition grundlegender Begriffe. Im nächsten Kapitel werden die Inhalte und Intentionen des TQM-Konzeptes aufgezeigt, bevor im vierten Kapitel eine ausführliche Auseinandersetzung mit den, für Krankenhäuser geeigneten, Ansätzen zur Implementierung eines umfassenden Qualitätsmanagements (TQM) stattfindet. Dabei wird ein besonderes Augenmerk auf das Modell der European Foundation for Quality Management (EFQM) gelegt, das als umfangreicher Ansatz einer europäischen Organisation auf dem Weg zu Business Excellence anzusehen ist. Der Vollständigkeit halber seien noch die Modelle der DIN EN ISO 9001:2000 oder der Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations genannt, welche aber, isoliert betrachtet, aus unterschiedlichen Gründen für die Einführung von TQM unzureichend sind. In Kapitel Fünf wird anschließend eine vergleichende Bewertung der Modelle nach EFQM und KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität) im Hinblick auf die Umsetzung eines umfassenden Qualitätsmanagements durchgeführt. Das sechste Kapitel befasst sich mit dem organisatorischen Wandel und den besonderen Veränderungen auf der Führungs- und Mitarbeiterebene im Zuge von TQM. Bevor im letzten Kapitel eine zusammenfassende Betrachtung mit Ausblick vorgenommen wird, befasst sich das Kapitel Sieben mit einem Ausschnitt möglicher Schwierigkeiten und Probleme von Qualitätsmanagement-Maßnahmen.

Zusammenfassung:

Qualitätsthemen wie das Konzept des Total Quality Management (TQM) überraschen anfangs durch ihre Erfolgssaussichten und lassen mit zunehmender Komplexität Zweifel an einer schnellen und reibungslosen Durchführbarkeit aufkommen. Gerade im Bereich der Krankenhäuser ist nach wie vor mit heftigem Widerstand aus den Reihen der eigenen Organisationsmitglieder zu rechnen. Zwar haben Qualitätssicherungs- und Qualitätsmanagementaktivitäten in der Krankenhauspraxis eine lange Tradition, diese ist aber keineswegs mit der Umsetzung des TQM-Konzeptes zu vergleichen.

Dessen Implementierung befindet sich in diesem Bereich gerade erst in den Anfängen. Geeignete Ansätze zur Umsetzung des TQM-Gedanken in Einrichtungen des Gesundheitswesen stellen die vorgestellten Modelle nach EFQM und KTQ (inklusive pCC) dar. Zu beachten ist an dieser Stelle aber, dass gerade Krankenhäuser bei der Implementierung von TQM zusätzliche Probleme berücksichtigen müssen, da sich eine Standardisierung medizinischer Aktivitäten bzw. Prozesse umso schwieriger gestaltet, je höher der interaktive Anteil am Behandlungsprozess ist.

Dieses kann zwischen den jeweiligen Krankenhauseinrichtungen stark variieren. Die Beurteilung der zukünftigen Entwicklung des TQM-Konzeptes in Krankenhäusern gestaltet sich als schwierig. Viele Einrichtungen verfolgen momentan die Implementierung eines QM-Systems nur aus dem Grund, da der Gesetzgeber dieses fordert. Studien der letzten Jahre zufolge, die von Seiten der EFQM in Auftrag gegeben wurden, ergaben eine interessante Tendenz. Demnach unterscheiden sich die unterschiedlichen QM-Ansätze für Krankenhäuser im Zuge von TQM weniger in ihrer Wirkung auf den Unternehmenserfolg. Bedeutsamer für die Effektivität der QM-Systeme ist demnach der Umstand, ob das Implementierungsvorhaben aus der eignen Motivation des Krankenhauses gewachsen ist oder nur aufgrund externen Drucks (gesetzliche Vorgaben) umgesetzt wird. Die Gefahr besteht hierbei, dass QM-Bemühungen nur der Form halber durchgeführt werden, d. h. an den Leitungen eines Krankenhauses vorbei gehen und lediglich an die QM-Beauftragten weitergegeben werden.

Diese verfügen aber häufig im Gegensatz zu der Führungsebene nicht über die Befugnisse, bestimmte Defizite aus eigenem Handeln heraus zu ändern. Liegen die Schwächen einer Organisation zusätzlich bei der Leitung oder Strategie eines Krankenhauses, ist es unabdingbar, dass sich die Führungsebene mit den Defiziten auseinandersetzt und die TQM-Prinzipien aktiv vorlebt. Das Verhalten der Führungsebene bezogen auf den Erfolg und die Qualität eines Krankenhauses muss demnach messbar gemacht werden.

Gemäß der gesetzlichen Vorschriften nach § 137 SGB V müssen Krankenhäuser seit September 2005 einen Nachweis über ein internes Qualitätsmanagement erbringen. Eine Maßnahme, mit der von staatlicher Seite der Versuch gestartet wird, eine bessere Transparenz und Kontrolle der Leistungen zu ermöglichen. Der Einstieg in eine krankenhausbezogene Berichterstattung ist grundsätzlich zu begrüßen. Die Aussagekraft des vereinbarten Berichtskonzeptes ist aber nach heutigem Entwicklungsstand sehr beschränkt, da vor allem die entscheidende Dimension der Ergebnisqualität unberührt bleibt.

Die Haupterkenntnis dieser Diplomarbeit ist, dass nicht vor allem kostenintensive Investitionen in strategische Instrumente zur Qualitätsverbesserung in Krankenhäusern beitragen, sondern viel mehr ein geändertes Führungs- und Kommunikationsverhalten sowie eine dem TQM entsprechend gewandelte Prozess- und Organisationsstruktur. Nur durch eine rechtzeitige Auseinandersetzung mit Veränderungen, unter Einbeziehung aller Interessengruppen, kann den genannten Widerständen effizient begegnet werden und eine erfolgreiche Umsetzung des TQM-Konzeptes gelingen.

Dabei deutet vieles darauf hin, dass gerade Krankenhäuser, die diese Erkenntnis beherzigen, im Wettbewerb der globalen Märkte am Besten bestehen werden Inhaltsverzeichnis:

Kapitel 4.1.2, Modellaufbau und Selbstbewertung nach EFQM im Krankenhaus:

Bei der Anwendung des EFQM-Modells in Gesundheitseinrichtungen wird bewertet, inwieweit zufriedene Leistungsempfänger (z. B. Patienten, Angehörige, einweisende Ärzte), zufriedene Mitarbeiter und die Wahrnehmung der gesellschaftlichen Verantwortung durch ein Konzept der Krankenhausführung erzielt werden, welches durch ein Leitbild und eine zugehörige Strategie sowie qualitätsgerechte Pflege von Partnerschaften und Ressourceneinsatz nebst einer exzellenten Prozessqualität zu hervorragender medizinischer, pflegerischer und administrativer Ergebnisqualität führt.

Die neun Aktionsfelder des Europäischen Modells für Qualität gliedern sich zwischen den Bereichen 'Befähigerkriterien' und 'Ergebniskriterien' auf. Jeder der beiden Bereiche fließt dabei mit jeweils 50 Prozent (500 Punkte) in die Gesamtbewertung ein, bei der eine Gesamtpunktzahl von höchstens 1000 bzw. eine Gesamtbewertung von maximal 100 Prozent erreicht werden kann. Im Ergebnisbereich wird dargestellt, was eine Krankenhauseinrichtung erreicht hat ('Welche Qualität wird erzielt?'). Der Befähigerbereich hinterfragt, wie diese Ergebnisse unter welchen Voraussetzungen erreicht wurden ('Wie wird Qualität erzielt?').

Der Bereich 'Ergebnisse' soll aufzeigen, wie sich die Schlüsselgrößen der medizinischen, pflegerischen und administrativen Ergebnisqualität sowie der Mitarbeiter- und Kundenzufriedenheit entwickelt haben. Donabedians Trias der Strukturqualität, Prozessqualität und Ergebnisqualität kann auch im EFQM-Modell abgebildet werden. Zusätzlich ist festzuhalten, dass das EFQM-Modell zyklisch evaluiert anhand eines quantitativen Bewertungsschemas, d. h. auf Grundlage 'eher harter' Kriterien, Strukturen, Abläufe und Ergebnisse im Krankenhaus. Das umfassende QM-Modell wird mit den Zielen verbunden, Synergien freizusetzen sowie Qualität und Gesundheitsförderung im Krankenhaus messbar zu machen. In der nachfolgenden Ausarbeitung ist das Bewertungsmodell mit seinen neun Hauptkriterien grafisch dargestellt, welche zusätzlich in 32 Subkriterien unterteilt werden und jedes Teilkriterium mit einer „Checkliste“ von Ansatzpunkten hinterlegt wird. Durch das Zusammenspiel dieser neun Kriterien soll das Modell deren Wirkungsweise in einer Organisation abbilden.

Dabei stellt jeder Gesichtspunkt (Kriterium) einen Baustein der Organisation dar. Eine „ideale Organisation“ wäre demnach erreicht, wenn jeder Punkt der einzelnen Kriterien vollständig erfüllt wäre. Ebenso ist ein Krankenhaus im Sinne des EFQM-Modells dann exzellent gesteuert, wenn die Führungskräfte bei negativen Ergebnistrends genau wissen, welchen Befähiger sie aktivieren müssen, um die Entwicklung positiv zu gestalten bzw. umgekehrt verstehen, wie die Auswirkungen der eingesetzten Befähiger auf der Ergebnisseite gemessen werden können.

Die Kriterien bauen beim EFQM-Modell aufeinander auf bzw. sind miteinander verbunden. Ziel ist es, einen prinzipiellen Zusammenhang zwischen den Aktivitäten (Befähiger-Kriterien) und den Ergebnis-Kriterien herzustellen. Weiterhin spielt die unterschiedliche Gewichtung der einzelnen Kriterien eine Rolle. Dieses zeichnet sich in den verschiedenen Punktzahlen ab, die in den jeweiligen Kriterien erreicht werden können. Die Punktzahlen ermöglichen es wiederum, die Position einer Organisation auf dem Weg zu Business Excellence zu bestimmen und geben ein Abbild über den Fortschritt eines Unternehmens.

Textprobe:

Kapitel 4.1.2, Modellaufbau und Selbstbewertung nach EFQM im Krankenhaus: Bei der Anwendung des EFQM-Modells in Gesundheitseinrichtungen wird bewertet, inwieweit zufriedene Leistungsempfänger (z. B. Patienten, Angehörige, einweisende Ärzte), zufriedene Mitarbeiter und die Wahrnehmung der gesellschaftlichen Verantwortung durch ein Konzept der Krankenhausführung erzielt werden, welches durch ein Leitbild und eine zugehörige Strategie sowie qualitätsgerechte Pflege von Partnerschaften und Ressourceneinsatz nebst einer exzellenten Prozessqualität zu hervorragender medizinischer, pflegerischer und administrativer Ergebnisqualität führt.

Die neun Aktionsfelder des Europäischen Modells für Qualität gliedern sich zwischen den Bereichen 'Befähigerkriterien' und 'Ergebniskriterien' auf. Jeder der beiden Bereiche fließt dabei mit jeweils 50 Prozent (500 Punkte) in die Gesamtbewertung ein, bei der eine Gesamtpunktzahl von höchstens 1000 bzw. eine Gesamtbewertung von maximal 100 Prozent erreicht werden kann. Im Ergebnisbereich wird dargestellt, was eine Krankenhauseinrichtung erreicht hat ('Welche Qualität wird erzielt?'). Der Befähigerbereich hinterfragt, wie diese Ergebnisse unter welchen Voraussetzungen erreicht wurden ('Wie wird Qualität erzielt?').

Der Bereich 'Ergebnisse' soll aufzeigen, wie sich die Schlüsselgrößen der medizinischen, pflegerischen und administrativen Ergebnisqualität sowie der Mitarbeiter- und Kundenzufriedenheit entwickelt haben. Donabedians Trias der Strukturqualität, Prozessqualität und Ergebnisqualität kann auch im EFQM-Modell abgebildet werden. Zusätzlich ist festzuhalten, dass das EFQM-Modell zyklisch evaluiert anhand eines quantitativen Bewertungsschemas, d. h. auf Grundlage 'eher harter' Kriterien, Strukturen, Abläufe und Ergebnisse im Krankenhaus. Das umfassende QM-Modell wird mit den Zielen verbunden, Synergien freizusetzen sowie Qualität und Gesundheitsförderung im Krankenhaus messbar zu machen. In der nachfolgenden Ausarbeitung ist das Bewertungsmodell mit seinen neun Hauptkriterien grafisch dargestellt, welche zusätzlich in 32 Subkriterien unterteilt werden und jedes Teilkriterium mit einer „Checkliste“ von Ansatzpunkten hinterlegt wird. Durch das Zusammenspiel dieser neun Kriterien soll das Modell deren Wirkungsweise in einer Organisation abbilden.

Dabei stellt jeder Gesichtspunkt (Kriterium) einen Baustein der Organisation dar. Eine „ideale Organisation“ wäre demnach erreicht, wenn jeder Punkt der einzelnen Kriterien vollständig erfüllt wäre. Ebenso ist ein Krankenhaus im Sinne des EFQM-Modells dann exzellent gesteuert, wenn die Führungskräfte bei negativen Ergebnistrends genau wissen, welchen Befähiger sie aktivieren müssen, um die Entwicklung positiv zu gestalten bzw. umgekehrt verstehen, wie die Auswirkungen der eingesetzten Befähiger auf der Ergebnisseite gemessen werden können.

Die Kriterien bauen beim EFQM-Modell aufeinander auf bzw. sind miteinander verbunden. Ziel ist es, einen prinzipiellen Zusammenhang zwischen den Aktivitäten (Befähiger-Kriterien) und den Ergebnis-Kriterien herzustellen. Weiterhin spielt die unterschiedliche Gewichtung der einzelnen Kriterien eine Rolle. Dieses zeichnet sich in den verschiedenen Punktzahlen ab, die in den jeweiligen Kriterien erreicht werden können. Die Punktzahlen ermöglichen es wiederum, die Position einer Organisation auf dem Weg zu Business Excellence zu bestimmen und geben ein Abbild über den Fortschritt eines Unternehmens.