Qualitätssicherung in der Heilbehandlung der gesetzlichen Unfallversicherung unter Berücksichtigung des D-Arzt-Verfahrens

Bachelorarbeit von Olaf Ernst

Einleitung:

Die Mitgliederversammlung der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung e.V. (DGUV) hat am 27./28.11.2008 einen ersten Entwurf der ‘Eckpunkte zur Neuausrichtung der Heilverfahren in der gesetzlichen Unfallversicherung’ beschlossen (Anhang 1). In diesem Papier werden Gedanken fixiert, wie das Heilverfahren der gesetzlichen Unfallversicherung überprüft und neu strukturiert werden könnte. Bezüglich des ambulanten Heilverfahrens wurde in den Bemerkungen zur Tagesordnung unter anderem angeregt, über eine ‘strukturierte Qualitätssicherung der D-ärztlichen Tätigkeit nachzudenken’. Begründet wurde dieser Vorschlag damit, dass es bislang für den durchgangsärztlichen Bereich an einer kontinuierlichen Einbeziehung der Ergebnisqualität fehle. Die Unfallversicherungsträger (UV-Träger) sollten deshalb erörtern, welche Parameter und Instrumente zur Messung der Ergebnisqualität im Durchgangsarztverfahren entwickelt und wie diese regelhaft und mit vertretbarem Aufwand eingesetzt werden könnten. Denkbar sei ein übersichtliches und valides Bewertungskonzept, das verschiedene Ebenen der Qualität (Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität) berücksichtige und die Ergebnisse an die UV-Träger und Durchgangsärzte (D-Ärzte) zurückspiegele.

Die vorliegende Arbeit nimmt sich dieser Thematik an und beleuchtet im ambulanten Heilverfahren das Durchgangsarztverfahren näher. Sie hat insbesondere folgende Ziele:

- Die Untersuchung des berufsgenossenschaftlichen Heilverfahrens hinsichtlich der Qualitätssicherung (QS) im Durchgangsarztverfahren und die Zuordnung der Ergebnisse zu den Qualitätsdimensionen.

- Die Klärung der Fragen, in welchen Bereichen des Durchgangsarztverfahrens die Landesverbände der DGUV bisher QS betrieben haben bzw. künftig die QS intensivieren sollten.

- Den Entwurf eines Instruments zur Messung der Ergebnisqualität im ambulanten Durchgangsarztverfahren durch die Landesverbände der DGUV.

- Fragen zur QS außerhalb des Durchgangsarztverfahrens werden nicht behandelt.

Im Rahmen dieser Arbeit wurde eine Literaturrecherche über die Online-Kataloge der Hochschule Bonn-Rhein-Sieg, der Universitätsbibliotheken Heidelberg und Mannheim, dem Zentralen Informationssystem der Gesetzlichen Unfallversicherung und dem Online Rechtsportal Juris.de durchgeführt. Herangezogen wurden Bücher, Aufsätze und Dissertationen, die sich mit den Fragen der QS, der Qualitätsmessung in der medizinischen Versorgung (insbesondere in der Trauma-Versorgung) und der Erstellung von Patientenfragebogen auseinandersetzten. Grundsätzlich wurde Literatur berücksichtigt, die im Jahr 2000 oder später publiziert wurde. Im Rahmen eines Gespräches mit einem Facharzt für Chirurgie/Unfallchirurgie wurden Tracer-Diagnosen für den Patientenfragebogen ermittelt.

Gang der Untersuchung:

Die Arbeit erläutert im zweiten Kapitel zunächst die Begriffe Qualität, QS und die Qualitätsdimensionen nach Donabedian und zeigt Möglichkeiten und Maßstäbe zur Qualitätsmessung auf. Der Zyklus der Qualitätssicherung wird angesprochen.

Im dritten Kapitel werden die rechtlichen und vertraglichen Grundlagen des berufsgenossenschaftlichen Heilverfahrens und der Ablauf des Durchgangsarztverfahrens und weiterer Verfahren der Akutbehandlung dargestellt. Es folgt ein Rückblick und Ausblick auf die berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung. Das vierte Kapitel widmet sich der Untersuchung des berufsgenossenschaftlichen Heilverfahrens hinsichtlich der QS im Durchgangsarztverfahren. Hierzu werden die Anforderungen für das Durchgangsarztverfahren und der Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger (Ärztevertrag – ÄV) begutachtet. Die Ergebnisse werden den Dimensionen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität zugeordnet. Weiterhin werden zwei ‘Anforderungen’ aus Qualitätsgesichtspunkten gegenübergestellt und verglichen sowie die Maßnahmen der QS eines Landesverbandes der DGUV beleuchtet. Das Kapitel endet mit Vorschlägen, in welchen Bereichen künftig Schwerpunkte in der QS eines Landesverbandes gesetzt werden sollten. Im fünften Kapitel wird ein Patientenfragebogen entwickelt und vorgestellt, der im ambulanten Durchgangsarztverfahren eingesetzt werden kann und die Ergebnisqualität messen könnte. Die Arbeit endet mit einer Zusammenfassung der gewonnenen Erkenntnisse.

Inhaltsverzeichnis:

Textprobe:

Kapitel 2.4, Möglichkeiten der Qualitätsmessung:

‘Qualität’ kann man als solches nicht messen. Es ist jedoch möglich, prozess-, struktur- und ergebnisbezogene Indikatoren zu definieren. Diese dienen als Hilfsgrößen zur Differenzierung der einzelnen Dimensionen der Qualität. Qualität kann somit indirekt durch die Zahlen und Zahlenverhältnisse der einzelnen Indikatoren abgebildet werden. Die Ausprägung eines Indikators kann auf Qualitätsprobleme hinweisen. Die drei Arten von Indikatoren sind eng miteinander verknüpft und keiner sollte für sich alleine betrachtet werden, denn: ‘Strukturen bedingen Prozesse, Prozesse bedingen Ergebnisse.’ Bei der Auswahl der Indikatoren ist darauf zu achten, dass diese hinsichtlich des Ergebnisses von Bedeutung und hinreichend definierbar und messbar sind; sie müssen durch den Leistungserbringer beeinflussbar sein. Die Indikatoren können unterschiedlich bewertet werden. Ersten: Es werden Messungen in zeitlichem Abstand durchgeführt und die Veränderungen beurteilt. Zweitens: Der Wert eines Indikators wird anhand eines zuvor festgelegten Referenzwerts beurteilt. Drittens: Der Wert eines Indikators eines einzelnen Leistungserbringers wird mit dem eines oder mehrerer anderer Leistungserbringer verglichen (sog. Benchmarking, vom Englischen: Benchmark = Maßstab, Benchmarking = Maßstäbe setzten). Im Bereich der Ergebnisqualität lassen sich nach Unfällen fünf ‘Outcome’-Indikatoren benennen: Tod, Krankheit (Symptome, Funktionsparameter, Laborwerte), Diskomfort (z. B. Schmerzen), Behinderung (eingeschränkte Fähigkeit, Dinge des täglichen Lebens zu Hause, im Beruf oder in der Freizeit zu tun) und Unzufriedenheit (emotionale Reaktionen auf den Unfall und die Behandlung). Aus Patientensicht müssen neue Outcome-Parameter wie z. B. emotionale Gesundheit, soziale Interaktion und Grad der Zufriedenheit hinzukommen.

Maßstäbe für Qualität in der Heilbehandlung:

Das wichtigste Instrument in der gesetzlichen Unfallversicherung, mit dem das Heilverfahren gesteuert und gemessen werden kann, ist die sog. ‘Weller-Tabelle’ in Verbindung mit der Unfallversicherungs-Controlling-Datenbank (UVCD). Urheber der Tabelle ist der gleichnamige ehemalige Ärztliche Direkter der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Tübingen, Professor Dr. med. Dr. h. c. mult. Siegfried Weller. In der ‘Weller-Tabelle’ werden fast alle möglichen Verletzungsmuster nach dem sog. ‘Weller-Key’ gegliedert. Zu jedem ‘Weller-Key’ wird das Heilverfahren unter Berücksichtigung der Behandlungsmethoden prognostisch eingeschätzt (z. B. Arbeitsunfähigkeitszeiten, Komplikationsrisiken). Die Laufzeitprognosen berücksichtigen ferner, ob der Verletzte konservativ oder operativ behandelt wurde und ob er eine körperliche oder geistige Tätigkeit ausübt. Insbesondere die prognostische Dauer der Arbeitsunfähigkeit kann als ein Maß-stab dienen.

Die UVCD ist eine zentrale Datenbank, in die zahlreiche UV-Träger Daten von abgeschlossenen gesteuerten Behandlungsfällen liefern. Zu den Daten gehören neben den speziellen Daten zur Verletzung insbesondere auch die Dauer der Arbeitsunfähigkeit, Rentenentschädigung und sämtliche angefallenen Kosten. Die einzelnen teilnehmenden UV-Träger erhalten regelmäßig für jeden ‘Weller-Key’ einen Vergleich der eigenen Werte zu den Werten aller datenliefernden UV-Träger. Die Durchschnittswerte bzw. der jeweils beste Wert können dann jeweils als Maßstab definiert werden. Mit den Ergebnissen der UVCD wird die ‘Weller-Tabelle’ ständig weiterentwickelt. Es handelt sich um ein dynamisch, lernendes System. Dies bedeutet, dass ein Ergebnis immer nur so lange als ein Maßstab dienen kann, bis durch neue Daten das bisherige Ergebnis validiert wurde.

Zyklus der Qualitätsverbesserung :

W. Edward Deming formulierte 1950 ein Methode, wie ein IST-(Qualitäts)-Ziel durch ein konsequentes wiederholen eines Vier-Phasen-Zyklus an einem zuvor definierten SOLL-(Qualitäts)-Ziel gemessen und verbessert werden kann (sog. Deming`scher PDCA-Zyklus). Hierzu wird ein Ziel geplant (Plan). Die erforderlichen Maßnahmen werden durchgeführt (Do). Anschließend wird der Erfolg überprüft (Check). Die Verbesserungen werden festgehalten (Act) und der Zyklus beginnt erneut. QS darf nicht ein einmaliger Vorgang sein, sondern muss ständig wiederholt werden.