Psychotherapeutische Interventionen bei Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung

Diplomarbeit von Stephanie Fretz

Einleitung:

Während meiner früheren beruflichen Tätigkeit in der Begleitung von Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung durch meinen Erstberuf als Heilerziehungspflegerin, wurde ich immer wieder mit Klienten konfrontiert, die zusätzlich zu Ihrer kognitiven Beeinträchtigung Symptome aufzeigten, die das Vorhandensein einer weiteren psychiatrischen Diagnose vermuten ließen.

Die Suche nach einem behandelnden Psychiater, der bereit war, sich auf dieses Klientel einzulassen, gestaltete sich ausdrücklich schwierig und endete in den mir bekannten Fällen damit, dass die betroffenen Klienten ausschließlich medikamentös versorgt wurden. Andere psychotherapeutische Interventionen wurden von den behandelnden Psychiatern als nicht sinnvoll oder als nicht durchführbar eingestuft. Die Suche nach einem behandelnden Psychologen verlief im gleichen Maß erfolglos.

Im fachlichen Austausch mit Fachkräften, die in verschiedenen Einrichtungen der Behindertenhilfe in Baden Württemberg tätig sind, stellte ich fest, dass diese von mir wahrgenommene Problematik keinen Einzelfall darstellt.

Während meines praktischen Studiensemesters im 4. Semester Soziale Arbeit/Sozialpädagogik, das ich in der Psychosozialen Beratungs- und ambulanten Behandlungsstelle für Menschen mit einer Suchterkrankung absolvierte, begegnete mir diese Konstellation der Praxis modifiziert, in Form von Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung und problematischem Alkoholkonsum, erneut.

In dieser Beratungsstelle wurde zu dieser Zeit im Rahmen eines Projektes für chronisch mehrfach Abhängige der Versuch gestartet, ein wöchentliches Gruppenangebot zur primären und sekundären Prävention und Behandlung der Suchterkrankung zu etablieren, um Hilfe für dieses Klientel zu schaffen. Nach einigen Gruppensitzungen wurde die Gruppe aufgrund nicht ausreichend vorhandener Finanzmittel vorübergehend eingestellt.

In der Praxis gestaltet es sich als Herausforderung, geeignete Interventionsformen zu entwickeln, die den besonderen Bedürfnissen dieser Klientel entsprechen und passend erscheinen.

Diese Erfahrungen veranlassten mich, im Rahmen dieser Diplomarbeit, auf die Suche nach geeigneten und vorhandenen Interventionsmöglichkeiten für Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung und problematischem Alkoholkonsum bzw. einer Suchtproblematik oder Suchtgefährdung zu begeben, sowie verschiedene psychotherapeutischen Schulen auf Ihren Gebrauchswert im Kontext der psychotherapeutischen Arbeit mit Menschen die von einer kognitiven Beeinträchtigung betroffen sind zu befragen, um zielführende Interventionen für diese Menschen finden zu können.

Abschließen werde ich die vorliegende Arbeit, indem ich die Praxis des Gruppenprojektes der Psychosozialen Beratungs- und ambulanten Behandlungsstelle des Diakonischen Werkes Karlsruhe darstelle und die praktischen Erfahrungen und theoretischen Erkenntnisse in Konzeptionellen Überlegungen für eine Intervention bei Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung und problematischem Alkoholkonsum einbinde.

Im ‘Teil A’ der vorliegenden Arbeit werde ich allgemeine Überlegungen zum Thema ‘Psychotherapeutische Zugänge zu Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung’ anstellen, der Frage nach dem Konstrukt der ‘geistigen Behinderung’ nach gehen, sowie den Begriff der Psychotherapie hinsichtlich der Differenzierung zu einem engen Verständnis des Begriffes der Psychotherapie definieren. Danach werde ich verschiedene Methoden der Psychotherapie auf die Möglichkeiten ihrer Anwendung in der Arbeit mit diesem Klientel und mich anschließend auf die Suche nach speziellen Konzepten für diese Klientel begeben.

Im ‘Teil B’ dieser Arbeit wende ich mich dem Thema ‘Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung und problematischem Alkoholkonsum’ zu.

Nach einigen Begriffsdefinitionen und epidemiologischen Betrachtungen werde ich einen kritisch kommentierten Einblick in die in Deutschland publizierte Fachliteratur zum Thema ‘Suchterkrankung und geistige Behinderung/ kognitive Beeinträchtigung’ geben und die Ergebnisse meiner Recherche nach bereits vorhandenen Hilfsangeboten in Deutschland darstellen.

Im ‘Teil C’ werde ich die fachtheoretischen Erkenntnisse, soweit es die Rahmenbedingungen der Praxis erlauben, in konzeptionelle Überlegungen für die psychotherapeutische Intervention bei Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung und problematischem Alkoholkonsum übertragen.

Dazu gebe ich einen Einblick in den bisherigen Verlauf des Projektes für Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung und problematischem Alkoholkonsum der Psychosozialen Beratungs- und ambulanten Behandlungsstelle für Suchtkranke des Diakonischen Werkes Karlsruhe und stelle die von mir entwickelte Konzeption und Fragebögen zur Evaluation vor.

Inhaltsverzeichnis:

1.	Einleitung und Fragestellung	4
2.	Teil A: Psychotherapeutische Zugänge zu Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung	6
2.1	Versuch einer Annäherung an das Konstrukt ‘Geistige Behinderung’- Definitionen und alternative Erklärungskonzepte eines Phänomens	6
2.1.1	Definition nach ICD –10	6
2.1.2	Definition nach DSM-IV	7
2.1.3	Definition der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit	8
2.1.4	Definition im gesetzlichen Sinn	8
2.1.5	Zum Begriff der ‘Lernbehinderung’	8
2.1.6	Das Konstrukt der ‘Landschaft ohne passenden Schuh’	9
2.1.7	Geistige Behinderung als Institution	9
2.2	Grundlegende Überlegungen zur Psychotherapie beiMenschen mit kognitiver Beeinträchtigung	11
2.2.1	Was versteht man unter ‘Psychotherapie’ ?	11
2.2.2	Menschenbild und Psychotherapiefähigkeit	12
2.2.3	Die Rolle des Begleiters/Betreuers	15
2.2.4	Die Rolle des Therapeuten	16
2.2.5	Die Rolle der Angehörigen	18
2.3	Therapieformen und ihr Gebrauchswert in der Anwendung bei Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung	19
2.3.1	Verhaltenstherapeutische Interventionen	19
2.3.2	Psychoanalytische Interventionen	19
2.3.3	Klientenzentrierte Interventionen	21
2.3.4	Gestalttherapeutische Interventionen	22
2.4	Spezielle Konzepte für Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung	23
2.4.1	Prä Therapie	23
2.4.2	Soziotherapie	25
3.	Teil B: Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung und problematischem Alkoholkonsum	27
3.1	Fachtheoretische Begriffsdefinitionen	27
3.1.1	Alkoholmissbrauch	27
3.1.2	Abhängigkeitssyndrom	27
3.1.3	Substanzabhängigkeit	28
3.1.4	Alkoholabhängigkeit	29
3.2	Epidemiologie der Alkoholabhängigkeit	29
3.2.1	Normalbegabte Konsumenten, Missbraucher, Abhängige	29
3.2.2	Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung	30
3.3	Folgen der Alkoholabhängigkeit	31
3.3.1	Körperlich	31
3.3.2	Soziale und psychische Folgeschäden	33
3.3.3	Besonderheiten bei Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung	33
3.4	Theoretische Überlegungen zum Thema Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung und problematischem Alkoholkonsum	34
3.4.1	Einblick in die Literaturlage und kritische Würdigung	34
3.4.2	Einführung in die Thematik	36
3.4.3	Kritik	43
3.4.4	Überlegungen zu Beratung und Therapie von Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung	44
3.4.5	Kritik:	47
3.5	Im deutschen Raum angebotene Hilfestellung für Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung und problematischem Alkoholkonsum	48
3.5.1	Didak Präventionsprogramm	48
3.5.2	Beratungsstelle der Lebenshilfe Berlin	49
3.5.3	Die ‘Gruppe Sucht’	50
3.5.4	Fachklinik Oldenburger Land	52
3.5.5	Betreutes Wohnen für Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung und Suchtproblemen	54
4.	Teil C: Zusammenfassung und Praktische Umsetzung der Erkenntnisse	56
4.1	Möglichkeiten und Grenzen der Psychotherapie bei Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung	56
4.2	Schlussfolgerungen und Überlegungen zur praktischen Umsetzung	57
4.3	Darstellung des Projektes des Diakonischen Werkes Karlsruhe für Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung und problematischem Alkoholkonsum	59
4.3.1	Überlegungen zur Sicherung einer langfristigen Finanzierung	64
4.3.2	Konzeptionelle Überlegungen	68
4.3.3	Beispiele für praktische Übungen	72
4.3.4	Fragebögen	75
4.3.4.1	Befragung der Teilnehmer	75
4.3.4.2	Befragung der Begleiter	77
5.	Ausblick	84
6.	Literaturverzeichnis	85
7.	Onlinequellen	88

Textprobe:

Kapitel 2.3, Therapieformen und ihr Gebrauchswert in der Anwendung bei Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung:

2.3.1, Verhaltenstherapeutische Interventionen:

Der Verhaltenstherapie liegt die Annahme zugrunde, dass sich psychische Probleme, Konflikte, Ängste oder Beeinträchtigungen im Verhalten äußern. Verhaltenstherapie geht davon aus, dass Verhalten erlernt ist und durch die Veränderung verschiedener Faktoren und Bedingungen verändert werden kann. Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung wurden in den 50er Jahren zum Gegenstand der Forschung der Behavioristen in der USA. Es zeigte sich, dass Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung nach den selben Lernprinzipien lernen wie Normalbegabte und dass bestimmte Lernerfolge sogar besser nachweisbar waren als bei normalbegabten Persönlichkeiten. Unterschiede zeigten sich lediglich darin, dass Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung, um dasselbe zu erlernen wie Normalbegabte, mehr Zeit, Übung und Wiederholungen benötigen. Auch ist die Fähigkeit sich zu konzentrieren nicht so stark ausgeprägt, und sie lassen sich somit leichter ablenken.

Die Verhaltenstherapie wurde nach der Veröffentlichung dieser Erkenntnisse bei Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung zuerst angewandt um deren Entwicklung im Bereich der lebenspraktischen Tätigkeiten zu fördern und im weiteren auch dazu verwendet, um autoaggressives und aggressives Verhalten abzubauen sowie sozial erwünschtes Verhalten aufzubauen.

Beim Einüben des erwünschten Verhaltens sollten Betreuer bzw. das soziale Umfeld des betroffenen Menschen mit einbezogen werden. Somit ist die Verhaltenstherapie bei Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung anwendbar, wenn die beschriebenen Unterschiede bei der Behandlung beachtet werden.

2.3.2, Psychoanalytische Interventionen:

Seit 20 Jahren gibt es verschiedene Publikationen zum Thema der Verwendung psychoanalytischer Methoden im Kontext der Arbeit mit Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung. Besonders die Veröffentlichungen von Gaedt zeigen die Möglichkeit einer Arbeit mit diesem Klientel auf. Er stützt sich in seinen Publikationen dabei auf die Erkenntnisse der Ich-Psychologie und psychoanalytischen Entwicklungspsychologie, sowie der Objektbeziehungstheorie, auf deren Grundlage sich viele Störungen bei diesen Menschen erklären lassen, so der Autor.

Hinsichtlich der Unterschiede bei der Behandlung von Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung ist die in vielen Fällen fehlende intrinsische Behandlungsmotivation zu nennen, da psychoanalytisch tätige Psychologen auf einen freiwilligen Entschluss zur Behandlung gesteigerten Wert legen. Aufgrund dessen sei in besonderem Maße darauf zu achten, dass zu Beginn der Psychotherapie eine Atmosphäre des Vertrauens und der Zusammenarbeit zu schaffen, indem man zu Beginn kurze Kontakte eventuell sogar im Lebensumfeld des Klienten anbietet, um ihn nicht zu überfordern. Die sprachlichen Barrieren können im Rahmen der psychoanalytischen Arbeit durch problemzentriertes Rollenspiel oder durch Einbeziehen von ‘handelndem Lernen’ und zusätzlichen heilpädagogischen Angeboten überwunden werden. Die Behandlung der Störung findet alltagsnah während der Aktivität statt und nicht nur in den sonst typischen sprachlichen Reflexionen innerhalb eines psychoanalytischen Settings.

Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung sind den Interpretationen des Analytikers und dessen Deutungen in einem verstärkten Maß ausgeliefert, aufgrund der sprachlichen Defizite, der Verständnisschwierigkeiten und der geringer vorhandenen Selbstbestimmung. Interpretationen und Verhaltensdeutungen dienen in vielen Fällen also eher dem Umfeld des Betroffenen und bergen in sich die Aufforderung eines anderen Umgangs mit dem Betroffenen. Eine Psychoanalytische Intervention muss somit das Umfeld des Betroffenen mehr als in herkömmlicher Weise einbeziehen. Die eingeschränkten Fähigkeit zur intellektuellen Mitarbeit des Betroffenen am Deutungsprozess birgt die Gefahr sich in tiefenpsychologischen Spekulationen und falschen Hypothesen zu verlieren.

Die im Vergleich zu anderen Interventionen lange Behandlungsdauer der Psychoanalyse, kann eine dauerhafte therapeutische Abhängigkeit erzeugen und ist somit nicht nur von Vorteil für Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung.

Abschließend ist die Psychoanalyse sicher nicht auszuschließen in der Behandlung von Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung, aber sie stellt sich auch nicht als die Methode dar, die die meisten Erfolge hinsichtlich einer Besserung der Störung verspricht. Gut geeignet erscheint sie mir in der Deutung des Verhaltens eines Betroffenen in Reaktion auf das ihn umgebende Umfeldes und ein vertieftes Verständnis für die eventuellen Ursachen.