Pharmaceutical Benefit Management

Diplomarbeit von Ralf Kuhn

Einleitung:

Seit ungefähr zwanzig Jahren explodieren die Gesundheitsausgaben - zumindest vermittelt der intensive Gebrauch der Metapher einer Kostenexplosion im Gesundheitswesen einen solchen Eindruck. Zwar scheint eine derartige Dramatik bei genauerer Betrachtung der Ausgabenentwicklung als Anteil am Bruttosozialprodukt sowohl in zeitlicher Entwicklung als auch im internationalen Vergleich übertrieben, und die Finanzierungsprobleme der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind nicht nur auf die Ausgabenentwicklung zurückzuführen (ARBEITSGRUPPE PUBLIC HEALTH 1995). Dennoch besteht angesichts der Finanzierungslücken der GKV unbestrittener Handlungsbedarf Aufgrund der besonders starken Abhängigkeit von demographischen Faktoren wird die Bedeutung des Arzneimittelbereiches weiter wachsen. Um hier Handlungsspielräume zu erhalten, sind Maßnahmen mit dem Ziel einer rationaleren Arzneimittelversorgung unerläßlich.

Gang der Untersuchung:

Der Fokus der Arbeit liegt nicht primär auf einer Kostenkontrolle als Ziel - dies könnte mit einer Globalbudgetierung ebenso erreicht werden - sondern auf Fragen der Verbesserung der Mikroqualität der Versorgung, also einer Bewegung in Richtung der Kurve effizienter Behandlungsmöglichkeiten. Entsprechend der Zielsetzungen des unter Ressourcenknappheit operierenden Gesundheitssystems für die Arzneimittelversorgung (rationale Arzneimitteltherapie und Wirtschaftlichkeit der Versorgung) soll untersucht werden, ob die Übertragung von Steuerungsinstrumenten der Arzneimittelversorgung aus dem amerikanischen Gesundheitssystem eine für die Gesetzliche Krankenversicherung positive Veränderung leisten kann. Dabei geht es nicht um die Bestimmung eines optimalen Niveaus der Gesundheitsausgaben. Die politische Begrenzung der Gesamtausgaben, und damit Ressourcenknappheit, wird vielmehr als Datum angenommen. Im Rahmen dieser Arbeit soll dargestellt werden, welche Maßnahmen im Bereich der Arzneimittelversorgung bisher eingesetzt wurden, um die Ausgaben einzudämmen, und ob nicht der Einsatz eines alternativen, dezentralen Steuerungsansatzes möglicherweise sinnvoll wäre. Dazu wird auf die Steuerungsinstrumente des in den USA in der Arzneimittelversorgung angewandten Pharmaceutical Benefit Management (PBM) zurückgegriffen.

Im Rahmen des PBM wird vom Versicherer bzw. einem hiermit beauftragten Unternehmen steuernd auf dezentraler Ebene auf das für die Arzneimittelausgaben ursächliche Verschreibungsverhalten der Ärzte Einfluß genommen. Darüber hinaus erfolgen Preisverhandlungen mit dem Pharmagroßhandel oder Arzneimittelherstellem, teilweise wird auch die Distribution selbst übernommen.

Von den zwei grundsätzlichen Möglichkeiten der Übertragung der Organisation des Pharmaceutical Benefit Managers oder der Übertragung von Einzelfunktionen soll hier die letztere gewählt werden, da die Fragestellung auf die Wirkungszusammenhänge abstellt.

In Kapitel B wird zunächst der Stellenwert von Arzneimitteln in der Gesundheitsversorgung verdeutlicht. Im folgenden Kapitel C werden die grundsätzliche Steuerungsproblematik, bedingt durch das Auseinanderfallens von Konsument und Drittzahler aufgrund des Krankenversicherungsschutzes sowie die daraus resultierenden Anreizprobleme verdeutlicht. Die Beziehung zwischen Arzt und Patient wird aus agencytheoretischer Sicht näher thematisiert, und hieraus die Notwendigkeit von externer Steuerung abgeleitet.

Anschließend werden im Kapitel D die Struktur der Arzneimittelversorgung in der Bundesrepublik und die derzeitigen administrativen Regelungen beschrieben und auf ihre Wirkungsweise sowie unerwünschten Auswirkungen hin untersucht. Aus methodischen Gründen erfolgt jeweils eine Trennung der Bereiche der Verschreibung und der physischen Distribution.

In Kapitel E wird das auf privatrechtlichen Vereinbarungen basierende PBM als Gegenentwurf zu administrativen Regelungen eingeführt. Zunächst werden Entstehung und Instrumente des PBM in ihrer konkreten Ausprägung unter Rückgriff auf ihren Einsatz in den USA dargestellt. Hierbei erfolgt eine Stärkung der Nachfrageseite durch die Bildung integrierter Versorgungskonzepte, die ökonomisch auf ihre Steuerungswirkung und ihre erwarteten Auswirkungen auf die Arzneimittelversorgung hin analysiert werden.

Eine Gegenüberstellung der alternativen Entwürfe staatlicher Regulierung und dezentraler Steuerung wird in Kapitel F vorgenommen, wobei auch die wesentlichen Hemmnisse einer Einführung einer dezentralen Steuerung betrachtet werden. Als Ergebnis wird festzuhalten bleiben, daß die Einführung einer dezentralen Steuerung durch die Krankenversicherungen grundsätzlich möglich wäre; die Regulierungen sowohl im Bereich der Verschreibung als auch der Distribution stehen direkten vertraglichen Beziehungen zwischen Versicherer und den Leistungsanbietern unter Rückgriff auf Steuerungsinstrumente des PBM jedoch noch entgegen.

Inhaltsverzeichnis: