Patientenrecht und Patientensicherheit bei medizinischen Behandlungsfehlern

Diplomarbeit von Ina Schübbe

Einleitung:

Wo immer Menschen arbeiten, geschehen Fehler. Es liegt in der menschlichen Natur, Fehler zu machen. Jedoch sollte die Kenntnis darüber nicht dazu verleiten, Fehler einfach zu akzeptieren, denn sie bleiben nicht ohne Folgen.

Noch heute herrscht häufig die Auffassung, dass Fehler eigentlich nicht passieren dürfen. Eine Folge daraus kann sein, dass aufgetretene Fehler vertuscht oder abgestritten werden. Wenn dieses Verhalten eintritt, besteht eine große Wiederholungsgefahr und das schöne Sprichwort: ‘Aus Fehlern lernt man’ kann nicht zum Einsatz kommen.

In den letzten Jahren hat ein Wandel im Bereich des Gesundheitswesens stattgefunden. Die Gesellschaft hat mehr und mehr Interesse an den erbrachten Gesundheitsleistungen entwickelt. Es entsteht das Bedürfnis nach mehr Transparenz und neuen Informationsmöglichkeiten. Weiterhin wachsen das Anspruchsdenken und die Erwartungshaltung. Die Folge aus dieser Wandlung ist eine offenere Diskussion von Problemen und Unklarheiten, auch im Bezug auf die ärztliche Behandlung. Ein weiterer wichtiger Grund für die genannte Wandlung ist die zunehmende Öffentlichkeitsarbeit und die Unterstützung, die die Patienten z.B. durch die Bundesregierung und die Krankenkassen erhalten.

Bis heute ist nicht bewiesen, dass die Zahl der Behandlungsfehler gestiegen ist. Jedoch ist festzustellen, dass sich das Bewusstsein der Menschen verändert hat – sie reagieren sensibler und bewerten die Qualität der erhaltenen Leistung sachverständiger. Die Klagebereitschaft der betroffenen Patienten bei der Vermutung eines Behandlungsfehlers ist gestiegen. Das für die frühere Zeit charakteristische Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient wird häufig ersetzt durch eine rein ‘geschäftsmäßige’ vertragliche Beziehung.

Seit der Einführung der Diagnosis Related Groups (DRG) (diagnosebezogene Fallgruppen zur Finanzierung oder Abrechnung von Krankenhausleistungen) in den Krankenhäusern müssen immer mehr Patienten, mit immer weniger Mitarbeitern, in immer kürzerer Zeit versorgt werden. Die Folge ist, dass das Fehlerpotential durch überforderte oder fehlende Mitarbeiter steigt. Hinzu kommt, dass ein zunehmender Kostendruck und Wettbewerb im Bereich des Gesundheitswesens herrscht. Durch fehlende finanzielle Mittel besteht das Risiko, dass der Arzt bzw. das Krankenhaus notwendige Maßnahmen zur Fehlervermeidung vernachlässigt.

Eine fehlerhafte Behandlung kann weit reichende Folgen für alle Beteiligten haben. Der Patient kann Gesundheitsschäden und psychische Störungen davontragen. Die Angehörigen müssen ggf. durch zusätzliche Pflege unterstützen. Der behandelnde Arzt kann an Ansehen verlieren und ihm drohen möglicherweise strafrechtliche Konsequenzen. Für alle Beteiligten bedeutet ein Behandlungsfehler aber vor allem zusätzliche Kosten, wie Verdienstausfall, Medikamente, Pflegeaufwand, etc.

Ziel meiner Arbeit ist es, die Möglichkeiten der Fehlervorsorge und Fehlervermeidung zur Erhöhung der Patientensicherheit auszuarbeiten. Vorab soll aber zunächst ein Grundverständnis für Behandlungsfehler sowohl im rechtlichen als auch im theoretischen und praktischen Sinne geschaffen werden.

Das Vorgehen meiner Ausarbeitung ist durch 4 Bereiche geprägt:

Nach anfänglicher Überlegung zum Arzt-Patienten-Verhältnis und dem daraus zustande kommenden Vertrag mit dessen Pflichten erfolgt in Kapitel 2 eine Definition zum Fehlerbegriff und Aufzeigung möglicher Fehlerarten.

Anschließend werden in Kapitel 3 die allgemeinen rechtlichen Grundlagen genannt, die bedeutend für die Verfolgung eines (vermuteten) Behandlungsfehlers sind.

Nach den rechtlichen Grundlagen folgen in Kapitel 4 die praktischen Maßnahmen zur Klärung eines Zwischenfalls. Zunächst wird hier auf die allgemeine Situation hingewiesen. Als nächstes wird auf das Verhalten der Beteiligten und die Unterstützung, die betroffene Patienten in Form von Gutachten oder Informationen erhalten können, eingegangen. Zum Schluss dieses Kapitels werden mögliche Gründe für die Entwicklung der Begutachtungspraxis erläutert.

Zum Abschluss geht es in Kapitel 5 darum, wie Fehler vermieden und die Patientensicherheit erhöht werden kann. Es geht aber auch darum, wie eingetretene Fehler als Chance gesehen werden können, aus ihnen zu lernen.

Inhaltsverzeichnis:

	Abbildungsverzeichnis	V
	Abkürzungsverzeichnis	VI
1.	Problemstellung und Gang der Untersuchung	1
2.	Allgemeine Grundlagen	3
2.1	Das Arzt-Patienten-Verhältnis	3
2.2	Der Behandlungsvertrag	4
2.3	Behandlungspflicht	5
2.4	Aufklärungs- und Dokumentationspflicht	6
2.5	Der Begriff des Behandlungsfehlers	7
2.6	Arten von Behandlungsfehlern	8
3.	Allgemeine rechtliche Grundlagen	9
3.1	Beweislast	9
3.2	Haftungsgrundlage	10
3.2.1	Strafrecht	10
3.2.2	Zivilrecht	11
3.3	Verjährung	13
3.4	Durchsetzung von Ansprüchen	13
3.4.1	Strafrecht	14
3.4.2	Zivilrecht	15
4.	Verfolgen eines Behandlungsfehlers	16
4.1	Statistiken und Entwicklung	16
4.1.1	Allgemein	16
4.1.2	Medizinischer Dienst der Krankenversicherung	19
4.1.3	Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen	19
4.1.4	Studie des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziales	22
4.1.5	Ecclesia Versicherungsdienst	25
4.1.6	Entwicklung	26
4.2	Verhalten der Beteiligten	27
4.2.1	Verhalten des Patienten	27
4.2.2	Verhalten des Arztes	29
4.3	Unterstützung der betroffenen Patienten	30
4.3.1	Unterstützung durch die Krankenkasse	30
4.3.2	Unterstützung durch die Bundesregierung	30
4.4	Erstellen von Gutachten und deren Inhalt	31
4.4.1	MDK (am Beispiel des MDK Nordrhein)	31
4.4.2	Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen	34
4.4.3	Vergleich der beiden Parteien	35
5.	Ansätze zur Prävention und Fehlerlösung	36
5.1	Standards	36
5.2	Patientensicherheit	37
5.3	Umgang mit Risiken – Risikomanagement	39
5.3.1	Definition und Abgrenzung des Risikomanagements zum Qualitätsmanagement	39
5.3.2	Risikomanagement als Mittel zur Gewährleistung von Patientensicherheit (am Bsp. des Krankenhauses)	40
5.3.3	Praktisches Risikomanagement	49
5.4	Die Notwendigkeit: aus Fehlern lernen	51
6.	Fazit	53
	Literaturverzeichnis	58

Textprobe:

Kapitel 5, Ansätze zur Prävention und Fehlerlösung:

‘Unter Prävention versteht man alle medizinischen und sozialen Anstrengungen, die Gesundheit zu fördern (…) und Krankheit und Unfälle sowie deren Folgen zu verhüten’.

5.1, Standards:

Jeder Arzt schuldet seinem Patienten eine sorgfältige, nach den Regeln der medizinischen Wissenschaft ausgerichtete Behandlung. Diese Regeln der medizinischen Wissenschaft werden auch als medizinischer Standard bezeichnet. Durch die Therapiefreiheit wird der Arzt von dieser Pflicht nicht entbunden.

Zu dem medizinischen Standard zählen neben der ärztlichen Behandlung auch die jeweilige handwerkliche Fähigkeit und die apparative Technik, die zu der Anwendung erforderlich ist.

Bei dem medizinischen Standard kann man auch von einem Korridor sprechen. Es kann nicht ein einziges richtiges Verfahren festgelegt werden, vielmehr gibt es eine Bandbreite von ‘ausreichendem’ bis ‘optimalem’ Vorgehen. Des Weiteren handelt es sich um eine fallbezogene Größe, bei der es darauf ankommt, was im jeweiligen Einzelfall notwendig und erforderlich ist. Zwei verschiedene Behandlungsfälle können nur miteinander verglichen werden, wenn sie vollkommen identisch sind.

Ebenso sind die Umstände der konkreten Situation zu berücksichtigen. In einer Notfallsituation kann es vorkommen, dass nicht jeder medizinische Standard angelegt werden kann. Zu beachten ist außerdem, in welche ‘medizinischen Hände’ sich der Patient begibt. Der in den jeweiligen Fachkreisen erforderliche Standard kann erheblich voneinander abweichen (als Bsp. wäre hier ein örtliches Krankenhaus im Gegensatz zu einer Universitätsklinik zu nennen).

Der medizinische Standard passt sich automatisch an neue Entwicklungen an und schließt damit überholte Behandlungsmethoden aus.

5.2, Patientensicherheit:

Ärztliche Behandlungsfehler stellen, durch ihre Häufigkeit und ihre Auswirkungen, in der Medizin ein zentrales Qualitätsproblem dar. Es kommt daher die Frage auf, wie die Patientensicherheit gesteigert werden kann, indem die gesundheitlichen Schäden für den Patienten verhindert und Fehlerereignisse vorgebeugt werden.

Um die Patientensicherheit zu steigern, bedarf es einer genauen Analyse und Kenntnis der eintretenden und ‘beinahen Fehler’ und des komplexen Handlungsgeschehens in der Medizin:

Welche Fehler ereignen sich konkret in Deutschland?

In welcher Häufigkeit treten diese Fehler auf?

Welche negativen Auswirkungen haben diese Fehler zur Folge?

Welche Ursachen und Fehler liegen der medizinischen Versorgung zugrunde?

Zunächst ist zu prüfen, welche Daten bereits zur Verfügung stehen und wie diese zur frühzeitigen Identifikation der Probleme und der Entwicklung von Vorsorgemaßnahmen genutzt werden können.

Im Jahr 2005 wurde das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. mit seiner Geschäftsstelle an der Universität Witten/Herdecke gegründet. Das vorrangige Ziel des Bündnisses ist, die Patientensicherheit zu verbessern. Dazu wird ein besonderes Fehlerverständnis benötigt: Fehler sollen nicht länger ein Tabuthema sein. Das Augenmerk soll nicht mehr in der Bestrafung medizinischer Behandlungsfehler liegen, sondern in dem Bestreben, aus Fehlern zu lernen.

Die Arbeitsgruppe Behandlungsfehlerregister des Aktionsbündnisses zielt genau auf die oben genannten Punkte ab: standortübergreifende Problemschwerpunkte sollen erkannt und frühzeitig Fehlerpräventionsstrategien entwickelt werden.

Das Aktionsbündnis Patientensicherheit veröffentlicht seit 2006 jedes Jahr eine Agenda, die über die Tätigkeit und aktuelle Forschungsergebnisse berichtet. In 2006 war es ein Rückblick zur Häufigkeit von unerwünschten Ereignissen und Schäden, 2007 die Daten zur Mortalität durch unerwünschte Ereignisse und Schäden und in 2008 ein Forschungsbericht zu der Entwicklung unerwünschter und vermeidbarer Ereignisse und Schadenfälle.

Das Hauptaugenmerk des Bündnisses liegt jedoch in der Erarbeitung konkreter Präventionsstrategien für wichtige Problembereiche in der ärztlichen, medizinischen Versorgung. Somit soll ein Beitrag dazu geleistet werden, dass die Entwicklung im Bereich Patientensicherheit vorangeht.

5.3, Umgang mit Risiken – Risikomanagement:

Die Kenntnis über das Ausmaß von Behandlungsfehlern und Beinahezwischenfällen haben in vielen Ländern dazu beigetragen, dass das Risikobewusstsein im Allgemeinen und speziell im Krankenhaus geschärft wird. Die Bekämpfung der Risiken wird insbesondere deshalb vorangetrieben, weil laut Studien ca. die Hälfte aller Ereignisse vermeidbar sind.

5.3.1, Definition und Abgrenzung des Risikomanagements zum Qualitätsmanagement:

Das Qualitätsmanagement ist positiv belegt und bedeutet eine Schrittweise Veränderung von Strukturen und Abläufen im Hinblick auf die Definition von Qualitätsstandards, Durchführung von Qualitätszirkeln und Weiterbildungsmaßnahmen. Qualitätsmanagement will aktiv Zufriedenheit erzeugen. Die Qualität der Abläufe steht dabei im Mittelpunkt.

Das Risikomanagement ist nach von Eiff und Middendorf hingegen negativ belegt und wird mit ‘Schaden’, ‘Blamage’, ‘Kunstfehlerklage’ und ‘Abmahnung’ in Verbindung gebracht. Risikomanagement hilft lediglich Unzufriedenheit zu vermeiden und trägt nicht zur Zufriedenheit bei.

Beim Vergleich der beiden Bereiche fällt die häufige Ergänzung und Überschneidung der jeweiligen Maßnahmen, Methode und Ziele auf. Wegen dieser Gemeinsamkeiten kann man auch sagen, dass das Risikomanagement als ein Teil eines bestehenden Qualitätsmanagements angesehen werden kann.