Patientenorientierte Physiotherapie bei chronischen Schmerzpatienten

Diplomarbeit von Ulf Walther

Einleitung:

Schmerzen sind in unserer modernen Gesellschaft weit verbreitete Befindlichkeitsstörungen. Die Ausprägungen können sehr unterschiedlich sein. Sie reichen von gelegentlichen Gesundheitsstörungen bis zu schweren chronischen Schmerzerkrankungen, die eine erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität nach sich ziehen können.

Schmerzen sind die Wahrnehmung von Reizen aus der Umwelt, die die Unversehrtheit des Körpers eines Individuums bedrohen können. Sie sollen den Organismus rechtzeitig auf diese schädlichen Einwirkungen aufmerksam machen, um ihn davor zu schützen. Die Wahrnehmung des Schmerzes ist ein Bewusstseinsvorgang, der von den physiologischen Vorgängen der schädigenden Reizung, Nervenerregung und Weiterleitung unterschieden wird, diese jedoch voraussetzt. Erst im Gehirn werden die aus der Peripherie eintreffenden nervalen Impulse aufgrund vorheriger Erfahrungen (z. B. Berühren einer heißen Herdplatte) zu einem Schmerzerlebnis verarbeitet. Das heißt, neben den physiologischen Vorgängen umfasst Schmerz auch emotionale und verhaltensbestimmte Aspekte. Aus dieser Analyse hat die Internationale Association for the Study of Pain (IASP) 1994 die Definition des Schmerzes entwickelt:

‘Schmerzen sind ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit den Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird’.

Akute Schmerzen sind also für die Gesunderhaltung des einzelnen Organismus wichtig, da sie eine Warnfunktion für den Körper haben, sie sollen ihn vor (weiteren) Schädigungen schützen und zum Heilungsprozess beitragen. Wird der Schmerz aber im weiteren Verlauf chronisch, löst er sich vom schädigenden Ereignis und hat seine Warnfunktion verloren. Er besteht dann als eigenständiges Krankheitsbild weiter.

Neuere Schätzungen gehen davon aus, dass in Deutschland 5 - 8 Mio. Menschen an solchen chronischen Schmerzen leiden. Während akute Schmerzen monokausal verursacht werden und mit dem nozizeptiven Modell erklärt werden können, sind chronische Schmerzen multifaktoriell bedingt, in ihrer Entstehung ungleich komplexer und in der Symptomatik vielschichtiger. So kommen bei der Entstehung neben dem auslösenden nozizeptiven Ereignis psychische und soziale Komponenten hinzu, die eine Chronifizierung des Schmerzes ermöglichen. Da die bisherigen somatisch orientierten Therapiekonzepte der Komplexität der entstandenen biologischen, psychologischen und sozialen Probleme und ihrer Auswirkungen nicht ausreichend gerecht werden, wurden ein weitergehendes Behandlungskonzept entwickelt - die multimodale Therapie. Hinter diesem multimodalen Therapieansatz steht ein bio-psycho-soziales Konzept, bei dem neben den körperlichen Beschwerden auch psychologische Faktoren und das gesellschaftliche/häusliche Umfeld der Patienten mit betrachtet werden. Da es bei diesen Patienten aufgrund ihrer sozialen und psychischen Probleme und des daraus resultierenden gesellschaftlichen Rückzugs immer auch zu körperlichen Störungen kommt, ist die Physiotherapie in diesem Konzept ein wichtiger Baustein. Das Patientengut ist sehr heterogen, und daher müssen auch die Therapieansätze variieren.

Ziel dieser Arbeit ist es:

Basierend auf einem multimodalen Therapiekonzept, den Unterschied zwischen akuten und chronischen Schmerzen zu erläutern, die möglichen Krankheitsbilder zu erklären und die häufigsten auf ihre medizinischen, psychologischen und vor allem physiotherapeutischen Auswirkungen und Defizite zu untersuchen.

Auf Grundlage der in einem Fragebogen gewonnenen Daten, der in der Voruntersuchung gemessenen Werte und in Befragungen erzielten Informationen eine multimodale Therapie für Schmerzpatienten vorzustellen, ihre Ergebnisse bei 29 Patienten zu dokumentieren und zu diskutieren.

Den Erfolg des physiotherapeutischen Teils der Therapie nach sechs Monaten anhand eines Fragebogens erneut zu überprüfen, um auch die Langzeitwirkung der Therapie bewerten zu können.

Gesamtziel der Arbeit ist es also, ein physiotherapeutisches Behandlungskonzept in der multimodalen Schmerztherapie auf seine Wirksamkeit zu untersuchen. Daraus ergeben sich folgende Hypothesen:

Die Hypothese (N1) lautet:

Eine intensive physiotherapeutische Behandlung im Rahmen der multimodalen Schmerztherapie bei chronischen Schmerzpatienten verringert die körperlichen Einschränkungen der Patienten.

Die Nullhypothese (N0) lautet:

Es gibt keine Auswirkungen einer physiotherapeutischen Behandlung im Rahmen der multimodalen Schmerztherapie auf die körperlichen Einschränkungen der Patienten.

Inhaltsverzeichnis:

1.	Einleitung	3
2.	Hauptteil	5
2.1	Akuter Schmerz	5
2.2	Chronischer Schmerz	6
2.3	Krankheitsbilder	7
2.3.1	Wirbelsäulenschmerzen	8
2.3.2	Multilokuläre Schmerzen	9
2.3.3	Kopfschmerzen und Migräne	10
2.3.4	Chronic Regional Pain Syndrome (CRPS)	11
2.3.5	Rheumatische Schmerzen	12
2.4	Multimodale Screeninguntersuchung	12
2.4.1	Medizinische Untersuchung	14
2.4.2	Psychologische Untersuchung	14
2.4.3	Physiotherapeutische Untersuchung	16
2.4.3.1	Körperwahrnehmung/Koordination und Gleichgewicht	16
2.4.3.2	Beweglichkeit der Gelenke und der Wirbelsäule	17
2.4.3.3	Ausdauerleistung	17
2.4.3.4	Neuromobilität	18
2.4.3.5	Kraftleistung	20
2.4.3.6	Schmerzmanagement	22
2.5	Multimodale Therapie	26
2.5.1	Medizinische Therapie	26
2.5.2	Psychologische Therapie	27
2.5.3	Physiotherapie	30
2.5.3.1	Schmerzmanagement	42
2.5.3.2	Körperwahrnehmung	49
2.5.3.3	Ausdauertraining	50
2.5.3.4	Medizinische Trainingstherapie	50
2.5.3.5	Mobilisation der Wirbelsäule und der Gelenke	52
2.5.3.6	Koordinations- und Gleichgewichtstraining	53
2.5.3.6	Alltagstraining	53
2.5.3.7	Einzeltherapien	54
3.	Auswertung	54
3.1	Kraftleistung am Ende der Vierwochen-Therapie	54
3.2	Beweglichkeitsmessung nach sechs Monaten	55
3.3	Körperliche Einschränkungen nach sechs Monaten	55
3.4	Einfluss sozialer Faktoren auf Einschränkungen des Lebens der Patienten nach sechs Monaten	59
4.	Zusammenfassung	61
5.	Einzelfalldarstellung	63
6.	Literaturverzeichnis	67
7.	Abbildungsverzeichnis	68
8.	Tabellenverzeichnis	69
9.	Eidesstattliche Erklärung	70
10.	Anhänge

Textprobe:

Kapitel 2.3.1, Wirbelsäulenschmerzen:

Patienten mit Wirbelsäulenschmerzen stellen mit insgesamt 46,5% die größte Teilnehmergruppe am multimodalen Therapieprogramm dar. In Deutschland treten bei 80% - 90% der Menschen einmal oder mehrmals Rückenschmerzen auf (Waddell, 1998). 7% der Patienten werden längerfristig krank und verursachen 80% der gesamten Rückenschmerzbehandlungskosten. 60-70% der Patienten, die länger als 6 Monate krank waren, kehren nicht mehr an ihren Arbeitsplatz zurück. Damit ist diese Patientengruppe besonders chronifizierungsgefährdet.

Bei Rückenschmerzen handelt es sich um Halswirbelsäulen-, Brustwirbelsäulen- und Lendenwirbelsäulenschmerzen sowie Probleme im lumbosacralen Übergang. Die Ursachen für diese Rückenbeschwerden sind sehr vielfältig. Sie reichen von Bandscheibenvorfällen, Arthrosen, Wirbelkanalverengungen, Wirbelkörperbrüchen und Gleitwirbeln über Muskelschwäche, Muskeldysbalancen und Verkürzungen bis hin zu neurologischen Defiziten und Einschränkungen der Neuromobilität. Bei einer großen Zahl von Patienten ist allerdings keine ausreichende, den Schmerz erklärende Ursache mehr erkennbar. Der Schmerz wird von psychosozialen Komponenten aufrecht erhalten, die den Patienten meist nicht bewusst sind. Vor allem die Unzufriedenheit mit dem Arbeitsplatz, geringes Einkommen, niedriger sozialer Status, Verlust des Arbeitsplatzes und die Unzufriedenheit in der Familie scheinen das Auftreten von Rücken- und Nackenschmerzen zu begünstigen.

Aufgrund dieser Erkenntnis hat Waddel einige Zeichen für den chronisch-unspezifischen Rückenschmerz in der Lendenwirbelsäule entwickelt, die nicht den typischen medizinischen diagnostischen Kriterien entsprechen:

Schmerzen an der Spitze des Steißbeins.

Kontrollverlust im ganzen Bein, keine nervenwurzelbezogene motorische Schwäche.

Taubheitsgefühle im ganzen Bein, keine dermatombezogenen Parästhesien.

Schmerzen im ganzen Bein, keine typischen Radikulopathien.

keine Schmerzfreiheit in den letzen Monaten oder Jahren, auch nachts nicht.

starke/abnorme Reaktionen auf kleine Reize (Spritzen, Krankengymnastik, Bäder, Massage usw.).

Einweisung in die Notfallambulanzen der Krankenhäuser aufgrund sehr starker Rückenschmerzen.

2.3.2, Multilokuläre Schmerzen:

Die zweithäufigste Patientengruppe ist die mit multilokulären Symptomen (30,7%). Hierzu zählen Patienten mit Schmerzen an drei oder mehreren Körperregionen. Das Gros sind Patienten mit Fibromyalgie, mit somatoformen Schmerzstörungen und mit myofascialen Schmerzen.

Die häufigste Diagnose ist die Fibromyalgie. Mit einer Epidemiologie von ca. 2% betrifft sie in der Mehrzahl Frauen (bei einem Verhältnis Frauen: Männer von ca. 8:1) In den rheumatologischen Praxen sind 20% der neuen Patienten von Fibromyalgie betroffen. Bei den Hausärzten sind es 4%. Der Erkrankungsbeginn liegt zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Vom Beginn der Symptomatik bis zur Diagnosestellung vergehen im Durchschnitt 8 Jahre. Auffällig sind die familiäre Häufung und die psychischen Komorbiditäten. 68% haben einen Verwandten mit der gleichen Erkrankung und ebenfalls 68% eine Depression. An diesem Beispiel wird der psycho-soziale Hintergrund der Erkrankung sehr deutlich.

Zu den Leitsymptomen der Fibromyalgie gehören schmerzhafte Tender-Points am ganzen Bewegungsapparat, vor allem im Bereich der Muskulatur und an den Sehnenübergängen. Die Schmerzen führen zu Bewegungseinschränkungen und zu einem gestörten Muskelstoffwechsel. Aufgrund der Einschränkungen kommt es zu einer Verringerung der Ausdauerleistung und der Herz-Kreislauf-Leistung. Weiterhin wird das Schmerzgeschehen durch Stress, Kälte, Wetterwechsel, psychische Belastung und Überforderung negativ beeinflusst. Auch die vegetativen Erscheinungen des Reizdarms/der Reizblase, der Schlafstörungen, ein Globusgefühl im Hals sowie ein Schwellungsgefühl in den Füßen und Händen gehören zum Erscheinungsbild der Erkrankung und zeigen, dass auch das autonome Nervensystem deutlich reagiert.

2.3.3, Kopfschmerzen und Migräne:

Die dritte Gruppe der Therapieteilnehmer sind Kopfschmerz- und Gesichtsschmerzpatienten, die meist unter Migräne, Spannungskopfschmerz und medikamenteninduzierten Kopfschmerzen leiden (16,7%). Die Prävalenz für Migräne liegt in den Industrieländern bei etwa 5 - 8% bei den Männern und 12- 18% bei den Frauen (Göbel, 1997). Es gibt mehrere Migräneformen: Migräne ohne Aura (80%), Migräne mit Aura (15%) sowie seltene Migräneformen (5%). Die Diagnose wird häufig auf eine Beschwerdenschilderung des Patienten gestützt. Die IHS (International Headache Society) hat folgende Kriterien für eine Migräne ohne Aura festgelegt:

mindestens 5 Attacken.

Attackendauer 4 bis 72 Stunden.

mindestens 2 Charakteristika:

- einseitige Lokalisation.

- pulsierender/stechender Charakter.

- mittlere bis starke Intensität.

- Zunahme bei körperlicher Aktivität.

mindestens ein Symptom:

- Übelkeit und/oder Erbrechen.

- Phono- und Photophobie.

Ausschluss einer symptomatischen Ursache.

Der Spannungskopfschmerz ist der häufigste Kopfschmerz. Er tritt bei 80 - 95% der Bevölkerung ein- oder mehrmalig auf. Bei etwa 3% kommt es zu einer Chronifizierung. Es besteht eine familiäre Häufung, der Frauenanteil überwiegt leicht. Die Pathophysiologie ist unklar und mögliche Ursachen sind nicht genau bekannt. Es werden eine vermehrte Anspannung der Schulter-Hals-Nackenmuskulatur und eine Schwellwertverschiebung des nozizeptiven Systems in Betracht gezogen.

IHS Kriterien für episodischen Kopfschmerz sind:

mindestens 10 beobachtbare Attacken und weniger als 180 Kopfschmerztage pro Jahr.

Fehlen von Übelkeit und Photo- bzw. Phonophobie.

Kopfschmerzdauer: 30 min bis 7 Tage.

mindestens zwei folgende Charakteristika:

bilateral, drückend, ziehend.

keine Zunahme bei Aktivität.

IHS Kriterien für den chronischen Spannungskopfschmerz sind:

Kopfschmerzen an mindestens 15 Tagen pro Jahr, sonst wie episodischer Kopfschmerz.