Morbiditätsorientierte Risikoeinschätzung von Versicherungsstrukturen

Ansätzen wird im Folgenden anhand fiktiver Daten genauer erläutert (Abbildung 4).90 Man betrachte (fiktive) Ausgabedaten von je 15 männlichen Anspruchsberechtigten. Aus Vereinfachungsgründen seien diese in den Jahren 1 und 2 ganzjährig leistungsberechtigt gewesen. Ferner sei angenommen, dass diejenigen der ersten Gruppe in ihren Datensätzen im Jahr 1 keine Diagnosen hatten. Ihr Alter im Jahr 1 und die Ausgaben im Jahr 2 können der Tabelle 1 entnommen werden. In der zweiten Gruppe haben alle Anspruchsberechtigten im Jahr 1 die Diagnose Diabetes aufgewiesen, was im Durchschnitt mit höheren Ausgaben im Jahr 2 verbunden ist (Tabelle 1 der Abbildung 4).91 Bei der Verfolgung des Zellansatzes werden die erwarteten Ausgaben für das Folgejahr aus den Durchschnittsausgaben in den nach Alter und Diagnosestatus gebildeten Zellen geschätzt (Tabelle 2 der Abbildung 4),92 wobei hier eine Altersgruppierung von 5-Jahresgruppen zugrunde gelegt wurde.93 Vorteilhaft am aktuarischen Ansatz ist, dass er auch für Nicht-Experten vergleichsweise verständlich ist. Nachteilig ist, dass bei einer größeren Zahl von Risikomerkmalen die Zahl der möglichen Kombinationen (somit die Anzahl der Risikozellen) rasch sehr groß wird. Dadurch sinken dementsprechend die Besetzungszahlen in den einzelnen Risikozellen, so dass daher unter Umständen durch wenige atypische Versicherte (Ausreißer nach oben und unten) die Berechung der Durchschnittswerte verzerrt wird.94 [...]

Die in den USA verwendeten Konzepte zur Risikoeinschätzung müssen vor dem Hintergrund des zum Einsatz gebrachten Vergütungssystems verstanden werden. Die Krankenversicherung der Rentner der USA (Medicare) zahlt für jeden Versicherten eine monatliche Kopfpauschale, die prospektiv festgelegt wurde.87 Würde eine Risikoeinschätzung in einer Krankenkasse in Deutschland ähnlich ausgestaltet sein, so hieße das, dass die Pro-Tage-Werte in den nach Alter und Geschlecht gebildeten Zellen der verschiedenen Versichertengruppen im Jahr 1 berechnet würden, um sie dann zur Ermittlung der Leistungsausgaben einer Krankenkasse im Jahr 2 mit den korrespondierenden Versichertentagen dieser Kasse des Jahres 2 zu multiplizieren.88 Die so berechneten Kopfpauschalen lassen sich dann als prognostizierte Leistungsausgaben für Versicherte verwenden. Risikoadjustierung bedeutet, dass die Erwartungswerte für die Zellen, die aus Alter, Geschlecht und Sozialstatus (z. B. Pflegeheim, erwerbslos, erwerbsgemindert usw.) gebildet werden, als Durchschnittswerte separat ermittelt werden können. Ein Versicherter wird dann im Zahlungsmonat in die passende Zelle eingestuft und erhält die Durchschnittsausgaben des Vorjahres in dieser Zelle, die die Kasse aufgewendet hat.89 Anstatt die Erwartungswerte als Durchschnittswerte des Vorjahre in den Zellen zu gewinnen, kann man die Zugehörigkeit eines Versicherten zu einer der Zellen mit Bezug auf Jahr 1 auch als Variable in einem Regressionsmodell verwenden, um die Variation der Ausgaben im Jahr 2 zu erklären. Regressionsmodelle werden traditionell zur Prognose (bzw. zur Standarisierung) eingesetzt. Der Unterschied zwischen den beiden [...]

relevanten Zellwerten für die Sachleistungen und einem Zuschlag für Versicherte mit Krankengeldanspruch ergibt.83 Von großer Bedeutung für die Ausgabenschätzung ist die Frage des Zeitbezuges der unabhängigen zu den abhängigen Variablen. Aus der Abbildung 2, Zeile I ist ersichtlich, dass die die Morbidität abbildenden Faktoren (unabhängige Variablen), die für den Schätzansatz verwendet werden, aus der Vorperiode oder der laufenden Periode stammen können. Beziehen sich die Ausgaben und die die Ausgaben erklärenden Risikomerkmale auf die gleiche Periode, dann spricht man von zeitgleichen oder retrospektiven Schätzmodellen. Werden dagegen die Morbiditätsindikatoren der laufenden Periode herangezogen, um die Ausgaben der darauf folgenden zu schätzen, so handelt es sich um ein prospektives Schätzmodell.84 Es spielt eine wichtige Rolle, ob ein prospektiver oder ein gleichzeitiger Ansatz zur Risikomessung angewendet werden soll. Bei prospektiven Modellen wird von den diagnostischen Informationen des Vorjahres ausgegangen, um die zu erwartenden Kosten des laufenden Jahres zu schätzen. Beispielsweise werden mit den diagnostischen Informationen für einen Versicherten aus 2002, die zu erwartenden Kosten im Jahr 2003 geschätzt. Dem gegenüber werden bei gleichzeitigen Modellen die zu erwartenden Kosten für das gleiche Jahr geschätzt, aus dem auch die diagnostischen Informationen stammen.85 Mit optionalen Varianten (Zeile J) können Teilmengen bzw. Teilmorbiditäten für bestimmte Teile eines Versichertenkollektives spezifiziert werden,86 worauf hier aus Gründen des begrenzten Umfangs dieser Arbeit nicht weiter eingegangen werden soll. [...]