Möglichkeiten und Grenzen kommunaler Gesundheitspolitik

Diplomarbeit von André Pohlmann

Einleitung:

Gesundheitspolitik ist nach gängiger Auffassung in der Öffentlichkeit und in manchen Wissenschaftsbereichen Kostendämpfungspolitik im Krankenversorgungssystem (Rosenbrock 1998). Diese Politik findet fast ausschließlich auf Bundesebene zwischen Kassenärztlicher Vereinigung, gesetzlichen Krankenkassen (GKV) und dem Gesetzgeber statt.

Die kommunale Ebene spielte aber schon lange vor Gründung der gesetzlichen Krankenversicherungen Ende des 19. Jahrhunderts eine wichtige Rolle im Bereich der Öffentlichen Gesundheit. Die Bedrohung ganzer Bevölkerungen durch Seuchen und mangelnde Hygiene wurden auf der kommunalen Ebene durch die Vorläufer des heutigen Öffentlichen Gesundheitsdienstes (ÖGD) erfolgreich bekämpft. Die Blütezeit des ÖGD reichte bis in die späten Jahre der Weimarer Republik (Labisch 1986).

Die Bedeutung des ÖGD ist in der Bundesrepublik mehr und mehr geschwunden. Seine Aufgaben wurden im Sinne staatlicher Beschränkung auf subsidiäres Wirken niedergelassenen Ärzten übertragen. Gesundheit wird generell als individuell, nicht mehr öffentlich, gestaltbar aufgefasst (Trojan 1999). Aktuell lassen sich laut Gesundheitsberichterstattung des Bundes zwei Entwicklungstrends des ÖGD ausmachen:

„Einerseits lassen knappe öffentliche Mittel die Forderung laut werden, den ÖGD noch weiter zu straffen und die Aufgaben der Gesundheitsfürsorge nach dem Subsidiaritätsprinzip noch weiter auf Vertragsärzte und freie Träger zu verlagern. Andererseits reift die Erkenntnis, dass das System der gesetzlichen Krankenversicherung wichtige Gesundheitsprobleme ungelöst lässt, und dass es deshalb notwendig wäre, die Sozialhygiene nach Art des angloamerikanischen Public Health wiederzubeleben. Dadurch wird der ÖGD wieder an Bedeutung gewinnen, wenn auch mit verändertem Aufgabenspektrum.“ (StBA 1998) Der Öffentliche Gesundheitsdienst bildet nach Trojan nach wie vor den Hauptakteur kommunaler Gesundheitspolitik. Ferner behauptet er, dass der Entfaltungsmöglichkeiten des ÖGD zwar „durch zentrale gesetzliche Vorgaben und knappe Ressourcen begrenzt“ sind, aber in der Regel bedeutend mehr Handlungsspielraum besteht als heute genutzt wird. Die Frage nach kommunaler Gesundheitspolitik ist daher eng verknüpft mit der Frage nach der Modernisierung des Öffentlichen Gesundheitsdienstes.

Möglichkeiten und Grenzen kommunaler Gesundheitspolitik zu erkunden zielt darauf, die Spielräume des ÖGD empirisch auszuloten. An ihn werden von Seiten der Gesundheitswissenschaften hohe Forderungen gestellt, aber über die realen Entwicklungen in den kommunalen Gesundheitsämtern und Gesundheitsdiensten ist nur wenig systematisch erhobenes Wissen vorhanden. Berichtet wird von der Aufgabenerosion und der Reformresistenz des ÖGD.

Folglich besteht ein Bedarf an theoretisch und methodisch reflektiert gewonnenem empirischem Material zum Öffentlichen Gesundheitsdienst. Dieses soll mit der vorliegenden Arbeit für eine ausgewählte ostdeutsche Kommune generiert werden. Um die ermittelten Ergebnisse darüber hinaus vergleichend bewerten und erklären zu können, sind zwei Elemente notwendig: Der gegenstandsbezogene Problemhintergrund und ein theoretischer Rahmen, auf deren Basis die Ergebnisse interpretiert und erklärt werden können.

Die vorliegende Arbeit ist analog dem Forschungsprozess aufgebaut. Ihr Argumentationsverlauf soll im Folgenden skizziert werden. Im ersten Teil, dem Problemaufriss, wird das Gegenstandsfeld kommunale Gesundheitspolitik und Modernisierung des Öffentlichen Gesundheitsdienstes präzisiert (2). Aus der gesundheitswissenschaftlichen Perspektive erfolgt die Darstellung des Wandels gesundheitlicher Problemlagen mit seinen gesundheitspolitischen Implikationen. Ferner werden gesundheitspolitische Programme und Instrumente beschrieben, die für die kommunale Ebene vorgeschlagen werden (2.1). Aus der politischadministrativen Perspektive werden zudem die spezifischen Ressourcen und Restriktionen des ÖGD als Teil staatlicher und kommunaler Verwaltung erörtert (2.2), um anschließend Forschungsdefizite zu identifizieren und die Fragestellung zu präzisieren (2.3).

In Abschnitt 3 wird ein theoretischer Interpretationsrahmen aus der politischen Soziologie aufgespannt (3). Es wird begründet, dass der Ansatz des akteurzentrierten Institutionalismus nach Mayntz und Scharpf (1995) geeignet ist, das Politikfeld kommunale Gesundheitspolitik zu erfassen und zu erklären (3.2). Ferner wird der Policy-Zyklus, eine theoriegeschichtlich ältere Heuristik, vorgestellt. Dieses Modell spielt in der gesundheitswissenschaftlichen Modellierung politischer Prozesse eine wichtige Rolle (3.4).

Im nächsten Schritt werden die Methoden, die zur Gewinnung empirischer Daten verwendet wurden, berichtet (4). Das Hauptinstrument der Erhebung empirischer Daten bildet das Expertengespräch, daneben wird Dokumentenanalyse betrieben. Auf der Basis der gegenstandsbezogenen Erörterungen und des theoretischen Interpretationsrahmens werden dann die Ergebnisse der empirischen Erhebung präsentiert (5). Im Zuge dessen werden die theoretischen Begriffe und Zusammenhänge auf den Gegenstandsbereich angewandt und das empirisch gewonnene Material systematisch dargestellt.

In einer abschließenden Diskussion der Ergebnisse (6) werden die Erfolge und Defizite kommunaler Gesundheitspolitik zunächst zusammengefasst und bewertet (6.1). Darüber hinaus wird die empirisch ermittelte, spezifische Konstellation von Defiziten und Erfolgen kommunaler Gesundheitspolitik unter Bezug auf den theoretischen Ansatz erklärt (6.2). Vorgreifend lässt sich feststellen, dass die Phasenheuristik des Policy-Zyklus Schwächen aufweist, die sie ungeeignet erscheinen lassen, ein tragfähiges Modell gesundheitspolitischer Prozesse auf kommunaler Ebene abzugeben. Der Ansatz des akteurzentrierten Institutionalismus hingegen stellt ein praktikables und ertragreiches begriffliches Instrumentarium bereit, um den Forschungsgegenstand deskriptiv zu erfassen und Erklärungsansätze zu ermöglichen.

Inhaltsverzeichnis: