Konzept zur Implementierung des Expertenstandards Entlassungsmanagement

Diplomarbeit von Verena Campbell

Zusammenfassung:

In dieser Diplomarbeit wurde ein Konzept zur Implementierung des Expertenstandards Entlassungsmanagements des DNQP erstellt. Die erste Forschungsfrage behandelt die eigentliche Konzepterstellung, die zweite Forschungsfrage lautet, inwieweit man den Problemlösungsprozess (PLP) für die Implementierung des Expertenstandards einsetzten kann.

Die Einleitung zeigt verschiedene Faktoren, die sich auf die Betreuung von Patienten über sektorale Grenzen hinweg auswirken. Die Krankenhausentlassung und die sich daraus ergebenden poststationären Versorgungsprobleme bilden einen hochaktuellen Themenkomplex, der inzwischen unter dem Schlagwort Schnittstellenproblematik aktuell diskutiert wird. Um dieser Problematik effizient und angemessen begegnen zu können, werden wissenschaftliche Konzepte benötigt, die dieses bewerkstelligen können.

Die Problemdarstellung erarbeitet als Ergebnis, das sich oftmals im Krankenhaus zunehmend schwierigere Entlassungssituationen für multimorbide, ältere Patienten ergeben. Dabei kommt es für Patienten zu meist weit reichenden Veränderungen des bisherigen Lebenswandels. Bisherige Versorgungssysteme reichen nicht mehr aus, und Hilfen werden meist unmittelbar benötigt. Ein gut aufgestelltes Entlassungsmanagement reduziert somit die Belastungen für Patienten und Ihre Angehörigen, erhöht die Versorgungsqualität, Drehtüreffekte und dadurch entstehende zusätzliche Kosten für die Einrichtung werden gemindert. Die Pflege, bzw. das pflegerische Entlassungsmanagement kann hier einen sehr wertvollen Beitrag leisten.

Anschließend werden verschiedene pflegerische Konzepte des Entlassungsmanagement dargestellt und in diesem Kontext erläutert, sowie unterschiedliche Formen des Entlassungsmanagements differenziert. Diese Konzepte sind die Pflegeüberleitung/Überleitungspflege, Case Management, Entlassungsplanung und natürlich Entlassungsmanagement.

Der theoretische Bezugsrahmen wird durch den Problemlösungsprozess gebildet.

Es wurde ein bestehender, allgemeiner PLP hinsichtlich der Bedürfnisse einer Implementierung durch die Autorin modifiziert. Dabei handelt es sich um eine gegenstandsspezifische Konkretisierung. Danach wurden notwendige Begriffe erläutert und definiert, wie beispielsweise Problem, Problemlösung, Problemlösungsprozess und -methoden, um eine Arbeitsgrundlage zu schaffen.

Als Problemlösungsmethode wurde durch die Autorin ein Element aus der Wirtschaft angewandt, die Methode der Faktorisierung, die sich mit der Aufgliederung komplexer Probleme in überblickbare und damit einzeln lösbare Einzelprobleme befasst.

Der so neu entstandene PLP wurde beispielhaft auf ausgewählte Strukturmomente des Expertenstandards angewandt, und damit seine theoretische Praktizierbarkeit bewiesen. Die Anwendung konnte jedoch leider nur auf die ersten beiden Phasen des Entlassungsmanagements Assessment und Entlassungsplanung erfolgen, da durch die zuvor notwendige eigenständige Erarbeitung des PLP die Anwendung auf den kompletten Standard den Rahmen der Arbeit gesprengt hätte.

Dieses Konzept muss natürlich Einrichtungsspezifisch angepasst werden. Ein unbestrittener Vorteil dieser Arbeit ist, dass das bestehende Entlassungsmanagement jeder Einrichtung unabhängig von der bestehenden Situation modulweise an den Expertenstandard angeglichen werden kann. Das Konzept geht dabei von der Annahme aus, das in jeder Einrichtung schon Strukturen von Entlassungsmanagement gegeben sind, die so schrittweise bearbeitet werden können.

Dieses Grundkonzept lässt sich auch auf andere Implementierungen (z.B. Dekubitusstandard, Sturzprophylaxe) anwenden, nach entsprechender Modifikation.

Als organisatorischer Rahmen der Implementierung wird außerdem Projektmanagement kurz ausgeführt sowie wichtige Aspekte der Implementierung geklärt.

Die Diskussion der Ergebnisse sowie eine Schlussbetrachtung runden die Arbeit ab. Eine ausführliche Übersicht über die verwendete Literatur geben über die Arbeit hinaus wertvolle Hinweise.

Einleitung:

Das Gesundheitswesen in Deutschland wird in der heutigen Zeit mit einer Vielzahl von ungelösten Problemen konfrontiert. Diese Probleme ergeben sich aus einer strukturellen Veränderung, die aus verschiedenen Komponenten besteht. Der dabei wohl wichtigste Faktor ist der soziodemographische Wandel der Gesellschaft, der zu einer zunehmenden Überalterung der Bevölkerung führt. Diese Veränderung bewirkt eine Zunahme von chronischen Erkrankungen und multimorbiden Patienten, die sich auch in der stationären Krankenhausversorgung bemerkbar macht. Der Anteil an Menschen, die über einen professionellen Hilfe- und Pflegebedarf verfügen, nimmt ständig zu. Nach Angaben der Rürup Kommission steigt bei einer konstanten Pflegewahrscheinlichkeit die Anzahl Pflegebedürftiger bis ins Jahr 2020 auf 2,64 Millionen an.

Im Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenkassen ist heute schon die Krankenhausbehandlung der größte Ausgabenfaktor. Auf diese Kostenexplosion im Gesundheitswesen reagieren die Kostenträger und der Gesetzgeber mit neuen Finanzierungsformen. Die Einführung der DRGs durch das Gesundheitsstrukturgesetz (1992) und der Bundespflegesatzverordnung (1995) bewirken eine Reduzierung der Verweildauer im Krankenhaus, und damit eine Entlassung von Patienten mit schwerwiegenderen gesundheitlichen und pflegerischen Versorgungsbedürfnissen. Doch die sektorale Abgrenzung der einzelnen Leistungsanbieter erschwert eine an Patientenbedürfnissen orientierte optimale Betreuung über Institutionsgrenzen hinweg.

Dabei bedarf gerade die oben genannte Gruppe der multimorbiden, pflegebedürftigen Patienten einer sehr komplexen und kontinuierlichen Betreuung. Die Krankenhausentlassung und die sich daraus ergebenden poststationären Versorgungsprobleme bilden einen hochaktuellen Themenkomplex, der inzwischen unter dem Schlagwort Schnittstellenproblematik eifrig diskutiert wird. Dabei ist die Verzahnung zwischen ambulantem und stationärem Versorgungswesen genauso wichtig wie die berufsübergreifende Kooperation und Kommunikation. Um dieser Schnittstellenproblematik effizient zu begegnen, bedarf es wissenschaftlicher Konzepte, die in der Praxis angewendet werden. Der 2002 vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) veröffentlichte nationale Expertenstandard Entlassungsmanagement bietet ein solches Instrument. Dabei stellt seine Implementierung in die Praxis viele Einrichtungen vor große Probleme, da Implementierungshilfen in Form von Leitfäden, Konzepten oder Dokumentationshilfen fehlen.

Problemstellung:

Wie oben bereits kurz beschrieben, wirken sich verschiedene Faktoren auf die Betreuung von Patienten über sektorale Grenzen hinweg aus. Im Zusammenhang mit der Krankenhausentlassung ergeben sich für viele, meist ältere Menschen erhebliche Veränderungen. Meistens sind poststationäre Einschränkungen als mangelnde Bewältigung von Alltagsverrichtungen anzusehen. So ist gerade in der sehr vulnerablen Patientengruppe der hochbetagten Menschen ein Krankenhausaufenthalt oftmals eine Situation, in der der bisherige Krankheitsverlauf eine dramatische Wendung nimmt oder durch eine Krankheit ein völlig neuer Versorgungsbedarf entsteht. Der Unterstützungsbedarf älterer Menschen wird mit einer als „quicker and sicker“ bezeichneten Entlassungssituation verglichen.

Auch stellt die Phase nach der Krankenhausentlassung im Allgemeinen eine Situation erhöhter Risiken der Rehospitalisierung dar. Es sind gerade ältere, multimorbide Patienten, die im Laufe ihrer Krankheitsgeschichte mehrfach von einer ambulanten in eine stationäre Versorgungsform und umgekehrt wechseln müssen. Indikatoren für schlechte Entlassungsergebnisse sind u.a. allgemeine Parameter wie kurze Zeitspannen bis zur Wiederaufnahme im Krankenhaus, hohe Wiedereinweisungsraten, längere Liegezeiten im Verlauf von Krankheitsphasen oder höhere Versorgungskosten. In der Diskussion wird der daraus entstehende Effekt oftmals mit dem Schlagwort „Drehtürpatient“ bezeichnet.

In der Literatur wird durch Kuypers und Bengston ein „Teufelskreis der Abhängigkeit“ beschrieben. Dieser zeigt die Auswirkungen eines Krankenhausaufenthaltes auf die Selbstständigkeit von älteren Personen. Als Resultat erarbeiten sie eine durch die Krankenhausbehandlung verursachte verstärkte Abhängigkeit älterer Menschen. So kann es dazu kommen, dass bisherige Versorgungssysteme nicht mehr ausreichen. Dadurch kommt es in der Entlassungssituation dieser Patienten zu meist weit reichenden Veränderungen des bisherigen Lebenswandels. Dazu besteht oftmals eine veränderte Rollenanpassung nach der Entlassung sowohl innerhalb der Familie als auch in Bezug auf die nähere soziale Umwelt.

Zudem ist die häusliche Versorgung mit Unterstützung durch die Familie nicht immer unmittelbar zu bewerkstelligen. Frauen (Ehefrauen, Töchter, Schwiegertöchter) stellen immer noch den Hauptanteil an pflegenden Angehörigen dar. Viele Frauen sind aber erwerbstätig und können die Pflege der Eltern dadurch nicht oder nur eingeschränkt übernehmen. Generell werden zwei Drittel der pflegebedürftigen Menschen im häuslichen Umfeld gepflegt und nur ein Drittel in Institutionen. So sind hilfsbedürftige ältere Menschen vermehrt darauf angewiesen, professionelle Dienstleistungsanbieter in Anspruch zunehmen. Immer häufiger werden Pflegebedürftige als Kunden angesehen, denen es obliegt, sich die für ihre individuellen Bedürfnisse passenden Leistungen auf dem Pflegemarkt auszuwählen.

Dabei ist das Angebot groß und die gesetzlichen Grundlagen für Laien teilweise verwirrend. Doch gerade Pflegebedürftige brauchen in diesen Momenten Unterstützung und Fürsorge. Bekanntermaßen sind sie häufig gekennzeichnet durch unzureichende Tatkraft und mangelnde Kompetenz. Diesem Problem kann nur durch fachliche, anbieterunabhängige Beratung und Hilfestellung entgegengewirkt werden.

Bleibt man bei dem Szenario des geregelten Übergangs eines Patienten von einer Einrichtung bzw. Versorgungsform in eine andere, so wird Versorgungskontinuität verstärkt im Zusammenhang mit der Entwicklung eines geeigneten Entlassungsprozesses diskutiert. Die Entlassung eines Patienten aus dem akutstationären Bereich in ein nachstationäres Versorgungssetting muss vielfältigen Ansprüchen gerecht werden. Primär muss die begonnene pflegerische und medizinische Versorgungskontinuität sichergestellt werden. Der Patient und seine Angehörigen sollten an der Entscheidung über das „Wie“ der Gestaltung dieser Versorgung miteinbezogen werden.

Gleichzeitig müssen sie auf den zu erwartenden Unterstützungsbedarf vorbereitet werden, um einer eventuellen Überforderung vorzubeugen. Probleme im Übergang von Versorgungssettings werden u.a. beschrieben mit mangelnder Patientenorientierung und ungenügender Zusammenarbeit der beteiligten Instanzen. So werden beispielsweise Patienten kaum als gleichberechtigte Partner gesehen oder nachsorgende Dienstleister mit nur unzureichenden Informationen über die zwischenzeitliche Therapie versorgt.

Um die Patienten angesichts sich reduzierender Verweildauern trotzdem optimal zu diagnostizieren, zu behandeln und zu pflegen, ist es nötig, die innerbetrieblichen Prozesse zu optimieren. Diesem komplexen Bereich der Patientenversorgung gilt es mit effektiven Konzepten zu begegnen. Durch den Expertenstandard Entlassungsmanagement ist ein solches Konzept gegeben. Es fehlt jedoch vielen Einrichtungen, die diesen Standard implementieren möchten, an praktischen Hilfen, die die Implementierung erleichtern. Damit ergibt sich aus diesen Ausführungen die Relevanz des Themas dieser Arbeit. Die Rolle der Pflege in diesem Zusammenhang wird im nächsten Absatz näher dargestellt.

Inhaltsverzeichnis:

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Textprobe:

Kapitel 2.5.3.2, Problemlösungsmethoden: Problemlösungsmethoden haben die Aufgabe, zu beschreiben, WIE die Aktivitäten zur Überwindung der Schwierigkeit ausgeführt werden müssen oder ausgeführt werden können und IN WELCHER REIHENFOLGE diese Aktivitäten ausgeführt werden müssen oder können. Die Problemlösungsmethoden sind alle Methoden zur Unterstützung des Problemlösungsprozesses. Aufbauend auf dieser Definition wird in dieser Arbeit weiter vorgegangen.

Generell kann man bei der Problemlösung zwischen allgemein einsetzbaren und technikspezifischen Methoden unterscheiden. Allgemein anwendbare Modelle zeichnen sich durch eine hohe Anwendungsbreite und eine geringe Spezifikation aus. Technikspezifische Problemlösungsmethoden sind gekennzeichnet durch ihre hohe Spezifikation und geringe Anwendungsbreite. Des Weiteren unterscheidet man bei der Problemlösung in eher intuitiv lösende Ansätze (Brainstorming, Mindmapping) oder systematische Methoden. Letzteres impliziert eine Vorgehensweise, die in einzelne Schritte unterteilt ist. Dabei kann auch bei systematischem Vorgehen intuitiv gehandelt werden.

Eine andere Definition zeigt noch einmal die Wichtigkeit des Begriffes der Methode: „(…) eine beschreibbare und damit intersubjektiv kommunizierbare Folge von Schritten bzw. Aktivitäten, die einen gegebenen Anfangszustand in einen gewünschten Endzustand transformieren“. Somit sind Methoden Handlungspläne oder Beschreibungen von Aktivitäten zur Veränderung von materiellen oder ideellen Objekten.

In dieser Arbeit liegt der Problemlösungsmethode (PLM) ein Prinzip des System Engineering zugrunde, das sich mit der Aufgliederung komplexer Probleme in überblickbare und damit einzeln lösbare Einzelprobleme befasst. Es handelt sich dabei um eine bewährte Methode zur Lösungssuche. Sie umfasst mehrere PLP, mit deren Hilfe der Ist- an den Soll-Zustand stufenweise angepasst wird. Nach Ansicht der Autorin entspricht diese PLM am besten den dieser Arbeit zugrunde liegenden Erfordernissen. Das ist argumentiert durch die obige Beschreibung der in dieser Arbeit vorliegenden komplexen Probleme.

Dieses Prinzip wird auch unter dem Begriff „Vom Groben zum Detail“ oder „Methode der Faktorisierung“ bei der Problemlösung verwendet. Es eignet sich vor allem zur Strukturierung von komplexen, unübersichtlichen Problemen. Außerdem dient es der Komplexitätsreduktion. Die Vorgehensweise ist systematisch: Zunächst wird das Gesamtproblem (GP) in Teilprobleme (TP) und danach in Einzelprobleme (EP) zerlegt. Diese Einzelprobleme sind aufgrund ihrer verminderten Komplexität einfacher zu behandeln und damit zu lösen. Wenn die Lösungen für die Einzelprobleme (Einzellösungen = EL) erarbeitet sind, werden die Einzelkomponenten wieder zu Teillösungen (TL) zusammengefasst und schließlich als Gesamtlösung (GL) subsumiert.

2.6, Modifizierter Problemlösungsprozess: Es erfolgt im nächsten Schritt eine Modifikation eines bestehenden PLP von Gruntz-Stoll 1994 auf den in dieser Arbeit verfolgten Aspekt. Zunächst sei an dieser Stelle festgehalten, dass Problemlösungsprozesse je nach Anwendungsgebiet immer in unterschiedliche Schritte unterteilt sein können.

Im Folgenden wird der Problemlösungsprozess durch die Verfasserin den Anforderungen an die Implementierung des Standards sowie den obigen Ausführungen folgend angepasst. Dadurch ergibt sich ein neuer, modifizierter PLP, der speziell den Anforderungen der Implementierung gerecht wird. Wichtig ist dabei, dass die Strukturierung und Systematisierung von Problemsituationen in einem sprachlichem Bezugsrahmen einerseits so abstrakt ist, dass er die Beschreibung aller Problemsituationen zulässt, andererseits aber doch so konkret ist, das er die unterschiedlichen Schwierigkeiten in Problemsituationen darlegt.

Die ersten drei Punkte des PLP nach Gruntz-Stoll befassen sich mit dem eigentlichen Problem. Diese drei Punkte wurden unter der neuen Überschrift Ist ≠ Soll zu einem ersten Schritt der Problemdarstellung zusammengefasst. Zur besseren Strukturierung wird der erste Unterschritt die Darstellung des Soll-Zustandes sein, also das Kriterium des Expertenstandards. Im nächsten Schritt folgt die Beschreibung der Ist-Situation.

Die Ist-Situation kann so hinsichtlich der späteren Soll-Lage entsprechend beschrieben werden. Die vier Schritte des gelb markierten Bereiches des ursprünglichen PLP nach Gruntz-Stoll werden zur Phase der Lösungssuche zusammengefasst. Dabei kommt nun die Methode der Faktorisierung zur Anwendung. Dabei wird der modifizierte PLP sowohl allgemein als auch hinsichtlich der Erfordernisse der Implementierung beschrieben.