Integrierte Versorgung als Managed-Care-Modell

Bachelorarbeit von Susann Günther

Problemstellung:

Wie viele andere westliche Industrieländer haben Deutschland und die Schweiz in den letzten Jahren massive Probleme mit der Finanzierung des Gesundheitssystems erfahren. Deutschland und die Schweiz stehen mit ihren Ausgaben für die Gesundheit gleich hinter den USA an der Weltspitze. Der prozentuale Kostenanstieg der Gesundheitsausgaben liegt in beiden Ländern deutlich über den Wachstumsraten des Bruttoinlandsprodukts. Die Ursachen der gestiegenen Ausgaben liegen in der demografischen Entwicklung, in dem kostspieligen medizinisch-technischen Fortschritt und der anbieterinduzierten Nachfrage von medizinischen Leistungen begründet.

Die Gesundheitssysteme von Deutschland und der Schweiz orientieren sich am Sozialversicherungsmodell, in dem ein Großteil der Bürger über die gesetzliche Krankenversicherungspflicht abgesichert ist. Beide Gesundheitssysteme sind in einen ambulanten und einen stationären Bereich unterteilt. Aus dieser sektoralen Unterteilung entstehen fragmentierte Versorgungsstrukturen, die über ökonomische Strukturen, nämlich über sektorale Budgets und Vergütungssysteme gefestigt werden. Durch die sektorale Fragmentierung und durch (Vergütungs-) Systeme, die keinen Anreiz für kostenbewusstes Handeln bieten, entstehen Mängel, wie z. B. Doppeluntersuchungen, Überdiagnostiken, ein Überangebot medizinischer Leistungen oder nicht abgestimmte Arzneimitteltherapien, die zusätzliche Kosten verursachen. Grundlegende Reformen der letzten Jahre sollen diesen Defiziten des deutschen und schweizerischen Gesundheitssystems entgegenwirken.

In einer Zeit der zunehmenden Globalisierung orientieren sich nationale Gesundheitssysteme verstärkt an den Erfolgen anderer Gesundheitssysteme. Europäische Nationen haben sich dem Versorgungskonzept Managed Care aus den USA zugewandt, welches ein Konzept darstellt, das die hohen Kosten des US-amerikanischen Gesundheitssystems eingrenzen soll. Aufgrund der unterschiedlichen Versorgungssysteme in den USA sowie in Deutschland und der Schweiz kann das US-amerikanische Managed-Care-Konzept durch diese beiden Länder nicht einfach übernommen werden. Denn während das medizinische Versorgungssystem in den USA tendenziell als ein Wirtschaftssektor gilt, besteht in europäischen Industriestaaten der sozialstaatliche Auftrag, für das Wohl und die medizinische Versorgung der Bevölkerung zu sorgen (Seitz et al. 1997 b). Demzufolge müssen Managed-Care-Elemente hinsichtlich der Übertragbarkeit auf die jeweiligen Gesundheitssysteme überprüft werden.

Managed Care weist den Versicherern eine Führungsrolle zu, in der sie die Rolle der Auftraggeber einer medizinischen Leistung übernehmen. Die Leistungserbringer sind (meistens über pauschalierte Vergütungssysteme) am finanziellen Risiko beteiligt, und die Versicherten erfahren eine Einschränkung in der Arztwahl. Die Erfahrungen aus den USA haben gezeigt, dass Managed Care zu einer Verlangsamung des Kostenanstiegs im Gesundheitswesen in den letzten zehn Jahren geführt hat.

Bedingt durch die Erfolge von Managed Care in den USA weisen die Reformen des deutschen und schweizerischen Gesundheitssystems Managed-Care-Elemente zur Steigerung des Wettbewerbs und zur Behebung der beschriebenen strukturellen Defizite mit dem Ziel der Kostenreduzierung auf. Die Schweiz gilt allgemein als europäischer Vorreiter für Managed-Care-Versorgungsformen, da sie bereits im Jahr 1990 Versicherungsmodelle mit Managed-Care-Elementen einführte, die mit dem Inkrafttreten des neuen Krankenversicherungsgesetzes 1996 ihre rechtliche Grundlage erhielten. Die gesetzliche Einführung der Integrierten Versorgung ist zum 1.1.2006 geplant. In Deutschland wurde die Integrierte Versorgung mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 eingeführt und mit dem GKV-Modernisierungsgesetz 2004 weiterentwickelt. Stellt Managed Care den Aspekt des Versorgungsmanagements durch die Integration von Leistungserbringung und -finanzierung in den Vordergrund, so konzentriert sich die Integrierte Versorgung mehr auf eine interdisziplinäre und sektorenübergreifende Zusammenarbeit der Leistungserbringer. Die Integrierte Versorgung ist ein eigenständiges Versorgungsmodell, das nach Managed-Care-Prinzipien handelt und Managed-Care-Instrumente einsetzt.

Das erfolgreiche Implementieren innovativer Versorgungsformen hängt maßgeblich von der Akzeptanz seitens aller Beteiligten ab. Die Überzeugung und Befürwortung der Versicherer, der Leistungserbringer und der Versicherten ist die Voraussetzung für die Einführung und die Inanspruchnahme neuer Versorgungsformen. Anreizsysteme sind dabei ein geeignetes Mittel, die Akzeptanz der Beteiligten zu erhöhen.

Im Rahmen dieser Arbeit erfolgt eine Analyse der Akzeptanz der Integrierten Versorgung in Deutschland und der Managed-Care-Modelle in der Schweiz. Als beteiligte Interessengruppen gelten Versicherer, Leistungserbringer und Versicherte. Da in Deutschland kaum Ergebnisse repräsentativer Befragungen oder wissenschaftliche Evaluationen zur Integrierten Versorgung vorliegen, basiert die Akzeptanzanalyse auf Aussagen der jeweiligen Interessengruppe und der Untersuchung der mit der Integrierten Versorgung entstandenen Vor- und Nachteile. Die Ergebnisse der Akzeptanzanalyse sind also zu einem großen Teil hypothetisch oder auf Aussagen der Beteiligten gestützt. In der Schweiz hingegen kann auf zahlreiche Evaluationen zu Man-aged-Care-Versorgungsformen zurückgegriffen werden. Die Ergebnisse der Akzeptanzanalyse sind demnach erfahrungsgestützt und wissenschaftlich belegt. Die Akzeptanzanalyse deckt auf, welche Anreize positiv und welche Defizite negativ auf das Akzeptanzverhalten der Interessengruppen wirken, und dient deshalb einer Weiterentwicklung der bestehenden Anreizsysteme. Die Ergebnisse der Akzeptanzanalyse in Deutschland und in der Schweiz werden miteinander verglichen und beurteilt. Es erfolgt ein Ausblick auf zukünftige Entwicklungen der beiden Gesundheitssysteme. Abschließend werden Empfehlungen für beide Länder zur Weiterentwicklung der Integrierten Versorgung bzw. Managed-Care-Versorgungsformen auf Grundlage der vergleichenden Beurteilung gegeben.

Die vorliegende Arbeit ist in drei Teile gegliedert. Im ersten Teil wird der Begriff Managed Care definiert und die Bedeutung dieses Versorgungskonzepts als Antwort auf die enormen Kostensteigerungen des US-amerikanischen Gesundheitssystems beschrieben. Die Darstellung der unterschiedlichen Organisationsformen und der Instrumente von Managed Care vermittelt grundlegende Kenntnisse über deren Steuerungsfunktion auf Anbieter- und Nachfragerseite und die resultierenden Auswirkungen auf ein kostenbewusstes Handeln.

Im zweiten Teil werden die Grundstrukturen der Gesundheitssysteme Deutschlands und der Schweiz und ihre Regulierung beschrieben. Es erfolgt eine vergleichende Darstellung der beiden Gesundheitssysteme nach den Kriterien Finanzierung, Ausgaben, Leistungserbringung, Vergütungsformen, Qualität der Leistungserbringung und demografische Situation. Diese Grundkenntnisse über die beiden Gesundheitssysteme sind wichtig, um die Auswirkungen der Implementierung der integrierten Versorgungsformen auf die medizinischen Regelversorgungssysteme der beiden Länder nachvollziehen zu können. Die vergleichende Darstellung der beiden Gesundheitssysteme anhand der genannten Kriterien soll bestehende Probleme verdeutlichen.

Den Schwerpunkt der Arbeit bildet der dritte Teil. Die Integrierte Versorgung wird definiert. Die gesetzlichen Regelungen zur Integrierten Versorgung bzw. zu Managed-Care-Modellen, die aufgrund bestehender Defizite der medizinischen Regelversorgung beschlossen wurden, legen den Intensitätsgrad der Versorgungsform bezüglich der Integration der Leistungserbringer, der Einschränkung der Versicherten sowie den Umfang des Leistungskatalogs fest. Der aktuelle Stand der Verbreitung der neuen Versorgungsformen gibt Aufschluss über deren Bedeutung im Gesundheitssystem. Die nachfolgende Akzeptanzanalyse zu den neuen Versorgungsformen dient der Erforschung der Gründe geringer oder hoher Akzeptanz seitens der Interessengruppen. Aus der Analyse werden mögliche Anreize zur Akzeptanzerhöhung entwickelt. Da nationale Gesundheitssysteme in Zeiten der Globalisierung zunehmend von den Erfahrungen anderer Gesundheitssysteme profitieren können, sollen der abschließende Vergleich und die Beurteilung der Akzeptanzanalysen sowie die darauf basierenden Empfehlungen einen kleinen Beitrag zur internationalen Zusammenarbeit liefern.

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