Gerechtigkeit und stochastische Fairness in einem Allokationsproblem mit Schwellwerten

Diplomarbeit von Jana Zimmermann

Einleitung:

Im Mittelpunkt dieser Arbeit stehen die Begriffe der Priorisierung und der Allokationsethik. Priorisierung wird im medizinischen Bereich beschreibt die Feststellung einer Vorrangigkeit bestimmter Patientengruppen, Verfahren oder Indikatoren. Zumeist wird eine Rangfolge gebildet. Patienten mit dem größten Behandlungsbedarf haben dann beispielsweise die höchste Priorität.

Um das Problem der Priorisierung zu verdeutlichen, wird die Parfit-Taurek-Disput näher dargestellt. In diesem Disput geht es um eine Entscheidung über die Verteilung von Ressourcen, die zur Folge hat, dass derjenige, der die Ressource nicht erhält, stirbt. Es wird von `tragic choices` gesprochen. Betrachtet werden sechs Patienten. Fünf dieser Patienten benötigen jeweils eine Einheit eines medizinischen Gutes, die sechste Person braucht zum Überleben fünf Einheiten dieser Ressource. Allerdings stehen nur insgesamt fünf Einheiten des medizinischen Gutes zur Verfügung. Wer soll dieses Gut nun bekommen?

Durch Tun oder Unterlassen kann gesteuert werden, welche und wie viele Personen sterben. Im Beispiel des `Brettes des Karneades` kämpfen zwei Schiffbrüchige um einen Platz auf einer Planke, die nur das Gewicht einer Person aushalten kann. Gelangen beide Personen auf diese Planke, so werden die zwei Notleidenden sterben. Will jede Person der anderen Person den Vortritt gewähren, so wird keiner die Planke betreten, ebenfalls werden beide sterben. Sie müssen sich den Platz erkämpfen. Es ist eine Pareto-Verbesserung dahingehend möglich, dass bei guter Koordination der beiden Notleidenden eine Person anstatt keiner überleben könnte.

Priorisierungsmaßnahmen sind deshalb erforderlich, weil insbesondere medizinische Ressourcen wie Medikamente, die Arbeitszeiten eines Chirurgen oder die Bettenkapazität in einem Krankenhaus begrenzt sind. Wie sollen diese Güter und Leistungen auf die Patienten aufgeteilt werden? Dies soll im Laufe der Arbeit an dem Konzept des Utilitarismus, der Gerechtigkeitstheorie von Rawls und anhand eines stochastischen Losverfahrens erläutert werden.

Im Rahmen dieser Problemstellung beinhaltet die Studie eine kurze Übersicht über das Auftreten knapper Ressourcen im medizinischen Bereich. Aufbauend auf die Parfit-Taurek-Kontroverse soll die Frage beantwortet werden, wie unterschiedliche Gerechtigkeitstheorien über das Leben und Sterben von Personen mit stärkerer Ressourceninanspruchnahme entscheiden würden.

Weiterhin erfolgt eine Falluntersuchung anhand des Utilitarismus und auf der Basis der Gerechtigkeitstheorie von Rawls. Zum Abschluss der Arbeit soll eine Chancengleichheit anhand eines Losverfahrens simuliert werden, wobei die Kriterien von Gerechtigkeit und Effizienz zugleich erfüllt werden sollen. Zunächst wird jede Analyse anhand der Taurek-Problemstellung durchgeführt. Sind diese Untersuchungen abgeschlossen, wird die Analyse auf beliebige Gruppengrößen ausgedehnt. Alle Untersuchungen werden auf der Basis eines sicheren Heilungserfolges durchgeführt. Das heißt, dass die Personen mit Sicherheit überleben werden, die das Medikament in der benötigten Dosierung erhalten. Andererseits werden sie auch mit einer Wahrscheinlichkeit von Eins sterben, falls sie die notwendige Dosierung des Medikamentes nicht bekommen.

Inhaltsverzeichnis:

Textprobe:

Kapitel 2, Das Vorkommen begrenzter Ressourcen: Im Rahmen dieser Arbeit werden Knappheiten vor allem im medizinischen Bereich betrachtet. Knappheiten sind immer dann äußerst dramatisch, wenn es um Entscheidungen über Leben und Tod geht. Menschen benötigen beispielsweise verschiedene Dosierungen eines bestimmten Medikamentes, um überleben zu können. Ist die Menge dieser lebensrettenden Ressource nicht ausreichend für alle Patienten, steht die Frage im Mittelpunkt, an wen verteilt werden soll. Verteilt man vorrangig an die Personen, die eine hohe Dosierung benötigen, so können weniger Personen gerettet werden. Ist man bestrebt, möglichst viele Leben zu retten, wird das Medikament vorrangig an Patienten vergeben, die es nur in einer kleinen Dosierung verlangen. Soll eine Art Chancengleichheit zwischen den Parteien hergestellt werden, so könnte nach dem „first come, first served“-Prinzip allokiert werden, das heißt, die Personen werden entsprechend ihrer Position in einer Warteschlange versorgt, unabhängig davon, welche Dosierung sie benötigen.

Es entsteht ein trade off zwischen Effizienz und Gerechtigkeit. TAUREK schlägt im Rahmen einer Chancengleichheit ein Losverfahren vor. Knappe Ressourcen treten zum Beispiel auch bei den Arbeitszeiten eines Chirurgen auf. Manche lebensrettende Operationen sind zeitaufwendiger als andere. Sollte der Chirurg bevorzugt kleinere, weniger aufwendige und kostenintensive Operationen durchführen, oder sollten schwere Krankheitsfälle vorrangig behandelt werden? Die Priorisierungsfrage stellt sich auch im Bereich der Intensivmedizin. Die Belegungsquote von Intensivbetten ist immer hoch. Da täglich neue lebensbedrohliche Fälle in ein Krankenhaus eingeliefert werden, müssen diese entweder abgewiesen werden, oder es werden die schon in Behandlung befindlichen Patienten vorzeitig auf die Normalstationen verteilt. Ein solches Vorgehen kann schwere bleibende Schäden nach sich ziehen oder sogar den Tod eines Patienten verursachen. Außerdem treten Ineffizienzen in der Intensivmedizin auf.

Neu ankommende Patienten mit relativ guten Überlebenschancen werden abgewiesen, da die Betten der Intensivstation mit vielen hoffnungslosen Fällen belegt sind, von denen man weiß, dass sie nicht überleben werden. Die Behandlung solcher Patienten wird häufig auch bis zum Eintritt des Todes fortgesetzt, ohne dass man sie auf eine andere Station verlegt, um somit Platz für die Fälle mit besseren Überlebenschancen zu schaffen.

Das Auswahlgeschehen in klassischen Triagesituationen, also Situationen mit einer großen Anhäufung akut versorgungsbedürftiger Patienten, folgt einer utilitaristischen Logik. Demnach sollen die zur Maximierung der Anzahl der Geretteten bzw. die zur Minimierung der Verluste vorhanden Ressourcen so effizient wie möglich eingesetzt werden. Daher wird in solchen Situationen so genannten hoffnungslosen Fällen jegliche Hilfe versagt. Weitere Knappheiten treten bei Spenderorganen auf. Angenommen, dass zwei Personen, Alice und Betty, das gleiche Alter besitzen und sich die gleiche Zeit auf einer Warteliste befinden. Beide werden ohne das benötigte Organ nur noch eine Woche zu leben haben. Mit dem Transplantat könnte Alice aller Voraussicht nach noch zwei Jahre leben, Betty könnte wahrscheinlich noch zwanzig Jahre ihres Lebens genießen. Wenn die Prioritäten auf die Erreichung eines bestmöglichen Outputs liegen, würde Betty vor Alice der Vorzug gegeben, Alice müsste sterben.

Alice dagegen würde die zwei Jahre noch als sehr wichtig erachten. Daher verlangt sie eine Lotterie, damit beide Patienten eine gleiche Überlebenschance bekommen. Da Spenderorgane äußerst knapp sind, klafft zwischen Angebot und Nachfrage eine immer größer werdende Lücke. Nur ein Bruchteil der bedürftigen Patienten kann von einer Transplantation profitieren. Zur Versorgung der Patienten muss eine Auswahl getroffen werden.

Es besteht auch hier die wichtige Frage, wer weiterleben darf, wenn nicht alle überleben können. Für die verfügbaren Organe müssen nach immunologischen Verträglichkeitskriterien die am besten geeigneten Empfänger gefunden werden und für diese das passende Organ. Organisationen wie Eurotransplant übernehmen diese Auswahlen.

Ein beängstigendes und fürchterliches Beispiel ist folgendes: Ein Patient P benötigt, um wieder genesen zu können, ein Spenderherz. Eine andere Person Q braucht eine neue Lunge. Wenn nun ein gesunder Mensch, der ja diese Ressourcen besitzt, getötet würde, könnten ihm diese Organe für die Rettung der zwei Personen entnommen werden. Dieser Schritt wäre natürlich technisch durchführbar, aber moralisch vollkommen verwerflich. Ärzte würden gesunde Personen nicht ausplündern, um andere Patienten zu retten. Sie würden P und Q deshalb nicht vorsätzlich umbringen. Für die Selektion ist zu beachten, dass eine Auswahl von Patienten, die nicht krank genug sind, zur Folge hat, dass eine erfolgreiche Heilung eines bedürftigeren Patienten verhindert würde. Es ist ein Optimierungsproblem zu lösen. Die Verteilung eines Gutes oder einer Ressource kann nach mehreren Prinzipien geschehen. Die Allokation einer Ressource kann auf der Basis des individuellen Wohlfahrtsniveaus, gemessen am Bedarf der Individuen, gemäß dem individuellen Zuwachs an Wohlfahrt und nach Effizienzkriterien stattfinden.