Fehler im Krankenhaus - Analyse und Konzeption für ein niedrigschwelliges Meldesystem

Diplomarbeit von Thorsten Rieger

Einleitung:

Wo immer Menschen wirken, unterlaufen ihnen dabei auch Fehler. Diese Unvermeidlichkeit gilt auch in der Arbeitswelt und wird durch die verbreitete tröstliche Weisheit ‚Nur wer nicht arbeitet, begeht keine Fehler‘ illustriert.

Obwohl das Irren also menschlich ist, sollte man allerdings Fehler nicht einfach so akzeptieren, denn in der Regel bleiben sie nicht ohne Folgen. In der Arbeitswelt des Krankenhauses, bei der das Leben und die Gesundheit der Patienten ein Ziel der erbrachten Dienstleistungen ist, können diese Folgen zuweilen tragisch und unumkehrbar sein. Solche Fälle, wie z.B. die Geschehnisse in Berliner Kliniken im Frühsommer 2006, bei denen ein Patient 80 Stunden lang unbemerkt in einem defekten Fahrstuhl festsaß und zwei Patienten zu Tode kamen, erreichen allerdings nur selten eine größere Öffentlichkeit und stellen damit nur die Spitze eines Eisbergs dar.

Neben ethischen Aspekten sind hier aber auch juristische und ökonomische Auswirkungen relevant. So verzeichneten die Haftpflichtversicherer für das Jahr 1999 etwa 22.600 Meldungen vermuteter Behandlungsfehler in Krankenhäusern. Aufgrund der möglichen Auswirkungen ergibt sich also der Anspruch, dass Fehler zu vermeiden sind.

Damit steht dieser Anspruch in Konflikt zur menschlichen Natur: Menschen machen Fehler, aber eigentlich dürfen keine Fehler passieren. Eine mögliche – und gern praktizierte – Strategie zum Umgang mit diesem Konflikt liegt darin, aufgetretene Fehler einfach zu vertuschen oder zu verleugnen. Allerdings besteht dann die Gefahr, dass sich ein aufgetretener Fehler so oder ähnlich wiederholt. Langfristig gesehen ist es dagegen sinnvoller, gezielte Anstrengungen zu unternehmen, um möglichst viele vermeidbare Fehler zu vermeiden.

Eine Möglichkeit dazu liegt darin, ein Fehlermanagement zu betreiben. Ziel ist es dabei, aufgetretene Fehler systematisch zu erfassen, zu analysieren und Maßnahmen zu ergreifen, die ein erneutes Auftreten dieses Fehlers zumindest weniger wahrscheinlich machen. Das bedeutet, aus Fehlern Konsequenzen zu ziehen.

Wie diese Konsequenzen dann aussehen ist auch abhängig von der vorherrschenden Fehlerkultur, d.h. davon, wie in einer Organisation mit Fehlern, deren Erfassung, Analyse, Behebung und Vermeidung umgegangen wird. Hierbei lassen sich eine ‚positive Fehlerkultur‘ und eine ‚Kultur der Schuldzuweisungen‘ unterscheiden. In einer positiven Fehlerkultur wird ein Fehler hauptsächlich als Indikator für Verbesserungsmöglichkeiten und Verbesserungsnotwendigkeiten gesehen und dient als Ausgangspunkt für die Optimierung von betrieblichen Prozessen und Sicherungssystemen. Eine Kultur der Schuldzuweisungen zeichnet sich dagegen dadurch aus, dass für einen aufgetretenen Fehler ein Schuldiger gesucht, gefunden und dann bestraft wird. Dieses Vorgehen führt allerdings eher zum Vertuschen von Fehlern.

So spricht auch der Philosoph Karl Popper von der Unmenschlichkeit der Unfehlbarkeit und kritisiert, dass insbesondere auch in der Medizin eine Berufsethik vorherrsche, die zum Vertuschen der Fehler führe. Als Grundlage für eine neue Berufsethik schlägt er zwölf Sätze vor, in deren Mittelpunkt ein neues ‚Grundgesetz‘ steht, nachdem „wir, um zu lernen, Fehler möglichst zu vermeiden, gerade von unseren Fehlern lernen müssen“ (Satz 6, S. 115) und „daher dauernd nach unseren Fehlern Ausschau halten“ (Satz 7, S. 115) müssen.

Wenn man also diese Strategie der Fehlervermeidung verfolgt, ist man darauf angewiesen, viele aufgetretene Fehler zu erfassen, um in der Folge möglichst viele schon einmal aufgetretene Fehler vermeiden zu können. Dabei ergibt sich das Problem, dass es Menschen oft schwer fällt, einen begangenen Fehler zuzugeben. Sei es aufgrund des eigenen Selbstbildes oder der erwarteten negativen Konsequenzen - von der Wahrnehmung des Fehlers bis zur erfolgten Meldung sind für die meldende Person verschiedene Hemmschwellen zu überwinden. Ein Fehlermeldesystem, das in eine positive Fehlerkultur eingebettet ist und es den Benutzern leichter macht, einen Fehler zu melden, kann somit dazu beitragen, mehr Fehler zu erfassen und daraus folgend in der Zukunft auch mehr Fehler zu vermeiden.

Gang der Untersuchung:

Ziel dieser Diplomarbeit ist daher die Herausarbeitung von Anforderungen an ein ‚niedrigschwelliges‘ Fehlermeldesystem und die Konzeption eines solchen Systems für Mitarbeiter der Pflegeberufe in einem Akutkrankenhaus. Die Beschränkung auf diese Berufsgruppe erfolgt dabei aus Gründen der Überschaubarkeit und weil das Personal des Pflegedienstes in Krankenhäusern seit Jahren mit knapp 40 % die größte Beschäftigentengruppe darstellt (Statistisches Bundesamt Deutschland, 2006). Generell entstehen Fehler natürlich ebenso in den Aufgabengebieten anderer Berufsgruppen oder berufsgruppenübergreifend – so wird auch im Rahmen dieser Arbeit keine genaue Abgrenzung zwischen Pflege und Medizin stattfinden. Von seiner Anlage her ist das konzipierte Fehlermeldesystem aber auch auf weitere Berufsgruppen ausdehnbar.

Das entwickelte System hat nicht den Anspruch, exakt wie beschrieben in einem beliebigen Akutkrankenhaus von außen implementierbar zu sein. Wirkliche Akzeptanz werden ein Fehlermeldesystem und eine damit verbundene Fehlerkultur nur erreichen, wenn sie aus einer Organisation heraus langsam wachsen. Aus diesem Grunde versteht sich das hier entwickelte System mit seiner zugrunde liegenden Analyse vor allem als Anregung und Argumentationsbasis.

Das Vorgehen in dieser Arbeit ist im Wesentlichen durch vier Schritte geprägt. Nach anfänglichen Überlegungen zum Fehlerbegriff (Abschnitt 2.1) und verwandten Begriffen (Abschnitt 2.2), erfolgt eine Analyse der Bedeutung von Fehlern und des Fehlermanagements in einem Akutkrankenhaus unter Beachtung der unterschiedlichen Perspektiven der involvierten Akteure (Abschnitt 3). Dabei werden auf der einen Seite die Vorteile und Möglichkeiten eines gezielten Fehlermanagements im Rahmen einer positiven Fehlerkultur deutlich. Auf der anderen Seite wird aber auch ersichtlich, dass hierbei Anstrengungen erforderlich sind und auch zusätzliche Kosten entstehen.

Aus dieser Analyse werden danach im nächsten Schritt Anforderungen an ein ‚niedrigschwelliges‘ Fehlermeldesystem abgeleitet (Abschnitt 4). Unter Berücksichtigung dieser Anforderung wird dann im vierten Schritt ein EDV-unterstütztes Meldesystem, das mit dem Betrieblichen Vorschlagswesen verknüpft ist, für Mitarbeiter des Pflegedienstes theoretisch entwickelt (Abschnitt 5.2). Abschließend werden Beschränkungen (Abschnitt 5.3) und Evaluationsmöglichkeiten für das konzipierte System diskutiert (Abschnitt 5.4).

Relevante Erkenntnisse und Fehlermeldesysteme aus der Literatur werden dabei nicht in einem Abschnitt zusammengefasst dargestellt, sondern fließen an geeigneten Stellen jeweils ein.

Inhaltsverzeichnis:

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Textprobe:

Kapitel 3.6, Perspektive der Patienten und deren Angehöriger: Von einem Fehler sind zumeist Patienten als primär Leidtragende betroffen. Jede Behandlung, die mit einer Komplikation behaftet ist oder nicht im erwarteten guten Ergebnis mündet, führt beim Patienten zu zusätzlichen Beschwerden und persönlichem Leid.

Als Laie ist es für den Patienten dabei schwierig, das Vorgehen bei seiner Behandlung auf fachliche Korrektheit zu überprüfen. Patienten sind dennoch beim Erkennen eines ihnen widerfahrenen Fehlers nicht unbedingt auf Fachleute angewiesen. In einer Studie von Blendon et al. gaben nur 30 % der Befragten an, dass sie von dem beteiligten Gesundheitsfachmann über den erlittenen medizinischen Fehler informiert wurden. Der Großteil von Behandlungsfehlern wird somit vom Patienten selbst bemerkt. Allerdings haben Patienten ein wesentlich weiteres Verständnis des Fehlerbegriffs und machen ihre Beurteilung mehr von Verlauf und Ergebnis der Behandlung abhängig. Ist ein Patient unzufrieden mit dem Behandlungsergebnis, vermutet er deshalb einen Fehler, auch wenn eine – nicht immer vermeidbare – Begleiterscheinung der Krankheit oder Behandlung vorliegt. Patienten sehen zudem auch schlechten Service oder mangelnde soziale Kompetenz als Fehler an.Insgesamt lässt sich festhalten, dass sich Patienten immer mehr ihrer Rechte bewusst werden und nicht nur auf Fehler achten, sondern generell mehr Transparenz hinsichtlich der Qualität der medizinischen Maßnahmen einfordern.

Die Ansprüche eines Patienten an seine Behandlung sind hoch, es herrscht eine so genannte ‚Null-Risiko-Null-Fehler-Erwartung‘. Der Patient erwartet eine qualitativ hochwertige Dienstleistung zur Wiederherstellung seiner Gesundheit und dass seine Versorgung so geplant und durchgeführt wird, dass keine Komplikationen auftreten – für ihn ist Sicherheit der Behandlung ein zentrales Bedürfnis.

Obwohl Patienten sich also eine hundertprozentige Sicherheit in einer perfekten Gesundheitsversorgung wünschen und sich vor medizinischen Fehlern fürchten, verstehen sie aber auch, dass medizinische Fehler nicht vollständig vermeidbar sind. Nach einer Studie von Burroughs et al. haben Patienten dabei nicht generelle, sondern jeweils ganz spezielle Befürchtungen: Our finding that patients experienced very specific, rather than global, concerns about medical errors may suggest that patients are already attuned to environmental cues that they perceive to be linked to errors.

Nach dem Bericht des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2003) glauben 19 % der Bürger, mindestens einmal in ihrem Leben einen medizinischen Behandlungsfehler erlitten zu haben.

Blendon et al. erweiterten die Fragestellung auch auf Familienangehörige: Have you had a personal experience with medical errors made in your care or that of a family member? Diese Frage bejahten 42 % der Befragten.

Diese Prozentzahlen sind zwar bezogen auf die gesamte medizinische Versorgung und nicht nur auf die Behandlung in Krankenhäusern, trotzdem kann davon ausgegangen werden, dass ein großer Anteil von Krankenhauspatienten und deren Angehörigen bereits direkte oder indirekte Erfahrungen mit medizinischen Fehlern gemacht hat.

Ist es zu einem Fehler gekommen, so löst dies bei Patienten verständlicherweise zunächst eine emotionale Reaktion aus. Gallagher et al. (2003) halten hierzu fest: Hearing an error occurred would make patients feel sad, anxious, depressed, or traumatized. Patients feared additional errors, were angry that their recovery had been prolonged, and were frustrated that the error was preventable. Patients were especially disturbed about errors they thought were caused by practitioners being careless.

Zudem fordern die Patienten aber auch ein offenen Umgang mit den Geschehnissen. Sie möchten über alle Fehler, die einen Schaden verursacht haben, umfassend informiert werden, ein Teil der Patienten auch über Beinahefehler. Dazu gehören neben Fragen nach dem Vorkommnis an sich auch Fragen nach den Folgen, Ursachen, Gegenmaßnahmen und sogar danach, wie so ein Fehler zukünftig vermieden werden soll. Die Patienten wünschen eine Entschuldigung und ein ehrliches Gespräch mit Mitgefühl.

Auch Conen hebt hervor, dass Patienten und Familien nach einer Erklärung und Rechenschaftsablage verlangen – sie möchten die Gewissheit haben, dass sich solch ein Zwischenfall nicht wieder ereignen kann.

Solche Forderungen nach Aufklärung gehen sogar noch weiter. Nach Blendon et al. sind 62 % der befragten Bürger der Meinung, dass Krankenhäuser Fehlerberichte veröffentlichen sollten, während nur 14 % der befragten Ärzte dies befürworteten.