Entwicklung, Etablierung und Evaluierung einer SOP

MA-Thesis / Master von Mario Kluth

Einleitung:

Die zunehmende Ökonomisierung in der Medizin (Fallpauschalierung auf der Basis von DRGs) zwingt viele Krankenhäuser ihre Behandlungsabläufe zu optimieren. Qualitätsmanagementsysteme (EFQM, DIN EN ISO 9000 ff, KTQÒ) helfen diesbezügliche Defizite aufzuzeigen und zu beheben. Ein zentrales Element von Qualitätsmanagementsystemen ist die Prozessorientierung.

Prozessorientierung bedeutet, den gesamten ambulanten oder stationären Aufenthalt eines Patienten zu beschreiben und systematisch zu steuern. Dies beinhaltet die traditionelle Gliederung eines Krankenhauses in Fachabteilungen (Innere Medizin, Chirurgie) sowie Funktionsabteilungen (Radiologie, Labor) zu überwinden und den klinischen Behandlungsablauf (Clinical Pathway) eines Patienten fächerübergreifend zu betrachten. Richtungsweisend ist dabei die Etablierung von Kompetenzzentren mit Behandlungsschwerpunkten. Hier ist die beschriebene traditionelle Gliederung aufgehoben und die Patienten werden auf einer Station interdisziplinär durch Ärzte verschiedener Fachabteilungen betreut.

Hauptaugenmerk sollte auf die Identifizierung von Schlüsselprozessen (die für das jeweilige Krankenhaus wertschöpfenden Prozesse) gelegt werden. Diese sind für die Mehrzahl der Patienten mit einer entsprechenden Diagnose zutreffend und sollen anfallende Leistungen und Ressourcen prozessbezogen darstellen. Einen typischen Schlüsselprozess stellt die Aufnahme, Diagnostik, Therapie, Rehabilitation und Entlassung eines Patienten dar. An jedem dieser Teilprozesse sind mehrere Fach- und Funktionsabteilungen beteiligt. Prozessverantwortlich sind dabei die Abteilungen, die den Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung betreuen. Clinical Pathways beschreiben somit die routinemäßige Abfolge multidisziplinärer diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen für ein spezielles Krankheitsbild bzw. eine homogene Fallgruppe. Diese Maßnahmen sollen für den Patienten angemessen und zielführend sein. Es gilt den sogenannten „…one best way, for each given situation…“ zu finden.

Mit Clinical Pathways sollen drei Kernfragen beantwortet werden: Wie soll eine bestimmte Krankheit behandelt werden? Wie kann diese Behandlung möglichst effizient durchgeführt werden? Was kostet die Behandlung?

Die Etablierung von Clinical Pathways sollte somit zum Ziel haben, dass: „Patienten alles bekommen, was sie brauchen, aber nichts, was sie nicht brauchen!“ Clinical Pathways sind für die Mitarbeiter bindend und sollten über eine akzeptierte Toleranzgrenze hinaus nicht variiert werden. Variation charakterisiert einen Prozess als unkontrolliert und führt zu unnötigem Ressourcenverbrauch, Mitarbeiter- und Patientenunzufriedenheit.

Standard Operating Procedures (SOPs): SOPs stellen klinische Leitlinien dar, die modular in Clinical Pathways eingefügt werden können oder auch unabhängig von Clinical Pathways Anwendung finden.

SOPs sind ein Konstrukt aus Empfehlungen der medizinischen Fachgesellschaften, evidenzbasierter Medizin (EBM) und den lokalen Gegebenheiten des jeweiligen Krankenhauses. Bei der Entwicklung von SOPs sollten formale Standards eingehalten werden. Martin beschreibt sehr umfassend die Entwicklung von SOPs für die Anästhesie und Intensivmedizin. Arbeitsanweisungen (AA) sind Bestandteile von SOPs. Sie beschreiben detailliert den Materialbedarf und das praktische Vorgehen bei Verrichtungen am Patienten. Standards sollten jedem Mitarbeiter zu jeder Zeit zugänglich sein. Ein optimales „Archiv“ stellt das Intranet dar. Die Implementation von Clinical Pathways und SOPs sollte in Form von Projekten erfolgen.

Ein Clinical Pathway „Schlaganfall“ beginnt mit dem Eintreffen des Rettungsdienstes beim Patienten. Um Anhaltspunkte für eine Prozessoptimierung des prähospitalen Zeit- und Behandlungsmanagements von Patienten mit Schlaganfall zu gewinnen, erfolgte eine retrospektive Auswertung von Notarzteinsätzen mit der Verdachtsdiagnose „TIA/Insult/ICB“ (Ist-Analyse). Nach dem Aufzeigen von Optimierungsmöglichkeiten erfolgte die interdisziplinäre Entwicklung einer SOP für die prähospitale Versorgung des vermuteten Schlaganfalls (Soll-Analyse). An deren Etablierung schloss sich eine prospektive Auswertung hinsichtlich der Optimierung prähospitaler Kenngrößen an. Hauptfokus dieser Arbeit ist der Nachweis der Optimierung der prähospitalen Prozessqualität bei der Versorgung von Patienten mit vermutetem Schlaganfall. Ziel der hier vorgestellten SOP ist letztlich die Erhöhung der Anzahl an Patienten, die eine Lysetherapie erhalten können. Diese Arbeit stellt einen Beitrag zur Versorgungsforschung dar.

Inhaltsverzeichnis:

Textprobe:

Kapitel 2.3, SOP „Prähospitale Versorgung des Schlaganfall“:

Die im Folgenden beschriebenen Untersuchungen erfolgten im Zeitraum 2003 - 2005 am Notarztstandort Kaiserslautern durch den Autor dieser Arbeit. Der Autor hat die SOP erstellt und Änderungen vorgenommen. In den Entscheidungsablauf eingebunden waren der für den Bereich Notfallmedizin verantwortliche Oberarzt (aktuell „Ärztlicher Leiter Rettungsdienst“ der Stadt Kaiserslautern) sowie die Chefärzte der Neurologischen Klinik und des Instituts für Anaesthesiologie und Notfallmedizin.

Die Stadt Kaiserslautern (140 km2; 100.000 Einwohner) und der größte Teil des angrenzenden Landkreises (640 km2; 110.000 Einwohner) werden durch zwei bodengebundene arztbesetzte Rettungsmittel versorgt. Alle Notärzte sind Angehörige des vorgenannten Instituts am Westpfalzklinikum Kaiserslautern, davon ca. 50 % Fachärzte für Anästhesiologie. In Rheinland/Pfalz ist die prähospitale Versorgung von Patienten mit Schlaganfall eine primär notärztliche Aufgabe.

Ist- Analyse:

Um Anhaltspunkte für eine Prozessoptimierung des präklinischen Zeit- und Behandlungsmanagements von Patienten mit vermutetem Schlaganfall für den o.g. Notarztstandort zu gewinnen wurden retrospektiv für das Jahr 2003 alle Notarzteinsätze mit der Verdachtsdiagnose „TIA/Insult/ICB“ ausgewertet. Eingeschlossen wurden alle Patienten, die zur stationären Aufnahme kamen. Es wurden NADOK-Protokolle (BS 52/0) und DIVI-Protokolle in der Version 4.0 verwendet. Die Datenerfassung und -auswertung erfolgte mittels Microsoft-Excel.

Im Ergebnis der Ist-Analyse konnten Defizite in Bezug auf das Blutdruckmanagement, das Vorgehen bei gestörten Schutzreflexen und Hyperthermie, die Qualität der Dokumentation, sowie das prähospitale Zeitmanagement aufgezeigt werden. Auf Teilergebnisse wird im Kapitel 4.1 eingegangen.

Bestandteile der SOP:

Um die Versorgung von Schlaganfall-Patienten zu optimieren, erfolgte in Zusammenarbeit mit der Neurologischen Klinik die Entwicklung einer SOP. Die SOP „Prähospitale Versorgung von Patienten mit Schlaganfall“ besteht aus den drei Elementen: „Prähospitale Diagnostik“, „Lysekriterien und Voranmeldung“ sowie der „Prähospitalen Therapie“ (ä Anlage).

Prähospitale Diagnostik:

Die Beurteilung eines Patienten mit dem „Cincinnati Prehospital Stroke Scale“ (CPSS) ermöglicht eine schnelle und einfache Schlaganfalldiagnostik für Notärzte und Rettungsassistenten. Anhand der Symptome: Gesichtslähmung, Armschwäche, Dysarthrie konnten in einer amerikanischen Untersuchung 100% der Schlaganfallpatienten identifiziert werden. Bei Auftreten eines der drei Symptome beträgt die Sensitivität 66 % und die Spezifität 87 % für die Diagnose Schlaganfall. Da der CPSS Patienten mit Schlaganfall im anterioren im Vergleich zum posterioren Stromgebiet besser detektiert, ergänzten wir die präklinische Diagnostik durch die Symptome Sensibilitäts- und Sehstörung.

Lysekriterien und Voranmeldung:

Die für den Rettungsdienstbereich Kaiserslautern erstellten Kriterien zur präklinischen Identifizierung von potentiell für eine Lysetherapie geeigneten Patienten sind:

- Alter < 80 Jahre.

- Symptomatik mit gesicherter Dauer < 3 h (Hirnstammischämie < 12 h).

- Keine hochgradig vorbestehende Pflegebedürftigkeit.

Deutet die präklinische Diagnostik auf einen Schlaganfall hin und sind die Lysekriterien erfüllt, werden diese Patienten als „Potentielle Lysekandidaten“ der Notaufnahme telefonisch angemeldet, ein Neurologe nimmt dann die Patienten in Empfang. Eine Besonderheit des Notarztstandortes Kaiserslautern ist, dass es in der Stadt nur ein Krankenhaus (Maximalversorgungsstufe) gibt und somit keine Krankenhausauswahl getroffen werden muss. Bei Notarztstandorten mit mehreren Krankenhäusern zur Akutversorgung von Schlaganfallpatienten sollten optimierte Zuweisungsstrategien entwickelt werden.

Prähospitale Therapie und Zeitmanagement:

Die präklinische Therapie bei vermutetem Schlaganfall basiert auf innerklinischen Empfehlungen für die Behandlung des Schlaganfalls (Tab. 4). Ob präklinische Maßnahmen Einfluss auf das Outcome der Patienten bei Schlaganfall haben, ist allerdings nicht bekannt.

Qualitätsempfehlungen sehen für die Verweildauer am Einsatzort 15-20 min vor. Nach dem Notruf sollten Patienten mit Schlaganfall innerhalb einer Stunde in einem geeigneten Krankenhaus eintreffen (Prähospitalzeit).