Entlassungsmanagement in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen

Diplomarbeit von Gabriele Matschke

Problemstellung:

Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen stehen gegenwärtig vor neuen Aufgaben. Der gesellschaftliche Auftrag dieser Einrichtungen besteht nicht nur darin, Gesundheit wieder herzustellen und zu erhalten, immer mehr rücken ökonomische Aspekte in den Fokus des Handelns. Ein neuartiges Finanzierungssystem, das indikationsbasierte Fallpauschalen vorsieht, zwingt Krankenhäuser zum wirtschaftlicheren Einsatz der Ressourcen. Dieses Finanzierungssystem verfolgt das Ziel, die Verweildauer der Patienten im Krankenhaus zu verkürzen. Durch Regelungen im novellierten SGB V sorgt der Gesetzgeber dafür, dass ökonomische Aspekte nicht in den Vordergrund des Handelns der Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen geraten, sondern auch die Qualität der Krankenhausleistungen garantiert wird. Zu den gesetzlichen Forderungen gehört die Organisation eines Versorgungsmanagements gemäß § 11 Abs. 4 SGB V. Im Prozess des Versorgungsmanagements geht es insbesondere um die Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche des Gesundheitswesens. Unumstritten ist aus der Sicht des Qualitätsmanagements und aus ökonomischer Sicht die Notwendigkeit, die Übergänge zwischen den einzelnen Sektoren (ambulant, stationär, Rehabilitation, stationäre Pflege, Hausarzt) effektiv zu gestalten. Fraglich ist, welche Möglichkeiten Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen zur Organisation der Übergänge haben.

Die sehr heterogene Struktur des Gesundheitswesens mit unterschiedlichen Kostenträger und differente Trägerschaften bei den Leistungsträgern erschweren die Zusammenarbeit der einzelnen Sektoren des Gesundheitswesens. Zwischen den Sektoren kommt es zu Informationsverlusten, organisatorischen Reibungsverlusten und mangelnder Abstimmung. Dies führt zu Versorgungseinbrüchen in der Versorgung der Patienten. Effektivitätsverluste bei der gesundheitlichen Versorgung sind die Folge.

Inhaltlich hat der Gesetzgeber den Begriff ‘Versorgungsmanagement’ nicht genau definiert. Für Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen ist daher der genaue Auftrag, der an sie gestellt wird, unklar.

Die wissenschaftliche und empirische Forschung zur Überleitungsproblematik in Deutschland ist selten. Bei der Entwicklung von Handlungskonzepten kann man sehr wenig auf deutsche Studien zurückgreifen. Theoretische, empirisch fundierte Aussagen lassen sich lediglich in fremdsprachiger Literatur finden. Auf Grund der oft sehr unterschiedlichen Rahmenbedingungen sind diese Aussagen nur eingeschränkt auf deutsche Verhältnisse anwendbar. Die Forschung in Deutschland beschäftigt sich mit den Problemstellungen, mit denen sich die Akteure in den Krankenhäusern konfrontiert sehen. Patientenbedarf und Schwierigkeiten der Patienten beim Übergang von der stationären in die ambulante Versorgung sind kaum erforscht. Es fehlt an konkreten Aussagen, welche Probleme es aus der Perspektive der Patienten zu lösen gibt.

Integrierte Versorgung und die Einführung der Methode des Entlassungsmanagements sollen zur Lösung der Schnittstellenprobleme beitragen.

Seit den 80iger Jahren wird in deutschen Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen die Methode des Entlassungsmanagements, als Teilbereich des Case Managements, umgesetzt. Mit diesen Modellen sollen Schnittstellenprobleme beim Übergang zwischen den einzelnen Sektoren des Gesundheitswesens überwunden werden.

In den Modellprojekten werden die Begriffe Case Management, Entlassungsmanagement, Überleitungsmangement synonym verwendet. Inhaltlich unterscheiden sich diese Modelle in der Praxis selten. Ein wirkliches Case Management kann keines dieser Modelle abbilden. Die einzelnen Modelle des Entlassungsmanagements beziehen sich immer auf ganz konkrete Patientengruppen und sind schwer auf andere Patienten zu übertragen. Viele der Modelle bearbeiten ausschließlich die Schnittstelle zwischen stationärem und ambulantem Bereich, selten sind andere Sektoren des Gesundheitswesens involviert. Durch die synonym verwendeten Bezeichnungen ist eine eindeutige inhaltliche Zuordnung nicht möglich. Unterschiedlich sind auch die Finanzierungsmodelle in der Projektphase und nach Beendigung des Projektes.

Die demographische Entwicklung hat die Altersstruktur der Patienten in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen verändert. Dadurch bedingt ändert sich auch das Anforderungsprofil an ein Entlassungsmanagement. Die klassischen Inhalte eines Entlassungsmanagements, daß in den Krankenhäusern bisher ausschließlich vom Sozialdienst realisiert wird, reichen längst nicht mehr aus. Pflegerische Inhalte werden zu einem wichtigen Aspekt innerhalb des Entlassungsmanagements. Zwischen den beiden Berufsgruppen entsteht ein Kompetenzgerangel, das nicht zur Lösung der Schnittstellenprobleme beiträgt. Durch Verfahrensanweisungen müssen Verantwortlichkeiten klar geregelt werden.

Ein großer Bereich des Entlassungsmanagements ist die Versorgung des Patienten mit Heil- und Hilfsmitteln. Durch diverse Gesetzgebungen wie z.B. das Wirtschaftlichkeitsstärkungsgesetz, das am 01.04.2007 in Kraft getreten ist und das ab 01.01.2009 geltende ‘Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung’ (GKW-Org-WG) schränken die Wahlfreiheit der Patienten bei der Wahl der Leistungserbringer erheblich ein.

Krankenkassen können Leistungen zur Bereitstellung bestimmter Hilfsmittel ausschreiben oder sich vertraglich an bestimmte Leistungserbringer aus dem Hilfsmittelbereich binden. Bei schwerstbetroffenen Patienten mit einem komplexen Bedarf an Hilfsmitteln wird die Entlassungsplanung sehr schwierig. Im ungünstigsten Fall sind mehrere Leistungserbringer an der Hilfsmittelversorgung beteiligt. Eine Abstimmung der Leistungen zwischen den Leistungserbringern ist für das Krankenhaus nur sehr bedingt zu beeinflussen. Feste Kooperationen zwischen stationären Einrichtungen und ambulanten Versorgern wie z.B. Sanitätshäusern, ambulanten Pflegediensten oder Home Care Unternehmen sind im Kontext der gesetzlichen Rahmenbedingungen und der unterschiedlichen Zuständigkeiten bei der Finanzierung dieser Leistungen kaum sinnvoll.

Der vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) herausgegebene Expertenstandard gibt eine Handlungsempfehlung zum Entlassungsmanagement. Auch er stellt nur einen Mosaikstein zur Überwindung der Schnittstellenproblematik zwischen den Sektoren des Gesundheitswesens dar. Die Verfasser des Expertenstandards betonen den multiprofessionellen Charakter des Prozesses des Entlassungsmanagements, beschränken sich aber im Standard selbst auf die Rolle der Pflegekraft innerhalb dieses Prozesses.

Inhaltsverzeichnis:

1.	Problemstellung	5
2.	Ziel der Arbeit	7
3.	Theoretischer Kontext und Definitionen	9
3.1	Versorgungsmanagement	9
3.2	Qualitätsmanagement	11
3.2.1	Der Qualitätsbegriff und Qualitätsmanagementsysteme	11
3.2.2	Dimensionen von Qualität	18
3.2.3	Der Kundenbegriff im Gesundheitswesen	20
3.3	Entlassungsmanagement	21
3.3.1	Zusammenhang zwischen Case- und Entlassungsmanagement	21
3.3.2	Ziele und Aufgaben des Entlassungsmanagements	24
3.3.3	Bedeutung des Entlassungsmanagements für die Organisationsentwicklung	27
3.3.4	Bedeutung des Entlassungsmanagements innerhalb des Qualitätsmanagements	30
3.3.5	Bedeutung des Entlassungsmanagements im DRG-System	31
4.	Konzepte des Entlassungsmanagements in deutschen Krankenhäusern und Rehaeinrichtungen	34
4.1	Indirektes Entlassungsmanagement	35
4.2	Direktes Entlassungsmanagement	37
4.3	Externes Entlassungsmanagement	38
4.4	Entlassungsmanagement - ein multiprofessioneller Prozess	39
4.4.1	Studie ‘Ergebnisqualität der Pflegeüberleitung’ der Uni Bielefeld	40
4.4.2	Rolle des Sozialdienstes	42
4.4.3	Rolle des Pflegedienstes	45
5.	Entlassungsmanagement und neue Versorgungsformen	46
5.1	Indikationsspezifische Form der Integrierten Versorgung	47
5.2	INTEGRA-Projekt	47
5.3	Medizinische Versorgungszentren	48
6.	Expertenstandard ‘Entlassungsmanagement in der Pflege’ des DNQP als wissenschaftliche Grundlage	49
6.1	Die Standardkriterien des Expertenstandards im Kontext des Qualitätsmanagements	50
6.1.1	Standardkriterium 1	50
6.1.2	Standardkriterium 2	51
6.1.3	Standardkriterium 3	53
6.1.4	Standardkriterium 4	54
6.1.5	Standardkriterium 5	55
6.1.6	Standardkriterium 6	56
6.2	Umsetzung des Entlassungsmanagements in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen	58
6.2.1	Brückenschwestern	60
6.2.2	Verket-Projekt	62
6.2.3	Case Management im Uni Klinikum Köln	63
6.2.4	Entlassungsmanagement im Universitätsklinikum Münster	64
6.2.5	’Koordinierte Entlassung’ München Neuperlach	64
6.2.6	Pflegeberatung am Robert-Bosch-Krankenhaus	65
6.2.7	Kooperationsvereinbarung DEGEMED und BVMed	66
6.3	Kritische Betrachtung des Expertenstandards	67
7.	Zusammenfassung und Ausblick	68
	Abbildungsverzeichnis	77
	Tabellenverzeichnis	77

Textprobe:

Kapitel 3.3.2, Ziele und Aufgaben des Entlassungsmanagements:

Oft liegt nach einem Krankenhausaufenthalt bei den Patienten erstmals ein Versorgungsbedarf vor oder ein vorher schon vorhandener Bedarf verändert sich.

Die frühzeitige Sicherstellung der nachstationären Versorgung trägt zur Verkürzung der Verweildauer und somit zur Kostensenkung für das gesamte Gesundheitssystem bei.

Entlassungsmanagement ermöglicht die Überwindung von Schnittstellen zwischen den einzelnen Sektoren des Gesundheitswesens, vermeidet Versorgungseinbrüche und sichert eine Kontinuität im Versorgungsprozess des Patienten.

Der sogenannte ‘Drehtüreffekt’, die wiederholte stationäre Aufnahme eines Patienten ist ein Indiz für ein ineffektives Entlassungsmanagement. In einigen Studien wird von Rehospitalisierungsraten von bis zu 20 % innerhalb des ersten Monats nach der Entlassung, bei einigen Patientengruppen in höherem Alter sogar von 50 % innerhalb eines Jahres berichtet. Gründe für Rehospitalisierungen sind u.a. die ungenügende Vorbereitung des Patienten und deren Angehörige auf Krisensituationen. Solche Krisensituationen können z. B. misslungenes Schmerzmanagement, Überforderung bei der Arzneimitteltherapie, Überlastung des sozialen Umfelds, ungeeignete häusliche Umgebung, Wissensdefizite, soziale Benachteiligung und Armut sein. Hier wird deutlich, wie immanent wichtig die Beratung, Edukation und Information sind. Darin liegen die Aufgabenfelder des Entlassungsmanagements. Patienten und Angehörige erlangen die Kompetenz zu einem adäquaten Krankheitsmanagement durch die Vermittlung von Wissen, manuellen Fertigkeiten und Pflegetechniken.

Bei systematischer Erhebung eines zu erwartenden Versorgungsbedarfs bei Aufnahme eines Patienten und rechtzeitiger Organisation und Koordination der weiteren Versorgung kann eine Kostensteigerung durch Überschreiten der Verweildauer vermieden werden und einer Über-, Unter- oder Fehlversorgung vorgebeugt werden.

Entlassungsmanagement auf der Systemebene benötigt ein Netzwerk verschiedener Professionen, Dienstleistungsanbieter und informeller Hilfen vor Ort. Dazu gehören ambulante Pflegedienste, stationäre Pflegeeinrichtungen, Sanitätshäuser, Home-Care-Unternehmen, niedergelassene Ärzte, Selbsthilfegruppen und nicht zuletzt pflegende Angehörige. Voraussetzung für ein funktionierendes Entlassungsmanagement sind Veränderungen im Denken der Akteure auf allen Ebenen des Systems. In den einzelnen Organisationen und auch in der Politik sind Rahmenbedingungen zu schaffen, die ein berufsgruppen- und institutionsübergreifendes Handeln ermöglichen. Die Politik sollte durch Gesetzgebung eine sektorenübergreifende Verfahrensweise unterstützen. Die Überschneidungen der einzelnen Leistungsbereiche nehmen zu. Entlassungsmanagement ist ein multi- und interprofessioneller Prozeß. Bereitschaft zur Kooperation verschiedener Professionen ist Grundvoraussetzung für die Effektivität und Qualität des Versorgungsmanagements.

Für Patienten und Angehörige ist das Angebot von Leistungen unüberschaubar. Case- oder Entlassungsmanager informieren Patienten und deren Angehörigen zu den Angeboten und Möglichkeiten des Sozialsystems und helfen ihnen den Zugang zu den Angeboten zu erlangen. Dabei gilt das Prinzip Selbsthilfe vor Fremdhilfe. Entlassungsmanagement fördert bei den Patienten die Selbsthilfekompetenz und nur wo dies nicht mehr ausreicht, wird fremde Hilfe in Anspruch genommen. Im Prozess des Schnittstellenmanagements haben Angehörige einen hohen Stellenwert. Bei schwerwiegenden Erkrankungen wie z.B. Schlaganfall, Demenz u.ä. bleiben die Auswirkungen der Krankheit nicht auf den Betroffenen alleine begrenzt, sondern haben Einfluss auf das weitere Leben der gesamten Familie. Der Informationsaustausch zwischen den Sektoren ist unzureichend. Entlassungsmanagement bietet in dieser Situation Hilfe zur Selbsthilfe, d.h. Patienten und ihre Angehörigen erhalten Hilfe und Beratung bei der Suche nach Lösungsmöglichkeiten für ihre Gesundheitsprobleme. Dazu gehört die Edukation der Patienten insbesondere in präventiven und gesundheitsfördernden Maßnahmen, um so die Kompetenz der Patienten zur Bewältigung einer kritischen Situation zu fördern.

Der Versorgungsbedarf der Patienten umfaßt körperliche, psychische und soziale Aspekte und benötigt die Mitarbeit des Patienten, der Angehörigen, Betreuer, Ärzte, Sozialarbeit, Therapeuten und Pflegekräften.

Ziele des Entlassungsmanagements:

(1) Sicherstellung der Versorgungskontinuität zwischen stationärem und ambulantem Bereich.

(2) Verbesserung der Patienten/Angehörigenzufriedenheit.

(3) Beschränkung des Krankenhausaufenthaltes auf das erforderliche Mindestmaß.

(4) Vermeidung unnötiger Wiedereinweisungen.

(5) Entlastung des stationären Personals.

Das Qualitätsmanagement einer Klinik hat die Aufgabe, die Verantwortlichkeiten über Verfahrensanweisungen regeln, um die Arbeitsabläufe für alle Mitarbeiter und Kunden transparent darstellen zu können. Dabei sind folgende Aufgaben zu realisieren:

(1) Information und Beratung der Patienten und deren Angehörigen (insbesondere zu Versorgungsmöglichkeiten und Versicherungsleistungen).

(2) Abstimmung mit Kranken- und Pflegekassen und dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen.

(3) Vermittlung ambulanter Pflegedienste und anderer Leistungsangebote.

(4) Sicherstellung der Hilfsmittelversorgung.

(5) Dokumentation (Überleitungsbogen).

(6) Information des Hausarztes.

(7) Kommunikation zwischen einzelnen Versorgungsinstanzen.

(8) Netzwerkpflege zur hausinternen Zusammenarbeit und Kooperation mit Pflegeeinrichtungen.

Nach einer Studie der Arbeitsgemeinschaft der Pflegeüberleitung in NRW in Zusammenarbeit mit dem Institut für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld zeigt sich der größte Teil der Befragten mit dem Entlassungsmanagement zufrieden. Dies betrifft organisatorische Aspekte ebenso wie Information und Beratung.

Dabei liegen nach deutschsprachigen pflegewissenschaftlichen Veröffentlichungen die Schwerpunkte in der:

- Beratung zu Hilfsmittelbeschaffung und Hilfsmittelgebrauch.

- Beratung in sozialrechtlichen Fragen und zu finanziellen Hilfen.

- Beratung zu Entlastungsmöglichkeiten pflegender Angehöriger.

- Beratung zu pflegerischen Methoden und Techniken.

- Beratung zu präventiven Maßnahmen und Prophylaxen.

Entlassungsmanagement umfasst Aufgaben aus dem Kompetenzbereich des Sozialdienstes und des Pflegebereiches. Das Entlassungsmanagement verläuft in Phasen, ähnlich der des Pflegeprozesses. Zuerst wird ein Assessment durchgeführt d. h. der Bedarf des Klienten wird durch eine Problemanalyse erhoben. Danach erfolgt die Planung der Hilfeleistung und deren Durchführung. Eine anschließende Kontrolle wird die Effektivität der Maßnahmen verdeutlichen.