Einführung eines neuen Vergütungssystems im deutschen Gesundheitssystem

Diplomarbeit von Dirk Schröder

Einleitung:

Der 01.03.2002 dürfte wohl in die Geschichte der Krankenhauspolitik eingehen. Nachdem bereits am 28. Februar 2002 der Bundestag seine Absolution mit der Stimmenmehrheit der Regierungskoalition erteilt hat, wurde an diesem Tag durch den Bundesrat das neue Fall-pauschalengesetzverabschiedet. Was wie ein Anfang eines langen Weges erscheint, war ein wichtiger Schritt, dem jedoch ein beschwerlicher und langer Prozess vorausging. Bereits im Rahmen der Gesundheitsreform 2000 wurden für den Krankenhausbereich, eine gesetzliche Verpflichtung zur Entwicklung und Umsetzung eines „durchgängigen, leistungsorientierten und pauschalierten Vergütungssystems“ verabschiedet. Dieses sollte sich an ein bereits inter-national eingesetztes Vergütungssystem (den Diagnosis Related Groups) orientieren. Eine Rahmenbeschreibungen wurden im § 17b KHG festgeschrieben, und diente fortan als Eckpfeiler für eine detaillierte Ausgestaltung.

Zum 01. Januar 2003 wird nun das neue Vergütungssystem das derzeitige Mischsystem aus Fallpauschalen, Sonderentgelten und tagesgleichen Pflegesätzen der Bundespflegesatzverordnung von 1995 ablösen. Durch dieses neue Finanzierungssystem werden sich weit-reichendere Änderungen ergeben als bei allen bisherigen Reformen der Krankenhausvergütung zusammen. Hierbei wurde versucht, die hohen Erwartungen an das neue Vergütungssystem in die Praxis umzusetzen. Mit dem Wechsel der Vergütungssystematik erhofft sich der Gesetzgeber, eine bessere Grundlage für mehr Transparenz zu schaffen. Desweiteren einen effektiveren Einsatz von Finanzmitteln und eine leistungsgerechte Vergütung im Krankenhausbereich zu ermöglichen.

Die finanzielle Tragweite der Krankenhausversorgung wird deutlich, wenn man den Jahresumsatz der deutschen Krankenhäuser betrachtet. Im Jahre 1999 hatte der Bereich stationäre Leistungen einen Umsatz von 60,75 Milliarden Euro. Dies waren im Verhältnis zu den Gesamtausgaben im deutschen Gesundheitswesen ein Anteil von etwas mehr als 29%.

Dieses Entwicklung allein rechtfertigt jedoch nicht eine allzu intensive wirtschaftswissenschaftliche Auseinandersetzung mit diesem Thema, schließlich gibt es in Deutschland andere Wirtschaftszweige, die einen deutlich höheren Anteil am Bruttoinlandsprodukt haben. Vielmehr werden diese Zahlen interessant, wenn man hierbei die strukturellen Eigenschaften des Marktes berücksichtigt. In der Mikroökonomie wird grundsätzlich der Markt eines Gutes (bei einem idealtypischen Markt mit vollkommener Konkurrenz) durch Angebot und Nachfrage definiert. Auf den Sektor Krankenhausfinanzierung im deutschen Gesundheitswesen bezogen, lässt sich diese Definition nicht vollkommen übernehmen. Aus verschiedenen Gründen besteht in Deutschland ein weitreichendes Netz der sozialen Sicherung für Jedermann. Hierdurch werden die einzelnen Wirtschaftssubjekte bei Inanspruchnahme stationärer Leistungen nicht mit den tatsächlichen Kosten dieser Leistung konfrontiert. Der vom einzelnen Wirtschaftssubjekt wahrgenommene Wert der Leistung ist somit de facto gleich null. Dieses Sachleistungsprinzip regt zur Maximierung der Nachfrage nach Gesundheitsdiensten aller Art an. Das Interesse der einzelnen Wirtschaftssubjekte an risikovermeidenden Verhaltensweisen sinkt, was ebenfalls ausgabenerhöhend wirkt. In diesem Fall steht das Interesse des einzelnen Versicherten im Gegensatz zum Interesse der Gesamtheit, ohne dass wirksame Vorkehrungsmaßnahmen gegen unsolidarisches Verhalten getroffen wird. Ebenso harmonieren die Interessen der Krankenhäuser und der einzelnen Wirtschaftssubjekte in den Krankenhäusern ebenfalls nicht mit dem Gesamtinteresse.

Somit wirken die Anreize auf der Angebot- als auch auf der Nachfrageseite in die falsche Richtung. Für marktregulierende Maßnahmen muss in diesen Fall der Gesetzgeber aktiv werden. Hierbei sind jedoch einige Störfaktoren im Gesundheitswesen, zum Beispiel bei der kollektiven Bedarfssteuerung der Politik, zu berücksichtigen. Desweiteren ist dasGesundheits-wesen von der Besonderheit geprägt, dass der Anbieter der Leistung (Krankenhausarzt) zum großen Teil die Nachfrage bestimmen kann. Da der Patient in der Regel nicht über das nötige Fachwissen verfügt, welche Behandlung er benötigt, äußert sich seine Präferenz für das Gut Gesundheit demzufolge nur selten in einer konkreten Nachfrage nach einer bestimmten Leistung. Dies hat zur Folge, dass der Arzt mehr oder wenig die Nachfrage selbst bestimmt. Da von der Vergütungsregelung starke Anreizwirkungen ausgehen, und sie damit ein wichtiges Steuerungselement im Gesundheitswesen darstellen, soll diese Diplomarbeit die aktuelle Entwicklung im Krankenhausfinanzierungssystem beleuchten. Im Vergleich zur bisherigen Systematik sollen die Unterschiede zum neuen Vergütungssystem erklärt werden, Hintergründe und Erfahrungen anderer Länder mit einer DRG-Ver-gütung aufgezeigt werden, sowie die Ermittlung der zukünftigen Vergütung im Krankenhaussektor beschrieben werden. Anhand dieser Darstellungen sollen Stärken, Schwächen sowie notwendiger Handlungsbedarf bei einer DRG orientierten Vergütungsumstellung erörtert werden.

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