Die Einführung der Diagnosis-Related Groups (DRGs) in den USA und Deutschland am Beispiel zweier Kliniken

Die 52 privaten Krankenversicherungen in Deutschland versicherten im April 1999 rund 8,9% der deutschen Bevölkerung im Rahmen einer Krankheitskostenvollversicherung206 . Sie sind in privatrechtlicher Form organisiert und unterliegen der staatlichen Kontrolle durch das Bundesaufsichtsamt für Versicherungen. Mitglieder können Arbeitnehmer mit einem Einkommen oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze sowie Beamte und Selbständige sein. Bei Arbeitnehmern wird der Beitrag je zur Hälfte von Arbeitgeber und Arbeitnehmer getragen, Beamte zahlen die Prämie in voller Höhe, ebenso Selbständige. Die Beitragshöhe hängt von Alter, Geschlecht, Gesundheitszustand, Risikofaktoren und dem gewählten Leistungsumfang sowie der Eigenbeteiligung ab und wird versicherungsmathematisch berechnet. Im Gegensatz zur GKV sind nicht arbeitende Ehegatten und Kinder nicht beitragsfrei mitversichert; für sie muß eine eigene Versicherungspolice abgeschlossen werden. Im Unterschied zur GKV herrscht das Prinzip der Kostenerstattung vor: Patienten gehen mit den Leistungserbringern eine unmittelbare privatrechtliche Beziehung ein und erhalten Rechnungen von diesen. Die Versicherten müssen dabei finanziell in Vorleistung treten und die Rechnungen bezahlen. Die Versicherungsunternehmen erstatten diese Kosten dann in Abhängigkeit vom Versicherungsvertrag voll oder teilweise 207 . Dies gilt prinzipiell auch für stationäre Behandlungen. Allerdings sind einige Versicherer dazu übergegangen, die Kosten für stationäre Behandlungen direkt mit dem Krankenhaus abzurechnen. Der Leistungsumfang der privaten Krankenversicherung ist prinzipiell vom [...]

Bundesknappschaft, die landwirtschaftliche Krankenkasse und die See-Krankenkasse sind bestimmten Berufsgruppen vorbehalten. Diese seit 1997 fast vollständige Wahlfreiheit zwischen den Kassen der GKV soll eine höhere Effizienz der Verwaltung, eine stärkere Orientierung an den Versicherten und eine günstigere Versorgung sicherstellen198 . Damit der Wettbewerb zwischen den Kassen nicht zu Lasten der Kassen mit den ungünstigeren Risikostrukturen geht, wurde bereits 1994 der „Risikostrukturausgleich“ (RSA) zwischen den Kassen der GKV eingeführt. Seitdem entlastet der RSA die Krankenkassen mit vergleichsweise niedrigen Einnahmen bzw. hohen Ausgaben zu Lasten der Kassen mit vergleichsweise hohen Einnahmen bzw. niedrigen Ausgaben. Hierbei werden Alter, Geschlecht, Familien- und Einkommenssituation in den jeweiligen Kassen berücksichtigt. Zur Zeit wird an einer Restrukturierung des RSA gearbeitet, die auch die Gesundheitssituation der Mitglieder stärker berücksichtigen soll 199 . [...]

Mitglied in einer dieser Krankenversicherungen ist jeder versicherungspflichtige Arbeitnehmer, der weniger als die sog. „Versicherungspflichtgrenze“ (auch als „Beitragsbemessungsgrenze“ bezeichnet) verdient. Diese Grenze wird jährlich vom Gesetzgeber unter Berücksichtigung der Lohn- und Preissteigerungen neu festgelegt. In diesem Jahr beträgt sie 78.300 DM brutto pro Jahr 195 . Wessen B ruttojahresverdienst unterhalb dieser Grenze liegt, der ist automatisch in der GKV versichert; liegt das Einkommen oberhalb dieser Grenze, kann man freiwilliges Mitglied der GKV bleiben oder zu einer privaten Krankenversicherung wechseln. Eine Übersicht über die GKV-Versicherten gibt Abbildung 26. Status Pflichtversicherte (ohne Rentner) Freiwillig Versicherte Rentner Familienversicherte Gesamtzahl Anzahl (in Tsd.) 28.986 6.561 15.306 20.484 71337 % 40,6 9,2 21,5 28,7 100 Der Beitrag zur GKV wird von Arbeitgeber und Arbeitnehmer je zur Hälfte entrichtet; bei [...]