Economic Aspects of Preventive Measures in Coronary Artery Disease

Diplomarbeit von Ortrud Wendt

Abstract:

An ounce of prevention is worth a pound of cure. Rarely are there any objections to this old proverb. Its significance is underscored by the fact that the Major causes of death today are the degenerative, chronic diseases of civilization. Abundant evidence has been accumulated that these diseases can often be prevented. However, the appeal of prevention lies not only in its ability to reduce suffering from disease but also in its assumed power to reduce the costs of health care.

At first sight it appears that promoting health and preventing disease would easily rehabilitate the health care system, granting prevention a prominent spot an the health policy agenda. For example in Germany, prevention in the form of health check-ups was introduced to the catalogue of services to be offered by health insurance companies in 1989. Yet, concerns have been raised that prevention may not reduce but rather add to the costs of health care. Especially in the case of prevention of chronic diseases, death or sickness can only be postponed but never avoided. Thus, a careful analysis of all the effects of preventive measures is necessary to assess their full economic consequences.

Cardiovascular diseases, primarily coronary artery disease and stroke, account for the majority of deaths in industrialized countries. In the United States these diseases kill nearly as many Americans as all other diseases combined and are also among the leading causes of disability. The aggregate cost of coronary artery disease (CAD) in the United States is enormous, costing the country between 50 and 100 billion dollars per year for medical treatment and lost wages. Nonetheless, over the past two decades, the mortality from cardiovascular disease has declined dramatically: 40 per-cent for coronary artery disease. Major contributions to this decline came from risk factor reduction and changes in lifestyles. Moreover, new technology, improved pharmacology as well as better surgical techniques contributed to this decline.

Risk factor reduction and changes in lifestyle are preventive measures in coronary artery disease with a straightforward appeal. Preventing the disease not only means avoiding the pain and suffering of the individual but also avoiding the risk of irreversible consequences and permanent damage. In addition to these obvious benefits, the costs of many preventive measures, for example screening tests, appear to be very small. Nevertheless, the Situation is more complicated than these assumptions would suggest. To measure the full economic impact, it is necessary to consider not only the risks or side-effects of a preventive measure but also to carefully evaluate its full cost.

Economic evaluations of preventive measures are needed to deal with the problem of limited resources in the health care sector. Every measure in health care results in the consumption of scarce resources which then cannot be used elsewhere. Various methods have been developed to assess these opportunity-costs of preventive measures, taking into account targets such as mortality and morbidity figures or quality-of-life indicators. Recommendations as to the benefit of certain measures can be made by applying the general economic principle, which mandates that a specific goal be reached with a minimum of resources or that the available funding produce a maximum yield. There are two major policy issues that can be addressed by economic evaluations. The first issue concerns criteria for intervention. Comparisons between intervention and non-intervention or between preventive interventions aimed at different patient groups can guide decisions about the optimal cut-off point for the intervention, regarding age, Sex, or other risk factors. The second issue concerns the choice of preventive measures. Comparisons between alternative measures can guide decisions about cost-effective preventive strategies.

Gang der Untersuchung:

Die Diplomarbeit beschäftigt sich mit der Frage, welche präventiven Maßnahmen im Bereich der Koronaren Herzkrankheit medizinisch effizient und gleichzeitig kosteneffektiv sind. Dazu wird zunächst die Bedeutung der Koronaren Herzkrankheit als Todesursache Nummer eins in der entwickelten Welt herausgestellt. Die ökonomischen Konsequenzen von vermeidbarer Krankheit, Behinderung und vorzeitigem Tod sind erheblich, weshalb die Prävention dieser chronischen Zivilisationskrankheit eine gesundheitspolitische Aufgabe ersten Ranges ist. Die Untersuchung erfolgt aus der gesellschaftlichen Perspektive, die als einzige für sich in Anspruch nehmen kann, nicht als finanziellen Vorteil zu zählen, was jemand anderem einen finanziellen Nachteil verursacht. Es ist gleichzeitig die Perspektive, von der sich andere individuelle oder gruppenbezogene Perspektiven, z. B. die der Krankenversicherung ableiten lassen.

Als nächsten Schritt liefert die Arbeit eine theoretische Fundierung des Konzepts der Prävention. Es stellt sich heraus, dass Prävention in weiten Bereichen zu einem Schlagwort mit nur unscharfer Abgrenzung zu anderen Konzepten wie etwa der Gesundheitsförderung geworden ist. Prävention ist in verschiedenen Gebieten, wie etwa der Medizin oder der Gesundheitspolitik mit unterschiedlichen Vorstellungen verknüpft, wobei der medizinische Präventionsbegriff tendenziell enger ist als der politisch ökonomische. Dies führt jedoch zu Missverständnissen und verdeutlicht die Notwendigkeit einer einheitlichen Begriffsbildung bei interdisziplinären Forschungen. Die weiteren Untersuchungen der Arbeit orientieren sich am medizinischen Präventionsbegriff und berücksichtigen daher breitere Konzepte wie etwa die umfassende Verhältnisänderung zur Förderung des Gesundheitszustands der Bevölkerung nur am Rande. Auch bei der Abgrenzung unterschiedlicher Phaseneinteilungen in der Prävention der Koronaren Herzkrankheit in primäre, sekundäre und tertiäre Prävention tritt die unscharfe Begriffsbildung in diesem Bereich zutage.

Die anhand des Risikofaktoren Modells identifizierten Ansatzpunkte für präventive Maßnahmen werden aufgezeigt und insbesondere zwei von ihnen ausführlich untersucht: Senkung des Cholesterin Spiegels im Blut und Senkung von Bluthochdruck . Einen breiten Raum nimmt die Analyse der medizinischen Befunde und Unstimmigkeiten ein, die die Eignung z. B. einer Strategie zur bevölkerungsweiten Cholesterin-Untersuchung beeinflusst. Daran schließt sich die Auswertung zahlreicher Kosten Effektivitäts Studien zu einzelnen Präventionsmaßnahmen in den genannten Bereichen an. Generell können zwei unterschiedliche Herangehensweisen in der Primärprävention unterschieden werden, einmal die individualisierte Strategie zur Identifizierung und Behandlung von Hochrisiko-Kandidaten, zum anderen eine flächendeckende Bevölkerungsstrategie, die sich mit Gesundheitsaufklärung und Kampagnen zur Verhaltensänderung an die gesamte Bevölkerung richtet.

Unter ökonomischen Gesichtspunkten ist eine Bevölkerungsstrategie der Hochrisikostrategie bezüglich Cholesterin und Bluthochdruck in der Primärprävention überlegen, weil den verhältnismäßig geringen Kosten einer Aufklärungskampagne zwar für das Individuum kein Nutzen in dramatischem Umfang gegenübersteht, dafür jedoch eine breitenwirksame und über die große Anzahl der erreichten Menschen erhebliche Veränderung des Risikoprofils, die eine spürbare Senkung von Morbidität und Mortalität mit den daraus folgenden Einsparungen an finanziellen Ressourcen bewirkt. Dies steht der allgemeinen Vermutung entgegen, dass es sinnvoller sei, nur für solche Individuen Ressourcen aufzuwenden, die ein hohes Risiko haben, an der Koronaren Herzkrankheit zu erkranken. Es ist jedoch zu beachten, dass obige Schlussfolgerung ausdrücklich aus der gesellschaftlichen Perspektive richtig ist. Doch auch aus der Sicht des Krankenversicherers scheint es interessant, finanzielle Mittel für die Bevölkerungsstrategie in der Primärprävention bereitzustellen. Zumindest zeigt sich, dass eine Hochrisiko Strategie, die sich der Untersuchung aller Erwachsenen auf erhöhte Cholesterin Werte oder erhöhten Blutdruck und gegebenenfalls Behandlung mit Diät und Medikamenten bedient, nicht kosteneffizient ist. Sie wird nur dann ökonomisch sinnvoll, wenn erstens Medikamente mit einem günstigen Kosten Nutzen Verhältnis verschrieben werden, da Medikamente den größten Kostenfaktor bei der Hochrisiko Strategie darstellen, und wenn zweitens die Untersuchungen an eng eingegrenzte Hochrisiko Gruppen gerichtet werden. Dabei ist es generell sinnvoller, eher Männer als Frauen und eher ältere als jüngere Menschen aufgrund ihres erhöhten Risikos zu untersuchen. Die genauen Altersgrenzen sind jedoch Gegenstand zahlreicher wissenschaftlicher Debatten. Letztlich entscheidet die Anzahl der Risikofaktoren eines Individuums, ob es sinnvoll ist, präventiv tätig zu werden.

Für den Bereich der Primärprävention ist festzuhalten, dass beide Strategien nebeneinander eingesetzt sicherlich den größten Erfolg in der Prävention der Koronaren Herzkrankheit liefern werden. Von einer ungezielten und flächendeckenden Untersuchung und gegebenenfalls Therapie ist sowohl aus medizinischer Sicht, wegen der bisher unerwiesenen Morbiditäts- und Mortalitätseffekte, sowie aus ökonomischer Sicht wegen des ungünstigen Kosten-Nutzen-Verhältnisses abzuraten.

Anders ist der Fall in der Sekundärprävention gelagert. Bei Patienten mit vorhergehendem Myokardinfarkt oder Angina Pectoris ist eine Hochrisiko-Strategie in der Regel kosteneffektiv, vorausgesetzt, es werden Medikamente mit günstiger Kosten Effektivität solchen mit ungünstigen Kosten-Nutzen-Relationen vorgezogen. Dies bedeutet für den Krankenversicherer, dass bei Patienten mit bekanntem hohen Risiko präventive Maßnahmen zur Vermeidung weiterer Ereignisse medizinisch und ökonomisch sinnvoll sind.

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