Gesund in der Krankheit? Das salutogenetische Modell als Wegweiser für neue Ansätze im psychiatrischen Versorgungssystem

Diplomarbeit von Carolin Schmid

Einleitung:

… Gesundheit ?

‘für mich? mhh (..) alles (alles) alles heißt das für mich (int M_420).

‘mh, ich fühle das. das fühlt sich anders an als wie ich mich jetzt fühle’ (int H_1140).

‘(schnaufen) gesund zu sein ist eigentlich für mich, etwas uneingeschränkt tun zu müssen, oder tun zu können. ohne Beeinträchtigung’ (int L_962).

Die Frage nach den eigenen Vorstellungen von Gesundheit ist nicht leicht zu beantworten. Neben unserer aktuellen Befindlichkeit werden unsere Annahmen wesentlich davon abhängen, was uns im Lauf unseres Lebens über Gesundheit vermittelt wurde, welchen Wert wir der eigenen Gesundheit beimessen und welche Erfahrungen wir bislang, nicht nur mit Gesundheit und Krankheit, sondern als Träger einer Vielzahl sozialer Rollen in verschiedenen sozialen Bezügen gemacht haben. Gesundheitsvorstellungen stellen damit ‘soziale Repräsentationen’ (Herzlich 1993) dar, die sich durch die gesellschaftlichen und lebensweltlichen Bezüge eines Individuums und deren Wechselverhältnis konstruieren. Die meisten Menschen verfügen über ein breites Repertoire an Aussagen über Gesundheit, die sich z.B. auf die Fähigkeit beziehen, Herausforderungen zu bewältigen, leistungs- und handlungsfähig zu sein, sich geistig und körperlich im Einklang zu fühlen oder das Gefühl umschreiben, über Energie und Potential zu verfügen und dieses nutzen zu können. Nur in wenigen Fällen wird Gesundheit allein als Fehlen von Krankheit definiert.

Das Auftreten einer psychischen Störung in der eigenen Lebensgeschichte hat in dieser Hinsicht weitreichende Konsequenzen. Die Betroffenen werden mit einer ‘anderen Seite oder Möglichkeit menschlicher Existenz’ konfrontiert, die die eigene Wahrnehmung, das Denken oder Erleben irritieren und beängstigen. Die Person entfremdet sich von sich selbst und der Selbstverständlichkeit gesundheitlicher Normativität. Der ‘Verrückte’. steht damit mitunter vor der Aufgabe, die Erfahrungen und Veränderungen, die sich durch die Erkrankung ergeben, in neue Sinnstrukturen einzubetten und Autonomie in der eigenen Lebenswelt wiederherzustellen. Annahmen über Gesundheit müssen vor diesem Hintergrund reinterpretiert und Gedanken über die eigene Gesundwerdung und Gesunderhaltung auf eine neue Basis gestellt werden.

Den Zugang zu meinem Forschungsthema fand ich im Rahmen meines Hauptpraktikums in einer Psychiatrischen Klinik. Dort machte ich Bekanntschaft mit engagierten Pädagoginnen, die außerhalb ihres regulären Aufgabenfeldes neue Wege im Umgang mit Gesundheit und Krankheit in Form einer offenen Frauengruppe für Frauen mit Psychose- und Psychiatrieerfahrung erproben. Im Vergleich zu anderen Angeboten im stationären, ambulanten und komplementären Versorgungsbereich, erwies sich die Frauengruppe in ihrer salutogenetischen und ganzheitlichen Ausrichtung als einzigartig. In den letzten Jahren etablierte sie sich in einer Lücke des psychiatrischen Versorgungssystems als niederschwelliges frauenspezifisches Angebot mit herausragender Bedeutung für die Teilnehmerinnen. Aufgrund dieser Beobachtung gilt mein besonderes Interesse der Frage, welchen Beitrag die Frauengruppe als integratives Modell der Versorgung für die Wiederherstellung bzw. den Ausbau der eigenen Gesundheit aus subjektiver Sicht der Teilnehmerinnen leisten kann.

Das skizzierte Forschungsinteresse verweist auf die Notwendigkeit, die theoretische Auseinandersetzung um Normalität und Abweichung mit ihren wichtigsten Implikationen aufzugreifen. Nicht nur die Konstrukte Gesundheit und Krankheit unter dem Blickwinkel verschiedener Disziplinen sind hierfür von Bedeutung, sondern auch die theoretische Auseinandersetzung der Vorstellungen über Prozesse der Entstehung von Gesundheit und Krankheit sowie Strategien der Prävention und Gesundheitsförderung die bis heute grundlegend für unser psychiatrisches Versorgungssystem sind. In dieser Hinsicht wird das biomedizinische Krankheitsmodell und das salutogenetische Modell auf ihre Anwendbarkeit und Gültigkeit für einen ganzheitlichen sozialpädagogischen Zugang zum Thema Gesundheitsförderung in der Psychiatrie untersucht. In der fachlichen Diskussion wird die Kehrtwende von der Pathogenese, dem Prozess der Krankheitsentstehung, zu einer Ausrichtung an der Salutogenese, dem Entstehungsprozess von Gesundheit, als durchgreifende und langfristige Leitperspektive Sozialer Arbeit postuliert, die einen wesentlichen Beitrag zur gesellschaftlichen Dekonstruktion von Normalität und Abweichung leistet.

Des Weiteren wird dem Zusammenhang von Geschlecht und Gesundheit sowohl in den theoretischen als auch empirischen Beiträgen dieser Arbeit nachgegangen. In der Phase des mittleren Erwachsenenalters stellt eine psychische Störung das eigene Identitätskonzept in Frage, die eigene Gesundheit als Bestandteil der Identität muss vor dem Hintergrund der Erfahrungen mit der Krankheit neu definiert werden. Dies erfordert von dem nahen sozialen Umfeld, der Familie wie von der betroffenen Person selbst erhebliche Bewältigungskompetenzen und Anpassungsleistungen. Der Frage der Herstellung von Identität als Rahmenkonzept, innerhalb dessen Erfahrungen interpretiert und in sinnvolle Zusammenhänge gebracht werden, kommt dabei besondere Bedeutung zu.

Dem dynamischen Konstrukt der Gesundheit wird methodisch durch die biografische Herangehensweise Rechnung getragen. Qualitative Forschungsmethoden stehen damit im Mittelpunkt der empirischen Arbeit. Seit der Psychiatrieenquete konnten zwar wesentliche Veränderungen im psychiatrischen Versorgungssystem eine Verbesserung der Situation erzielen, die stark ausdifferenzierten Segmente des Versorgungssystems konzentrieren sich jedoch nach wie vor primär auf einen Bereich der Lebenswelt, sei es Arbeit oder Wohnen, ohne die Ganzheitlichkeit des Menschen in seinen lebensweltlichen und biographischen Bezügen ausreichend zu berücksichtigen. Dabei wird oftmals vergessen, dass auch die für viele selbstverständlichen Wahrnehmungen der eigenen Körperlichkeit, das In-Bezug setzen zur sozialen Umwelt und Auseinandersetzen mit den eigenen Fähigkeiten sowie das Erleben emotionaler Unterstützung gerade für Frauen auf dem Weg zur Gesundheit wichtige Erfahrungen darstellen, die neue Sinnbezüge, Verstehensprozesse und Handlungsmöglichkeiten anregen und die wesentliche Ausgangslage für Empowermentprozesse erst konstituieren.

Mit dieser Arbeit wird der Versuch unternommen, den Paradigmenwechsel von der Pathogenese zur Salutogenese auf das von Medizinern dominierte Arbeitsfeld der Psychiatrie ansatzweise zu übertragen und subjektorientierte Wege der geschlechterbezogenen Gesundheitsförderung am Beispiel der Frauengruppe zu skizzieren. Der dieser Arbeit zugrunde liegende Widerspruch, ein für gesunde Menschen konzipiertes Modell auf die Versorgung chronisch kranker bzw. ehemals erkrankter Menschen anzuwenden, ist mir durchaus bewusst und ist Bestandteil der theoretischen Auseinandersetzung. Erste Anhaltspunkte, die meine Intention untermauern, konnten in der Literatur ausfindig gemacht werden.

Der subjektorientierte Ansatz dieser Arbeit soll einen Beitrag zum Abbau gesellschaftlicher Stereotype von Menschen mit Psychiatrieerfahrung leisten und der Notwendigkeit einer kritischen Thematisierung der Zusammenhänge von Gesundheit und Geschlecht in der Postmoderne Rechnung tragen.

Gang der Untersuchung:

Die vorliegende Arbeit gliedert sich in drei Abschnitte.

Der erste, relativ lange Abschnitt A (Kap. 1-4) dient der thematischen Einführung in die umfassende theoretische Auseinandersetzung mit Gesundheit und Krankheit und einer Verortung der zentralen Begrifflichkeiten und Zusammenhänge.

Im ersten Kapitel wird die gesundheitliche Lage in Deutschland auf Grundlage der aktuellen Gesundheitsberichterstattung des Bundes dargestellt. Bedeutende Veränderungen und Charakteristika werden vor dem Hintergrund des gesellschaftlichen Wandels im Hinblick auf die Frage nach Implikationen für eine zukunftsfähige Gestaltung des Gesundheitssystems erörtert.

Im zweiten Kapitel wird der Fokus auf die wissenschaftliche Diskussion um Gesundheit und Krankheit gelegt. Das ‘Problem der Normativität’, d.h. die kritische Auseinandersetzung mit der Monopolstellung der Medizin für die Krankheitsdiagnostik und die Diskrepanz zwischen objektiven und subjektiven Vorstellungen von Gesundheit und Krankheit, stellt den Rahmen der theoretischen Aufarbeitung in allen drei Unterkapiteln dar. In Kapitel 2.1 findet eine erste begriffliche Annäherung an die Konstrukte Gesundheit und Krankheit statt, wobei die Suche nach einer tragfähigen Definition von Gesundheit im Vordergrund steht. Kapitel 2.2 umreißt die Entwicklung und Grundannahmen des biomedizinischen und biopsychosozialen Modells, welche die Grundlage unseres Versorgungssystems darstellen und schließt mit der Gegenüberstellung eines innovativen und dynamischen Modells von Gesundheit und Krankheit - dem salutogenetischen Modell von A. Antonovsky - ab. Unter einer salutogenetischen Perspektive rückt die Bedeutung der subjektiven Perspektive auf Gesundheit und Krankheit in Kapitel 2.3 in den Vordergrund. Nach der Darstellung der Grundannahmen einer am Gesundheitsparadigma orientierten subjektwissenschaftlicher Forschung, werden die zentralen Termini ‘subjektives Konzept von Gesundheit’ und ‘subjektive Vorstellungen von Gesundheit’ definitorisch festgelegt und die wichtigsten Forschungsergebnisse aus diesen Bereichen angeführt.

Das dritte Kapitel lenkt den Blick auf die Praxis gesundheitlicher Versorgung und stellt die Konzepte der Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung vor. Neben den differenten Grundannahmen der Konzepte werden die Anwendungs- und Integrationsmöglichkeiten in der psychiatrischen Versorgung in die Darstellung mit einbezogen.

Das vierte Kapitel stellt die Psychiatrie als Arbeitsfeld der Sozialen Arbeit mit den Arbeitsprinzipien des Empowerment und der Lebensweltorientierung vor (Kap. 4.1). Des Weiteren werden die Rahmenbedingungen sozialpädagogischer Arbeit im psychiatrischen Kontext und die aktuellen Strukturen des psychiatrischen Versorgungssystems, insbesondere in Bezug auf die Frage einer geschlechtergerechten Gesundheitsversorgung dargelegt und erörtert (Kap. 4.2 bis 4.4).

Der zweite Abschnitt B (Kap. 5) ist kürzer gehalten und behandelt die Darstellung der empirischen Untersuchung im Rahmen dieser Diplomarbeit.

Im fünften Kapitel wird der empirische Teil der Arbeit zunächst unter theoretischen und methodologischen Aspekten eingeführt und die Bedeutung eines qualitativen Vorgehens im Hinblick auf mein Erkenntnisinteresse begründet (Kap. 5.1 und 5.2). Daran anschließend wird die Biographieanalyse nach F. Schütze als zentrale Erhebungs- und Auswertungsmethode sowie das Experteninterview als inhaltliche Ergänzung vorgestellt (Kap. 5.3). Die Beschreibung des Forschungsfeldes und des Feldzugangs werden erläutert (Kap. 5.4) und leiten in die ausführliche Darstellung des Forschungsprozesses über, einschließlich der Schwierigkeiten und der Grenzen während der Durchführung der Untersuchung (Kapitel 5.5).

Der dritte Abschnitt C (Kap. 6-8) stellt die Ergebnisse der Analyse vor.

Im sechsten Kapitel werden die Ergebnisse der Biographieanalyse und weitergehender Analysen, die sich an der salutogenetischen Perspektive orientieren, anhand dreier Fallanalysen präsentiert.

Im siebten Kapitel greift ein abschließender Vergleich die wesentlichen Ergebnisse auf und kontrastiert sie mit zentralen Annahmen von Seite der Expertinnen.

Abschließend werden im achten Kapitel die Ergebnisse bezüglich der in der empirischen Arbeit hervorgetretenen Implikationen für die Frage nach dem Beitrag der Frauengruppe zur Gesundheitsförderung psychisch kranker Frauen und den Anwendungsmöglichkeiten des Konzeptes Gesundheitsförderung im psychiatrischen Versorgungssystem erörtert. In diesem Rahmen werden die zentralen Widersprüche des Versuches, Gesundheitsförderung in diesem Kontext als Aufgabe der Sozialen Arbeit zu etablieren, nochmals aufgegriffen und diskutiert.

Inhaltsverzeichnis:

Textprobe:

Kapitel 4.3, Strukturen psychiatrischer Versorgung:

Die psychiatrische Versorgungslandschaft umfasst seit der Umsetzung der Empfehlungen der Psychiatrie-Enquete den Bereich der stationären, ambulanten und komplementären Versorgung sowie den Bereich der beruflichen Rehabilitation. Das Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend differenziert unter geschlechterbezogener Perspektive des Weiteren nach frauenspezifischen Initiativen von Beratungsstellen, Frauengesundheitszentren und Selbsthilfegruppen.

Die Organisation der Versorgung psychisch Kranker wird in den Psychisch-Kranken-Gesetzen (Psych KG) der einzelnen Bundesländer geregelt und ist aus diesem Grund in Deutschland nicht einheitlich. Die jeweiligen Kommunen und überörtlichen Sozialhilfeträger tragen die Verantwortung für die Gewährleistung von Hilfe und Koordinierung der kommunalen Versorgungsstrukturen mit der Verpflichtung, ambulanten vor stationären Maßnahmen den Vorrang zu gewähren. Der freien Wohlfahrtspflege kommt als Träger psychiatrischer Hilfen neben öffentlich-rechtlichen Einrichtungen dabei eine immer bedeutendere Rolle zu. Die breite Palette der Versorgungsangebote folgt dem staatlichen Subsidiaritätsprinzip, wonach der Staat erst dann zur Bereitstellung von Hilfen verpflichtet ist, wenn kleinere Einheiten wie die freie Wohlfahrtspflege und die Betroffenen selbst keine angemessene Hilfe bereitstellen können. Die Angebote freier oder kirchlicher Träger haben somit Vorrang vor staatlichen oder kommunalen Versorgungsangeboten. Die Finanzierung erfolgt in den meisten Fällen über Bestimmungen des SGB, im ambulanten Bereich stellt die Erwirtschaftung und Einbringung von Eigenmitteln allerdings eine wichtige Säule der Finanzierung dar.

Geschlechtergerechte Gesundheitsversorgung?

‘Die psychiatrische Versorgung in Deutschland ist im Wesentlichen geschlechtsindifferent. Wenn Geschlechtsunterschiede gesehen werden, dann werden sie meist durch die körperlichen Unterschiede erklärt’. In der stationären Versorgung sind geschlechtsspezifische Behandlungsformen nur vereinzelt vertreten. In der ambulanten Versorgung zeigt sich ein ähnliches Bild. Frauenspezifische Angebote finden sich auch hier nur vereinzelt und überwiegend in größeren Städten. Der Zugang zu Institutionen und Angeboten der gesundheitlichen Versorgung ist damit von ‘geschlechtsbezogenen Ungleichheiten’ geprägt.

Zudem bestehen in vielen Bereichen erhebliche Defizite in der Erforschung der Gesundheit von Frauen, insbesondere in der psychiatrischen Forschung, in der Themen und Fragestellungen nur in geringem Umfang geschlechtsdifferent aufgegriffen werden. Vertreterinnen der Frauengesundheitsforschung plädieren aus diesem Grund für eine verstärkte Erforschung und Weiterentwicklung einer frauengerechten gesundheitlichen Versorgung, einer differenzierteren Analyse der Ressourcen zur Gesund-erhaltung der Frauen, der Bedeutung sozialer Netzwerke, subjektiver Gesundheits- und Körperkonzepte sowie der Betrachtung der Gesundheit im Lebenslauf.

Daraus leitet sich primär die Forderung einer Weiterentwicklung der Erklärungsmodelle auf theoretischer Ebene sowie eines verstärkten Handlungsbedarfs auf der Ebene der gesundheitlichen Versorgung in eine ‘geschlechtergerechte und geschlechtersensible Richtung’ (ebd.) ab. Dabei soll das Ziel der Geschlechtergerechtigkeit (‘gender equity’) durch die geschlechtsspezifische Bearbeitung eines Themas in Forschung, Politik und Praxis erreicht werden und der Gender-Bias, d.h. einer Verzerrung der Ergebnisse durch die Nichtberücksichtigung der Geschlechterperspektive mit ihren sozialen, biomedizinischen und psychologischen Implikationen, entgegengewirkt werden. In Bezug auf die Forschung zur Gesundheit von Frauen, besteht damit eine wesentliche Aufgabe in der Aufarbeitung der konstatierten Defizite in der Frauengesundheitsforschung sowie der konsequenten Verarbeitung der Ergebnisse auf politischer Ebene und daraus resultierenden strukturellen Veränderungen.

Gesundheitsförderung und Salutogenese in der Psychiatrie?

Gesundheit und Krankheit werden im Alltag, in sozialen Interaktionen und durch gesellschaftliche Normierungen hergestellt. Sie finden Einzug in jede Lebenswelt und sind in jeder sozialen Lage anzutreffen. Die Soziale Arbeit ist in der Auseinandersetzung mit der Komplexität der Lebenswelt ihrer Adressaten unweigerlich mit den Konstrukten Gesundheit und Krankheit konfrontiert. Dabei hat sich entsprechend dem Postulat der Ressourcenorientierung eine salutogenetische Perspektive durchgesetzt, die anhand der zentralen Konzepte des Empowerment und der Lebensweltorientierung die Aktivierung von Ressourcen und die Freisetzung von Veränderungspotentialen in den Vordergrund stellt. Im Arbeitsfeld Psychiatrie findet Soziale Arbeit jedoch innerhalb relativ starrer Rahmen-bedingungen statt, die sich an pathogenetischen Denkmodellen ausrichten und wenig Spielräume für salutogenetische Ansätze bieten.

Ausgehend von der Grundannahme der Salutogenese, jede Person verfüge zeitgleich sowohl über kranke als auch gesunde Anteile, verändert sich die Wahrnehmung von Personen, die als krank bezeichnet werden. Personen, die nach medizinischer Klassifikation bisher als krank eingestuft wurden, befinden sich nun in einer Grauzone zwischen den beiden Polen ‘gesund’ und ‘krank’. Mit der Übernahme dieser Denkweise könnte die auf medizinischen Kategorien beruhende psychiatrische Versorgung ihre rechtliche und gesellschaftlich anerkannte Legitimation und Funktion als Ordnungsinstanz ins Wanken geraten. Mitunter liegt in diesem Aspekt eine Ursache der Umsetzungsschwierigkeiten salutogenetischer Ansätze und Maßnahmen der Gesundheitsförderung im psychiatrischen Kontext. Möchte man den Gedanken der Gesundheitsförderung auf das Arbeitsfeld der Psychiatrie übertragen, verpflichtet man sich in erster Linie dazu, die vorhandenen Ressourcen ausfindig zu machen, die ein Zurückfinden in den Alltag erleichtern und zu mehr Selbstbestimmung in gesundheitlichen Belangen führen. Dazu gehört ebenfalls, das Expertenwissen der Betroffenen als gleichberechtigten Wissensfundus und Basis für weitere Maßnahmen der Gesundheits-förderung anzuerkennen und nutzbar zu machen. Eine geschlechtergerechte Perspektive ist und bleibt dabei unerlässlich.