Tagesstrukturierung als Maßnahme in der Suchttherapie

Diplomarbeit von Sandra Schröder

Einleitung:

‘Ich hab´ mir oft gesagt: Hast Du ein Glück gehabt, dass Du den Weg hier her gefunden hast!’.

So oder ähnlich äußerten sich die von mir befragten ehemaligen Teilnehmer einer Tagesstrukturierenden Maßnahme immer wieder. Sie hatten irgendwann den Entschluss gefasst, etwas gegen ihre Suchterkrankung zu unternehmen – und den meisten gelang, worauf Millionen Betroffene hoffen: Sie leben heute ein zufriedenes, abstinentes Leben. Das erreichten sie nicht zuletzt durch ihre Teilnahme an einem wunderbaren Projekt: Eine Tagesstrukturierende Maßnahme für Menschen mit Suchtproblematiken, die sich endlich aus ihrer Abhängigkeit befreien wollen. Hier finden sie tatkräftige Unterstützung, ein offenes Ohr und einen Ort, an dem sie ohne Scham über ihre Sorgen und Nöte sprechen können.

Das die Notwendigkeit des Ausbaus, vor allem ambulanter Therapieplätze im Bereich der Suchterkrankungen, besteht, ist ohne Zweifel. Meldungen, wie die des Online-Magazins Focus, ‘Deutsche sind Schluckspechte!’ sollten uns aufhorchen lassen. Im Schnitt trinkt jeder Bundesbürger, nach Angaben der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen (DHS), mehr als 10 Liter reinen Alkohol pro Jahr. Deutschland nimmt damit einen traurigen Spitzenplatz innerhalb Europas ein. Und der Stoff fordert seinen Tribut: Jährlich sterben ca. 23.000 Deutsche zwischen 20 und 65 Jahren an den Folgen ihres hohen Alkoholkonsums. 2005 starben insgesamt mehr Menschen in Folge ihres Alkoholkonsums als durch Suizide und Verkehrsunfälle zusammen. Im Jahr 2006 forderten die Volksdrogen Alkohol, Tabak und Medikamente erstmals mehr Kranke und Tote als die illegalen Drogen.

Nach Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) gelten 7 g reinen Alkohols pro Tag als unbedenklich. Bedenkt man allerdings, das 0,33 Liter Bier bereits 13 g, ein Glas Wein oder Sekt (0,2 l) sogar 16 g, ein Kräuterlikör (2,0 cl) 5,2 g, ein Whiskey (2,0 cl) 7 g und ein Korn (2,0 cl) 5 g reinen Alkohol enthalten, wird klar, wie schnell diese, als unbedenklich geltende Grenze überschritten ist. Hinzu kommt, dass an mindestens vier Tagen pro Woche laut WHO-Empfehlung kein Alkohol konsumiert werden sollte.

Geht man einmal mit offenen Augen zu etwas späterer Stunde über Stadtfeste, wird schnell klar, dass nicht viele Bundesbürger mit den Empfehlungen der WHO vertraut zu sein scheinen… So fehlt es unseren Kindern und Jugendlichen viel zu oft an konstruktiven Beispielen, um einen verantwortungsvollen Umgang mit der Droge Alkohol zu erlernen. Nach Auskunft des Statistischen Bundesamtes vom 13.06.2007 müssen immer mehr Kinder und Jugendliche aufgrund akuten Alkoholmissbrauchs stationär in Krankenhäusern behandelt werden. Wurden im Jahr 2000 noch 9500 Kinder und Jugendliche (10 - unter 20 Jahre) mit einer akuten Alkoholintoxikation in Krankenhäusern behandelt, wuchs deren Anzahl innerhalb von nur fünf Jahren um 104% auf 19.400. Fast 3500 dieser Patienten waren gerade einmal zwischen 10 und 15 Jahren jung!

Koma-Saufen und Flatrate-Trinken sind seit geraumer Zeit Begriffe, mit denen Horrormeldungen überschrieben werden: 13-jährige werden mit mehr als 3 Promille Alkoholkonzentration im Blut in Notaufnahmen eingeliefert, ein 18-jähriger erfriert in der Silvesternacht, weil er im Vollrausch die Kälte nicht mehr spürt. Ein Mädchen, dass seinen 13. Geburtstag beinahe nicht überlebt hätte, weil sein junger Körper den Wodka-Cola-Mix, den es an seinem Kindergeburtstag mit anderen Kids in sich hinein schüttete, nicht verkraften konnte. Seiten ließen sich mit diesen Schreckensmeldungen füllen!

Gibt man bei google den zweifelhaften Begriff ‘Koma Saufen’ ein, werden 207.000 Ergebnisse angezeigt. Auf verschiedenen Wegen versucht die Politik diesem Phänomen Einhalt zu gebieten. Und das sollte sie auch. Sicher werden nicht alle jugendlichen ‘Alkoholsünder’ eine Abhängigkeit von der Droge entwickeln, sicher ist aber auch, dass die Zahl der Alkoholabhängigen künftig nicht rückläufig sein wird. Der volkswirtschaftliche Schaden, der durch diese Substanzabhängigkeit hervorgerufen wird, ist schon heute enorm. Die DHS sprach 2004 von einem Gesamtschaden in Höhe von rund 20,6 Mrd. Euro. In einem Artikel über die neuen ärztlichen Aufgaben bei Patienten mit Alkoholproblemen wird von insgesamt ca. 9,3 Millionen Deutschen mit behandlungsbedürftigen Alkoholproblemen ausgegangen. Etwa 1,6 Millionen davon leiden unter ihrer Alkoholabhängigkeit. Ca. 2,7 Millionen Menschen in Deutschland konsumieren Alkohol in schädlicher Weise, sie trinken also, obwohl der Alkohol ihrer Gesundheit schadet und sie sich deshalb immer wieder mit ihrer Familie, ihrer Partnerin/ihrem Partner oder Freunden streiten. Ungefähr 5 Millionen Menschen weisen hierzulande einen riskanten Alkoholkonsum auf, was bedeutet, dass Männer täglich mehr als 30 g, Frauen täglich mehr als 20 g reinen Alkohols konsumieren.

Diese Zahlen, die von anderen Stellen teilweise noch höher geschätzt werden, sollten alarmieren und klar machen, wie wichtig Aufklärung und Prävention und letztlich die Behandlung der Suchterkrankung ist. In ambulanten oder stationären Rehabilitationen können die Alkoholabhängigen lernen, ihre Erkrankung zum Stillstand zu bringen und konstruktiv mit dieser zu leben. Tagesstrukturierende Maßnahmen, wie die, um die es zentral in der vorliegenden Studie geht, stellen eine wichtige Unterstützung für die Betroffenen auf ihrem Weg in ein abstinentes Leben dar.

Obwohl Tagesstrukturierende Maßnahmen als Soziotherapie weit verbreitet sind, bleiben Recherchen nach Publikationen weitestgehend erfolglos. Es ließ sich auch feststellen, dass kein offizieller Standard existiert, der eine Qualitätssicherung und –kontrolle der einzelnen Angebote erlaubt, obwohl die Institutionen der ambulanten Drogenhilfe allgemein mit Qualitätssiegeln werben. Folglich wurde bislang noch nicht geklärt, welche potentiellen Wirk- und Belastungsfaktoren innerhalb dieser Maßnahme zum Tragen kommen. Sind diese aber identifiziert, so kann auch geklärt werden, welche Bestandteile diese Maßnahmen enthalten und unterstützen sollten, um eine hohe Wirksamkeitswahrscheinlichkeit zu haben oder welche Faktoren als potentielle Belastungsfaktoren der Klienten besonders beachtet werden müssen, damit der Erfolg der Maßnahme nicht gemindert oder gefährdet wird. Genau wie der fehlende Standard ist auch noch keine offizielle Definition Tagesstrukturierender Maßnahmen existent.

Gang der Untersuchung:

Die vorliegende Arbeit soll einen ersten Schritt der Grundlagenforschung im Bereich Tagesstrukturierender Maßnahmen in der Suchttherapie darstellen und versucht einen Beitrag zu leisten, das bestehende Defizit zu beheben.

Die Arbeit beginnt mit allgemeinen Informationen zum Untersuchungsbereich. Hier wird die Arbeiterwohlfahrt (AWO), die Trägerin der untersuchten Tagesstrukturierenden Maßnahme ist, mit ihrer Historie und ihrem Leitbild vorgestellt.

In Kapitel 3 folgt die Beschreibung der anonymen Drogenberatung, an die die Maßnahme angeschlossen ist. Betrachtet wird hier die zugrundeliegende Konzeption der Drogenberatung, ihre klientenbezogenen Angebote sowie die Statistik der Einrichtung aus den Jahren 2005 und 2006.

Kapitel 4 widmet sich der ausführlichen Betrachtung der Tagesstrukturierenden Maßnahme. Außerdem wird hier eine erste Definition für den Begriff ‘Tagesstrukturierende Maßnahme’ vorgestellt.

Eine detaillierte Aufschlüsselung der Fragestellung der vorliegenden Studie und deren Entwicklung liefert Kapitel 5. Daran schließt sich die Beschreibung des methodischen Vorgehens in Kapitel 6 an. Hier wird die befragte Stichprobe skizziert, das Vorgehen ihrer Gewinnung sowie die Komplikationen dabei beschrieben, die Entwicklungsschritte der Untersuchungsinstrumente aufgezeigt und der Ablauf der Datenerhebung nachgezeichnet.

Kapitel 7 widmet sich dann der Darstellung und Interpretation der Ergebnisse. Hier werden die festgestellten potentiellen Wirk- und Belastungsfaktoren sowie die Ergebnisse der formativen Evaluation vorgestellt.

Kapitel 8 dient abschließend einem Resümee: Hier soll geklärt werden, inwieweit die Fragestellungen mit Hilfe der Studie geklärt werden konnten. Außerdem werden das Kategoriensystem sowie die extrahierten potentiellen Wirk- und Belastungsfaktoren kritisch beleuchtet. Außerdem werden Übereinstimmungen zwischen den in der Literatur benannten Therapiezielen und den hier extrahierten potentiellen Wirk- und Belastungsfaktoren aufgezeigt. Ebenfalls soll die Effektivität der Vorgehensweise bei der formativen Evaluation betrachtet werden. Auch die Zusammensetzung der befragten Teilnehmer wird an dieser Stelle noch einmal kritisch betrachtet und eventuelle Nachteile der Auswahl werden benannt. Letztlich sollen hier noch Vorschläge für Folgeuntersuchungen gemacht werden.

Inhaltsverzeichnis:

1.	EINLEITUNG	4
2.	ALLGEMEINE INFORMATIONEN ZUM UNTERSUCHUNGSBEREICH	9
2.1	Historischer Abriss	9
2.2	Struktur der heutigen Arbeiterwohlfahrt (AWO)	11
2.3	Kernpunkte des AWO´schen Handelns	12
2.4	Skizzierung der Unternehmesgruppe AWO Trialog gGmbH	14
2.4.1	Leitbild der AWO Trialog gGmbH	14
3.	BESCHREIBUNG DER ANONYMEN DROGENBERATUNG	18
3.1	Zugrundeliegende Konzeption	18
3.2	Klientenbezogene Angebote	20
3.3	Statistik der Drogenberatung aus den Jahren 2005/2006	25
4.	DIE TAGESSTRUKTURIERENDE MASSNAHME	34
4.1	Tagesstrukturierung als Maßnahme in der Suchttherapie - Versuch einer Definition	34
4.2	Detaillierte Darstellung der Tagesstrukturierenden Maßnahme	36
5.	FRAGESTELLUNG	45
5.1	Entwicklung der Fragestellung	46
5.2	Konkretisierung der Fragestellung und kurze Vorstellung der Erhebungs- und Auswertungsinstrumente	47
6.	METHODIK	49
6.1	Skizzierung der befragten Stichprobe	49
6.1.1	Stichprobengewinnung	50
6.1.2	Komplikationen bei der Stichprobengewinnung	51
6.2	Entwicklung der Untersuchungsinstrumente	52
6.2.1	Die Zielexplikation	53
6.2.2	Entscheidungsgrundlage für die Wahl der Untersuchungsinstrumente	55
6.2.3	Der Interview-Leitfaden	57
6.2.3.1	Konstruktion des Interview-Leitfadens	58
6.2.3.2	Konstruktion des Fragebogens	60
6.3	Pretest	62
6.3.1	Expertenprüfung der Erhebungsinstrumente	62
6.3.2	Durchführung des konventionellen Pretests und daraus resultierende Veränderungen am Interview-Leitfaden und der Datenerhebung	63
6.4	Forschungsdesign	64
6.4.1	Ablauf der Datenerhebung	65
6.4.2	Fixierung der Rohdaten	67
6.5	Verfahren der Datenauswertung	68
6.5.1	Prozess der induktiven Kategorienbildung	69
7.	ERGEBNISDARSTELLUNG UND INTERPRETATION	74
7.1	Darstellung der gesammelten Fragestellung	75
7.2	Kategoriensystem potentieller Wirkfaktoren einer Tagesstrukturierenden Maßnahme für abhängigkeitserkrankte Frauen und Männer	77
7.2.1	Häufigkeitsanalysen der Subkategorien potentieller Wirkfaktoren	81
7.2.1.1	Kategorie W1 Individuelle Unterstützung der Teilnehmer	83
7.2.1.2	Kategorie W2 Zugang zur Maßnahme	84
7.2.1.3	Kategorie W3 Förderung eigener Ressourcen	86
7.2.1.4	Kategorie W4 Erlangung und Aufrechterhaltung der Abstinenz	90
7.2.1.4.1	Exkurs 1: Beobachtung von Rückfällen: Belastende oder lehrreiche Erfahrung?	96
7.2.1.4.2	Exkurs 2: Neue Freunde für ein neues Leben? Auflösung der sozialen Isolation und die Bedeutung eines Wechsels des sozialen Umfeldes für die Abstinenz	100
7.2.1.5	Kategorie W5 Soziale Interaktion innerhalb der Maßnahme	103
7.2.1.5.1	Exkurs 3: ‘Der Nachwuchs muss lernen!’ Wie die Teilnehmer Praktikanten der Maßnahme bewerten	105
7.2.1.6	Kategorie W6 Restkategorie	108
7.2.1.7	Exkurs 4: Feststellung der Zufriedenheit der Teilnehmer mit der Maßnahme	108
7.3	Kategoriensystem potentieller Belastungsfaktoren einer Tagesstrukturierenden Maßnahme für abhängigkeitserkrankte Frauen und Männer	110
7.3.1	Häufigkeitsanalysen der Subkategorien potentieller Belastungsfaktoren	114
7.3.1.1	Kategorie B1 Belastung zu Beginn der Teilnahme	115
7.3.1.2	Kategorie B2 Belastende Aspekte während der Teilnahme	118
7.3.1.3	Kategorie B3 Mangelndes Krankheitsverständnis vor bzw. zu Beginn der Teilnahme	122
7.3.1.4	Kategorie B4 Spezifische Maßnahmenaspekte	123
7.3.1.5	Allgemeine Kritik/Restkategorie	131
7.4	Ergebnisdarstellung der geschlossenen Fragen des Fragebogens	133
7.5	Abschließende Schlussfolgerungen bezüglich der gefundenen Ergebnisse	137
7.6	Letzte Bemerkungen und erste Empfehlungen für die Institution auf Grundlage der Ergebnisse	140
8.	DISKUSSION & AUSBLICK	145
8.1	Beantwortung der Fragestellung anhand der Arbeit	145
8.2	Kritische Betrachtung des Kategoriensystems	146
8.3	Die extrahierten potentiellen Wirk- und Belastungsfaktoren	147
8.4	Kritische Betrachtung des Vorgehens bei der formativen Evaluation	153
8.5	Die Gruppe der befragten Teilnehmer	154
8.6	Letzter Ausblick	156
9.	Literaturverzeichnis	157
	Anhang	161
A	Erhebungsinstrumente: Interview-Leitfaden	163
	Fragebogen und Rating-Skala	165
B	Interviewprotokolle	169
C	Kategoriensystem potentieller Wirkfaktoren	218
D	Kategoriensystem potentieller Belastungsfaktoren	256
E	Differente Kategorisierung des externen Raters	282

Textprobe:

Kapitel 4, DIE TAGESSTRUKTURIERENDE MASSNAHME:

Im Unterschied zu Tageskliniken ist die Literatur zum Themengebiet der Tagesstrukturierungen rar. Recherchen nach Publikationen bleiben weitestgehend erfolglos. Dabei sind Tagestrukturierende Maßnahmen als Soziotherapie weitverbreitet und finden Anwendung in den verschiedensten Bereichen des Gesundheitssystems. Sie werden Menschen mit unterschiedlichsten Erkrankungen, von neurologischen bis hin zu Suchtstörungen, als unterstützende therapeutische Maßnahme angeboten. Dennoch lässt sich feststellen, dass kein offizieller Standard existiert, der eine Qualitätssicherung und –kontrolle der einzelnen Angebote erlaubt. Entsprechend ist bislang auch noch keine offizielle Definition Tagesstrukturierender Maßnahmen existent. Im Folgenden soll versucht werden, zumindest diese Lücke zu schließen. Gestützt wird die Definition durch Gespräche, die die Autorin mit Mitarbeitern der Drogenberatung führte, die bereits in anderen Tagesstrukturierenden Maßnahmen tätig gewesen waren und Internet-Recherchen. Diese Quelle nutzte die Autorin zum Verglich verschiedener Angebote zur Tagesstrukturierung miteinander.

Tagesstrukturierung als Maßnahme in der Suchttherapie: Versuch einer Definition:

Tagesstrukturierende Maßnahmen finden sich in verschiedensten Anwendungsbereichen, wie Altenpflege, Allgemeinpsychiatrie, Jugendarbeit, Suchtarbeit, etc. Entsprechend können hier Vertreter der unterschiedlichsten Disziplinen, vom Sozialarbeiter bis hin zum Psychiater, gefunden werden. Je nach Wirkungsbereich und Klientel, an das die Maßnahmen sich richten, weisen sie unterschiedliche spezifische Angebote, eine spezifische Zielsetzung, abweichende maximale Teilnahmedauer und verschiedene Formen der Finanzierung auf. Die Bezeichnung Tagesstrukturierung als Maßnahme impliziert die Annahme, dass ein großer Problembereich der Zielpersonen darin besteht, dass sie außer Stande sind, ihrem Alltag selbstständig Struktur zu verleihen und ihre Freizeit sinnvoll zu gestalten. Entsprechend dieser Anschauung sollen die Teilnehmer mittels unterschiedlichster Methoden in die Lage versetzt werden, ihren Alltag wieder selbstständig organisieren zu können.

Auch wenn die einzelnen Maßnahmen Abweichungen innerhalb ihrer Zielsetzung zeigen, so weisen sie doch auch Gemeinsamkeiten auf. Unabhängig vom Anwendungsbereich sind Tagesstrukturierende Maßnahmen bestrebt, ihre Teilnehmer hinsichtlich ihrer - individuellen psychische Gesundheit und ihrer sozialen Integration bzw. Reintegration zu fördern.

- sie in ihrer selbständigen Tagesplanung und Lebensstrukturierung zu unterstützen.

Außerdem finden sich hier:

- Einzelfallarbeit, die zum Ziel eine Verbesserung der individuellen Lebensverhältnisse hat.

- Soziale Gruppenarbeit, um die Entwicklung sozialer Kompetenzen zu fördern.

Unabhängig vom Wirkungsbereich, in dem die Maßnahme zur Anwendung kommt, lassen sich immer wiederkehrende Elemente feststellen. Dazu gehören der tägliche Morgenkreis, der zur Mitteilung und Reflexion der Alltagserlebnisse und –sorgen der teilnehmenden Personen dient, die gemeinsamen Mahlzeiten, die in der Regel von den Teilnehmern selbst zubereitet werden, verschiedene Arbeits- und Beschäftigungsangebote, je nach Fähigkeit und Interesse des Klienten, und gemeinsame Ausflüge.

Sämtliche Tagesstrukturierende Maßnahmen benennen außerdem bestimmte Zugangs- bzw. Aufnahmevoraussetzungen und definieren bestimmte Ausschlusskriterien. Tagesstrukturierende Maßnahmen lassen sich von Tageskliniken abgrenzen. Bei Finzen findet sich ein Text von Wiethölter, der eine Definition von Tageskliniken stellt, die ursprünglich von Bosch et al. formuliert wurde: ‘Tageskliniken sind halbstationäre Einrichtungen zur Behandlung seelisch Kranker, die sich nur tagsüber dort aufhalten, während sie Abend und Nacht im gewohnten familiären Milieu verbringen’. Wiethölter unterscheidet diese von Tagesstätten (Day-Center) dadurch, dass in Tageskliniken sämtliche psychiatrische Hilfsmittel verfügbar sind, die auch innerhalb einer vollstationären Einrichtung angeboten werden. Nach Meinung der Autorin lassen sich noch weitere Differenzen aufzeigen. In aller Regel sind Tageskliniken an Allgemeinpsychiatrien oder Krankenhäuser angeschlossen, Tagesstrukturierende Maßnahmen hingegen sind als Konzept bzw. Interventionsform in die unterschiedlichsten Institutionen integrierbar. Auch können sie sowohl an Beratungsstellen angeschlossen sein oder autonom existieren. Das tagesklinische Behandlungsangebot im Bereich Sucht reicht von teilstationärer statt stationärer Entwöhnungsbehandlung bis hin zu teilstationärer Krankenhausbehandlung chronisch Mehrfachgeschädigter und Suchtkranker mit psychiatrischen Be-gleit- oder Primärdiagnosen. Somit stellt die Tagesklinik eine Teilalternative zu einem psychiatrischen Großkrankenhaus dar, die als klinische Interventionseinrichtung ohne Betten verstanden werden kann. Beide Interventionsformen weisen außerdem unterschiedliche gesetzliche Finanzierungsverträge auf.

Aufgrund der gefundenen Zielsetzung Tagesstrukturierender Maßnahmen lässt sich feststellen, dass diese in den Bereich der Methoden Sozialer Arbeit gehören. Sozialarbeitswissenschaft gehört zum Forschungskomplex von Erziehung, Bildung und sozialstaatlicher Intervention. Zentrale Ziele hier bestehen in der Begleitung, Unterstützung und Stärkung von Autonomiebestrebungen der Individuen und Förderung der Fähigkeiten und Ressourcen des Einzelnen. Im Allgemeinen bilden gesellschaftlich und professionell als relevant angesehene menschliche Problemsituationen den Hauptgegenstand Sozialer Arbeit. Hierzu gehören v.a. Probleme mit der alltäglichen Lebensbewältigung.