Verursachungsgerechte Verrechnung von flächen- und raumbezogenen Kosten in einem Krankenhaus

Diplomarbeit von Ursula Bartos Castelo

Einleitung:

Problemstellung:

Das Gesundheitssystem in Deutschland verursacht einen immer größeren Anteil an den gesamtwirtschaftlichen Ressourcen des Landes und die Finanzierung des Gesundheitswesens gestaltet sich immer schwieriger. Die Ursachen hierfür liegen in der demographischen Entwicklung, im technologischen medizinischen Fortschritt und nicht zuletzt in den gestiegenen Patientenerwartungen.

In Deutschland werden jährlich ca. 240 Mrd. Euro für das Gesundheitswesen ausgegeben. Da der Krankenhausbereich daran mit 27 % beteiligt ist und mit ca. 65 Mrd. Euro den größten Einzelblock darstellt, rückten die Krankenhäuser im Rahmen der Gesundheitsreform 2000 in den Mittelpunkt der Reformbestrebungen, deren Ziel es war, die Steuerbarkeit der Ausgaben des stationären Sektors zu erreichen. Folglich wurde 2004 die Vergütung der stationären Krankenhausleistungen auf ein diagnosebezogenes pauschaliertes Entgeltsystem (DRG-Vergütungssystem) umgestellt, womit ein Anreiz zu einer betriebswirtschaftlichen Leistungserbringung geschaffen werden sollte. Für die Krankenhäuser haben sich seitdem die finanziellen Rahmenbedingungen grundlegend geändert und dies hat in Folge einen enormen Kosten-, Leistungs- und Wettbewerbsdruck ausgelöst.

Diese Einschätzung wird durch verschiedene Studien bestätigt, die sich mit der Situation der Krankenhauslandschaft in Deutschland auseinandergesetzt haben. So prognostiziert die Wirtschaftprüfungsgesellschaft Ernst & Young bis zum Jahr 2020 einen Klinikrückgang von derzeit ca. 2.000 auf verbleibende ca. 1.500 Kliniken in Deutschland und nach Einschätzung der Unternehmensberatung McKinsey ist jedes dritte Krankenhaus auf mittlere Sicht von Zusammenlegung oder gar Schließung bedroht. Der Krankenhaus Rating Report 2008 empfiehlt den Kliniken daher weitere Effizienzsteigerungen vorzunehmen. Diese Forderung haben die Krankenhäuser zwar bereits aufgegriffen und handeln zunehmend prozessorientiert. Sie gehen dazu über, Behandlungsabläufe sowie die nicht-medizinischen Prozesse zu standardisieren und zu optimieren. Außerdem haben sie erkannt, dass sie ihre räumlichen Ressourcen optimal nutzen und betreiben müssen. Allerdings ist die Kostenrechnung der Krankenhäuser bisher meist nicht in der Lage diese prozessorientierten Arbeitsabläufe abzubilden und es fehlt eine transparente Verknüpfung zwischen den primären Leistungsmengen im Krankenhaus und im Facility Management. Das Hauptproblem dabei ist, dass bislang immer noch eine Kostenbetrachtung vorherrscht, die sich an einer funktionalen Gliederung nach Personal- und Sachkosten orientiert und keine Aufteilung der Kosten in Kern- und Unterstützungsleistungen vornimmt. So ist es derzeit nicht möglich, das Kostenvolumen der Sekundärprozesse auszuweisen. Aus diesem Grunde scheint eine Überprüfung und Überarbeitung der Kostenrechnung angebracht. Daraus leitet sich die Forschungsfrage und Zielsetzung dieser Diplomarbeit ab, die im folgenden Abschnitt behandelt wird.

Forschungsfrage und Zielsetzung:

Die Forschungsfrage, der im Rahmen dieser Arbeit nachgegangen werden soll, stellt sich wie folgt dar: ‘Wie kann eine verursachungsgerechte Verrechnung der flächen- und raumbezogenen Kosten eines Krankenhauses innerhalb der Kostenrechnung durchgeführt werden’?

Die daraus resultierende Zielsetzung besteht darin, ein Verrechnungsmodell zu entwickeln, das in die vorhandene Kostenrechnung eines Krankenhauses integriert werden kann. Dabei sollen die anfallenden Kosten nach den üblichen Regeln der Betriebswirtschaft erfasst werden, jedoch in einer Untergliederung, die den Anforderungen des Facility Management gerecht wird. Außerdem wird eine verursachungsgerechte Zuordnung der flächen- und raumbezogenen Kosten angestrebt, um Transparenz und Steuerungsmöglichkeiten der Kosten, die für die Bereitstellung eines Krankenzimmers, Behandlungs- oder Operationsraumes anfallen, zu erreichen.

Methodik:

Die vorliegende Arbeit verfolgt hinsichtlich der Forschungsmethodik einen zweiteiligen Ansatz. Es werden theoretische Ansätze vorgestellt und analysiert, die andere Methode der praktischen Darstellung basiert auf Experteninterviews und Kontenanalysen.

Für die Ausarbeitungen zum Themenbereich Facility Management und Krankenhaus wurde Bezug auf die gängige Literatur genommen. Für den Themenbereich der Kostenrechnung wurden die klassischen Werke aus den 80er und 90er Jahren herangezogen, um die Entwicklung der Planung und Verrechnung der Raumkosten aufzuzeigen, ebenso wurde Literatur verwendet, die sich mit der Kosten- und Leistungsrechnung im Krankenhaus auseinandersetzt. Weiter wurden Ausarbeitungen des Forschungsprojektes OPIK ebenso wie die Ansätze zur verursachungsgerechten Verrechnung von FM-Kosten des GEFMA Arbeitskreis Krankenhaus betrachtet.

Der praktische Teil dieser Arbeit befasst sich mit dem Städtischen Klinikum München und deren kostenrechnerische Ansätze zur Abbildung und Verrechnung flächen- und raumbezogener Kosten. Hierfür wurden Expertengespräche geführt. Damit verbunden wurde eine Analyse der Kosten- und Leistungsrechnung in Bezug auf die praktizierte Verrechnung der Raum- und Flächenkosten vorgenommen und um eine Kontenanalyse ergänzt.

Unter Berücksichtigung der theoretischen Erkenntnisse und der angewendeten Praxis ein Verrechnungsmodell zur verursachungsgerechten Verrechnung von Flächen- und Raumkosten ausgearbeitet, das in die bestehende Kostenrechnung eines Krankenhauses integriert werden kann. Anhand dieses Verrechnungsmodells sollen die Vorgehensweise und Informationsmöglichkeiten, die sich daraus ergeben aufgezeigt werden.

Aufbau der Arbeit:

Im zweiten Kapitel dieser Arbeit wird die Entwicklung und Grundkonzeption des Facility Management (FM) sowie die europäische FM-Norm EN 15221 und deren Bezug zum Flächenmanagement dargestellt. Es werden die Aufgaben des Flächenmanagement erläutert, wobei insbesondere auf Flächengliederungen und die interne Flächenverrechnung eingegangen wird. Hier wird auch das Thema Krankenhaus erörtert, dessen spezifische Aufgaben und Ziele, das Konzept der dualen Finanzierung sowie das FM im Krankenhaus vorgestellt.

Das dritte Kapitel behandelt die klassische Kostenrechnung mit den Teilbereichen Kostenarten-, Kostenstellen- und Kostenträgerrechnung, ergänzt um die Betrachtung der gesetzlichen Anforderungen an die Kostenrechnung und deren Anwendung im Krankenhaus. Außerdem wird die traditionelle Form der Verrechnung von Raumkosten vorgestellt.

Das vierte Kapitel beinhaltet den Praxisteil dieser Arbeit. Einleitend wird das Städtische Klinikum München (StKM) sowie der Geschäftsbereich Facility Management und der Aufbau der Kostenrechnung vorgestellt. Hier wird das Augenmerk insbesondere auf die kostenrechnerische Abbildung der FM-Bereiche gerichtet, die für die Bereitstellung der Arbeitsumgebung verantwortlich sind.

Daran schliesst sich im fünften Kapitel die Ausarbeitung eines Beispiels an, das die verursachungsgerechte Verrechnung der Raum- und Flächenkosten ermöglicht. Außerdem wird aufgezeigt, welche Steuerungsmöglichkeiten sich ergeben, wenn die bisher vorherrschende Bereitstellungsbetrachtung durch eine Leistungsbetrachtung dieser FM-Bereiche ersetzt wird. Dieses Verrechnungsmodell kann als FM-bezogene Kostenrechnung in das derzeitige Kostenrechnungssystem eines Krankenhauses integriert werden.

Den Abschluss dieser Arbeit bildet eine Zusammenfassung in Kapitel sechs, in welcher die Beantwortung der Forschungsfrage erfolgt und ein Ausblick auf die weiteren Entwicklungsmöglichkeiten des Verrechnungsmodells gegeben wird.

Inhaltsverzeichnis:

Textprobe:

Kapitel 2.5.3, Krankenhausfinanzierung in Deutschland:

In Deutschland haben Staat und Kommunen den gesetzlichen Auftrag die bedarfsgerechte stationäre Gesundheitsversorgung der Bevölkerung zu gewährleisten. Um dieser Verpflichtung nachzukommen, sind die Bundesländer gesetzlich verpflichtet Krankenhauspläne aufzustellen, die die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern sicherstellen. In die Krankenhauspläne werden neben öffentlichen auch freigemeinnützige und private Krankenhausträger aufgenommen. Die Finanzierung dieser Krankenhäuser erfolgt dabei im Wesentlichen über die sog. duale Finanzierung, die 1972 mit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) festgelegt wurde. Dies hat zur Folge, dass die Kosten für Investitionen und die laufenden Betriebskosten von zwei verschiedenen Parteien getragen werden.

Investitionskostenfinanzierung:

Der größte Teil der deutschen Krankenhäuser sind im Krankenhausplan eines Bundeslandes aufgenommen und haben somit Anspruch auf die Finanzierung ihrer Investitionen. Diese erhalten sie vom jeweiligen Bundesland, das mit öffentlichen Mitteln die Investitionen zur Realisierung von Bauvorhaben (Neu- und Umbau) sowie zur Anschaffung medizinischer Geräte fördert.

Betriebskostenfinanzierung:

Die laufenden Betriebskosten (Personalkosten, Medikamente, Sachkosten, Verpflegung, Reinigung, Instandhaltung, usw.) eines Krankenhauses werden von den Patienten und deren Krankenkassen finanziert. Für deren Abdeckung vereinbaren die Krankenkassen jährlich mit den Krankenhäusern die Gesamtsumme der Einnahmen, das sog. Budget. Hieraus werden die für den einzelnen Behandlungsfall abzurechnenden Vergütungen ermittelt, die durch die Krankenkassen für die Behandlung ihrer versicherten Patienten bezahlt werden. Bis 2003 bestand die Vergütungshöhe überwiegend aus tagesgleichen Pflegesätzen, d.h. aus festen Beträgen für jeden Tag des Krankenhausaufenthaltes eines Patienten unabhängig vom jeweiligen Behandlungsaufwand. Damit bestand für die Krankenhäuser die Möglichkeit, den Erlös über eine möglichst lange Liegedauer zu optimieren. Dies führte allerdings zu einer Verlängerung der Verweildauer der Patienten und zog als Folge eine Erhöhung der Bettenzahlen (und damit des Flächenbedarfs) nach sich.

Die ständig wachsenden Krankenhausausgaben machten Veränderungen notwendig, die der Gesetzgeber bereits 1992 mit der Verabschiedung des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) einleitete und damit eine Änderung der Betriebskostenfinanzierung der Krankenhäuser herbeiführte. Das GSG leitete einen Wechsel von der ‘aufenthaltsdauerorientierten’ zu einer ‘fallorientierten’ Vergütung der Krankenhausleistungen ein. Bereits seit 1996 erfolgte die Vergütung der chirurgischen Behandlungsfälle über Fallpauschalen, da dies allerdings nur ein Viertel der Krankenhausleistungen betraf, stiegen die Kosten für die pflegesatzrelevanten Krankenhausbehandlungen weiter. Deshalb wurde 2004 für alle Krankenhausleistungen, mit Ausnahme der psychiatrischen und psychosomatischen Abteilungen, die Vergütung auf die Abrechnung nach Fallpauschalen umgestellt. Dies hatte zur Folge, dass jeder Krankenhausaufenthalt eines Patienten mit einer von der Aufenthaltsdauer unabhängigen Pauschale vergütet wird. Mit dieser Gesetzesänderung wurde die einschneidenste Änderung der Krankenhausfinanzierung in Deutschland seit Jahrzehnten vollzogen. Es wurde zwar am Prinzip der dualen Finanzierung festgehalten, aber die bis dahin vorhandene Selbstkostendeckungsgarantie wurde zugunsten eines leistungsgerechten Vergütungssystems aufgehoben, das im Folgenden beschrieben wird.

Vergütungssystem G-DRG:

Das German Diagnostic Related Group System (G-DRG) wurde auf Grundlage des australischen AR-DRG-Systems entwickelt und stellt ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierende Entgeltsystem dar. Dieses soll zur Verbesserung der Transparenz von Leistungen, Kosten und Ressourcenverbrauch beitragen. In einem bundesweit gültigen Fallpauschalenkatalog wurden bis zum Jahr 2008 ca. 1.100 verschiedene Fallgruppen erfasst. Die DRGs stellen einen Festpreis für die Vergütung der medizinischen Leistung des Krankenhauses dar und bilden einen Standardprozess hinsichtlich des benötigten Ressourcenverbrauchs für die Behandlung ab. Dieser umfasst ärztliche und pflegerische Leistungen, Diagnostik, OP-Leistungen, Verpflegung und Unterkunft. Zusätzlich wird der Rahmen für die Behandlungszeit durch die mittlere Verweildauer festgelegt. Damit die Zuordnung des einzelnen Behandlungsfalles zu einer DRG erfolgen kann, ist eine umfassende und zeitnahe Dokumentation der patienten- und behandlungsbezogenen Daten erforderlich, hierfür sind diagnose-, behandlungsbezogene und patientenbezogene Faktoren massgeblich. Durch das neue Abrechnungssystem wird für jeden einzelnen Patienten aufgrund der zugeordneten DRG ein definierter Erlös ausgewiesen. Wenn nun die Kosten, die während der Behandlung anfallen, patientenbezogen festgehalten bzw. ermittelt werden, ist für jeden Behandlungsfall ersichtlich, ob eine Deckung der fallbezogenen Kosten erzielt wurde.

Die Rahmenbedingungen für die Krankenhäuser haben sich seit Einführung der DRGs grundlegend geändert, denn die fallpauschalenorientierte Vergütung hat einen wesentlichen Einfluss auf die Betriebsführung und die Kostenrechnung eines Krankenhauses.

Im nachfolgenden Kapitel wird erläutert, wie wichtig es für Krankenhäuser ist, Facility Management zu betreiben. Durch die Spezialisierung des FM auf das Managen von Sekundärprozessen ist es optimal in der Lage, das Kerngeschäft der Krankenhäuser zu unterstützen.