Reformen im Bereich der sozialen Kranken- und Pflegeversicherungen

Diplomarbeit von Manuel Irmer

Einleitung:

Themeneinführung:

‘Ich kann freilich nicht sagen, ob es besser werden wird wenn es anders wird; aber so viel kann ich sagen, es muß anders werden, wenn es gut werden soll’.

Die soziale Sicherung blickt in Deutschland auf eine lange, über 120 Jahre währende Tradition zurück. Im Laufe der Zeit wurde der Sozialstaatsgedanke kontinuierlich durch weitere Versicherungszweige, geschützte Personenkreise und erweiterte Leistungskataloge ausgebaut, wodurch eine umfassende Absicherung der Bevölkerung gegen die finanziellen Lebensrisiken geschaffen wurde. Diese Entwicklung führte zu einem steil ansteigenden Finanzbedarf, der über Beitragssatzsteigerungen aufgefangen wurde. Im Zeitverlauf erhöhten sich die gesamten Sozialversicherungsbeiträge von 26,5 % des Bruttoentgelts im Jahr 1970 auf 35,6 % im Jahr 1990. Dieser Anstieg der Lohnnebenkosten belastete im zunehmenden Maße den Arbeitsmarkt, wodurch sich die Beschäftigungssituation verschlechterte. Darunter litt wiederum die Einnahmesituation der lohnzentrierten Sicherungssysteme.

Den anteilig größten Beitragsposten bildet nach der Rentenversicherung die Krankenversicherung. Trotz regelmäßiger politischer Kostendämpfungsgesetze konnte die Ausgabenexpansion im Gesundheitsbereich nicht aufgehalten werden. Besonders im Zuge der Wiedervereinigung und durch die Einführung der Pflegeversicherung im Jahre 1995 wuchsen die Gesundheitsausgaben bis heute auf rund 240 Mrd. Euro jährlich an, was rund ein Zehntel der gesamten deutschen Wirtschaftsleistung darstellt. Dieses notwendige Finanzvolumen, das in Folge von demografischen und medizinisch-technischen Entwicklungen voraussichtlich noch weiter anwachsen wird, stellt die Träger der sozialen Kranken- und Pflegeversicherung im derzeitigen Finanzierungssystem vor eine zunehmend defizitäre und damit existenzbedrohende Situation.

In diesem Zusammenhang entstand vor einigen Jahren eine breite politische, wissenschaftliche und auch gesellschaftliche Diskussion über eine Neugestaltung der Finanzierungsgrundlage dieser Versicherungszweige, die bis in die heutige Zeit andauert. Alle Reformalternativen haben gemeinsam, dass sie die Sicherstellung der bedarfsgerechten Versorgung für die gesamte Bevölkerung nachhaltig gewährleisten wollen, ohne dabei den Einzelnen zu überfordern und ohne die wirtschaftliche Wettbewerbsfähigkeit des Landes zu schaden. Die konzeptionellen Auseinandersetzungen beziehen sich vor allem auf die bisherigen Kernelemente und Grundprinzipien der sozialen Sicherung, wie das Solidaritätsprinzip und die paritätische Beitragsfinanzierung oder auf die alternative Forderung nach erweiterter Selbstverantwortung und Eigenbeteiligung des Einzelnen.

Ziel dieser Arbeit soll sein, die Nachhaltigkeitsprobleme der sozialen Kranken- und Pflegeversicherung zu lokalisieren und die verschiedenen Lösungsalternativen darzustellen und zu diskutieren. Daraus soll sich anschließend das Finanzierungsinstrument ableiten lassen, mit dem die bestehenden Systemprobleme voraussichtlich am wirkungsvollsten zu begegnen ist.

Aufbau der Arbeit:

Der erste Teil der Ausführungen bezieht sich auf die derzeitige Situation der im Fokus stehenden Versicherungszweige. Er beinhaltet die Finanzierung und Organisation der Kranken- und Pflegeversicherung und die in diesen Bereichen aktuellsten Reformmaßnahmen bzw. -planungen. Des Weiteren werden hier zur Verdeutlichung der Reformnotwendigkeit die systemimmanenten Problemfelder aufgezeigt und damit zugleich die Ansatzpunkte für eine Neuadjustierung vorgegeben.

Der darauf folgende Abschnitt umfasst die Darstellung und Beurteilung der in der Diskussion stehenden Reformkonzepte innerhalb der Krankenversicherung. Dominiert wird dieser Teil von den in der politischen Debatte im Mittelpunkt stehenden Konzepten der ‘Bürgerversicherung’ und der ‘Gesundheitsprämie’. Als Alternative dazu wird das ‘Privatmodell’ vorgestellt und für einen internationalen Systemvergleich das kürzlich reformierte, niederländische Gesundheitswesen abgebildet. Anhand eines Zwischenfazits werden die bisherigen Erkenntnisse gegenübergestellt und bewertet.

Danach erfolgt eine gleichartige Darstellung und Beurteilung wesentlicher Vorschläge zur Reformierung der Pflegeversicherung. Hierbei wird eine Abgrenzung nach umlagefinanzierten, teilkapitalisierten und voll kapitalgedeckten Optionen vorgenommen. Ein weiteres Zwischenfazit umschließt danach die Diskussionsergebnisse aus den Ausführungen zur Pflegeversicherung.

Abschließend wird anhand einer Schlussfolgerung das jeweils herausgearbeitete Konzept mit den potentiell größten Erfolgsaussichten bei der Behebung der Problemfelder vertieft und dessen Umsetzbarkeit im politischen und gesellschaftlichen Spannungsfeld beurteilt.

Inhaltsverzeichnis:

Textprobe:

Kpitel 3.3.1, Kronberger Kreis-Konzept:

Das Privatmodell verfügt über eine grundsätzliche Ähnlichkeit mit dem dargestellten Prämienmodell, geht jedoch in einigen Punkten über dessen Regelungen hinaus. Gemeinsamkeiten sind in folgenden Elementen zu erkennen:

- Einführung einer einkommensunabhängigen Prämie.

- Teilkapitaldeckung durch Altersrückstellungen.

- Zuschüsse aus öffentlichen Mitteln für Versicherte mit geringem Einkommen.

- Arbeitgeberbeitrag wird als Lohnbestandteil steuerwirksam ausgezahlt.

Die Versicherungspflicht soll sich jedoch, abweichend vom CDU-Konzept, auf die gesamte Bevölkerung erstrecken. Hiezu wird die Trennung zwischen PKV und GKV aufgehoben und der gesamte Versicherungsmarkt privatisiert. Die Pflicht zur Versicherung soll sich nur auf eine Mindestversicherung beziehen. Diese Mindestversicherung sichert die medizinisch unbedingt notwendigen Leistungen ab, die in etwa den derzeitigen GKV-Leistungskatalog, evtl. vermindert um zahnärztliche Leistungen und Krankengeld, umfassen sollen. Darüber hinausgehende Leistungen können freiwillig über Wahltarife versichert werden. Zusätzlich hierzu soll ein nach oben begrenzter, prozentualer Selbstbehalt an den Gesundheitskosten eingerichtet werden. Durch diese Kostenbeteiligung soll erreicht werden, dass Versicherungsleistungen nur dann beansprucht werden, wenn sie auch erforderlich sind und dass sich der Versicherte um kostengünstige Arzneimittel und Behandlungen bemüht.

Die Prämien zur Mindestversicherung werden nicht einheitlich und pauschal angesetzt sondern personenbezogen. Sie werden risikoäquivalent differenziert nach Alter, Geschlecht und Gesundheitszustand bei Versicherungseintritt. Kinder werden ab der Geburt in den Tarif der Eltern aufgenommen, jedoch unabhängig vom Gesundheitszustand. Die Beitragsfreiheit der Kinder sowie der bisher prämienfrei mitversicherten Ehegatten wird abgeschafft.

Für Versicherte, die ihre Prämie und den Selbstbehalt nicht tragen können, werden staatliche Zuschüsse bereitgestellt (analog zum Prämienmodell). Für Mitglieder ohne Einkommen werden die Zahlungen über die Sozialhilfe oder im Rahmen des Arbeitslosengeldes II geleistet. Steuerpflichtige Geringverdiener, deren Versicherungsbelastungen über eine noch nicht näher definierte Belastungsobergrenze liegen, sollen einen erhöhten Steuerfreibetrag erhalten, um die Mehrbelastungen neutralisieren zu können.

Die kapitalgestützten Beitragsbestandteile sollen neben einem typisierten (durchschnittlichen) Rückstellungsbestandteil ebenfalls über eine individualisierte, also am personenbezogenen Krankheitsrisiko ausgerichtete, Komponente verfügen. Die angehäuften Altersrückstellungen sind dadurch ebenfalls personalisierbar und werden dem Versicherten individuell zugerechnet. Demzufolge findet auch kein intergenerativer Lastenausgleich von jung zu alt statt: Die Erwerbstätigen können im Ruhestand jeweils auf ihren eigenen Kapitalstock zurückgreifen, um ihren eigenen altersbedingten Ausgabenanstieg zu finanzieren. Außerdem ermöglicht diese Regelung eine Mitnahme der Ansprüche bei einem Kassenwechsel, die so genannte Portabilität. Hierdurch erwarten sich die Konzeptersteller eine größere Versichertenmobilität i. V. m. einem intensivierten Wettbewerb unter den Versicherungsunternehmen.

Da Versicherte mit hohen gesundheitlichen Risiken hohe Rückstellungen und demgegenüber Versicherte mit geringen Risiken entsprechend geringe Rückstellungen zugewiesen bekommen, kann die Prämie bei einem Wechsel zu einer anderen Versicherung in etwa gleich bleiben. Die leistungsbezogenen Prämien und Altersrückstellungen ermöglichen in diesem Privatmodell eine langfristige, ersatzlose Abschaffung des RSA, da eine Risikoselektion seitens der Versicherungen in diesem System keine monetären Vorteile hervorrufen würde.

Die Abrechnung der medizinischen Leistungen soll ebenfalls reformiert werden. Das bisher in der GKV bestehende Sachleistungsprinzip soll flächendeckend von dem PKV-System der Kostenerstattung abgelöst werden. Der Versicherte erhält aus Informations- und Transparenzgründen die Rechnung des Leistungserbringers, muss aber nicht in Vorleistung treten (abweichend zur PKV-Regelung), sondern reicht das Dokument innerhalb einer Zahlungsfrist zur Begleichung an seine Versicherung weiter. Die freie Wahl des Leistungserbringers bleibt erhalten, jedoch erhalten Versicherte, die ihre Leistungen ausschließlich von Ärzten und Krankenhäusern beziehen, die einen Leistungsvertrag mit der entsprechenden Krankenkasse abgeschlossen haben, einen preisgünstigeren Versicherungstarif. Jeder Arzt und jedes Krankenhaus soll den Versicherern Leistungen oder Leistungspakete anbieten und darüber Verträge abschließen können. Durch diesen hohen Grad an Vertragsfreiheit und Freiheit der Berufsausübung sollen zukünftig auch Zulassungen für Ärzte entfallen.

Ein weiterer radikaler Schritt betrifft die Krankenhäuser: Die bisherige duale Finanzierung über Landes- und Kassenmittel soll aufgegeben werden. Zukünftig soll die Krankenhausfinanzierung allein von den Gebührensätzen der erbrachten Leistungen getragen werden.