Objektbeziehungstheorie und Kunsttherapie

Diplomarbeit von Mareike Lüdeke

Einleitung:

Die vorliegende Arbeit befasst sich mit der Frage, welche kunsttherapeutischen Maßnahmen zur Intervention der psychosomatischen Erkrankung Anorexia nervosa in Betracht gezogen werden können.

Mit dem Begriff Anorexia nervosa (im Folgenden AN abgekürzt) bezeichnet man eine Form der Essstörung neben Bulimia nervosa und Adipositas, die sehr weit verbreitet ist. Sie ist u. a. gekennzeichnet durch ein starkes Untergewicht, das durch eine Gewichtsabnahme oder das Ausbleiben der erwartbaren Gewichtszunahme in der Pubertät entstanden ist. Trotz des offensichtlichen Untergewichts der betroffenen Mädchen und Frauen besteht eine starke Angst davor, zu dick zu werden. Da der gesamte Körper oder einzelne Körperteile als zu dick erlebt werden, wird aus Angst vor einer Gewichtszunahme die Nahrungsaufnahme trotz des bestehenden Untergewichts weiter eingeschränkt.

Zentrale Aspekte im Zusammenhang mit der Störung AN sind Selbstbewusstsein, Kontrolle und Gefühlswahrnehmung. Diese Arbeit stellt die Body-Image-Störung als Merkmal der AN ins Zentrum, die u. a. Bruch als die wichtigste Ursache der Entstehung von AN betrachtete. Demzufolge ist nach Bruch die ‘realistische Vorstellung vom eigenen Körper eine Vorbedingung zur Genesung’.

Der deutsche Begriff Körpererfahrung und der englische Begriff Body-Image enthalten sowohl die perzeptiv-kognitive Komponente als auch die emotional-affektive Komponente, also Körperschema und Körperbild. Dementsprechend wird in der deutschen Literatur auch zwischen Körperschema- und Körperbildstörungen differenziert, während in der englischen Literatur der Oberbegriff ‘Body-Image-Disturbance’ verwendet wird. Da die Diplomarbeit auf Störungen beider Komponenten eingeht, wird der Begriff Body-Image-Störung in der vorliegenden Arbeit als Oberbegriff verwendet.

Weitere Körperschemastörungen wie z. B. Fingeragnosie und Dysmorphophobie werden in dieser Arbeit nicht berücksichtigt, da sie nicht im Zusammenhang mit der AN stehen.

Es gibt verschiedene Ansätze zur Erklärung der AN, etwa familien- und systemtheoretische Ansätze, feministische Ansätze etc.

Die vorliegende Arbeit konzentriert sich auf die Objektbeziehungstheorie, eine Richtung innerhalb des psychoanalytischen Erklärungsansatzes. Der Ansatz wird hier bevorzugt, da das Verhalten des Menschen vollständig aus den sozialen Zusammenhängen – und zwar schon von Kind an – erklärt wird. Der Mensch wird von Beginn an als soziales Wesen aufgefasst, welches mit den Eltern kommuniziert und Nähe und Geborgenheit sucht. Während nach Freuds Libidotheorie Triebe die Objektbeziehungen schaffen, qualifiziert in der Objektbeziehungstheorie die Beziehung selbst erst den Trieb und bestimmt wie die Objektbilder, d. h. z. B. die Repräsentationen der Bindungsfiguren aussehen.

Andere Betrachtungsweisen und Erklärungsversuche der AN sind auch möglich, z. B. neuropsychologische oder genetische, werden in der Arbeit allerdings nicht erwähnt.

Als Grundlage für den weiteren Verlauf wird dargestellt, dass aus psychoanalytischer Sicht die Entstehung der Body-Image-Störung bei anorektischen Patientinnen mit frühen Erfahrungen in Objektbeziehungen, insbesondere der Mutter-Kind-Beziehung, erklärt werden kann.

Die Bindungspersonen hinterlassen in der inneren Welt eines jeden Menschen bewusste, vorbewusste und unbewusste Erinnerungsspuren, die zusammengefasst als ‘innere Objekte’ bezeichnet werden. Da in der Diplomarbeit, mit der Objektbeziehungstheorie die Bezugsperson selbst und die inneren Objekte in den Vordergrund der Betrachtung gestellt werden und weniger die Modalitäten der Triebabfuhr, wird Freuds Triebtheorie als bekannt vorausgesetzt und hier nicht ausgeführt.

Für die Erklärung der Body-Image-Störung ist Hirschs Ansatz zentral, der die Entstehung der Body-Image-Störung mit der pathologischen Bindung an und Ablösung von der Mutter als frühste Objektbeziehung begründet. Im Rahmen der Erklärung der AN mit der Objektbeziehungstheorie untersuchte er die Objektverwendung von Nahrung und Körper bei anorektischen Patientinnen, wobei er Objekt definiert als Ersatz bzw. ‘Symbol für gute und böse mütterliche Teilobjekte’. Hirsch behauptet, dass bei der AN der Körper als bedrohliches Objekt erlebt wird, das in der Adoleszenz zu dick, zu weiblich und zu muttergleich werde.

AN kann demzufolge den Versuch darstellen, einen Ausweg aus dem Dilemma zu finden, dass einerseits die symbiotische Nähe zur Mutter gefährlich ist, andererseits eine Loslösung aber ebenso gefürchtet wird, dass folglich sowohl der Wunsch nach einer Verschmelzung als auch Angst davor besteht. Anorektische Patientinnen versuchen stellvertretend durch die scheinbare Beherrschung des Körpers die Anforderungen der Adoleszenz, sich in eine sexuelle und soziale Identität hinein zu entwickeln, zu bewältigen. Dieser Ansatz ist in der Objektbeziehungstheorie sehr verbreitet, dennoch muss er in einigen Punkten problematisiert werden (Kapitel 5).

Die Kunsttherapie wird hier als Interventionsform vorgestellt, da sie ermöglicht, die der Krankheit zugrunde liegenden Konflikte als denkbare Ursache in besonderer Form auszudrücken.

Da die Symptomatik der AN aus objektbeziehungstheoretischer Sicht mehr als nur die Nahrungsverweigerung beinhaltet und einen Sinn erfüllt, soll seitens der Therapeutin und der Patientin zunächst ein vertieftes Symptomverständnis erreicht werden, um die Body-Image-Störung verbessern bzw. heilen zu können.

So meint Dannecker, dass Bilder vor dem Hintergrund der Objektbeziehungstheorie als künstlerisch symbolische Prozesse verstanden werden können. Es kann eine deutliche Parallele zwischen dem Kunsttherapieprozess und dem Prozess der frühen Mutter-Kind-Bindung gezogen werden. Kunst und Objektbeziehungen weisen Dannecker zufolge gemeinsame Strukturen auf.

Infolgedessen stellt die vorliegende Arbeit schwerpunktmäßig die Hypothese auf, dass sich ausgewählte kunsttherapeutische Interventionen eignen, um frühkindliche pathologische Erlebnisse aufzudecken, auszudrücken und als korrigierende Erfahrung zu bewältigen. Die Arbeit versucht darzustellen, dass in der Therapeutin-Patientin-Beziehung als Prototyp der frühen Mutter-Kind-Bindung der Bindungs- und Loslösungsprozess an die und von der Therapeutin in einem gesunden Verlauf wiederholt werden kann, so dass eine Verbesserung der Body-Image-Störung AN folgt. In diesem Zusammenhang wird u. a. behandelt, wie gezielt Bedingungen geschaffen werden können, um den Prozess der Mutterübertragung auf die Kunsttherapeutin zu fördern.

Aufgrund der Parallelen zwischen Phänomenen in der Mutter-Kind-Beziehung und der innerhalb der Kunst erschaffenen ´Wirklichkeit` erörtert die Arbeit (Kapitel 6) Schottenlohers Fragen:

‘Kann der bildnerische Prozeß dazu beitragen, Symptome in kreative Symbolbildungen umzuwandeln? Setzt er an der Stelle des Symptoms eine andere gerichtete Aufmerksamkeit, die in ihrer Wirkung das Symptom ablösen kann?’ Um das Ziel dieser Arbeit, eine Diskussion und Bewertung objekttheoretischer und kunsttherapeutischer Behandlungsmethoden für AN, zu erreichen, werden zunächst ausgewählte Studien und Theorien aus dem allgemein- und tiefenpsychologischen Bereich aufgeführt und auf diesen aufbauend neuere Ansätze zur Körperbildarbeit in der Kunsttherapie mit anorektischen Patientinnen vorgestellt.

Im 3. Kapitel wird das Krankheitsbild AN erläutert und auf Epidemiologie, Symptomatik, Ätiolologie und Persönlichkeitsmerkmale eingegangen.

In Kapitel 4 werden die Begriffe Körperschema und Körperbild definiert. Um eine Vorstellung über die Entwicklung eines gesunden Körperschemas und Körperbildes zu erhalten, wird diese nach einem Exkurs zur Bindungsdynamik im Familiensystem im Zusammenhang mit Lernmodellen, mit der Objektbeziehungstheorie und mit Winnicotts Phänomen des Übergangsobjektes beschrieben.

Kapitel 4 stellt somit die Grundlage für das Verständnis der AN als Body-Image-Störung dar, die in Kapitel 5 beschrieben wird. Das Augenmerk liegt hier auf der Entstehung des pathologischen Körperschemas und Körperbildes bei AN. Dieses wird im Zusammenhang mit Lernmodellen, Objektbeziehungstheorie und Übergangsobjekten erklärt. Um auch einen Eindruck von den gegenwärtigen (gestörten) Objektbeziehungen der Patientinnen zu vermitteln, geht die Arbeit weiter auf die Eltern anorektischer Patientinnen ein.

Nach der Auseinandersetzung mit dem Krankheitsbegriff AN und der dahinter stehenden Konflikte wird, da die Verbindung zwischen Kunsttherapeutin und frühster Objektbeziehung der Patientin verdeutlicht werden soll, zu Beginn des Kapitels 6 die Verknüpfung von Objektbeziehungstheorie und Kunsttherapie behandelt. Dann führt die Arbeit die in diesem Kontext relevante Übertragungsrolle der Therapeutin auf.

Um einen Gesamteindruck über die kunsttherapeutischen Möglichkeiten zu erhalten, folgt eine Auseinandersetzung mit unterschiedlichen Methoden, Aufgaben und Themen für anorektische Patientinnen mit Body-Image-Störung, die in einem Themenkatalog kurz zusammengefasst werden.

Aufbauend auf den Ergebnissen der vorangegangenen Kapitel behandelt die Arbeit dann die Planung und Durchführung kunsttherapeutischer Interventionen bei AN. Hierbei werden von der Verfasserin therapeutische Zielsetzungen formuliert, die aus objektbeziehungstheoretischer Sicht zur Verbesserung bzw. Heilung der Body-Image-Störung bei AN führen können.

Die Therapie wird in Einstiegs-, Verlaufs- und Abschlussphase unterteilt. Die Ziele der jeweiligen Phasen bauen aufeinander auf und müssen in der Reihenfolge erreicht werden.

Im Anschluss führt die Arbeit kunsttherapeutische Maßnahmen und ihre Eignung für die Therapie bei AN auf. Als zielführende Interventionen in der Verlaufsphase werden das Katathyme Bilderleben, die assoziative Mal- und Tontherapie und das Thema Selbstdarstellung konkretisiert und im Hinblick auf die aufgestellten Therapieziele reflektiert.

Aufbauend auf den objektbeziehungstheoretischen Grundlagen entsteht die, den tiefenpsychologischen Hintergrund der AN berücksichtigende und von der Verfasserin konzipierte, Methode ´Phantasiebegleiter` als ein mögliches Vorgehen zum Erreichen der Therapieziele der Verlaufsphase.

Als Beispiel werden abschließend der Psychoanalytiker Hirsch und der Psychotherapeut Grandin zu ihren Erfahrungen in einem Interview befragt.

Inhaltsverzeichnis:

1.	Einleitung	4
2.	Praxisergebnisse und Forschungsstand	9
3.	Definition des Krankheitsbegriffs Anorexia nervosa	13
3.1	Epidemiologie	13
3.2	Symptomatik	13
3.3	Klassifikation	15
3.3.1	Diagnostische Kriterien	15
3.3.2	Diagnostische Leitlinien	16
3.4	Komorbidität	18
3.5	Ätiologie	18
3.6	Persönlichkeitsmerkmale	20
4.	Körpererfahrung, Körperschema und Körperbild	22
4.1	Neurologie und Psychologie	22
4.2	Körperbild-Konzept (Schilder 1950)	23
4.3	Körpererfahrung als Überbegriff	25
4.3.1	Das Körperschema	26
4.3.2	Das Körperbild	27
4.4	Faktoren bei der Entstehung von Körperschema und Körperbild	28
4.4.1	Lernmodelle und Körperbewusstsein	29
4.4.2	Exkurs: Bindungsdynamik im Familiensystem	31
4.4.3	Die Theorie der Objektbeziehungen	33
4.4.4	Das Übergangsobjekt	39
5.	Störungen der Körpererfahrung bei Patientinnen mit Anorexia nervosa	42
5.1	Wahrnehmungs- und Denkstörungen (Bruch 1991)	42
5.2	Körperschema- und Körperbildstörungen	43
5.2.1	Die perzeptive Form der Body-Image-Störung	44
5.2.2	Die emotionale Form der Body-Image-Störung	45
5.2.3	Störungen im Verhalten	47
5.3	Faktoren bei der Entstehung der Body-Image-Störung Anorexia nervosa	47
5.3.1	Fehlerhafte Lernmodelle und gestörtes Körperbewusstsein	48
5.3.2	Pathologische Objektbeziehungen	51
5.3.3	Anorexia nervosa als Übergangsphänomen	55
5.3.4	Die Eltern anorektischer Patientinnen	57
6.	Kunsttherapie bei Body-Image-Störungen mit dem Fokus auf Anorexia nervosa	60
6.1	Objektbeziehungstheorie in der kunsttherapeutischen Praxis	62
6.2	Die Rolle der Therapeutin: Übertragung und Gegenübertragung	69
6.3	Ausgewählte körperbezogene Aufgaben und Methoden der Kunsttherapie	73
6.3.1	Aufgaben und Themen	74
6.3.2	Freies Malen und Gestalten	81
6.4	Planung und Durchführung kunsttherapeutischer Interventionen bei Anorexia nervosa	84
6.5	Zielsetzungen	86
6.6	Strukturierungsmaßnahmen	90
6.6.1	Einstiegsphase	90
6.6.2	Verlaufsphase	95
6.6.3	Abschlussphase	101
6.7	Konkretisierung und Reflexion zielführender Aufgaben und Methoden	103
6.7.1	Katathymes Bilderleben	104
6.7.2	Assoziative Mal- und Tontherapie	111
6.7.3	Phantasiebegleiter	115
6.7.4	Selbstdarstellung	119
7.	Zusammenfassung und Ausblick	125
8.	Literaturverzeichnis	131
	Abbildungs- und Tabellenverzeichnis	141
	Anhangsverzeichnis	142

Textprobe:

Kapitel 5.3.2, Pathologische Objektbeziehungen:

Die Objektbeziehungstheorie kann zur Erklärung von Störungen der Körpererfahrung heran gezogen werden, da der Ursprung der ‘Psychopathologie des Körpererlebens’ in vielen Fällen in der ‘Urbeziehung des Säuglings’ liegt, folglich in der frühen Mutter-Kind-Bindung. Selvini Palazzoli und Hirsch beispielsweise greifen zur Erklärung des gestörten Körpererlebens anorektischer Patientinnen auf die Objektbeziehungstheorie zurück. Der Körper ist im folgenden Text damit ein Thema der Psychologie der primären Bindung und der daraus resultierenden ‘Körper-, Selbst- und Objektvorstellungen’ anorektischer Patientinnen.

Im Auge der Psychoanalyse trägt die Beziehung des Individuums zu seinem Körper zu der Persönlichkeitsentwicklung bei. Die Persönlichkeitsentwicklung beginnt folglich in dem Augenblick, in dem das Kind seinen Körper als außerhalb des mütterlichen Objekts wahrnimmt. Das Kind bildet sein Ich heraus, indem es aufgrund der durch die Exploration entwickelten Selbst-Körperselbst-Konzeptionen zunehmend dazu fähig ist, zwischen inneren Bildern von Selbst, Körperselbst und äußeren Objekten zu differenzieren (Kapitel 4.4.3).

In den Fällen des psychopathologischen Körpererlebens jedoch, wird der Prozess der Ablösung des Körpers von dem mütterlichen Objekt, u. a. aufgrund der mütterlichen Überfürsorge des Kindes, durch die andauernde Einverleibung des Objekts behindert, so dass der Zustand des Außenseins und die Trennung zur Mutter nur teilweise erkannt werden.

Zur Körperpsychopathologie kommt es, wenn das Kind den eigenen Körper durch mangelhafte, emotionale Beziehung als Quelle schlechter Sensationen erlebt, sprich wenn das Kind wenige positive, körperliche Erfahrungen macht (Kapitel 4.4.3). Die meisten körperlich schlechten Erfahrungen, die das Kind während der einverleibenden primären narzisstischen Phase der Objektbeziehungen gemacht hat, bleiben im Körper des Kindes eingekehrt. Die Muster werden dann in der Phase des sekundären Narzissmus und später wiederholt.

So entwickelt das Kind nach Bruch aufgrund der andauernden Einverleibung nur eine ‘Scheinautonomie’, die durch eine unauffällige Anpassung im Vorschulalter und durch das Fehlen sichtbarer Aggressionen gekennzeichnet ist. Durch die Scheinautonomie hat das Kind die Magersuchtstendenzen schon im Körper, da diese einen Zwischenzustand darstellt von Trennung und Nichtgetrenntsein von der Mutter. Das Kind ist einerseits nicht von der Mutter getrennt, da es sich an ihre Wünsche anpasst, erzielt andererseits jedoch eine Trennung, indem es sich die Mutter durch die Unauffälligkeit auf Distanz hält.

Aufgrund der fehlenden Autonomieentwicklung wird das Mädchen erst in der Pubertät vor die Aufgabe gestellt, sich von der Mutter zu lösen. Die Ausbildung der weiblichen Körperformen und die darauf begründete wachsende Ähnlichkeit mit dem behindernden Mutterobjekt wird aufgrund der Schwierigkeiten beim Erkennen der Selbst-Objekt-Grenze zwischen der Mutter und dem Mädchen als erneute symbiotische Verschmelzung mit ihr erlebt.

Nach Selvini Palazzoli enthält der Körper mit der Ausbildung der weiblichen Rundungen die ‘negativen inkorporierten Aspekte der Mutter’. Da der Körper in der Pubertät zunehmend mehr als das mütterliche Objekt selbst erlebt wird, möchte sich die anorektische Patientin (durch die Kachexie) von ihm trennen. Der Körper der Anorektikerinnen ‘enthält nicht nur das Objekt, sondern er ist es’. In den Fällen der AN im jungen Erwachsenenalter ist es möglich, dass eine Trennung in der Pubertät durch den engen Bezug gar nicht möglich war und die Loslösungsaufgabe von der Mutter erst mit dem Auszug aus dem elterlichen Haus geschieht.

Die Persönlichkeit stellt als Folge einer gesunden Entwicklung eine Einheit dar (Kapitel 4.4.3). Das Erleben anorektischer Patientinnen jedoch weist auf eine Spaltung des Ichs in zwei Teile hin. Sie trennen zwischen der oralen Einverleibung, einem Triebvorgang, und der Identifizierung, einer Ich-Funktion. So verdeutlicht Fairbairn bei anorektischen Patientinnen die ‘Spaltung des Selbst in den Körper [als böses Objekt, Anm. d. Verf.] und in das zentrale Ich, das sich mit der guten Mutter identifizierende Ich’. Zur Erfahrung des Bösen kommt es nach Fairbairn demzufolge wie auch bei Selvini Plazzoli über die Introjektion einer bösen Mutter.

Fairbairns Ich-Spaltung erinnert an Winnicotts Theorie vom wahren und falschen Selbst. So sagt auch Neubaur, dass das Zentral-Ich formal dem falschen Selbst bei Winnicott entsprechen könnte und das regredierte Ich, also der Körper, gleicht dem wahren Selbst, insofern es vom Außen abgewendet wird. Nach Fairbairn (1962) ist allerdings gerade das regredierte Ich das böse und schwache, während es für Winnicott das gute ist. Ein weiterer Unterschied zwischen Fairbairn und Winnicott besteht darin, dass das falsche Selbst bei Winnicott das Produkt eines Rückzugs ist, da diese Spaltung das Ergebnis der unangemessenen mütterlichen Reaktion auf die Bedürfnislage des Babys darstellt. Winnicott sagt demzufolge, dass der Säugling sich zurückzieht und Fairbairn hingegen nimmt an, es habe Aggressionen.

Durch die Gleichsetzung des Körpers anorektischer Patientinnen mit den negativen Aspekten des einverleibten inneren Objekts Mutter kann diesem durch die Gewichtsreduktion und -kontrolle leichter Widerstand geleistet werden, um ihn von dem Ich zu trennen. Die libidinösen Anteile werden bei der AN dem Körper und seinen Bedürfnissen zugeordnet und ‘infolge der Spaltung vom Ich abgezogen’, im Falle der AN insbesondere das Hungerbedürfnis. Hirsch formuliert es so, dass der Körper als etwas erlebt wird, das alle Merkmale des primären Objekts besitzt wie es in der Situation oraler Hilflosigkeit wahrgenommen wurde: ‘wachsend, selbstgenügsam, drohend’. Da der Körper als böses Mutterobjekt in Schacht gehalten werden muss, ist die selbst herbeigeführte Gewichtsreduktion als Folge dieser Spaltung zu sehen. Wie der Hunger gilt auch die Sexualität im Hinblick auf den Spaltungsvorgang als ‘innere Kraft’. Das zentrale Ich hingegen enthält nur ideale Eigenschaften, z. B. ist es entsexualisiert und unfleischlich. Man könnte es als Ideal-Ich bezeichnen. Das Ziel anorektischer Patientinnen ist demgemäß die Rettung des zentralen Ichs von dem mütterlichen Objekt, also dem Körper. Der Körper wird demzufolge zur Rettung des Ganzen verwendet, damit das psychische Selbst intakt bleibt.

Infolgedessen wird die Grenze zur Außenwelt nicht zwischen dem Selbst des Mädchens und der Mutter gezogen, sondern im Hinblick auf die gespalteten Teile, im Selbst, zwischen dem Körper und der Psyche. Damit wird die Aufgabe der Abgrenzung auf den Körper verschoben und dort ausgefochten. Die Selbst-Objekt-Grenzverwischung ist u. a. zusätzlich daran zu erkennen, dass anorektische Patientinnen ein Hochgefühl empfinden, wenn sie ihre Mutter ´mästen` können.

Die Spaltung des Ichs kann als Abwehrsystem betrachtet werden, da anorektische Patientinnen durch die Kontrolle und die Beherrschung des Körpers als böses Objekt versuchen, die negativen inkorporierten Aspekte der behindernden Mutter zurück zu halten, um ihr eigenes zentrales Ich zu retten. Dieser Blickwinkel erinnert an die AN als ‘Form der Selbsterhaltung’, also die Betonung einer ‘Ich- Stärke [anstelle von, Anm. d. Verf.] Ich-Losigkeit’ anorektischer Patientinnen (Kapitel 3.6).

Laut Selvini Palazzoli ist demzufolge das psychopathologische Körpererleben ‘unmittelbarer Ausdruck einer libidinösen und aggressiven emotionalen Beziehung zu negativen [erregenden und abweisenden, Anm. d. Verf.] Aspekten des einverleibten Objekts’.

Die Grundlage dieses Körpererlebens besteht in der ‘Einverleibung der negativen Aspekte des primären Objekts [der Mutter, Anm. d. Verf.] mit anschließender Verdrängung und Abwehr gegen die Rückkehr dieses Objektes in das Bewusstsein’ Die AN stellt somit eine Reaktion auf die Spannung, Angst und Leere, die durch die Pubertät ausgelöst werden, dar.

Durch das Abwehrsystem der Spaltung ist die Störanfälligkeit des Selbst-Körperselbst-Gefühls zu erkennen, d. h., dass das Selbst und Körperselbst leicht wieder auseinander fallen können. Der eigene Körper wird bei der Erkrankung AN wie in den frühen Entwicklungsabschnitten