Klientenzentrierte Gesprächsführung in der Physiotherapie:

Diplomarbeit von Heike Hoos-Leistner

Einleitung:

Eine Definition der in der Arbeit verwendeten Fachbegriffe ist notwendig, um die Verständlichkeit der Ausführungen zu gewährleisten. Somit steht die Definition der Zentralbegriffe am Anfang. Im Abschnitt der Aufgabenstellung wird anschließend die Notwendigkeit kommunikativer Fähigkeiten von Physiotherapeuten dargelegt. So werden die Gründe für eine Integration der Klientenzentrierten Gesprächsführung erläutert, diese rechtfertigen jedoch nicht eine gesprächstherapeutische Interaktion von Physiotherapeuten. Durch die Abgrenzung der Thematik soll dies deutlich werden. Der generelle Aufbau und die Vorgehensweise dieser Arbeit werden abschließend beschrieben.

Definition der zentralen Begriffe:

Im Kontext des vorliegenden Unterrichtskonzeptes eignen sich zum Verständnis der gesamten Arbeit die folgenden Definitionen:

„Unter Entwicklung (…) versteht man im Allgemeinen einen Prozess der Entstehung, der Veränderung bzw. des Vergehens (…).

„Unterricht nennt man eine Organisationsform von Lehrveranstaltungen, die einen Austausch von Wissen, Erfahrungen, Fähigkeiten und Fertigkeiten, also das Lernen ermöglichen sollen (…).“ „Eine Konzeption (…) ist eine umfassende Zusammenstellung von Information und Begründungszusammenhängen für ein größeres Vorhaben oder umfangreiche Planungen. Eine Konzeption ist in Tiefe und Breite der Vorüberlegungen und der theoretischen Auseinandersetzung mit dem Planungsprojekt oder Thema sehr viel umfassender und detaillierter als ein Konzept. In der Regel werden Konzeptionen schriftlich niedergelegt und sie sollten in regelmäßigen Zeitabständen auf ihre Relevanz und Aktualität überprüft werden.“ „Die Klientenzentrierte Psychotherapie ist eine Therapieform der Humanistischen Psychologie und wird auch Gesprächspsychotherapie, non - direktive oder Personzentrierte Psychotherapie genannt. Für die humanistische Kommunikation findet die nondirektive Gesprächsführung auch außerhalb der Psychotherapie Anwendung.“ „Physiotherapie oder physikalische Therapie: Methoden zur Behandlung behinderter, kranker oder verletzter Patienten mit dem Ziel, die beeinträchtigten Funktionen aufrechtzuerhalten oder wiederherzustellen und Fehlfunktionen oder Fehlbildungen zu verhüten. Die Behandlung dient dazu, die verbleibenden körperlichen Beschränkungen möglichst gering zu halten, die Genesung zu beschleunigen und zum Wohlbefinden des Patienten beizutragen. Physiotherapie wird bei verschiedenen Erkrankungen von Bewegungsapparat, Nerven, Herz, Kreislauf und Atemwege verschrieben; (…). Physiotherapeuten arbeiten in Krankenhäusern, Rehabilitationszentren, Pflegeheimen, Schulen für behinderte Kinder, staatlichen und kommunalen Gesundheitsbehörden oder in einer eigenen Praxis. Neben der unmittelbaren Patientenversorgung haben sie Aufgaben in Beratung, Lehre, Verwaltung und Forschung.“ Aufgabenstellung:

In der Physiotherapie stellt die Kommunikation zwischen Therapeut und Patient einen zentralen Einflussfaktor dar, der neben der fachlichen Qualifikation mitentscheidend für den Behandlungserfolg sein kann. „Das direkte körperliche Einwirken mit der Hand stellt einen Kontakt zum Kranken dar, der auch zur verbalen Beziehung führt. Die Behandlung ist auf eine bestimmte Zeit ausgerichtet, die der Patient kennt und er weiß, dass die Bezugsperson ihm für diese Zeit zur Verfügung steht und so hat er Zeit zum Sprechen und es lässt sich eine oft sehr intensive Beziehungssituation aufbauen.“ Durch die Qualität des Kontaktes zwischen behandelndem Therapeut und Patient und durch die Art und Weise der Gesprächsführung können Therapeuten zum gegenseitigen Verständnis beitragen. Auch das zeitnahe Erkennen der zentralen Problematik sowie der notwendigen Therapieschritte am Patienten können gefördert werden. „There is an urgent need for therapists to become more proficient communicators, especially now, that (…) patients are regarded as `customers` who have choice.” Kommunikation in der Physiotherapie hat nicht nur die Funktion, behandlungsrelevante Daten über den Patienten zu erhalten, sondern stellt im Rahmen des besonders körpernahen, manuellen Kontaktes zum Patienten Vertrauen und zwischenmenschliche Nähe dar, die eine therapeutische Behandlung beeinflussen kann. „Communication is a process of social interaction not merely a way of imparting information (…).“ Gespräche zwischen Patient und Physiotherapeut haben per se keinen therapeutischen Anspruch, sie müssen sogar deutlich von einer Psychotherapie abgegrenzt sein. Das Gesprächsverhalten des Physiotherapeuten sollte jedoch ebenso wie die handwerklichen Fähigkeiten geschult werden. „Der Physiotherapeut kann aber sein Gesprächsverhalten im Sinne jener (…) übergeordneten Richtziele gestalten (…): Achtung der Würde und des Wertes des Menschen, eine der Gesundung zuträgliche, Leiden lindernde und Lebenswillen stärkende Einflussnahme sowie Herstellen einer konstruktiven mitmenschlichen Beziehung.“ Physiotherapeuten müssen während der Sitzungen mit ihren Patienten schon im praktischen Teil der Ausbildung dem Zeitfaktor und der Individualität des Klienten gerecht werden. Ein anamnestisches Gespräch, Rücksprache über die Wirkung von Behandlungstechniken und Beratung ergänzen die fachlichen und manuellen Fähigkeiten der Therapeuten. Dies erfordert eine effiziente Kommunikation.

„Any therapeutic relationship should be a `collaborative venture` and such relationship must encompass effective communication.“ Die Integration des Unterrichtsfachs Gesprächsführung in der Ausbildung von Physiotherapeuten wird dem Anspruch gerecht, Patienten nicht nur eine therapeutische Bindung im Sinne von Bewegungstherapie anzubieten. So soll auch im Umgang mit Fragen, Problemen und durch das zwischenmenschliche Gespräch Patienten Hilfe und Wertschätzung entgegengebracht werden, die nicht an Bedingungen geknüpft ist. „Avoiding stereotyping and maintaining a non-judgement attitude towards patients is an essential element in effective, productive communication.” Die Klientenzentrierte Gesprächsführung, die von Carl Rogers geprägt wurde, beinhaltet die Möglichkeit, eine positive Atmosphäre zu schaffen, welche dem Patienten Vertrauen, Wärme und Offenheit entgegenbringt: „In the relationship between the physiotherapist and patient this can only happen where there is partnership. The knowledge that the physiotherapist possesses is for the patient to share.” Ein durch die Klientenzentrierte Gesprächsführung mögliches partnerschaftliches Verhältnis wirkt sich zudem auch auf die Motivation und Mitarbeit des Patienten aus und bietet dem angehenden Physiotherapeuten eine Möglichkeit, den Patienten aktiv in die Behandlung einzubinden. Ebenso ist eine partnerschaftliche, förderliche Zusammenarbeit und Kommunikation auch und vielleicht gerade wegen des stattfindenden Körperkontaktes wichtig. Die aktive Beteiligung des Patienten an seiner Behandlung kann auch den Therapeuten zufrieden stellen, da durch den partnerschaftlichen Umgang Ziele gemeinsam erreicht werden können. So kann die Qualität und Zufriedenheit der physiotherapeutischen Behandlung verbessert werden, weil der Patient durch Erkennen der Notwendigkeit seiner Behandlung Verantwortung für diese übernimmt. Auf die Zusammenarbeit des Patienten sind schlussendlich alle Therapeuten angewiesen, denn Physiotherapie ist eine den Patienten aktivierende Therapie.

Die Notwendigkeit von patientenzentriertem Arbeiten, die Betrachtung der Therapeut - Patienten - Beziehung und die Kommunikation sollten wesentliche Lerngegenstände der Ausbildung werden, da ein klienten-zentrierter Ansatz die Sichtweise und die Umwelt des Patienten mit seinen Wünschen, Vorstellungen und Bedürfnissen berücksichtigt. Zusammenhänge zwischen einer hohen Qualität der Behandlung und der Bedeutung wertschätzender, verstehensfördernder Kommunikation machen es notwendig, explizit die Klientenzentrierung in den Unterricht in Gesprächsführung aufzunehmen und die angehenden Physiotherapeuten in verschiedenen Gesprächssituationen auf einen zufriedenstellenden zwischenmenschlichen Kontakt vorzubereiten. Therapeuten müssen auch in vermeintlich schwierigen Situationen, im Umgang mit Leid und Krankheit, bei Gefühlen der Hilflosigkeit oder Überforderung ein Instrument zu förderlichen Gesprächen erhalten. Hierfür erscheint die Gesprächshaltung des Klientenzentrierten Ansatzes als besonders geeignet.

Immer wieder wird der Physiotherapeut bei seiner Arbeit mit Patienten zudem beratend tätig werden. Nicht nur bezüglich Fragen des Krankheitsbildes, auch zu einer körperlichen Einschränkung oder einem möglichen Verlauf der Beschwerden und den therapeutischen Möglichkeiten. Durch den regelmäßigen Kontakt während der Physiotherapie wird der Therapeut mit Problemen des Patienten konfrontiert und muss den Patienten bezüglich seiner Fragen fachlich beraten. Auch das Gespräch mit Angehörigen, die beraten werden wollen, kann den Physiotherapeuten betreffen. Für Patienten, denen ein medizinischer Eingriff bevorsteht oder bei denen es nach einer rehabilitativen Maßnahme um erfolgreiche Partizipation im persönlichen Leben geht, kann ebenfalls eine Beratung erforderlich werden. „Beratung kann darin bestehen, dass ein Problem geklärt wird, dass emotionale Unterstützung gegeben wird, dass Informationen gegeben werden, dass Alternativen gesucht und bewertet werden.“ Bei einer Tätigkeit im Akutbereich von Krankenhaus oder Klinik muss der Physiotherapeut ebenfalls unter Umständen beratend tätig werden, beispielsweise vor der Entlassung nach Hause oder bei der Hilfestellung täglicher Verrichtungen. Um hier nicht direktiv den Patienten zu beeinflussen, erscheint es wichtig, die Klientenzentrierung zu beachten und umzusetzen.

Kommunikation zwischen Patient und Therapeut hängt von beiden Partnern ab, doch der Therapeut ist verantwortlich für den erfolgreichen Verlauf des Gesprächs. Der Physiotherapeut sollte alles tun, um sicher zu gehen, dass er den Patienten richtig versteht. Er sollte unvollständige Aussagen des Patienten mithilfe entsprechender Fragen füllen können und auch mit nonverbalen Mitteln Verständnis und Sorge für den Patienten und seine Notlage zeigen. “´Those caring for patient have to learn to listen. (…) a relationship must be built up and time found for the patient to express (…) fears and feelings`. This statement makes clear the starting point for effective communication. There must be a willingness to form a relationship, time to do so, openness, and perhaps most important of all, the skill to listen.” Therapeuten dürfen keine voreiligen Schlüsse ziehen, wenn der Patient Schwierigkeiten hat, das in Worte zu fassen, was er beschreiben will. Falsche Interpretationen auf beiden Seiten können zu Problemen und Missverständnissen führen, die eine Behandlung beeinträchtigen können.

Physiotherapeuten erhalten Unterricht in allen großen medizinischen Fachgebieten, sie werden entsprechend auch kommunikativ vielfältig gefordert in Hinblick auf Krankengeschichte, Alter und Sozialstruktur der Patienten. Die Ausbildung in der Physiotherapie integriert seit Mitte der Neunziger Jahre die Sozialwissenschaften und vermittelt somit auch kommunikatives Grundwissen und Gesprächsführung. Therapeuten, die vorher ihre Ausbildung absolvierten, können durch ihre Erfahrungen und durch Fortbildungen die Interaktion und Kommunikation mit den Patienten erfolgreich gestalten.

„When a physiotherapist treats a patient a relationship between the two is formed. Into this relationship the patient brings his agenda and the physiotherapist brings her skills and personal experience. (…) there is an increasing recognition of the importance of psychological and social skills within physiotherapy education and (…) an implicit commitment to provide a counselling element in physiotherapy courses.” Ziel dieser Diplomarbeit ist es, ein anwendbares Unterrichtskonzept für das Fach der Gesprächsführung in der Physiotherapie - Ausbildung zu entwickeln, um den angehenden Therapeuten durch die Vermittlung des Klientenzentrierten Ansatzes eine nutzbare Möglichkeit der Kommunikation zur Verfügung zu stellen. Eine nach wissenschaftlichen Erkenntnissen entwickelte Unterrichtskonzeption soll dem besonderen Stellenwert der Kommunikation in der Behandlung gerecht werden, sodass die Auszubildenden auch später in ihrer praktischen Arbeit die Möglichkeit besitzen, in der Betreuung ihrer Klientel unterschiedlichster Krankheits- und Sozialstruktur eine verständnisvolle, den Patienten würdigende und damit hilfreiche Kommunikation führen zu können. Es wird begründet, warum der Ansatz nach Carl Rogers hierzu geeignet erscheint. Weiterhin werden Voraussetzungen und Möglichkeiten dargelegt, eine personzentrierte Gesprächsführung zu erlernen und in einem speziellen Unterrichtskonzept zu vermitteln.

Inhaltsverzeichnis:

Textprobe:

Kapitel 4.1, Förderliche Lernumgebung aus der Perspektive des Klientenzentrierten Ansatzes:

Bei der Ausbildung von Physiotherapeuten vollzieht sich der Unterricht in einer schulischen Atmosphäre. Je nach Institut und Anzahl der Bewerber variiert die Klassenstärke, bewegt sich aber im Rahmen von 20 - 40 Auszubildenden. Die Dozenten - ausgebildete, erfahrene Therapeuten und Ärzte - müssen in einer vom Lehrplan vorgegebenen Stundenanzahl das entsprechende therapeutische und medizinische Fachgebiet vermitteln.

Es sollte davon ausgegangen werden, dass es sich bei der Ausbildung von Physiotherapeuten gewissermaßen um „Erwachsenenbildung“ handelt. Vor diesem Hintergrund empfiehlt es sich, dass die Lehrkraft eine förderliche Lernumgebung im Sinne Rogers schafft. Dies beinhaltet sowohl emotionale als auch didaktische Aspekte. „Für den Erwachsenen bedeutet Lernen nicht nur Wissen speichern und auf Abruf bereithalten, sondern verstehen und verarbeiten des neuen Stoffes und seiner Anwendung in der Praxis. Lernen ist kein mechanischer Vorgang, sondern geistige Auseinandersetzung und Entwicklung.“ Der Unterricht der Schüler muss auf diese Bedürfnisse abgestimmt werden. Das bedeutet, dass die Lernumgebung angepasst, der Lernstoff auf relevante Themen didaktisch reduziert werden muss und die Wissensvermittlung nicht nur auf theoretischem Wissensaufbau, sondern überwiegend auf von praktischen Übungen geprägten, der beruflichen Situation angepassten Lerngegenständen basieren sollte. Rogers spricht sich für mitbestimmtes Lernen aus, beispielsweise das Entdecken eigener Lernquellen, das Formulieren eigener Probleme. Gefühle und Intellekt sollen einbezogen werden, also die ganze Person des Lernenden. „Selbstinitiiertes Lernen (…) ist am eindringlichsten und in seinen Ergebnissen am dauerhaftesten.“ Die somit geförderte Motivation kommt aus innen heraus, ist intrinsisch. Das Lernen im Erwachsenenbereich wird von Motivation und Erfahrung der Auszubildenden geprägt - jeder Unterricht sollte sich daran orientieren.

Eine Lernumgebung, die Lernprozesse auslösen und optimieren soll, muss die emotionalen Aspekte berücksichtigen. Das Klima im Unterricht sollte einladend und hilfreich sein, da Gefühle das Lernen beeinflussen und Motivation, Interesse und Bedürfnisse mit den Emotionen eng verbunden sind. „Wut, Ärger und ähnliche Gefühle, wie etwa Empörung und das frustrierende Empfinden, abgelehnt zu werden (…), Angst mit Begleiterscheinungen wie Argwohn (…) rufen Widerstand gegen das Lernen hervor und fördern das Vergessen als ein Mittel, um Spannung, Drohung oder Schmerz zu beenden.“ Rogers betont, dass schon eine empfundene Schwäche des Lernenden ihm selbst bedrohlich erscheinen kann. Wenn die Umwelt jedoch unterstützend und verständnisvoll ist, können Fortschritte gemacht werden. „Wenn die Bedrohung des Selbst gering ist, kann eigene Erfahrung in differenzierter Weise wahrgenommen werden und der Lernprozess kann voranschreiten.“ So ist eine positive emotionale Lernvoraussetzung und Ausgeglichenheit entscheidend für den jeweiligen Lernprozess. Schüler können sich besser auf Lernaufgaben konzentrieren, wenn sie sich aufgehoben fühlen und sich emotional stabilisieren können. „Eine Umgebung, die von dem Lernenden als ablehnend erlebt wird oder unter dem Druck der Konkurrenz, bietet für die meisten Erwachsenen keine gute Ausgangslage, selbst wenn sie intellektuell stimulierend sein kann.“ In einem Fach wie Gesprächsführung sollte die Lernumgebung grundsätzlich geprägt sein durch eine Atmosphäre, die zum Üben des therapeutischen Gesprächs einlädt. Die Schüler sollten Mut und Gelegenheit bekommen, ihre innere Haltung sowie Gefühle anzusprechen und Gesprächstechniken miteinander auszuprobieren.

Rogers spricht von dem Lehrenden als einem Facilitator, der eine unterstützende Rolle einnimmt und der in einer Atmosphäre der gegenseitigen Anerkennung zu einem Mitglied der Lerngruppe wird. Er plädiert dafür, als Facilitator auch persönliche Gedanken und Gefühle einzubringen. Dadurch kann der Unterricht weg von einer durch den Lehrer ausgestrahlten professionellen Distanz, hin zu einer vertrauensvollen und von Nähe geprägten Unterrichtsatmosphäre gelangen, in der Raum für eigene Erfahrungen und das Ansprechen von Gefühlen gegeben wird.

Eine engagierte Einstellung, Selbstakzeptanz und emotionale Ausgeglichenheit sind förderliche Einstellungen des Lehrers. Er sollte ein Vorbild darstellen und im Unterricht der Gesprächsführung auf Basis der Klientenzentrierung selbst das verinnerlichen, was er den zukünftigen Physiotherapeuten vermitteln will. „Lehrer, die sich um Echtheit bemühen, stimmen in ihrem Denken, Fühlen und Handeln weitgehend überein. Die verbalen und nonverbalen Ausdrucksformen sind weitgehend kongruent.“ Ein offener Umgang mit den Lernenden wirkt sich positiv auf das Gruppenklima aus, während der offene Umgang mit sich selbst auch die Voraussetzung für ein positives Selbstkonzept ist und somit Kongruenz fördert.

Die erwünschte Transparenz der Wissensvermittlung und die Vermeidung von Irritationen kann erreicht werden, wenn das Klima im Unterricht und das persönliche Wohlbefinden der Beteiligten positiv beeinflusst werden.

„(…) Im Mittelpunkt des Verhältnisses zwischen Lehrer und Teilnehmer muss die praktizierte Partnerschaft stehen. Autoritäre Lehrer sind unerwünscht. (…) Der Unterricht muss abwechslungsreich und interessant gestaltet werden. (…) Die positive Einstellung gegenüber dem Lernprozess muss bewusst gefördert werden: u. a. durch sinnvolles Lernen, freundliche Unterrichtsatmosphäre, klar erkennbare Lernziele, durch die beratende Funktion des Lehrers.“ Aus wissenschaftlichen Untersuchungen lässt sich schließen: „(…) begegnen Lehrer ihren Schülern einfühlsam und achtsam, verbessert sich das seelische Befinden der Schüler, ebenso auch deren Gesundheit und Selbstvertrauen; (…)“Eine personzentrierte Haltung führt zu Wohlbefinden der Schüler und „erzeugt mehr Klarheit, mehr Transparenz im Umgang miteinander und weniger Irritationen (…).“ Wohlbefinden und Selbstvertrauen benötigen die angehenden Therapeuten, um im Unterricht der Gesprächsführung miteinander eine Klienten-zentrierte Haltung zu üben. Ein Umgang dieser Art wird dem Ansatz Rogers gerecht, kann in der beruflichen Ausbildung realisiert werden und unterstützt die Lehrkräfte, berufsspezifische Aufgaben effizienter zu vermitteln.

Es lässt sich festhalten, dass eine positive Lernatmosphäre geschaffen werden sollte, damit Lehren und Lernen in einem guten Klima stattfinden kann. Durch die Gestaltung des Unterrichts sollte das praktische Lernen in vertrauensvoller Lernumgebung ermöglicht werden. Die ebenfalls zur Lernumgebung zählenden Unterrichtsformen, Methoden und Hilfsmittel müssen im Sinne von Rogers selbstinitiiertes Lernen und Erfahrungsorientierung integrieren. Eine Gestaltung des Unterrichts darf nicht dazu führen, dass sich die Lernenden „träges Wissen“ aneignen und somit das Erlernte nicht in Handeln umsetzen können. Lerninhalte sollten Erfahrungen nicht nur sachlich, sondern auch sozial und über das Gefühl vermitteln, damit das Selbstwertgefühl erhöht wird und kompetentes Handeln verstärkt wird. Lehrende sollten den Schülern genügend Raum geben zur Selbsttätigkeit, damit praktisch umsetzbare Fähigkeiten in der Gesprächsführung erlangt werden können.