Gesundheitsökonomische Aspekte der HIV-Infektion

Diplomarbeit von Janine Bierwald

Einleitung:

„Moving- from death sentence to a chronic disease“, so beschreibt die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Entwicklung der einst tödlich verlaufenden HIV-Infektion zu einer heute chronischen Krankheit. Der Schwerpunkt der vorliegenden Arbeit widmet sich den sozioökonomischen Kosten der HIV-Infektion nach der Einführung der „hochaktiven antiretroviralen Therapie“ (HAART) in Deutschland und anderen industrialisierten Ländern.

Das erworbene Immune Defizienz Syndrom (engl. AIDS) gehört zu den fünf häufigsten infektiösen Todesursachen weltweit. Bisher gibt es keine Medikamente, die die HIV-Infektion heilen können und keinen Impfstoff, der einer Infektion mit dem HI-Virus vorbeugen kann. Die Einführung der „hochaktiven antiretroviralen Therapie“ (HAART) im Jahre 1996 stellt einen Wendepunkt in der Geschichte der HIV-Infektion dar, denn seit Mitte der 1990er Jahre hat sich die HIV-Infektion von einer tödlich verlaufenden Erkrankung zu einer chronischen Krankheit entwickelt, da antiretrovirale Medikamente in der Lage sind, jahrelang die Vermehrung des HI-Virus in der menschlichen Zelle zu unterdrücken und das Vollbild AIDS, das zum Tode führt, hinauszuzögern.

Aus amtlichen Krankheitskostenstatistiken ist bekannt, dass die finanziellen Aufwendungen für chronische Krankheiten besonders hoch sind, denn die Ausgaben fallen langfristig und regelmäßig an. Diese Entwicklung wird auch für die nunmehr zur chronischen Erkrankung avancierte HIV-Infektion vermutet. Einerseits, weil die HAART eine kostenintensive Therapieoption darstellt, denn die antiretroviralen Medikamente sind teuer und eine erfolgreiche Therapie der HIV-Infektion erfordert einen hohen personellen Betreuungsaufwand, sowie eine ausreichende medizinische Infrastruktur. Auf der anderen Seite könnte dies der Fall sein, weil der Erfolg der antiretroviralen Therapie bis zum heutigen Tage ungebrochen ist, d.h. dass es sogar 10 Jahre nach Einführung der HAART noch keine wissenschaftlich evidenten Anhaltspunkte dafür gibt, wie lange eine antiretrovirale Therapie erfolgreich durchgeführt werden kann.

Hinzukommt, dass sich durch den Erfolg der HAART auch die epidemiologische Struktur der HIV-Positiven Bevölkerung verändert. Nach Angaben des Robert-Koch-Instituts steigen die HIV-Neuinfektionsraten seit dem Jahre 2000 wieder an und auch die HIV-Prävalenz nimmt seit dem Jahr 1996 stetig zu. Im internationalen Vergleich stellt Deutschland zwar ein Land mit einer geringen Prävalenz dar, allerdings wird ein breiter Zugang zur HAART gewährt.

Um die gesundheitsökonomische Bedeutung von Krankheiten und auch der HIV-Infektion einschätzen zu können, und um politischen Entscheidungsträgern eine Orientierungshilfe zur Allokation finanzieller Mittel im Gesundheitswesen zu geben, können die Informationen gesundheitsökonomischer Evaluationen genutzt werden.

Gang der Untersuchung:

Ziel dieser Arbeit ist es daher die gesundheitsökonomische Bedeutung der sozioökonomischen Kosten der HIV-Infektion für Deutschland und westliche Industrieländer anhand eines Literaturreviews herauszuarbeiten.

Dabei soll insbesondere der Frage nachgegangen werden, wie viel ein HIV-Patient pro Monat in Deutschland und anderen westlichen industrialisierten Ländern kostet und ob die ermittelten sozioökonomischen Kosten „valide“ Anhaltspunkte zur Einschätzung der „echten“ Kosten eines HIV-Patienten liefern. Ein weiteres Ziel der Analyse ist es herauszustellen, ob es möglich ist, die ausländischen Ergebnisse auf das deutsche Setting zu übertragen.

Im Anschluss an Kapitel 1 werden im Kapitel 2 medizinische und epidemiologische Basiskenntnisse der HIV-Erkrankung vermittelt. Nach einem Überblick zum Ursprung des HIV-Erregers (Kapitel 2.1), der möglichen HIV-Infektionswege (Kapitel 2.2), der Epidemiologie der Krankheit in Deutschland (Kapitel 2.3.1) und in Hochprävalenzregionen (Kapitel 2.3.2), wird in Kapitel 2.4 die Struktur und der Aufbau des HI-Virus dargestellt. Anschließend wird der Verlauf der HIV-Infektion mit den beiden klinischen Verlaufsparametern, Viruslast und Anzahl der CD4-Zellen erklärt und in Kapitel 2.4.5 werden die Anknüpfungspunkte für die antiretrovirale Therapie erläutert. Daneben werden noch die gängigen Methoden der HIV-Diagnostik beschrieben (Kapitel 2.5).

Im Kapitel 2.6 erfolgt eine Darstellung der Therapie der HIV-Infektion. Beginnend mit einem Überblick zur Entwicklung der antiretroviralen Therapie (Kapitel 2.6.1), den Faktoren, die den Erfolg der Behandlung beeinflussen, und Probleme, die durch die antiretrovirale Therapie auftreten können (Kapitel 2.6.2), und dem Zugang zur HAART (Kapitel 2.6.3) schließt das 2. Kapitel mit einem Ausblick (Kapitel 2.6.4) auf die zukünftigen Forschungsaktivitäten im Gebiet der HIV-Infektion ab.

Kapitel 3 leitet den gesundheitsökonomischen Teil der Arbeit ein. Kapitel 3.1 beschreibt die ökonomischen Kostenbegriffe (Kapitel 3.1.1-3.1.3) und die Methoden der gesundheitsökonomischen Evaluationen (Kapitel 3.1.4) und Kapitel 3.2 geht auf die Bedeutung der gesundheitsökonomischen Forschung in Deutschland ein.

In Kapitel 4 werden die sozioökonomischen Kosten der HIV-Infektion in ausgewählten Ländern analysiert. Nach einer systematischen Literatursuche (Kapitel 4.1) werden die in die Informationssynthese eingeschlossenen Studien nach enthaltenen Kostenarten und Kostenkomponenten und weiteren Faktoren durchsucht und die Ergebnisse in Tabellen gegenübergestellt (Kapitel 4.2). Danach werden die Kostenarten und Kostenkomponenten, die in den einzelnen Studien enthalten sind beschrieben (Kapitel 4.3- 4.4). Im letzten Schritt erfolgt ein Versuch, die gefundenen Ergebnisse auf den deutschen Kontext zu transferieren (Kapitel 4.5).

In Kapitel 5 werden die in Kapitel 4 eingeschlossenen Studien hinsichtlich ihres Informationsgehalts bezüglich der Kostenergebnisse diskutiert und bewertet.

Mit einem Ausblick im Kapitel 6 wird die Arbeit abgeschlossen.

Inhaltsverzeichnis:

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Textprobe:

Kapitel 1.1.1, Probleme der antiretroviralen Therapie: Die verschiedenen antiretroviralen Substanzklassen und auch einzelne Substanzen verfügen über unterschiedliche pharmakologische Eigenschaften wie z.B. die unterschiedliche Potenz und Wirksamkeit der einzelnen Substanzen und können daher nicht beliebig untereinander kombiniert werden oder bei jedem Patienten zur Therapie eingesetzt werden.

Einen erheblichen Einfluss auf den Erfolg der Therapie hat die Compliance des Patienten. Als Compliance wird die Bereitschaft des Patienten bezeichnet, an therapeutischen und diagnostischen Maßnahmen mitzuwirken. Vor allem die Zuverlässigkeit des Patienten bei der regelmäßigen Einnahme von Medikamenten im Sinne einer Therapieeinhaltung (= Adhärenz) ist für den Erfolg der HAART wichtig.

Die verschiedenen antiretroviralen Substanzen haben einen unterschiedlichen Einnahmekomfort. Einfach einzunehmende Substanzen fördern die Adhärenz, während schlechte Einnahmebedingungen die Adhärenz verschlechtern und so den langfristigen Therapieerfolg und die Wirksamkeit der antiretroviralen Therapie gefährden. Eine schlechte Adhärenz fördert bspw. die die Resistenzentwicklung, da es zu Unregelmäßigkeiten bei der Medikamenteneinnahme kommt.

Resistenzen stellen das aktuell größte Problem der antiretroviralen Therapie dar. Resistenzen gegen die antiretroviralen Medikamente führen dazu, dass die antiretroviralen Regime nicht mehr wirken, d.h. dass die HI-Viruslast wieder ansteigt, obwohl die Therapie weiter durchgeführt wird und durch diese Entwicklung eine Therapieumstellung erforderlich wird. Derzeit kann bei vielen Patienten wegen der individuellen Resistenzentwicklung nur noch mit der Kombination von mehr als 3 bzw. mehr als 5 Substanzen, der sog. Mega-HAART ein bescheidener Therapieerfolg erzielt werden.

Treten Resistenzen auf, müssen zusätzliche Untersuchungen durchgeführt werden, um Substanzen zu identifizieren mit denen die Therapie erfolgreich fortgeführt werden kann. Zur Feststellung von Resistenzen gegen bestimmte antiretrovirale Medikamente werden genotypische oder ggf. phänotypische Resistenztestungen eingesetzt. Ein weiterer Aspekt ist das ausgeprägte Toxizitätsprofil einiger antiretroviraler Medikamente. Diese antiretroviralen Substanzen verursachen, wenn sie mit anderen antiretroviralen Substanzen oder mit Begleittherapeutika kombiniert werden, allergische Reaktionen und können daher nicht gemeinsam zur Therapie eingesetzt werden.

Auch die unterschiedliche Wirksamkeit der einzelnen HAART Regime sollte beachtet werden. In klinischen Studien wurde herausgestellt, dass einige antiretrovirale Kombinationen in der Lage sind, die Viruslast über längere Zeit zu senken als andere antiretrovirale Kombinationen.

Zudem verfügen die antiretroviralen Medikamente über ein breites Nebenwirkungs- und Unverträglichkeitsspektrum. Bei den Nebenwirkungen werden einerseits substanzspezifische akute oder chronische Nebenwirkungen und andererseits metabolische, Substanzklassen abhängige Langzeitnebenwirkungen unterschieden.

Zu den Langzeitnebenwirkungen gehören Störungen des Fett- und Glucosestoffwechsels (Diabetes mellitus Typ 2), Störungen der Blutgerinnung, mitochondriale Toxizitäten und vor allem das Lipodystrophiesyndrom, eine Langzeitnebenwirkung die HIV-spezifisch auftritt.

Akute Nebenwirkungen deuten auf eine Unverträglichkeit des antiretroviralen Medikaments hin. Sie treten meistens kurz nach dem Einsatz eines antiretroviralen Medikaments auf und können durch den Austausch des Medikaments beherrscht werden. Für die Behandlung der akuten Nebenwirkungen wie Magendarmbeschwerden oder Kopfschmerzen werden Begleittherapeutika eingesetzt. Die chronischen Nebenwirkungen werden mit einer symptomatischen Therapie geregelt.