Controllingsystem eines Medizinischen Versorgungszentrums eines Krankenhauses

MA-Thesis / Master von Evelyn Vollmer

Einleitung:

Die medizinische Versorgung im deutschen Gesundheitswesen ist sektoral stark gegliedert. Den Krankenhäusern obliegt grundsätzlich die stationäre Behandlung, während die niedergelassenen Ärzte im ambulanten Sektor tätig sind. Jeder Sektor hat eine eigene Verwaltung, eigene Gesetze und Verordnungen, eine separate Leitung und eine eigene Finanzierung. Diese Trennung ist aus gesundheitspolitischer Gesamtsicht wenig sinnvoll, da das System im Kern auf Wettbewerb zwischen den Sektoren angelegt ist und jeder Sektor versucht, einen möglichst großen Leistungs- und damit Vergütungsanteil zu allokieren. Eine größere Durchlässigkeit und eine verstärkte Verzahnung zwischen ambulantem und stationärem Sektor herzustellen ist das Ziel. Hierzu hat der Gesetzgeber eine Reihe von Möglichkeiten geschaffen, die den Krankenhäusern den Eintritt in den ambulanten Sektor ermöglichen und neue Einnahmequellen erschließen. Allerdings muss nicht jede dieser Einnahmequellen für ein Krankenhaus wirtschaftlich sinnvoll sein und langfristig Erfolg bringen, so dass im Vorfeld die Auswahl der ambulanten Möglichkeiten genau untersucht werden muss.

Im Rahmen dieser Masterarbeit wird aus der Vielzahl der ambulanten Möglichkeiten für ein Krankenhaus die Gründung eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) heraus gegriffen. Der besondere Reiz der Gründung eines MVZ aus Sicht der Krankenhäuser liegt darin, dass sie als Träger des MVZ auftreten und somit an der ambulanten Versorgung von gesetzlich versicherten Patienten teilnehmen können. Das MVZ wird vom Gesetzgeber definiert als fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtung, in der Ärzte als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Erklärtes Ziel dieser neuen Versorgungsform ist es, stationären Einrichtungen die Möglichkeit zu geben, ihre Kompetenzen zu bündeln und somit für den Patienten eine Versorgung „aus einer Hand“ anzubieten.

Die Situation des deutschen Gesundheitsmarktes, die u.a. von steigenden Kosten und zunehmendem Abbau der Leistungen geprägt ist, führt dazu, dass die früher durchaus übliche Einkommens- und Umsatzgarantie für niedergelassene Ärzte und somit auch für ein MVZ der Vergangenheit angehört. Der Betrieb eines ambulanten MVZ kann ein Krankenhaus durchaus in eine wirtschaftliche Schieflage bringen, so dass es ratsam ist, von Anfang an ein stringentes Controlling für ein Krankenhaus-MVZ aufzubauen und kontinuierlich durchzuführen, um die Wirtschaftlichkeit permanent zu überwachen. Die Frage, wie ein Krankenhaus-MVZ gegründet und betrieben werden muss, so dass es wirtschaftlich sinnvoll ist, wird in der vorliegenden Masterarbeit anhand eines fiktiven Beispiels beantwortet. Es wird aufgezeigt, wie das Controlling eines Krankenhaus-MVZ unter Beachtung der von dem fiktiven Krankenhaus vorgegebenen Zielsetzungen und Rahmenbedingungen aufgebaut werden kann, um eine betriebswirtschaftlich sinnvolle Betreibung dieses Krankenhaus-MVZ sicher zu stellen. In einem zweiten Schritt wird anhand von Ergebnissen des durchgeführten Controllings gezeigt, welche Maßnahmen von der Geschäftsführung ergriffen werden müssen, um die vorgegebene Wirtschaftlichkeit langfristig zu erhalten.

Es wird festgestellt, dass diese der Masterarbeit zugrunde liegende Frage nicht allein auf Basis der Höhe der zu erzielenden monetären Gewinne beantwortet werden kann. Vielmehr gibt es eine Reihe weiterer erstrebenswerter Ziele für ein Krankenhaus, von deren Erreichung die Sinnhaftigkeit eines MVZ-Betriebs abhängt. Krankenhaus-MVZ sind oftmals nicht profitabel, können aber dennoch unter den Gesichtspunkten einer Verbreiterung des Dienstleistungsspektrums des Krankenhauses und damit der Erhöhung der Attraktivität sowie der Beeinflussung des Einweisungsverhaltens aus betriebswirtschaftlicher Sicht sinnvoll sein. Fasst man den Begriff des Gewinns etwas weiter und reduziert ihn nicht auf seine monetären Komponenten, so lässt sich klar zeigen, dass die Vorteile, die sich aus dem Betrieb eines MVZ für ein Krankenhaus ergeben, hoch sein können, auch wenn das MVZ nur kostendeckend arbeitet.

Inhaltsverzeichnis:

Textprobe:

Kapitel 3.2.3, Controlling der Einweiserstrukturen und der Wettbewerbssituation:

Die beiden Zielsetzungen „Verbesserung der Einweiserstrukturen“ und „Beibehaltung der Wettbewerbssituation“ stehen in einer engen Wechselwirkung und müssen deswegen parallel verfolgt werden. Durch die Forcierung der Erhöhung von Einweisungen in die Medicon gGmbH kann der Erhalt einer guten Wettbewerbssituation stark gefährdet werden. Umgekehrt dient eine gute Wettbewerbssituation nicht unbedingt der Erhöhung der Einweisungen. Es muss versucht werden, einerseits die Zahlen der Krankenhauseinweisungen und die Überweisungen an das MVZ zu erhöhen und andererseits den Fokus auf die Beibehaltung der Wettbewerbssituation zu legen. Gelingt dies nicht, können nachteilige, ungewünschte Effekte auftreten.

Der Antwort auf die Frage, ob sich durch die Gründung des MVZ der Medicon gGmbH die Einweiserstrukturen und die Wettbewerbssituation geändert haben, wird sich in zwei Schritten genähert. Zunächst stellt sich aus Sicht des MVZ die Frage, wie viele Überweisungen von Haus- und Fachärzten an das MVZ gemacht werden. Aus Sicht des Krankenhauses muss gefragt werden, ob sich durch den MVZ-Betrieb die Fallzahlen im Krankenhaus verändern.

Überweisungen:

Eine in Abbildung 12 dargestellte Auslastungsstatistik gibt Auskunft über die Anzahl der Fälle pro Quartal. Die Auslastung setzt sich aus der Zahl der Überweisungen und der Zahl der Patienten zusammen, die direkt das MVZ aufsuchen. Die Zahl der Überweisungen wird nach Facharztgruppe und nach räumlicher Entfernung des Überweisers differenziert, um gleichzeitig noch Informationen über das Einzugsgebiet und die Überweiser des MVZ zu erhalten. Der Auslastungsgrad ist der Quotient aus der Summe aller Fälle und aus dem Soll-Wert. Dieser gibt unter der getroffenen Annahme einen guten Orientierungswert für die Überweisungen. Der Soll-Wert ist die maximale Fallzahl, die durch die KV als RLV für das MVZ vorgegeben wurde. Es ergibt sich somit folgender Berichtsaufbau, der quartalsweise anhand der ermittelten Ist-Werte erstellt wird (siehe Abbildung 12: Auslastungsstatistik).

Der Geschäftsführung wird der Auslastungsgrad als Orientierungsbasis für schnelle Entscheidungen zur kurzfristigen Justierung der Überweiserstrukturen mitgeteilt:

Ein Auslastungsgrad 1 und 1,5 ist optimal. Es sind ausreichend Überweisungen an das MVZ vorhanden und nur die Verteilung der Überweisungen auf Facharztgruppen und Entfernungen kann bei Bedarf beeinflusst werden.

Bei einem Auslastungsgrad <1 ist die Anzahl der Überweisungen an das MVZ nicht groß genug und es müssen entsprechende Maßnahmen ergriffen werden. Vorstellbare Maßnahmen, die seitens der Geschäftsführung delegiert werden können, sind weitere Marketingmaßnahmen (z.B. persönliche Anschreiben an die Facharztgruppen, die signifikant zu wenig überweisen). Darüber hinaus können auch gezielt Fachärzte angesprochen werden, um nach Begründungen für die Verweigerung von Überweisungen zu fragen. Die Antworten auf diese Fragen geben Hinweise auf die möglichen Handlungsalternativen.

Ein zu hoher Auslastungsgrad >1,5 ist in Bezug auf die hohe Anzahl von Überweisungen gut, kann aber auch zu nachteiligen Effekten führen. So wird bei einer so hohen Auslastung mit ziemlicher Sicherheit der vorgegebene RLV-Umsatz überschritten und damit der zu vergütende Punktwert reduziert. Darüber hinaus sind mit hoher Wahrscheinlichkeit Qualitätseinbußen in der Behandlung zu verzeichnen. Außerdem wird es zu langen Wartezeiten kommen und einigen unerwünschten Punkte mehr.

Krankenhauseinweisungen:

Die stationären Einweisungen im unfall- und neurochirurgischen Bereich werden monatlich ermittelt. Nach der Gründung des MVZ werden Veränderungen der Fallzahlen des Krankenhauses erwartet. Diese Veränderungen sind auf ihre Ursachen hin zu analysieren und entsprechende Maßnahmen zu ergreifen. Die Zusammenhänge sind in Abbildung 13 aufgelistet (siehe Abbildung 13: Veränderung der Fallzahlen).

Bei der Analyse des MVZ sollte geklärt werden, warum keine oder zu wenig Patienten vom MVZ stationär eingewiesen werden. Mögliche Gründe könnten sein:

Es liegt am Vorgehen der angestellten MVZ-Ärzte. Dann sollte das Vorgehen der Ärzte prozessual untersucht und verbessert werden.

Es liegt an den Patienten, die ein anderes Krankenhaus bevorzugen. In diesem Fall sind grundsätzlich die Qualität und der Ruf des Krankenhauses ein Ansatzpunkt für weitere Maßnahmen.

Es liegt an der Krankheitsschwere der Patienten. Das ist eher unwahrscheinlich, denn man darf davon ausgehen, dass Patienten, die ein Krankenhaus-MVZ aufsuchen, morbider sind als solche, die einen ambulanten Facharzt zu Rate ziehen.

Bei der Analyse der Mitbewerber sollte geklärt werden, warum keine Patienten mehr eingewiesen werden. Ist der Grund hierfür die Gründung des MVZ und handelt es sich um eine Boykott-Situation, sollte offensiv der Kontakt mit den Mitbewerbern gesucht oder Informationsveranstaltungen für diese durchgeführt werden, um bestehende Ängste vor der Konkurrenz durch ein Krankenhaus-MVZ zu klären und zu nehmen.

Monetäre Bewertung von Einweisungen:

Eine Zunahme der Krankenhauseinweisungen ist bei korrekter Abgrenzung kein Gewinn für das MVZ, sondern ein Gewinn für das Krankenhaus und wäre somit nicht im Controlling des MVZ anzusiedeln. Die Argumentation könnte jedoch auch lauten, dass nur durch die Gründung des MVZ die Krankenhauseinweisungen angestiegen sind, so dass die daraus resultierenden Mehreinnahmen dem MVZ zugeschlagen werden müssen.

Folgt man dieser Argumentation, stellt sich die Frage nach der monetären Bewertung einer Krankenhauseinweisung. Streng genommen ist diese Frage nicht seriös, denn die Bewertung einer Krankenhauseinweisung in Geld durch das MVZ führt schnell zur grundsätzlichen Bewertung von Krankenhauseinweisungen, auch der von niedergelassenen Ärzten. Damit wird der aktuellen Diskussion um Kopfprämien für Krankenhauseinweisungen Vorschub geleistet.

Möchte man diese „indirekten“ Gewinne doch dem MVZ zuschlagen, um die Begründung für den MVZ-Betrieb auch monetär zu untermauern, so gibt es zwei Möglichkeiten, eine Einweisung monetär zu bewerten. Der eingewiesene Fall wird der entsprechenden Diagnosis Related Group (DRG) zugeordnet, um unter Zuhilfenahme der Basisrate der Medicon gGmbH den Erlös des Falles festzustellen. Davon abzusetzen sind die für die Medicon gGmbH spezifischen DRG-Kosten. Der Wert wird für jede Einweisung vom MVZ in das Krankenhaus ermittelt und ergibt summiert über alle diese Einweisungen den Wert, der pro Quartal den Einnahmen des MVZ zugeschlagen werden müsste. Alternativ können die vom statistischen Bundesamt am 21.11.2009 in einer Pressemitteilung veröffentlichten durchschnittlichen Kosten von 3.610 € pro Behandlungsfall multipliziert mit der Anzahl der Einweisungen als generischer Wert pro Krankenhauseinweisung angesetzt werden (Statistisches Bundesamt).