Controlling strategischer Medizintechnik-Investitionen

MA-Thesis / Master von Ralf Peter Jakisch

Zusammenfassung:

Stationäre klinische Einrichtungen im Gesundheitswesen sind heutzutage Wirtschaftsunternehmen. Mittel- bis langfristige Medizintechnikinvestitionen als strukturelles Qualitätselement effizienter und effektiver medizinischer Leistungserstellung sind hier von strategischer Bedeutung. Für die direkte und indirekten Wirtschaftlichkeitseinflüsse auf Investitionen in die medizintechnische Strukturqualität sind komplexe Einflussfaktoren im Rahmen eines Investitionscontrollings zu berücksichtigen Einerseits bestehen unternehmerisch kaum gestaltbare Entwicklungen demographisch-morbiditätsspezifischer Natur, in den Gegebenheiten auf Absatz- und Beschaffungsmärkten sowie permanente Veränderungen in öffentlich-rechtlichen Rahmenbedingungen. Andererseits sind die innerbetrieblichen Gegebenheiten gestaltbar und ermöglichen eine Anpassung des Unternehmens Krankenhaus an Umweltbedingungen und Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitspotentialen.

Im Rahmen eines Investitionscontrollings sind hier weitere Gestaltungsfelder wie das interne soziale (Personaleinsatz) und technische System (technisch-bauliche Infrastruktur) und die Finanzierung in einer gemeinsamen Optimierung näher zu untersuchen. Im Rahmen einer SWOT-Analyse werden diese vielfältigen exogenen und endogenen Faktoren sowohl systematisiert, bewertbar herausgearbeitet als auch mit konstruktiven Verbesserungsvorschlägen versehen. Erst durch gezielte Analyse können grossvolumige Medizintechnikinvestitionen in ihren investitionsrelevanten Ein- und Auszahlungspotentialen über die Nutzungsdauer umfassend und transparent für einen Investor dargestellt werden. Zur Untermauerung des bestmöglichen Kapitaleinsatzes wird eine dynamische Investitionsberechnung mit der Kapitalwertmethode herangezogen. Anhand von zwei konkreten Berechnungen werden mögliche höhere Wirtschaftlichkeitspotentiale von Medizintechnikinvestitionen durch strategische Konzeptansätze gegenüber einer auszahlungsminimierenden Vorgehensweise exemplarisch aufgezeigt.

Einleitung:

Betrachtet man Krankenhäuser als Wirtschaftsunternehmen, und unterstellt eine Produktivität im Sinne medizinischer Leistungserbringung, so ergeben sich Fragen zur langfristigen Existenzsicherung. Darunter fallen unter anderem Investitionen, als Transformation von Geldmitteln, in produktive Anlagegüter. Dadurch sollen wiederum verschiedene Zahlungsströme mit der Absicht generiert werden, die wirtschaftliche Existenz zukünftig zu sichern. Dies wird als strategisches Oberziel angenommen.

Medizintechnikinvestitionen sind allgemein mitentscheidend für existenziell wirtschaftliche Prozessabläufe der medizinischen Leistungserstellung im stationären Sektor. Einerseits hat die medizintechnische Strukturqualität eine grosse Bedeutung für eine effiziente und effektive Umsatzerlös-Erzielung durch entsprechende Diagnostik und Therapie in der Patientenversorgung. Im Rahmen einer Betrachtung von Kernabteilungen der klinischen stationären Versorgung sind dort hochwertige und langfristige Investitionsentscheidungen zu treffen. Dadurch wird die strategische Bedeutung im Sinne der wirtschaftlichen Existenzsicherung deutlich.

Andererseits ist es für langfristig in die Zukunft wirkende Investitionsentscheidungen von grösster Bedeutung, die momentanen und prospektiven relevanten Rahmenbedingungen, sowohl externer wie auch interner Natur, mit ihren erwarteteten Auswirkungen auf die ausgelösten Zahlungsströme zu prognostizieren, bewerten und für einen Investor transparent darzustellen. Daraus folgen Controllingaspekte im weiteren Sinne. Im Folgenden werden Investitionen der Medizintechnik betrachtet, die zusammenhängend über 211.000,-- € liegen. Diese Abgrenzung folgt öffentlich-rechtlichen Kriterien und ist im Vergleich zu den Umsatzerlösen im ungefähren Bereich von ca. 49,-- bis 54,-- Mio. € eines beispielhaften Krankenhauses mit rund 450 Betten eine akzeptable Grössenordnung.

Inhaltsverzeichnis:

	Inhaltsverzeichnis	I
	Tabellenverzeichnis	III
	Formel- und Abbildungsverzeichnis	IV
1.	Einleitung	1
1.1	Problemstellung	2
1.2	Zielsetzung	4
1.3	Vorgehensweise	5
2.	Controllingrelevantes Umfeld medizintechnischer Investitionen	7
2.1	Gesamtwirtschaftliche Rahmenbedingungen	7
2.1.1	Demografie und Morbidität Status Quo	7
2.1.2	Zusammenfassung und Ausblick Demographie, Morbidität	10
2.1.3	Marktbeschreibung der MT-Nachfrageseite	12
2.1.4	Zusammenfassung und Ausblick MT- Nachfrageseite	17
2.1.5	Marktbeschreibung der MT-Angebotsseite	19
2.1.6	Zusammenfassung und Ausblick MT-Angebotsseite	20
2.2	Betriebswirtschaftliche Rahmenbedingungen	22
2.2.1	Internes soziales System	23
2.2.2	Zusammenfassung und Ausblick internes soziales System	24
2.2.3	Internes technisches System	25
2.2.4	Finanzierungsaspekte	27
2.2.5	Zusammenfassung und Ausblick Finanzierung	31
2.2.6	Weitere externe und interne Bedingungen	32
2.3	Mustergliederung einer SWOT-Analyse für medizintechnische Investitionen	35
2.3.1	Ursprünge und Einordnung der SWOT-Analyse	35
2.3.2	Die Vorgehensweise im Rahmen einer SWOT-Analyse	36
2.3.3	Musterelemente der Umfeldeinflüsse „Opportunities-Threats“	38
2.3.4	Musterelemente der internen Bedingungen „Strength-Weakness“	41
3.	Die Dynamische Investitionsrechnung	49
3.1	Die Kapitalwertmethode	49
3.1.1	Kalkulationsannahmen mit Gültigkeit für beide Varianten	50
3.2	Untersuchung zweier Varianten mit der Kapitalwertberechnung	54
3.2.1	Strategische Herangehensweise Variante 1	54
3.2.2	Strategische Herangehensweise Variante 2	55
3.3	Darstellung und Diskussion der Ergebnisse	60
3.4	Zusammenfassung	62
4.	Literaturverzeichnis	64
5.	Anhang	68
5.1	Übersicht gängiger Finanzierungsarten	68
5.2	Die Kapitalwertformel	69
5.3	Medizinische Prozessgrundlage der Kalkulationen	70
5.4	Einzahlungskalkulation der DRG-Erlöse	71
5.5	Variante 1: Auszahlungs- und Kapitalwertkalkulation	74
5.6	Variante 2: Auszahlungs- und Kapitalwertkalkulation	79
5.7	Auszahlungskalkulation des Personalbedarfs	84

Inhaltsverzeichnis:

	Inhaltsverzeichnis	I
	Tabellenverzeichnis	III
	Formel- und Abbildungsverzeichnis	IV
1.	Einleitung	1
1.1	Problemstellung	2
1.2	Zielsetzung	4
1.3	Vorgehensweise	5
2.	Controllingrelevantes Umfeld medizintechnischer Investitionen	7
2.1	Gesamtwirtschaftliche Rahmenbedingungen	7
2.1.1	Demografie und Morbidität Status Quo	7
2.1.2	Zusammenfassung und Ausblick Demographie, Morbidität	10
2.1.3	Marktbeschreibung der MT-Nachfrageseite	12
2.1.4	Zusammenfassung und Ausblick MT- Nachfrageseite	17
2.1.5	Marktbeschreibung der MT-Angebotsseite	19
2.1.6	Zusammenfassung und Ausblick MT-Angebotsseite	20
2.2	Betriebswirtschaftliche Rahmenbedingungen	22
2.2.1	Internes soziales System	23
2.2.2	Zusammenfassung und Ausblick internes soziales System	24
2.2.3	Internes technisches System	25
2.2.4	Finanzierungsaspekte	27
2.2.5	Zusammenfassung und Ausblick Finanzierung	31
2.2.6	Weitere externe und interne Bedingungen	32
2.3	Mustergliederung einer SWOT-Analyse für medizintechnische Investitionen	35
2.3.1	Ursprünge und Einordnung der SWOT-Analyse	35
2.3.2	Die Vorgehensweise im Rahmen einer SWOT-Analyse	36
2.3.3	Musterelemente der Umfeldeinflüsse „Opportunities-Threats“	38
2.3.4	Musterelemente der internen Bedingungen „Strength-Weakness“	41
3.	Die Dynamische Investitionsrechnung	49
3.1	Die Kapitalwertmethode	49
3.1.1	Kalkulationsannahmen mit Gültigkeit für beide Varianten	50
3.2	Untersuchung zweier Varianten mit der Kapitalwertberechnung	54
3.2.1	Strategische Herangehensweise Variante 1	54
3.2.2	Strategische Herangehensweise Variante 2	55
3.3	Darstellung und Diskussion der Ergebnisse	60
3.4	Zusammenfassung	62
4.	Literaturverzeichnis	64
5.	Anhang	68
5.1	Übersicht gängiger Finanzierungsarten	68
5.2	Die Kapitalwertformel	69
5.3	Medizinische Prozessgrundlage der Kalkulationen	70
5.4	Einzahlungskalkulation der DRG-Erlöse	71
5.5	Variante 1: Auszahlungs- und Kapitalwertkalkulation	74
5.6	Variante 2: Auszahlungs- und Kapitalwertkalkulation	79
5.7	Auszahlungskalkulation des Personalbedarfs	84

Textprobe:

Kapitel 3.1.1, Kalkulationsannahmen mit Gültigkeit für beide Varianten:

Die im Folgenden aufgeführten Überlegungen bilden eine gemeinsame Grundlage für die Kalkulation der beiden Varianten. Weitere detaillierte Hintergründe zu den folgenden Annahmen und Bewertungen finden sich im Anhang.

a) Umfeldeinflüsse:

Entsprechend der zuvor erstellten SWOT-Analyse wird für beide Varianten angenommen, dass die Marktbedingungen einen höheren Wettbewerbsdruck im stationären Bereich innerhalb des Versorgungs-gebietes erzeugen. Eine Positionierung im Wettbewerb mit moderner Medizintechnik für bestimmte Leistungsspektren wirkt als äusserer Zwang, um weiterhin am Markt bestehen zu können.

b) Strukturelle Annahmen:

Für die Investitionsrechnung wird ein Modellhaus der Versorgungsstufe III bis IV mit 5 elektiven und 1 Notfall OP-Sälen konstruiert.

Die Notfallkapazität muss vorgehalten werden, entzieht sich jedoch einer planbaren Auslastung. In der vorliegenden Berechnung wird letztere nicht mit Erlösen belegt, dafür mit investiven Auszahlungen. 12 postoperative Aufwachplätze und resultierende 20 teilweise postoperativ genutzte Intensivüberwachungsplätze komplettieren die betrachtete Einheit. Typischerweise soll ein Baujahr und Ausstattungen aus Mitte der 1970er Jahre vorliegen. Die technische Nutzungsdauer und ein Bestandsschutz seien abgelaufen. Die in den 1970er Jahren üblichen Landeskrankenhauspläne führten zu aus heutiger Sicht suboptimalen internen Strukturen wie unterschiedliche geschossbezogene Lagen von funktional abhängigen Bereichen und Überdimensionierungen. Jedoch weisen aus heutiger Sicht Aufwachräume wie auch Intensivstationen markante Ähnlichkeiten bei der medizintechnischen Einrichtung und den technisch-baulichen Voraussetzungen auf. Dort werden nutzbare Synergie-potentiale vermutet.

c) Annahmen zum Leistungsprozess:

Der für die zu betrachtenden Medizintechnikinvestitionen bedeutsame operative Kernprozess wird in Abbildung 2 im Anhang dargestellt, um die erforderlichen medizintechnischen Gerätegruppen und den notwendigen Investitionsbedarf zu verdeutlichen. Vereinfachend wurde folgender Hintergrund angenommen: eine Anamnese ist optimal kodiert und beim Patienten treten keine äusserst hohen Schweregrade und Komplikationen auf. Es stehen bedarfsgerechte Dokumentationsarbeitsplätze zur Verfügung, so dass sämtliche Bilder, Befunde und klinische Daten in einer elektronischen Patientenakte „just in time“ vorliegen. Auf Basis umfassender Daten erfolgt eine optimale Ressourcenplanung und ein OP-Management sorgt durch entsprechende Prozessgestaltungen für kontinuierliche Auslastung. Das Personal wird nicht durch Notfälle oder Paralleltätigkeiten während des Eingriffs abgelenkt.

d) Annahmen zur apparativen Ausstattung:

Die apparative Ausstattung erfolgt in Anlehnung an Empfehlungen der Kommission Normung und technische Sicherheit der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin sowie eigenen Erkenntnissen aus der Praxis. Die hohe Variabilität in den Möglichkeiten von hinreichenden Ausführungen und notwendiger Zusatzausstattung der medizintechnischen Geräte ist nun adäquat im Sinne der zu erwartenden Investitions- und Folgekosten auszuwählen. Nach dem einleitend zur vorliegenden Arbeit genannten Wertigkeitskriterium sind dabei im Wesentlichen die folgenden medizintechnischen Gerätegruppen essentiell: Einheiten der Anästhesie- und Beatmungstechnik, Vitalmonitoring und zugehörige Patientendaten-Managementsysteme ermöglichen erst die Durchführung der operativen Eingriffe. Wichtige Bedeutung haben ferner intraoperative bildgebende Verfahren wie mobile Röntgentechnik, Ultraschalldiagnostik, Mikroskopie und Endoskopie. Damit weiterführend in Zusammenhang stehen Geräte zur Eingriffsdurchführung wie medizinische Laser und invasive Endoskopie. Im Sinne Patientenlagerung und Transport sind kostenintensive Umbettschleusen, OP-Tische, Transporter, Lagerungshilfen und entsprechendes hochwertiges Zubehör erforderlich. Operationsleuchten, Funktionsmobiliar (als Festeinbau) zur bedarfsgerechten Versorgung mit Pharma-, Medikal- und allgemeinen Verbrauchsprodukten sowie deckenmontierte Medienversorgungseinheiten bilden einen unterstützenden Hintergrund. In der Summe ist noch weiteres hochwertiges Zubehör wie Navigationsunterstützungen, Reanimationstechnik, Instrumentarium, Temperierungshilfen, Absaugeeinrichtungen, weiteres diagnostisch-therapeutisches Kleingerät und mobiles Funktionsmobiliar zu erwähnen. In den Randbereichen sind Elemente der Ver- und Entsorgung erforderlich wie beispielsweise Reinigungs- und Desinfektionsautomaten für dezentrale Aufbereitungen und separate Kühltechnik für Blutproduktversorgung.

e) Grundannahmen der Erlösseite:

Unter folgenden Annahmen wurden Erlöse für die Investitionseinzahlungen kalkuliert, um eine bessere Handhabbarkeit zu gewährleisten: Spezialgebiete der höchstinvasiven Kardiochirurgie, Pneumologie, Gastroenterologie, Transplantationsmedizin, Psychosomatik und Onkologie sind in den Kalkulationen herausgelassen. DRG-Erlöse werden auf die chirurgische Partition nach Hauptdiagnosegruppe reduziert. Nur Gruppierungen, die einen Eingriff in Operationsräumen bedingen, werden erlösseitig relevant für die Kalkulation. Als Kalkulationsgrundlage für die Erlöse dient ein Durchschnitt der Top-30 DRG aus veröffentlichten Qualitätsberichten von in der Grösse vergleichbarer Häuser aus dem Jahr 2004. Eine Grössenordnung von ca. 450 Betten in Hauptabteilungen versorge eine Gesamtfallzahl von ca. 17.500 vollstationären Patienten. Vereinfacht wird die Grundbewertung einer DRG mit durchschnittlich 1 angesetzt und nur die niedrigeren Schweregrade / Komplikationen und auch keine Notfälle betrachtet. Es findet jetzt schon die Berücksichtigung eines allgemeinen Landesbasisfallwertes statt, der voraussichtlich 2009 übergreifend für alle Häuser in einem Bundesland gültig sein wird. Im Jahr 2006 beträgt jener für Nordrhein-Westfalen 2.740,95 € ohne Ausgleich und Kappung. Intensivmedizinisch abgrenzbare Langzeitbeatmungsfälle und mögliche Privatliquidationen werden ebenfalls weggelassen. Mögliche exogene Erlössteigerungen durch Anhebung des Landesbasisfallwertes sollen durch simultanes Ansteigen von Arbeits- und Infrastrukturkosten kompensiert werden. Es ergeben sich aus dem aktuellen Zustand heraus jährliche Gesamterlöse von rund 17.051.458,-- €.

f) Grundannahmen für die Personalkosten:

Für den jährlichen Fixkostenblock der Personal- und Sachkosten wird angenommen, dass die Ressourcen einer Intensivstation für die operativen Prozeduren teilweise vorgehalten werden müssen. Jedoch nicht jeder an einem Patienten durchgeführte Eingriff bedingt auch tatsächlich einen Verbleib auf einer Intensivüberwachungs- oder -behandlungsstation. Für die Vorhaltung von nichtärztlich-pflegerischen Transportdiensten wie Hol- und Bringedienst, Reinigung und für Ver- und Entsorgung wird ein weiterer Zuschlag von 180.000,-- € angenommen sowie ein Zuschlag von 10 % für ärztliche Konsiliartätigkeit vorgenommen. Insgesamt werden daraus als Ausgangsbasis Personalkosten in Höhe von 10.642.500,-- € kalkuliert. Eine angenommene Personalausstattung und Kalkulation auszahlungswirksamer Bestandteile findet sich detailliert im Anhang.

g) Grundannahmen sonstiger Fixkkosten:

Es liegen keine detaillierten buchhalterischen Erfassungen entsprechender Kostenstellenverrechnung in öffentlich verfügbarer Form vor, welche einen Leistungsbezug von anderweitigen Ressourcen im Krankenhaus während des stationären Aufenthaltes berücksichtigen. Genannt seien Leistungen aus Anamnese und dortiger Nutzung von Medizintechnik, entsprechende Personal- und Sachkosten aus administrativer Aufnahme und Entlassung, Normalpflegebereich, Labor, Sterilgut-, Speisen- Wäsche- und Energieversorgung sowie Entsorgungsbereiche. Vereinfacht werden hier die im Vorfeld genannten Verhältnisse von ca. 65 % Personalkosten und 35 % Sachkostenanteil angenommen. Die Deckung soll durch die chirurgischen Prozeduren und deren Erlöse erfolgen. Damit ist für die folgenden Berechnungen eine relativ autarke Betrachtung von Medizintechnikinvestitionen in den genannten Abteilungen vereinfacht möglich. Daraus folgt ein weiterer anteiliger Zuschlag in Höhe von rund 5.730.577,--EUR für Sach- und Verbrauchskosten. Im Anhang sind weitere Details erläutert.