Die Beteiligung der Bevölkerung an der Entwicklungszusammenarbeit in Nepal am Beispiel des Gesundheitswesens

Diplomarbeit von Frank Mallschützke

Einleitung:

Die neue Regierung in Nepal hat 2008 den ‘Three Year Interim Plan’ verabschiedet. Darin wird unter anderem das für meine Arbeit entscheidende Gesundheitswesen neu bewertet. Doch kann dieser Prozess zu einer Verbesserung der Lage im Land beitragen? Wie in meinem einleitenden Zitat von Nyerere kann Entwicklungszusammenarbeit (EZ) nur sinnvoll und fruchtbar sein, wenn die Bewohner die Möglichkeit haben, alle Entscheidungen sie betreffend mitzugestalten. In dieser Arbeit wird dargestellt, was EZ ist und welche Akteure sich auf dem Spielfeld von Politik und Wirtschaft, nachhaltigen Hilfeleistungen und fragwürdigen Projektzielen befinden. Anhand der Entwicklung des Gesundheitswesens in Nepal wird die Frage erörtert, wie die lokale Bevölkerung ein ernst zu nehmender Partner werden kann und welche Rolle die Soziale Arbeit dabei spielt. Von April bis August 2006 war ich bei der Nichtregierungsorganisation (NRO) Mountain Spirit Nepal im Rahmen meines Praxissemesters tätig. Dabei konnte ich direkt Einblick in die Projektarbeit – ein wichtiger Bestandteil der EZ – in Chyangmityang, einem entlegenen Bergdorf im Solukhumbu-Distrikt, gewinnen. Das war der Ausgangspunkt, mich mit der Möglichkeit auseinander zu setzen, wie die Bevölkerung selbst an der Entwicklung des Gesundheitssystems beteiligt werden kann. In der Arbeit versuche ich nachzuweisen, dass nur diese Herangehensweise Erfolg verspricht. Neben meinen persönlichen Erfahrungen habe ich unter anderem folgende Literatur genutzt: Einen Überblick über den historischen Verlauf der EZ konnte ich mit ‘Einführung in die Entwicklungspolitik’ von Ihne und Wilhelm gewinnen. Mit der Diplomarbeit von Satish Shroff ‘Soziale Arbeit im Spannungsfeld von Medizin und Kultur’ erhielt ich wichtige Informationen zum Gesundheitswesen Nepals, zu traditionellen Heilmethoden und zu Sozialarbeit zwischen Kultur, Medizin und sozialen Gegebenheiten. ‘Ritual und Heilung’ von Greifeld (Hg.) enthielt zahlreiche Hinweise zum weltweiten Nebeneinander traditioneller und allopathischer Medizin und zur Entwicklung von Gesundheitssystemen im allgemeinen. Um mehr von traditionellen Heilmethoden zu erfahren, beschäftigte ich mich einerseits mit dem Werk von Bramsiepe ‘Die Anwendung der tibetischen Medizin in Indien und Nepal’, andererseits mit Keßlers ‘Wirksamkeit von Ayurveda bei chronischen Erkrankungen’. Das Befassen mit dem Gegenstück zur westlichen Schulmedizin ist wichtig, da traditionelle Heilmethoden im kulturellen System Nepals besonderes Gewicht und starken Einfluss besitzen. Das Buch ‘Community involvement in health development. A review of concept and practice’ von Kahssay und Oakley (Hg.) gab mir lohnenswerte Impulse zur praktischen Umsetzung einer Methode, welche den traditionellen und den schulmedizinischen Ansatz zu verbinden vermag. Entscheidend für das Gelingen der Arbeit und eine annähernd vollständige Bearbeitung des Themas notwendig, war es, auf verschiedene Internetquellen zurück zugreifen. Viele vor allem aktuelle Daten und Statistiken sind nur auf diesem Wege einzusehen. An dieser Stelle will ich nur einige nennen: Das Länderprofil der Weltgesundheitsorganisation (World Health Organisation - WHO) enthält alle relevanten Daten zu den Entwicklungen der letzten Jahre (z.B. Fertilitäts- und Mortalitätsraten, Ressourcen des Gesundheitswesens und damit zusammenhängenden Faktoren wie Verfügbarkeit von Wasser). Das Entwicklungsprogramm der Vereinten Nationen (United Nations Development Program - UNDP) veröffentlicht jedes Jahr umfassende Berichte zur Lage Nepals, die mir ebenfalls sehr hilfreich waren.

Zum Aufbau der Arbeit: Der Hauptteil ist in fünf Teile gegliedert: Im Ersten wird das große Feld der EZ historisch und inhaltlich beschrieben. Die Entwicklung von Gesundheitssystemen sowie die EZ mit Nepal wird eingehender beleuchtet. Entscheidend zum Verständnis ist die Kenntnis der Lebensbedingungen vor Ort und der traditionellen Heilmethoden, die ich im zweiten und dritten Abschnitt darstelle. Unter einem vierten Abschnitt erläutere ich das Modell ‘Community Involvement in Health’ der WHO. Damit zeige ich, wie die Bevölkerung Verantwortung an Entscheidungsprozessen übernehmen kann, um die Angebote an Gesundheitsdiensten nach ihren Bedürfnisse zu gestalten. Bei diesem Prozess übernimmt die Soziale Arbeit eine wichtige Rolle, was ich nachfolgend erkläre. Der Hauptteil endet mit dem Bericht über meine Projektarbeit in einer NRO in Nepal. In den Schlussbemerkungen lege ich Ergebnisse und Forschungsdesiderate dar und gebe einen Ausblick auf Chancen und Möglichkeiten, die die Beteiligung und Aktivierung der Bevölkerung vor Ort bieten.

Inhaltsverzeichnis:

Textprobe:

Kapitel 3.1, Tibetische Medizin:

In diesem Abschnitt beziehe ich mich vor allem auf die Dissertation ‘Die Anwendung der tibetischen Medizin in Indien und Nepal’ von Mirja Marie Bramsiepe, die im Mai 2007 an der Medizinischen Fakultät der Universität Halle vorgelegt wurde. Im 8. Jahrhundert n. Chr. wurde das Gyüshi, das wichtigste Lehrbuch der tibetischen Medizin, von Indien nach Tibet gebracht. ‘.Das Gyüshi wird am Besten mit ‘Vier Tantras’ oder auch ‘Vierwurzelschrift’ übersetzt. Die genaue Übersetzung lautet ‘Ambrosia Herz-Tantra: Die geheime mündliche Unterweisung über die acht Zweige der Wissenschaft vom Heilen’. Es enthält die komplette tibetische Medizin, wie sie auch heute noch von Studenten erlernt wird.’. Das Gyüshi ist in poetischer Geheimsprache verfasst. Es ist nur mit zusätzlichen Kommentaren verständlich. Dies soll eine fehlerfreien Übertragung des Wissens von dem Lehrer auf den Studenten ermöglichen und nur den Medizinern zugänglich sein. Die Texte des Gyüshi müssen auswendig gelernt werden. Nach der Kulturrevolution in Tibet wurde 1961 ein Institut für tibetische Medizin Men- Tsee Khang, in Dharamsala, dem Sitz der tibetischen Regierung im Exil, gegründet. Die drei Institutionen, an denen heute tibetische Medizin unterrichtet wird, befinden sich in Dharamsala, Varanasi und Darjeeling, also alle in Indien.

Nach erfolgreichem Studium an einer dieser drei Einrichtungen wird ein Doktortitel verliehen. Beispielhaft soll der Ausbildungsablauf am Chakpori Institut in Darjeeling dargestellt werden: In den ersten fünf Jahren wird auf der Grundlage des Gyüshi unterrichtet. Zwei darauf folgende Jahre verbringen die Studenten mit der Hospitation bei einem erfahrenen Arzt und dem Erlernen der Herstellung von Medikamenten. Bevor der Doktortitel verliehen wird, müssen die Studenten zwei weitere Jahre bei einem erfahrenen Arzt mitarbeiten. Die Ausbildung dauert insgesamt also neun Jahre. Daneben gibt es Ärzte, die von unterschiedlichen Lehrern und Medizinern ausgebildet wurden, und Generationenärzte, die von ihrem Vater in tibetischer Medizin unterrichtet wurden. Hat ein Arzt nicht an einer der drei Institutionen studiert, wird er als Amchi bezeichnet, um ihn von einem Arzt mit Doktortitel zu unterscheiden. Da die Ausbildungsstandards nicht genau bestimmt sind, ergeben sich sehr unterschiedliche Tätigkeitsbereiche der Ärzte.

Tätigkeitsbereiche eines tibetischen Arztes:

Neben der Arbeit in einer Praxis kann ein Arzt in der Produktion der Medikamente oder als Übersetzer des Gyüshi arbeiten, oder auf einem Spezialgebiet neben der Praxisarbeit andere Nebentätigkeiten ausüben. Tibetische Mediziner in den großen Städten müssen sich zunehmend neben den allopathischen Ärzten behaupten. Außerdem praktizieren und unterrichten viele Mediziner inzwischen weltweit. Während meines Praktikums 2006 habe ich im tibetischen Kloster Thupten Chholing im Solukumbu Distrikt einen Arzt besucht. Der Besuch ergab sich spontan, weshalb ich mir im Vorfeld keine Fragen überlegen konnte. Der Tibeter ist drei Monate im Jahr in München tätig, wo er nach eigenen Angaben aufgrund der Nachfrage kaum alle Patienten diagnostizieren und behandeln kann. Viele Patienten im Ausland sind von der allopathischen Medizin unzureichend oder erfolglos behandelt worden und erhoffen sich von der tibetischen Medizin Heilung durch ihre gegenüber der Schulmedizin alternativen Heilmethoden.

Der Krankheitsbegriff in der Tibetischen Medizin:

In der tibetischen Medizin stellt Gesundheit ein Gleichgewicht zwischen den drei Körperenergien Wind, Galle und Schleim dar. Im Krankheitsfall muss eine körperliche oder geistige Störung noch nicht erkennbar sein. ‘.Tibetische Ärzte sagen, dass sie die Krankheiten schon zwei Wochen vor Auftreten der ersten Symptome feststellen können.’. Außerdem werden heiße und kalte Krankheiten definiert. In weiteren Unterkategorien werden karmische Krankheiten, Krankheiten des Lebens, von Geistern ausgelöste Krankheiten und oberflächliche Krankheiten unterschieden. Karmische Krankheiten oder Krankheiten des Lebens wurden durch negative Handlungen in einem früheren Leben oder einer vergangenen Periode eines Lebens verursacht. Oberflächliche Leiden entstehen durch falsche Ernährung oder falsche Verhaltensweisen. ‘.All diese Gruppen können noch in weitere Untergruppen unterteilt werden, so dass man in der tibetischen Medizin insgesamt von 84000 Krankheiten spricht.’. In der tibetischen Medizin geht man also eher von einem ganzheitlichen System aus, von feinstofflichen Prinzipien und Körperenergien, die im Idealfall im Gleichgewichtstehen. Die Schulmedizin beschreibt Symptome und Störungen. Die Behandlung bezieht sich meistens allein auf die diagnostizierten Symptome. Deshalb ist es nicht möglich in Krankheitsbild von der allopathischen Medizin direkt in die tibetische Medizin zu übertragen. Laut Bramsiepe kann aus einer Diagnose in der tibetischen Medizin sowohl auf eine Schleim- als auch eine Windkrankheit geschlossen werden.