Beschreibung des Status quo und Aufzeigen von Optimierungen zur verursachungsgerechteren Kostenverteilung bei der Aufbereitung von Medizinprodukten

Diplomarbeit von Stefan Meilinger

Einleitung:

Der Wettbewerb unter Krankenhäuser nimmt kontinuierlich zu. Fehlende Einnahmequellen aufgrund niedrigem Wirtschaftswachstum oder Erosion der Erwerbsarbeit stehen steigenden Kosten gegenüber. Der demographische Wandel mit einer längeren Lebenserwartung, die Zunahme von Multimorbität, chronisch Kranker und Pflegebedürftiger sowie der Kostenanstieg durch Fortschritt tragen zu den verschärften Bedingungen auf dem Gesundheitsmarkt bei.

Ein Ziel der Gesundheitsreform 2000 war es, die Ausgaben des stationären Sektors besser steuern zu können. Folglich wurde 2003 auf ein diagnosebezogenes pauschalisiertes Vergütungssystem (Diagnosis Related Groups (DRG)) umgestellt. Hierdurch wurde für Krankenhäuser der Anreiz zu einer betriebswirtschaftlichen Leistungserbringung geschaffen, da sich die Rahmenbedingungen grundlegend geändert haben. Krankenhäuser sehen sich seit dem einem enormen Kosten-, Leistungs- und Wettbewerbsdruck ausgesetzt.

Einige Studien bestätigen diese Tatsache. Ernst & Young etwa prognostiziert einen Rückgang der Krankenhäuser von derzeit ca. 2000 auf 1500 Krankenhäuser bis zum Jahr 2020. McKinsey kommt zu der Ansicht, dass auf mittelfristige Sicht jedes dritte Krankenhaus in Deutschland von Zusammenlegung oder Schließung bedroht ist. Der Krankenhaus Rating Report 2010 empfiehlt den Krankenhäusern weitere betriebliche Optimierungsmaßnahmen, die die Krankenhäuser bereits aufgegriffen haben und ihre Primärprozesse standardisieren haben. Das Leistungspotential des Sekundär- und Tertiärbereich ist hingegen kaum ausgeschöpft.

Einer dieser Sekundärprozesse ist die Versorgung der Operationsbereiche und Stationen mit wiederverwendbaren, sterilen Medizinprodukten. Diese müssen nach Gebrauch für eine erneute keimfreie Anwendung dem Aufbereitungsprozess zugeführt werden. Obwohl dieser Prozess per Empfehlung des Robert Koch-Institutes (RKI) und des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) einer Standardisierung unterliegt, ist es bei der heute angewendeten Kalkulationsmethode nur unzureichend möglich, Herstellkosten anhand verzehrter Aufwände zu berechnen.

Aus diesem Umstand leitet sich die Forschungsfrage für diese Diplomarbeit ab. Gibt es eine Möglichkeit, die Kosten für die Aufbereitung von Medizinprodukten verursachungsgerechter zu kalkulieren?

Die daraus resultierende Zielsetzung besteht darin, ein Kalkulationsmodell zu entwickeln, das in die vorhandene Kostenrechnung einer ZSVA integrieren werden kann. Berechnungsgrundlage sind die für die Herstellung der Sterilisiergüter tatsächlich beanspruchten Ressourcen (Personal und/oder Maschinen). Hierbei wird auf bestehende Daten wie z. B. Sieb- oder Packlisten zurückgegriffen, um den Erhebungsaufwand minimal zu halten. Mit der somit geschaffenen Transparenz des Aufbereitungsprozesses kann der Sekundärprozess Aufbereitung optimiert werden, da z. B. Kostentreiber erkannt und eliminiert werden können. Darüber hinaus können Make or Buy-Entscheidungen richtig getroffen oder, eine zur Zeit sehr attraktive Möglichkeit zur Kostenreduzierung, für den ambulanten Sektor bzw. ein benachbartes Krankenhaus die Aufbereitung in Form eines externen Dienstleisters übernommen werden.

Die vorliegende Arbeit baut wie folgt auf:

Im zweiten Kapitel werden die Begriffe Medizinprodukt und Aufbereitung definiert und erklärt. Des weiteren werden die Ziele der Aufbereitung sowie wichtige Aspekte für die Behandlung von Medizinprodukten erläutert. Zum Schluss dieses Kapitels wird der von RKI und BfArM empfohlene Kreislauf der Aufbereitung dargestellt und die Inhalte der einzelnen Teilschritte erläutert.

In Kapitel drei wird zuerst Sinn und Zweck einer zentralen Sterilgutversorgungsabteilung (ZSVA) vorgestellt. Neben der möglichen Lage der ZSVA im Krankenhaus wird die Eingliederung in den Krankenhausprozess in Verbindung mit dem Instrumentenkreislauf erklärt. Dieser beschreibt den Weg eines jeden wiederverwendbaren Medizinproduktes, das nur steril zur Anwendung kommen darf. Abschließend werden die räumlich-technischen Vorraussetzungen in einer ZSVA gefolgt von dem Aufbereitungsprozess, also dem Prozess, der innerhalb der ZSVA abläuft, erklärt. Hauptaugenmerk hierbei ist die Betonung auf die überwiegend manuellen und damit zeit- und personalintensiven Prozesse.

Kapitel vier befasst sich zuerst mit der Frage, wie ein Krankenhaus zu definieren und zu finanzieren ist. Bedingt durch die duale Finanzierung ergeben sich bei der Kostenrechnung im Krankenhaus einige gesetzliche Vorgaben, die nach der Vorstellung der klassischen Kostenrechnung und ihren Teilbereichen Kostenarten-, Kostenstellen- und Kostenträgerrechnung dargelegt werden.

In Kapitel fünf wird zuerst die Möglichkeit der Kalkulation der Selbstkosten auf Basis von Sterilisiereinheiten (StE) beschrieben. Danach wird die StE als Umlageschlüssel einer kritischen Betrachtung unterzogen. Zum Abschluss dieses Kapitels wird die momentan verwendete Methode analysiert und deren Möglichkeit der verursachungsgerechten Verrechnung herausgearbeitet und anhand eines Beispiels dargelegt.

Daran schließt sich in Kapitel sechs die Ausarbeitung eines Kalkulationsmodells an. Nach der Herleitung der Kalkulationsmethode wird diese erläutert und anhand des Verrechnungsmodells erklärt. Durch eine Gegenüberstellung der Ergebnisse der neuen Methode mit den Ergebnissen aus Kapitel sechs wird aufgezeigt, welche Defizite die zur Zeit verwendete Methode aufweist und welche Auswirkungen dies auf die Verrechnung hat. Dieses System kann in ein bestehendes Kostensystem einer ZSVA integriert werden.

Den Abschluss dieser Arbeit bildet eine Zusammenfassung und Bewertung in Kapitel sieben. In diesem Kapitel wird die Forschungsfrage beantwortet, das Modell einer kritischen Bewertung unterzogen und ein Ausblick auf die weiteren Entwicklungsmöglichkeiten gegeben.

Inhaltsverzeichnis:

	Inhaltsverzeichnis	II
	Abbildungsverzeichnis	II
	Abkürzungsverzeichnis	IIII
1.	Einleitung	1
2.	Aufbereitung von Medizinprodukten im Krankenhaus	3
2.1	Medizinprodukt	3
2.2	Ziele und Nutzen der Aufbereitung	3
2.3	Qualität der Aufbereitung	4
2.4	Der Aufbereitungsprozess	5
3.	Die Zentrale Sterilgutversorgungsabteilung (ZSVA)	7
3.1	Aufgabe und Lage	7
3.2	Eingliederung in den Krankenhausprozess	8
3.3	Der Aufbereitungsprozess	10
4.	Kostenrechnung im Krankenhaus	15
4.1	Das Krankenhaus - Definition und Finanzierung	15
4.2	Aufgabe der Kostenrechnung	17
4.3	Teilgebiete der Kostenrechnung	19
4.4	Gesetzliche Grundlagen für das Krankenhaus	25
5.	Verrechnung von Aufbereitungskosten auf Basis von Sterilisiereinheiten (StE)	29
5.1	Kalkulation der Herstellkosten	29
5.2	Die Sterilisiereinheit als Mengenschlüssel	30
5.3	Kritische Bewertung	34
6.	Verrechnungsmodell für eine verursachungsgerechte Kostenverteilung	37
6.1	Herleitung der Kalkulationsmethode	37
6.2	Die Äquivalenzziffernkalkulation	40
6.3	Verrechnungsmodell	42
6.4	Zusammenfassung und Bewertung	46
7.	Fazit und Ausblick	48
	Quellenverzeichnis
	Anhang

Textprobe:

Kapitel 2, Aufbereitung von Medizinprodukten im Krankenhaus:

2.1, Medizinprodukte:

Welche Gegenstände und Stoffe als Medizinprodukt definiert werden, regelt in Deutschland das Gesetz über Medizinprodukte (Medizinproduktegesetz – MPG). Das MPG ist die innerstaatliche Umsetzung der Richtlinie 93/42/EWG über Medizinprodukte (Medical Device Directive MDD) des Europäischen Parlaments.

Nach MPG sind alle einzeln oder miteinander verbunden verwendeten Instrumente, Apparate, Vorrichtungen, Stoffe oder andere Gegenstände, die vom Hersteller zur Anwendung für die Zwecke der Erkennung, Verhütung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten bestimmt sind und der bestimmungsgemäße Einsatz im oder am menschlichen Körper ist, Medizinprodukte.

Unter oben genannte Definition fallen eine Vielzahl von Gerätschaften, die in einem Krankenhaus zu finden sind. Als Beispiele können genannt werden: Verbandsstoffe, Infusionsgeräte, Katheter, Herzschrittmacher, Operationsmaterialien, chirurgische Instrumente aber auch medizinisch-technische Gerätschaften wie Röntgengeräte, Reinigungs- und Desinfektionsautomaten oder Sterilisatoren. Im Gegensatz zu Arzneimitteln wird die bestimmungsgemäße Hauptwirkung bei Medizinprodukten primär auf physikalischem Wege erreicht. Aus diesem Grund sind Arzneimittel, ebenso wie kosmetische Mittel, Blut, Gewebe oder Zellen oder Transplantate ausgenommen.

Für diese Arbeit von Interesse sind ausschließlich diejenigen Medizinprodukte, die vom Hersteller zur keimarmen oder sterilen Anwendung bestimmten sind, da diese nach ihrer Inbetriebnahme vor einer erneuten Verwendung aufbereitet werden müssen.

2.2, Ziel und Nutzen der Aufbereitung:

Das Ziel der Aufbereitung besteht darin, Medizinprodukte, die vom Hersteller für eine mehrmalige Verwendung gekennzeichnet sind , so bereitzustellen, dass eine erneute keimarme oder sterile Verwendung möglich ist. Kontaminierte, also verkeimte Medizinprodukte können zu Gesundheitsschäden führen. Dies verstößt gegen gesetzliche Vorgaben zum Schutz von Patienten, Anwendern oder Dritten.

Definiert wird die Aufbereitung von bestimmungsgemäß keimarm oder steril zur Anwendung kommenden Medizinprodukten als ‘...die nach deren Inbetriebnahme zum Zwecke der erneuten Anwendung durchgeführte Reinigung, Desinfektion und Sterilisation einschließlich der damit zusammenhängenden Arbeitsschritte sowie die Prüfung und Wiederherstellung der technisch-funktionalen Sicherheit’.

Ob ein Medizinprodukt den Aufbereitungsprozess erfolgreich durchlaufen hat, ist nicht unmittelbar erkennbar. Die Verwendung von validierten Verfahren und Prozesskontrollen stellt sicher, dass die Aufbereitung sachgerecht durchgeführt wurde und die geforderte Sicherheit und Gesundheit für Patienten, Anwender und Dritte hergestellt wurde. Um dieser Forderung gerecht zu werden, ist es notwendig, die Zuständigkeiten für alle Teilprozesse der Aufbereitung zu definieren und diese im Rahmen eines Qualitätsmanagements zu dokumentieren.

2.3, Qualität der Aufbereitung:

Die Risikobewertung und Klassifizierung der aufzubereitenden Medizinprodukte ist eine unverzichtbare Voraussetzung für die Aufbereitung. Unter Berücksichtigung der Angaben des Herstellers wird dokumentiert ‘ob, mit welchem Verfahren und unter welchen Bedingungen (z. B. Räume, Arbeitsmittel, Qualifikation des Personals)’ Medizinprodukte aufbereitet werden.

Neben den herstellerspezifischen Eigenschaften des Medizinproduktes wird das von einem Medizinprodukt ausgehende Risiko durch die vor- und nachgelagerte Anwendung bestimmt. Risiken aus erfolgter Anwendung können Rückstände aus dieser sein wie Blut, Sekrete und andere Körperbestandteile, Spuren der vorausgegangenen Aufbereitung wie Reinigungs- und Desinfektionsmittel, Änderungen in der Eigenschaft des Medizinproduktes in physikalischer oder funktioneller Hinsicht oder Veränderungen der Materialbeschaffenheit.

Auf Grund der Art und Weise der nachfolgenden Anwendung und dem daraus abgeleiteten Risiko können Medizinprodukte in die Klassen:

- Unkritisch.

- Semikritisch.

- Kritisch.

unterteilt werden.

Unkritische Medizinprodukte sind solche, die ausschließlich mit intakter Haut in Berührung kommen. Semikritische Medizinprodukte hingegen kommen mit Schleimhäuten oder krankhaft veränderter Haut in Kontakt, wohingegen kritische Medizinprodukte Haut oder Schleimhäute durchdringen und dabei mit Blut, innerem Gewebe oder Organen in Berührung kommen.

Technische oder konstruktive Details des Medizinproduktes können erhöhte Anforderungen an die Aufbereitung bedingen. Eine detailliertere Einstufung der semikritischen und kritischen Medizinprodukte in die Unterkategorien:

- Kritisch A.

- Kritisch B.

- Kritisch C.

ist deshalb notwendig.

Während die Klasse Kritisch A ohne besondere Anforderungen aufbereitet werden kann stellen Medizinprodukte der Klasse Kritisch B erhöhte Anforderungen an die Aufbereitung und die der Klasse Kritisch C sehr hohe Anforderungen.

Erhöhte Anforderungen bei Aufbereitung von Kritisch B Produkten werden hierbei an das Personal gestellt, da eine unmittelbare, optische Beurteilung des Reinigungsprozesses nicht mehr möglich ist, die Wartung, Pflege und Funktionsprüfung aufwendiger ist oder der Hersteller die Anzahl der Verwendungs- bzw. Aufbereitungszyklen begrenzt hat.

Medizinprodukte, die zusätzlich zu den Kriterien der Stufe Kritisch B thermolabile Eigenschaften besitzen, werden der Klasse Kritisch C zugeordnet, da diese mit gesonderten Verfahren behandelt werden müssen.

2.4, Der Aufbereitungsprozess:

Der Aufbereitungsprozess gliedert sich in die Teilprozesse:

- Vorbereitung / manuelle Reinigung.

- Maschinelle Reinigung und Desinfektion.

- Prüfung, Pflege und Instandhaltung.

- Verpackung und Kennzeichnung.

- Sterilisation.

- Freigabe.

und definiert somit den Ablauf, den alle Instrumente, die steril zur Anwendung kommen, durchlaufen müssen.

Bei der Vorbereitung werden die verwendeten Medizinprodukte vorbehandelt, bei Bedarf zerlegt und nach dem anzuwendenden Reinigungsverfahren sortiert. Je nach Material und Eigenschaft des Instrumentariums können thermische (65 °C und höher) oder chemo-thermische (40–60 °C) maschinelle Verfahren zum Einsatz kommen. Grobe Verschmutzungen oder Inkrustierungen können durch manuelle Vorreinigung oder durch eine Behandlung im Ultraschallbecken entfernt werden.

Die maschinelle Reinigung und Desinfektion setzt sich zusammen aus Reinigung, Desinfektion, Spülung und Trocknung. Mit Hilfe von geeigneten pH-neutralen oder alkalischen Reinigern werden Rückstände wie Proteine oder Fette wirksam entfernt.