Angst als zentrales affektives Moment der Borderline-Persönlichkeit

Diplomarbeit von Saskia Nissen

Einleitung:

Jeder Mensch empfindet Angst, der eine mehr, der andere weniger. Für jeden Menschen ist es gesund, in bestimmten Situationen Angst zu empfinden, manchmal ist es sogar lebensnotwendig, da nur das Gefühl der Angst es uns ermöglicht, in einer gefährlichen Situation adäquat reagieren zu können. Sie dient uns als Schutzfunktion und bereitet unseren Körper auf eine Fluchtreaktion vor. Die Übergänge zwischen kleinen, alltäglichen Ängsten und echten Angsterkrankungen sind dabei fließend, was eine genaue Betrachtung unter der Fragestellung ab wann Angst (eigentlich) krankhaft wird zur Diagnosestellung voraussetzt.

Während meiner Arbeit in einer sozialtherapeutischen Wohngruppe für Frauen mit Persönlichkeitsstörungen, in der vornehmlich Frauen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung betreut werden, begegnen mir die Ängste der Bewohnerinnen in zahlreichen Facetten und werden zu einem relevanten Thema im Betreuungsalltag. Ich stelle fest, wie gravierend das tägliche Leben der Betroffenen, die Beziehungsgestaltung und die pädagogische Zielplanung vom Gefühl der Angst der Betreuten begleitet wird. Bronisch geht in Anlehnung an Bohus davon aus, dass die Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer Angststörung bei einer Person mit Borderline-Persönlichkeitsstörung bei einem Prozentsatz von 24-81 Prozent liegt. In nicht wenigen Fällen kann man demnach von Komorbidität sprechen. Gleichzeitig plädieren Dulz und Schneider dafür, dass zunächst einmal alle Symptome einer einzigen Erkrankung zuzuordnen seien. Aus einzelnen Symptomen jeweils eine eigene Krankheit (morbus) machen zu wollen, ignoriert die Symptomatologie der Borderline-Störungen auf eindrucksvolle Weise. Angebracht wäre allenfalls der Begriff einer Kosymptomatik. Die Symptome seien lediglich heterogen und dementsprechend werden etwa multiple Phobien und Zwänge dem Symptomkatalog der Borderline-Persönlichkeit zugeordnet.

Daneben beeinflussen aber gerade die Borderline-typischen Ängste, wie die panische Angst vor dem Verlassenwerden, dem Alleinsein oder der Veränderung den Umgang mit dieser Personengruppe. Borderline-Persönlichkeiten kennen Ängste, die mit psychotischem Erleben entstehen, einem Verfolgungswahn etwa, wobei ihnen, allein durch die Tatsache, dass sie, im Gegensatz zum Psychotiker, meist um den halluzinatorischen Hintergrund ihrer Angst wissen, diese nicht genommen wird.

Viele Betroffene nehmen ihre Ängste anders als andere Menschen oder gar auch nicht wahr; einem Angstgefühl keine bestimmte Zuordnung geben zu können, sie als diffus zu bezeichnen oder aus der übergreifenden Angst vor Verletzlichkeit vollkommen zu verdrängen ist nicht selten. Dulz und Schneider bezeichnen die Angst der Borderline-Persönlichkeit als das zentrale Symptom der Behandlung. Ganz abgesehen davon ist sie der Motor für die Entstehung aller anderen Symptome und der Art der Abwehrmechanismen.

Gang der Untersuchung: In meiner Arbeit werde ich, um den vielfältigen Ängsten einer Borderline-Persönlichkeit gerecht zu werden, zunächst einen Überblick über das Phänomen Angst vermitteln, hierzu wird in einem einführenden Kapitel auch darauf eingegangen werden, wie Angst entsteht, sich äußert und wann sie pathologisch wird. Angsterkrankungen werden zum Verständnis lediglich kurz angeführt, da der Schwerpunkt dieser Diplomarbeit auf der für die Borderline-Persönlichkeit typischen Ängste liegt und zudem die oben aufgeworfene Fragestellung, ob es sich bei Borderline und Angst um eine Komorbidität handelt, nicht im Rahmen dieser Arbeit geklärt werden kann.

Das zweite Kapitel wird sich ausführlich mit der Struktur der Borderline-Persönlichkeit und der Entstehung der Borderline-Störung in Betracht verschiedener Entstehungstheorien beschäftigen.

Ausgehend von der oben genannten These Dulz und Schneiders, die Angst der Borderline-Persönlichkeit als das zentrale Symptom der Behandlung zu betrachten, gehe ich im Folgenden auf die durch die Angst bestimmten Symptome und Abwehrmechanismen der Borderline-Persönlichkeit ein, sowie, in einem weiteren Kapitel, auf die von Hoffmann als Grund-Ängste der Borderline-Persönlichkeit herausgearbeiteten Ängste.

Auf der Basis dieses Überblickes ist es möglich im siebten und abschließenden Kapitel auf die Auswirkungen der Borderline-typischen Angst und den möglichen Umgang im sozialtherapeutischen Betreuungs-Setting einzugehen: Welche Bereiche der Alltagsbegleitung sind betroffen, wie lassen sich Methoden zur Angstreduktion in diesem Rahmen umsetzen und welche Unterstützung bietet die Struktur einer Einrichtung?

Eine zusammenfassende Betrachtung wird die Diplomarbeit abschließen.

Es sei darauf hingewiesen, dass aufgrund der besseren Lesbarkeit die männliche Form im Sprachgebrauch verwendet wird, wobei keine Schlussfolgerungen auf das Geschlecht zu ziehen sind. Das abschließende, siebte Kapitel basiert vorwiegend auf Erfahrungen der sozialpädagogischen Betreuungsarbeit in einer vollstationären Wohngruppe und beschäftigt sich mit der Umsetzung von therapeutisch fundierten Methoden innerhalb dieses Settings. Da in der Wohngruppe ausschließlich Frauen mit Persönlichkeitsstörungen, vorwiegend der Borderline-Persönlichkeitsstörung betreut werden und zudem nur weibliche Mitarbeiterinnen in der Betreuungsarbeit tätig sind, wird sich die Schreibweise dem angleichen.

Inhaltsverzeichnis:

1.	Einleitung	5
2.	Angst	8
2.1	Begriff und Definition von Angst	8
2.2	Wie entsteht Angst	8
2.3	Wie äußert sich Angst	12
2.4	Ab wann Angst krankhaft wird	13
2.5	Angsterkrankungen im Überblick	13
3.	Borderline-Persönlichkeitsstörung	15
3.1	Entstehung des Borderline-Begriffes	16
3.2	Borderline-Persönlichkeitsstörung in den Klassifikationssystemen	22
3.2.1	Borderline-Persönlichkeitsstörung im DSM-4	24
3.2.2	Borderline-Persönlichkeitsstörung im ICD-10	29
3.3	Genese der Borderline-Persönlichkeitsstörung	30
3.3.1	Biologische Einflussfaktoren	31
3.3.2	Borderline - eine frühe Störung	32
3.3.3	Psychoanalytischer Ansatz - eine Triebkonflikttheorie	33
3.3.4	Entwicklungspsychologischer Ansatz - eine Störung im Wiederannäherungsprozess	34
3.3.5	Verhaltenstherapeutischer Ansatz - ein Scheitern an der Dialektik	36
3.3.6	Borderline als Folge traumatischer Erlebnisse - sexueller Missbrauch	37
3.3.7	Soziokultureller Ansatz - Borderline als Ausdruck unserer Kultur	39
4.	Angst als Motor der Entstehung anderer Symptome	41
4.1	Chronische, frei flottierende Angst	41
4.2	Multiple Phobien	43
4.3	Zwangssymptome im Sinne überwertiger Ideen	44
4.4	Konversionssymptome	45
4.5	Dissoziative Reaktionen und die Multiple Persönlichkeit	46
4.6	Depression	47
4.7	Polymorph-perverse Sexualität	48
4.8	Psychosomatische Symptome	49
4.9	Psychotische Symptome	49
4.10	Verlust der Impulskontrolle	51
4.11	Sozialverhalten / Delinquenz	51
4.12	Suizidalität	53
5.	Abwehrmechanismen - das Grundsystem der Angstreduktion der Borderline-Persönlichkeit	54
5.1	Spaltung	54
5.2	Primitive Idealisierung	57
5.3	Projektion und projektive Identifizierung	58
5.4	Omnipotenzgefühl und Entwertung	59
5.5	Verleugnung	60
6.	Die Grund-Ängste der Borderline-Persönlichkeit nach Hoffmann	61
6.1	Angst vor Überwältigung durch konflikthafte Impulse und Vorstellungen	61
6.2	Angst vor struktureller Regression	62
6.3	Angst vor dem Alleinsein	63
6.4	Angst vor Selbstverlust	64
6.5	Angst vor einem phantasiertem Verschlungenwerden	65
7.	Umgang und Auswirkungen im sozialtherapeutischen Setting	66
7.1	Auswirkungen der Angst als zentrales Phänomen der Psychodynamik	67
7.1.1	Auswirkungen auf den Betreuungs-Alltag	68
7.1.2	Auswirkungen auf die Beziehungsgestaltung	73
7.1.2.1	Autonomie vs. Symbiose	76
7.1.3	Auswirkungen auf die individuelle Zielplanung	80
7.1.3.1	Veränderung vs. Regression	81
7.2	Mögliche Methoden im Umgang mit Ängsten	83
7.2.1	Angstreduktion durch Überprüfung der Wahrnehmung	84
7.2.1.1	Protokollführung / Selbstbeobachtungsprotokoll	84
7.2.1.2	Achtsamkeitstraining nach M. Linehan	86
7.2.2	Angstreduktion durch Kontrollsteigerung	89
7.2.2.1	Tagebuch - kreatives Schreiben	90
7.2.2.2	Verhaltensanalyse - organisiertes Schreiben	92
7.2.2.3	Angstübung	94
7.2.3	Angstreduktion durch Distanzierungstechniken	97
7.2.3.1	Imaginationsübungen	98
7.3	Unterstützende Struktur in der sozialtherapeutischen Einrichtung	99
7.3.1	Tagesstruktur	99
7.3.2	Bezugsbetreuung	101
7.3.3	Schutzraum	102
7.3.4	Arbeitsstruktur des Teams	102
7.3.4.1	Kommunikationsstrukturen	105
7.3.4.1.1	SET-Kommunikation	105
7.3.4.1.2	Dialektische Strategien	107
7.3.4.2	Supervision	111
	Exkurs: Übertragung und Gegenübertragung
8.	Resümee	115
9.	Literaturverzeichnis	119

Textprobe:

Kapitel 3.3, Genese der Borderline-Persönlichkeitsstörung: Die Borderline-Störung hat sehr wahrscheinlich niemals nur eine Ursache; so wie bei jeder Persönlichkeitsentwicklung spielen verschiedene Faktoren eine Rolle und beeinflussen die Entwicklung: Biologische Grundlagen, soziale Erfahrungen, Erziehungsverhalten der Eltern und andere Lebenserfahrungen. Ebenso die damit verbundenen angeeigneten psychischen Verarbeitungsmöglichkeiten sowie belastende und traumatische Erfahrungen und deren Bewältigung.

Kapitel 3.3.1, Biologische Einflussfaktoren: Unter biologischen Einflüssen an der Entwicklung einer Borderline-Erkrankung versteht man genetische Faktoren sowie ungünstige Bedingungsfaktoren in der Schwangerschaft, aber auch psychiatrische Vorerkrankungen in der Familie. Grundsätzlich sind die genetischen Bedingungsfaktoren in der Ätiologie der Borderline-Störung schwer auszumachen, da sich aus den quantitativ nicht ausreichenden Familien- und Zwillingsstudien widersprüchliche Ergebnisse ableiten.

Werden allerdings der Borderline-Störung nahestehende Persönlichkeitseigenschaften für sich untersucht, weisen diese auf einen Einfluss genetischer Faktoren hin. So ließen sich in Zwillingsstudien bezüglich des Faktors impulsive Aggression erbliche Faktoren finden: Genetische Untersuchungen zeigen eine Veränderung des serotonergen Systems bei impulsiver Aggression. Störungen im serotonergen System betreffen direkt die Selbst- als auch Fremdaggression, da dieses System hauptverantwortlich für die Regulierung der Gefühle ist. Inwieweit allerdings die genetischen Anlagen die psychische Struktur bedingen oder auf der anderen Seite erst äußere Bedingungen zu den Veränderungen im neurochemischen System führen ist bisher ungeklärt. Zumindest ergibt sich die Annahme, dass die Borderline-Störung mit einer ähnlichen Stoffwechselstörung in Verbindung stehen könnte.

Auch wenn es keinen Nachweis für ein spezielles Borderline-Gen gibt, gehen einige Forscher davon aus, dass die Veranlagung im Zusammenwirken mit den äußeren Umständen wie der Erziehung zu einer Borderline-Störung führen könne. Chromosomenbedingte Vulnerabilität könnte eine Rolle spielen. Möglicherweise handele es sich um eine genetische Neigung zur Borderline-Erkrankung, bei der es sich um eine biologische Schwäche bei der Stabilisierung von Stimmungen und Impulsen handelt.

Kapitel 3.3.2, Borderline - eine frühe Störung: Da Frühstörungen oder auch präödipale Störungen in den ersten Lebensjahren entstehen, hat der Betroffene keine Erinnerung und keinen Einfluss auf die Entstehungsbedingungen. Basis einer Frühstörung ist der Umstand, dass bestimmte wichtige innerpsychische Strukturen im Rahmen der Identitätsentwicklung nicht entwickelt werden können; man spricht auch von einer Strukturpathologie. Es gibt allerdings auf die Frage, warum eine Person eine Borderline-Störung bekommt, keine eindeutigen Antworten. Rohde-Dachser ist der Auffassung, dass trotz der Uneindeutigkeit und sogar der Zweifel vieler Autoren an einer ganz spezifischen Genese der Borderline-Störung, doch meistens stillschweigend oder explizit vorausgesetzt (wird), dass das Borderline-Syndrom aus einer frühen und tiefgreifenden Störung der Mutter-Kind-Beziehung resultiere.

Diese Mutter-Kind-Beziehung wird charakterisiert als eine dem Kind nicht ausreichend Urvertrauen vermittelnde Beziehung. In den ersten Monaten mangelt es an schützender Umgebung; entweder aufgrund fehlender Empathie seitens der Mutter oder fehlender Möglichkeiten des Kindes die Fürsorge für sich zu nutzen. Als Folge dessen seien mangelnde frühe Befriedigungserlebnisse, auf denen ein gestärktes Identitätsgefühl aufgebaut werden könnte, zu betrachten. Die Mutter des Borderline-Patienten wird einerseits beschrieben als überfordert durch die Pflegeaufgabe und selbst an Minderwertigkeitsgefühlen leidend. Durch die Loslösungsversuche des Kindes in ihrer Existenz bedroht, kann sie auf diese nur mit Liebesentzug reagieren. Andere Autoren definieren sie als eindringend und fordernd bei pseudo-gebender Haltung. Gerade diese Ambivalenz erzeuge das innerliche Chaos im Kinde.

Es lassen sich in der Fachliteratur zahlreiche Autoren finden, die die Entwicklung der Störung in das zweite und dritte Lebensjahr datieren, der Phase der Loslösung und Individuation, wobei sie das Hauptaugenmerk auf unterschiedliche Faktoren legen. Die wichtigsten Vertreter dieser Theorie der Frühstörung sind Kernberg und Mahler, deren Arbeiten im Folgenden ausführlicher dargestellt werden sollen. Nennenswert sind daneben auch Winnicott, Laing, Green und Masterson.

Aus psychoanalytischer Sichtweise rührt die Borderline-Symptomatik von einer tiefgreifenden Störung in der frühen Kindheit her. Hier sind besonders die Entwicklung der Verselbstständigung und die Entwicklung der Unabhängigkeit mit den Folgen einer misslungenen Individuation zu sehen.

Kapitel 3.3.3, Psychoanalytischer Ansatz - eine Triebkonflikttheorie: Kernberg geht in seinen Ausführungen von einer Häufung oraler Aggression aus, einer Enttäuschungsaggression, entstanden durch eine Konzentration oraler Frustrationen oder Traumata in den ersten Lebensjahren. Diese beziehen sich zunächst in besonderem Maße auf die Mutter, werden projektiv verarbeitet und führen zu einer paranoiden Verzerrung des frühen Mutter - Imagos). Das heißt, die Mutter wird als potenziell gefährlich erlebt. Dieses Gefühl weitet sich auf den Vater aus, da noch nicht ausreichend zwischen verschiedenen Objekten, insbesondere unter dem Einfluss exzessiver Spaltungsprozesse, differenziert werden kann. Ein gefährliches Mutter - Vater - Imago entsteht. Spätere sexuelle Beziehungen werden auf Basis dieser Verinnerlichungen ebenfalls als aggressiv durchwachsen erlebt.

Um die vorenthaltene orale Befriedigung doch noch zu erlangen, durchlaufen Junge und Mädchen jeweils verschiedene Entwicklungsschritte, die in allen Fällen mit dem vorzeitigen Entwickeln genitaler Triebstrebungen einhergehen. Das heißt, das die prägenitale Entwicklungsphase vorschnell durchlaufen wird und der ödipale Konflikt der genitalen Phase frühzeitig, und mit allen nicht gelösten prägenitalen Aggressionen beladen, aktuell wird. Die Verdichtung von prägenitaler und genitaler Aggression löst eine ins Riesenhafte gesteigerte Kastrationsangst aus, welche die adäquate Lösung des ödipalen Konfliktes unmöglich macht.

Für den Jungen gibt es nach Kernberg folgende Lösungsmöglichkeiten: Entweder die Ausbildung einer überwiegend oral orientierten Homosexualität, mit dem Ziel, durch sexuelle Unterwerfung unter den Vater von ihm letztlich doch noch die oralen Befriedigungen zu erlangen, die von der bedrohlichen und frustrierenden Mutter versagt worden waren. Oder die Befriedigung oral-aggressiver Bedürfnisse in der Heterosexualität, was als ein Versuch anzusehen ist, der Mutter sexuell zu rauben, was sie oral versagte. Auch die Entwicklung einzelner Partialtriebe, in denen Aggressionen ausgelebt werden können bildet eine Lösungsmöglichkeit für den Jungen.

Das Mädchen flüchtet entweder in eine Promiskuität, wodurch sie Penisneid oder die Abhängigkeit von Männern zu leugnen versucht. Masochistische Tendenzen in der Sexualität werden zur Entlastung von aggressiv gefärbten Über-Ich-Forderungen verstärkt. Oder der Lösungsversuch liegt in der Konzentration auf die weibliche Homosexualität, um Befriedigung durch idealisierte Partial-Mutterfiguren zu erlangen, wobei diese Beziehungen zumeist scheitern.

In jedem Fall sieht Kernberg als Ergebnis dieser Lösungsversuche eine Reihe pathologischer Kompromissbildungen,die für die typischen polymorph-perversen Fixierungen bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstruktur verantwortlich sind. Sie alle sind letztlich erfolglose Versuche, mit der Aggressivierung genitaler Strebungen fertigzuwerden.

An späterer Stelle in seinem Werk stellt Kernberg den Zusammenhang zwischen eben dieser Problematik eines Übergewichtes von prägenital-aggressiven Triebstrebungen und dem wichtigen Entwicklungsschritt der Integration von guten und bösen Selbst- und Objektimages dar, wobei er den Schlüsselbegriff einer hinreichend guten Bemutterung als Ausgangspunkt einer gesunden Entwicklung benennt. Da es sich in den Ausführungen um die Entstehungsbedingungen des primitiven Abwehrmechanismus der Spaltung handelt, soll hier auf ein späteres Kapitel verwiesen werden.