Analyse der Einweisungsdiagnose in einer universitären Schmerzambulanz unter dem besonderen Aspekt des Anteils therapiebedürftiger psychischer Störungen bei Patienten mit Rückenschmerzen, Morbus Sudeck, Phantomschmerzen sowie multilokulären Schmerzen

Dissertation / Doktorarbeit von Dieter Wettig

Einleitung Schmerz: Geschichte, Definition, Ätiologie und Diagnose Die Frage, was Schmerz eigentlich ist, beschäftigt die Menschheit schon lange. Aristoteles hielt Schmerz für ein Leiden der Seele und glaubte, daß Schmerz als Folge intensiver Aktivitäten in einem der fünf Sinne auftritt und innerhalb der Seele erfahren wird. Der Naturalismus endete mit dem Tode Aristoteles und die vorherrschende Interpretation der Psyche oder der Seele bewegte sich zum subjektiven Spiritualismus, die Seele wurde als vollständig unabhängig vom Körper gesehen. Nicht mehr körperlichen Vorgängen wurde die Ursache von Schmerz zugeschrieben, sondern dieser wurde in erster Linie als Bestrafung für falsches Handeln gesehen. Konsequenterweise wurde Beten als Schmerztherapie empfohlen und praktiziert. Im Mittelalter (11. bis 15. Jh.) lehrte Thomas von Aquin (1225-1274), daß die Seele nicht Teil des Körpers sei, sondern eine unabhängige Einheit. Der Mensch bestand seiner Meinung nach aus Körper und Seele und dieser Dualismus spiegelt sich bis heute in Medizin und Psychologie wider. Im späten 15. und frühen 16. Jahrhundert entwickelten europäische Philosophen Konzepte zur Beziehung zwischen Körper und Seele. Descartes (1596-1650) ging davon aus, daß Körper und Seele getrennt seien, aber über eine direkte physische Verbindung interagieren. Er schlug das Vorhandensein einer Leitungsbahn für Schmerz aus verschiedenen Körperbereichen zum Gehirn vor. Der zweite Ansatz stammte von Spinoza (1632-1677), der einer Trennung zwischen Körper und Seele widersprach und beide als verschiedene Anteile der gleichen Substanz sah. Er hielt physiologische, ebenso wie psychische Aktivitäten für verschiedene Anteile von Schmerz. Die dritte Lösung wurde von Leibnitz (1646-1716) vorgeschlagen, dessen psychophysischer Parallelismus das dualistische Konzept akzeptierte und Körper und Seele als vollständig voneinander unabhängig sah. Im Rahmen einer vorbestehenden, von Gott festgelegten Harmonie, seien sie aber aufs engste miteinander verknüpft im Sinne einer 1:1 Beziehung zwischen körperlicher Empfindung und der seelischen Wahrnehmung dieser Empfindung.

Kant (1724-1804) übernahm die Annahme einer solchen 1:1 Verknüpfung, schrieb diese aber nicht göttlichen Harmonien zu, sondern physiologischen Mechanismen. Die Wahrnehmung hänge dabei nicht gänzlich von der Erfahrung ab, sondern sei teilweise angeboren (Nativismus). Seine Vorstellung von einer Einheit der Wahrnehmung wurde später das Herzstück der Gestalttheorie. Fortschritte der Neurophysiologie und Psychophysik am Ende des 18. und zu Beginn des 19. Jahrhunderts übten starken Einfluß auf Schmerztheorien aus. Mueller stellte 1840 die ‘Lehre von den spezifischen Nervenenergien’ auf und sah Schmerz ausschließlich auf neurophysiologischen Mechanismen basierend. In diesem Konzept empfing das Gehirn in einer reaktiv-passiven Weise Reize von spezifischen Nervenfasern. Von Frey entwickelte Muellers Theorie 1895 weiter und ging vom Vorhandensein spezifischer Rezeptor-Typen aus, von denen die Schmerzimpulse über spezifische Nervenbahnen zu einem speziellen Schmerzzentrum im Gehirn gelangten. Dieser Ansatz konnte allerdings bestimmte Schmerzsyndrome wie Phantomschmerzen, Kausalgie oder Neuralgie nicht erklären. Auch das Auftreten von Schmerz nur als Folge einer Aktivität des sympathischen Nervensystems oder akustischer oder visueller Reize konnte so nicht erklärt werden. Fast zur gleichen Zeit (1894) legte Goldscheider ein zu von Frey abweichendes Schmerzkonzept vor, das davon ausging, daß Schmerz dann wahrgenommen wird, wenn die Summe der im Hinterhorn des Rückenmarks einlaufenden peripheren Reize eine bestimmte Schwelle überschreitet. Die Vorstellung spezifischer Schmerzrezeptoren oder Nervenbahnen wurde nicht aufrechterhalten. 1943 entwickelte Livingstone Goldscheiders Ansatz weiter zur zentralen Summationstheorie. Auch Nordenbos legte 1959 die mit der zentralen Summationstheorie verwandte sensorische Interaktionstheorie vor, die ein spezielles Reiz-Kontrollsystem annimmt, das normalerweise die Summation sensorischer Reize verhindert. Fast zeitgleich mit Goldscheider legte Marshall 1894 seine Affekt-Theorie des Schmerzes vor, die von zwei parallelen Systemen ausging, durch die ein Reiz in Aktion treten kann: Einem affektiven und einem sensorischen System.

1965 stellten Melzack und Wall ihre gate-control-Theorie vor und nahmen an, daß körperliche und seelische Prozesse bei Schmerz als integrierende dualistische Einheit verstanden werden können. Sie unterscheiden zwei Kategorien afferenter sensorischer Fasern mit unterschiedlichen Funktionen: dicke A-Beta-Fasern, die einen hemmenden Effekt auf die Impulsübertragung in der Substantia gelatinosa des Hinterhorns haben und dünne A-Delta und C-Fasern, die einen verstärkenden Effekt auf den Schmerzprozess haben. Efferente Fasern sollen zum gate-control-System im Rückenmark zurückführen, wodurch das zentrale Kontrollsystem das spinale Tor beeinflussen könne. Melzack entwickelte 1978 die Vorstellung, daß so zum Beispiel selektives Schmerzerleben erklärt werden könne, wie es unter anderem Beecher 1946 bei Soldaten mit Verwundungen oder Pawlow 1927 bei konditionierten Hunden beschrieben hatten. Gegenwärtig wird die Gate-Control-Theorie und ihre moderne Weiterführung zur Neuromatrix-Theorie am ehesten den multifaktoriellen Schmerz-Ursachen gerecht, wenngleich es individuell weit differente Auslegungen gibt. Die Gate-Control-Theorie postuliert ein neurophysiologisch-psychologisches Mehrkomponentensystem, in dem sowohl die Verarbeitung als auch die Kontrolle der Schmerzreize berücksichtigt wurden. In Bezug auf die Schmerzkontrolle wurden dabei 2 Aspekte hervorgehoben:

1. Die Interaktion antagonistischer neuronaler Fasersysteme (die Fasergruppen C und A-Delta auf der einen und A-Beta auf der anderen Seite) könne einen reduzierten Input von Schmerzreizen bewirken, 2. Absteigende Hemmungen, die aus spezifischen kortikalen Regionen zur Erfassung und Bewertung von Schmerz stammen, sorgten für eine Unterbrechung des nozizeptiven Einstroms aus der Peripherie.

Beide Mechanismen üben Kontrolle über ankommende Schmerzreize aus. Sie stellten die ‘Türkontrolle’ (Gate-Control) dar und seien regulär an jeder Form der Schmerzverarbeitung beteiligt. In die Neuromatrix-Theorie sind wichtige Erkenntnisse zu sensorischen, genetischen, endokrinologischen, immunologischen und kognitiven Einflüssen integriert, um den vielfältigen Faktoren zur Chronifizierung von Schmerzen gerecht zu werden. Bildgebende Verfahren wie PET oder EEG-Mapping ermöglichen die Darstellung der Hirnaktivität bei Schmerz. Unterschieden wird ein neuronales Netzwerk, in dem primär sensorische Schmerzanteile wie der Ort, die Intensität und Qualität des Schmerzes vermittelt werden. Dazu gehören der primäre und sekundäre somatosensorische Kortex, die nozizeptiven Informationen aus lateralen Thalamuskernen erhalten. Dagegen gelangen Informationen, welche die affektive Schmerzkomponente bestimmen, von medialen Thalamuskernen in den anterioren cingulären Kortex, Inselkortex und Präfrontalkortex. Chronische Schmerzen führen zu einer dauerhaften Veränderung der kortikalen und subkortikalen Verarbeitung nozizeptiver Reize. Verantwortlich hierfür sind Prozesse neuronaler Plastizität, die am Beispiel des primären somatosensorischen Kortex dargestellt werden.

Inhaltsverzeichnis:

1	Einleitung	13
1.1	Schmerz: Geschichte, Ätiologie und Diagnose	13
1.2	Neure Konzepte	16
1.3	Epidemiologie	20
1.4	Prädiktoren	22
1.5	Komorbidität	23
1.6	Biopsychosocial model (Engel)	24
2	Untersuchte Krankheitsbilder	27
2.1	Rückenschmerzen	27
2.1.1	Definition	27
2.1.2	Epidemiologie	28
2.1.3	Prävalenz	29
2.1.4	Psychosomatische Faktoren bei Rückenschmerzen	31
2.1.5	Behandlung	34
2.2	Multilokuläre Schmerzen	38
2.2.1	Definition	38
2.2.2	Fibromyalgie und deren Begleitsymptome	39
2.2.2.1	Komorbidität	40
2.2.2.2	Epidemiologie	41
2.2.2.3	Psychosoziale Faktoren bei Fibromyalgie	45
2.2.3	Somatoforme Schmerzstörung	46
2.2.3.1	Definition	46
2.2.3.2	Epidemiologie	47
2.2.3.3	Anamnese und klinischer Befund	47
2.2.3.4	Differenzialdiagnose	48
2.2.3.5	Psychosoziale Faktoren bei der Somatoformen Schmerzstörung	49
2.2.3.6	Psychotherapeutische Behandlung der Fibromyalgie	50
2.3	Phantomschmerz	51
2.3.1	Geschichte	51
2.3.2	Ätiologie, Pathogenese	51
2.3.3	Epidemiologie	52
2.3.4	Prophylaxe und Behandlung	52
2.4	Morbus Sudeck	53
2.4.1	Definition	53
2.4.2	Epidemiologie	54
2.4.3	Psychosoziale Faktoren bei M. Sudeck	54
3	Therapie	56
3.1	Stimulationsverfahren und naturheilkundliche Verfahren	58
3.1.1	Akupunktur	58
3.1.2	Neuraltherapie und Homöopathie	60
3.1.3	Naturheilverfahren	61
3.1.4	Chirotherapie	64
3.1.5	TENS	65
3.2	Analgetika und Koanalgetika	65
3.2.1	Antipyretische Analgetika	65
3.2.2	Opioide	66
3.2.3	Koanalgetika	67
3.2.3.1	Antidepressiva	67
3.2.3.2	Antikonvulsiva	67
3.3	Psychotherapeutische Behandlungsverfahren	68
3.3.1	Psychologische Ansätze bei chronischen Schmerzen	68
3.3.2	Psychologische Faktoren	69
3.3.3	Entspannungsverfahren	71
3.3.4	Biofeedback	72
3.3.5	Hypnose	72
3.3.6	Schmerzbewältigungsverfahren und Verhaltenstherapie	73
3.3.7	Psychoanalytisch fundierte Psychotherapie	73
4	Problemstellung	75
5	Methoden	77
5.1	Patienten	77
5.2	Ablauf der Auswertungen	77
5.3	Instrumente	78
5.3.1	Fragebögen	78
5.3.1.1	SBAS	78
5.3.1.2	SVOR	78
5.3.1.3	Untersuchungsbogen A2915V+R	78
5.3.2	IASP Klassifikation	79
5.3.3	Mainzer Stadienmodell (Gerbershagen)	81
5.3.4	Biographische Anamnese	83
5.4	Statistische Auswertung	84
5.5	Erläuterung von verwendeten Diagrammtypen	85
6	Ergebnisse	87
6.1	Demographie	87
6.2	Schmerzanamnese	98
6.3	Diagnosen und Beschwerdebild	99
6.3.1	IASP	99
6.3.2	Einteilung nach Gerbershagen	104
6.4	Vorbehandlung	125
6.4.1	Medikamentöse Vorbehandlung	125
6.4.2	Psychotherapie und Entspannungsverfahren	127
6.4.3	Weitere	130
6.5	Ausbildung und berufliche Situation	139
6.6	Hinweise auf besondere biographische Ereignisse	143
6.7	Empfehlung zur Psychotherapie oder Entspannungsverfahren nach Aufnahme in die Schmerzambulanz	146
6.7.1	Zusammenfassung	147
6.7.2	Empfehlung zur Psychotherapie oder Entspannungsverfahren in Abhängigkeit von der Stadieneinteilung nach Gerbershagen	148
6.7.3	Empfehlung zur Psychotherapie oder Entspannungsverfahren in Abhängigkeit von der Patienten-Biographie	151
6.8	Eingangs- und Ausgangsdiagnosen	154
6.9	Korrelationen und Logistische Regressionsanalyse	156
7	Diskussion	179
8	Zusammenfassung	205
9	Kasuistiken	213
10	Literatur	295
11	Lebenslauf	307
12	Anhang	309
12.1	Klassifikation chronischer Schmerzen (IASP)
12.2	Sozio-Demographischer Fragebogen (SVOR)
12.3	Strukturierte Biographische Anamnese für Schmerzpatienten (SBAS)
12.4	Untersuchungsbogen A2915V+R
12.5	Fragebogen für Schmerzpatienten
12.6	Aufbereitete Daten in Tabellenform

Textprobe:

Kapitel 2., Untersuchte Krankheitsbilder:

Die untersuchten Krankheitsbilder, die alle nach der IASP-Klassifikation eingeteilt und deren Diagnosen nach ICD-10 codiert wurden, werden weiter unten im Text näher beschrieben.

2.1, Rückenschmerzen:

2.1.1, Definition:

Der Begriff Rückenschmerzen wird hier als Diagnosegruppe benutzt, in die eine oder mehrere der folgenden Diagnosen fallen können:

1. Schmerzen im Bereich der HWS (ICD M54.2), 2. Schmerzen im Bereich der BWS (ICD M54.6), 3. Schmerzen im Bereich der LWS (ICD M54.4), 4. Schmerzen im Bereich des Steißbeins (ICD M53.3).

Der Mensch verfügt im Gegensatz zu vielen Tieren nicht über ein Panorama-Gesichtsfeld. Der Rücken und die Lumbalregion sind der visuellen Kontrolle entzogen. Das begrenzte Gesichtsfeld, das 180°-200° nicht überschreitet, könnte ein Grund dafür sein, daß sich der Rücken als Projektionsfeld für Konflikte anbietet. Davon zeugen auch Redewendungen, etwa ‘Rückgrat raus!’, ‘Rückgrat haben’, ‘einen breiten Rücken haben’, ‘mit dem Rücken zur Wand’, ‘dem wurde das Kreuz gebrochen’ oder aber eine übertrieben opportunistische Anpassung : ‘katzbuckeln’, ‘zu Kreuze kriechen’). Der Rücken als Projektionsort für feindliche innere und äußere Objekte findet auch sprachlich seinen Ausdruck: im Angelsächsischen lautet das Idiom für Diffamierung back-biting (‘in-den-Rücken-beißen’), im Deutschen weist der ‘Hexen-’ oder ‘Elbenschuß’ auf eine von außen kommende Verursachung hin. Am lumbosakralen Übergang finden sich mehr als 200 radiologische und anatomische Anomalien, die für sich allein jedoch keinen Krankheitswert haben. Da es sich beim chronischen Verlauf um ätiologisch mindestens ebenso vielfältige Schmerzsyndrome handeln kann wie beim akuten, ist es gerechtfertigt, von den Lumbago-Ischialgie-Syndromen (LIS) zu sprechen. Am Beispiel des LIS sollen hier einige somatische Konzepte vorgestellt werden, die teilweise auch für Rückenschmerzen der oberen Wirbelsäulensegmente gelten: Degenerative Wirbelsäulenveränderungen - alltagssprachlich ‘Verschleiß’ genannt - konnten schon an Fossilien und Neandertalern, aber auch an ägyptischen Mumien und Pueblo-Indianern nachgewiesen werden. Insofern widersprechen diese Beobachtungen wohl der gängigen Auffassung , degenerative Veränderungen seien erst ein Phänomen der Neuzeit. Bis zu den von einem Neurochirurgen und Orthopäden eingeleiteten Paradigmenwechsel, daß der Bandscheibenvorfall (Diskushernie) alleinige Ursache aller LIS sei, wurde ein breites Spektrum verschiedenster Ätiologien postuliert, das von lokalen (Neuritiden) bis zu allgemeineren Entzündungstheorien (Erkältung) und von externen Druckphänomenen (Luftdruckschwankung) bis zu intern mechanischen Ursachen (Tumor) reichte.

2.1.2, Epidemiologie:

Rund 90% der Bevölkerung haben mindestens einmal im Leben klinisch relevante Rückenschmerzen. Sofern sie Tätigkeiten ausüben, die den Rücken belasten, haben rund drei Viertel dieser Personen einmal im Jahr Rückenschmerzen. Rückenschmerzen sind das häufigste Schmerzproblem in der Bevölkerung und der häufigste Grund für eine Arbeitsunfähigkeit. Die Kosten des Rückenschmerzes in Deutschland werden von Egle et al. auf 34 Milliarden Mark im Jahr geschätzt, wobei hiervon 30% auf Behandlungskosten und 70% auf Kosten für den Arbeitsausfall entfallen. 60 - 70% der Patienten, die länger als 6 Monate wegen Arbeitsunfähigkeit wegen Rückenschmerzen nicht arbeiten konnten, kehren nicht mehr in den Arbeitsprozess zurück.

Zenz schreibt, daß in Deutschland statistisch gesehen ständig jeder Dritte unter Rückenschmerzen leidet, daß Rückenschmerzen die häufigste Ursache für einen Arztbesuch und eine stationäre Krankenhausbehandlung seien, daß 165 Millionen Arbeitsunfähigkeitstage pro Jahr in Deutschland dadurch entstehen und 22 Milliarden Mark als Folgekosten alleine durch Produktionsausfall in Deutschland dadurch entstehen. 80% der Patienten erleben laut Zenz einen Rückgang der Beschwerden innerhalb von 8 Wochen, unabhängig von der Behandlung. Die jährliche Inzidenzrate liegt bei 15- 30%, Rezidive treten in 60-80% der Fälle auf, 7% der Patienten mit akuten Rückenschmerzen sind längerfristig arbeitsunfähig und verursachen 80% der Gesammtbehandlungskosten des Krankheitsbildes Rückenschmerz. 22% aller Erkrankungsfälle und 32% aller Erkrankungstage mit geschätzten Folgekosten von 42 Milliarden Mark pro Jahr in Deutschland werden durch chronische Rückenschmerzen verursacht. Chronische Rückenschmerzen seien für 17% aller Neuzugänge bei Erwerbsunfähigkeits- (EU) und Berufsunfähigkeits- (BU) Renten und für 36% aller Fälle stationärer Reha-Maßnahmen verantwortlich. Baumann schreibt, daß 80% der ländlichen Bevölkerung zwischen dem 30. Und 60. Lebensjahr mit akuten bzw. chronischen Kreuzschmerzen belastet seien. Etwa 63% leiden irgendwann in ihrem Leben an lumbovertebralen Schmerzen, wobei auffällig oft eine Diskrepanz zwischen den subjektiven Beschwerden und den objektivierbaren Befunden bestehe. 20% aller Arbeitsunfähigkeitsfälle in Deutschland erfolgen wegen akuter oder chronischer Kreuzschmerzen, 50% aller Frührentenanträge seien die Folge von LWS-Beschwerden. Da speziell die Altersklasse zwischen 40 und 50 Jahren betroffen sei, verschärfe sich die volkswirtschaftliche Bedeutung dieses Leidens. (Baumann, 1998) In den USA stieg die Zahl der Invaliden durch lumbales Rückenleiden 14 mal schneller als die Gesamtbevölkerung . Nur die Hälfte der Patienten, die länger als sechs Monate an Rückenschmerzen leiden, kehren an ihren Arbeitsplatz zurück.