Aktuelle Managementformen im Krankenhaus

Bachelorarbeit von Malte Kramer

Einleitung:

Das Gesundheitswesen in Deutschland befindet sich seit Jahren in der Krise. Die Kassen des international viel gelobten Sozialstaates mit seinen „Konstruktionsprinzipien der Solidarität und Subsidiarität und des umfassenden Versorgungsanspruches der Patienten“ sind leer und die „Situation des Krankenhaussektors ist durch chronisch defizitäre öffentliche Krankenhäuser gekennzeichnet“. Gründe für die Misere im Gesundheitswesen sind z.B. der medizinisch-technische Fortschritt, der mit einer erheblichen Kostenexplosion verbunden ist, sowie der erhöhte Behandlungsbedarf in Krankenhäusern der immer älter werdenden Gesellschaft. Gerade bei der Entwicklung neuer Innovationen der Medizintechnik, wurde darauf geachtet, „wie schnell und preiswert eine diagnostische oder therapeutische Intervention zu erzielen war“ – weniger darauf, wie eine nachhaltige und patientenorientierte Betreuung erfolgen könnte. Es standen lange Zeit nur medizinische und pflegerische Notwendigkeiten im Vordergrund, psychische und soziale Bedürfnisse in der Patientenbetreuung wurden dagegen vernachlässigt. In dieser Konsequenz wurden organisatorisch anspruchsvolle, medizinisch-technische und ökonomisch gesteuerte Prozesse problemlos umgesetzt, aber darüber hinaus qualitätspolitische Ansätze eher vernachlässigt. Oft sind Kommunikationsstrukturen schlecht entwickelt, eine systematische Planung von Personalentwicklung, komplexen Arbeitssituationen und –prozessen fehlt und nicht funktionierende, bereichsübergreifende Planungs- und Entscheidungsprozesse verhindern ein strategisches Krankenhausmanagement.

In dieser Situation kam es in den vergangenen Jahren mehrfach zu Änderungen der gesetzlichen Rahmenbedingungen, die die Krankenhäuser „zu umfassenden Neugestaltungen und Strukturveränderungen“ veranlasst haben. Die wichtigsten politischen Reformen der letzten Jahre waren das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) von 1992, die GKV-Neuordnungsgesetze 1997 und das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherungen (GMG) aus dem Jahre 2004. Dies alles führte zu einer „`Neuen Marktdynamik` im Gesundheitswesen, die […] den Krankenhäusern eine betriebswirtschaftlich geprägte, markt- und kundenorientierte Unternehmensführung“ abfordert. Zunehmendes Kosten- und Qualitätsbewusstsein bei gleichzeitiger Kundenorientierung bringen das Krankenhaus in ein Spannungsfeld, weswegen in den Krankenhäusern ein Umdenken stattfinden und Strukturen, Prozesse und Führungskonzepte umgestaltet werden müssen.

Dies alles betrifft aber nicht nur das einzelne Krankenhaus. In den vergangenen Jahren hat sich ein Krankenhausmarkt entwickelt, an dem sich der Wettbewerb durch die bereits erläuterten Prozesse stark verschärft hat. Hinzu kommt das neue leistungsorientierte Vergütungssystem über DRGs (Diagnosis Related Groups), welches „die Konkurrenz unter den Krankenhäusern, auch im Bereich der Kosteneffizienz, verschärfen“ wird. Aus Platzgründen kann das DRG-System trotz seiner hohen Bedeutung in dieser Arbeit nicht weiter vertieft werden. Es sei aber auf die entsprechende Literatur verwiesen, die sich dem Thema ausgiebig widmet. Es muss also nach innovativen betriebswirtschaftlichen Konzepten, „die der Modernität medizinischer Höchstleistungen in nichts nachstehen“ gesucht werden, um Krankenhäuser überlebensfähig zu machen.

Vor allem durch die Einführung von DRGs kommt es zu einer „grundlegenden Veränderung der Anreizstruktur im Krankenhaussektor“ und damit zu einer stärkeren Wettbewerbsorientierung zwischen den Krankenhäusern. „DRG[s] bilden die Basis für strategische Entscheidungen hinsichtlich der Optimierung der Behandlungsabläufe und [der] Umorientierung des Leistungsspektrums eines Krankenhauses“. Neben dem ökonomischen Anreiz, die Leistungserstellung effizient zu gestalten, sollte es durch DRGs auch zu einer höheren Patientenorientierung kommen, um im Markt bestehen zu können, da neben einer Kosten- auch die Kundenorientierung immer wichtiger wird. Der Patient und seine „Bedürfnisse [sollten] als Nachfrageelemente im marktwirtschaftlichen Sinne wahrgenommen und berücksichtigt werden“.

Ein weiterer wichtiger Bestandteil zur optimalen Organisation von Prozessen und zur Wettbewerbsorientierung der Krankenhäuser ist neben einem funktionierenden Prozessmanagement ein integriertes Qualitätsmanagement. „Ganzheitliche Behandlungs- und Organisationsformen, ausgerichtet an Total Quality Management-Konzeptionen, können für viele Krankenhäuser … entwickelt, implementiert und evaluiert werden.“ Qualitätsmanagementsysteme (QMS) sind nicht nur gesetzlich vorgeschrieben, sondern stellen auch für den Patienten einen zunehmend wichtigen Faktor dar: Die Forderung nach mehr Wirtschaftlichkeit trifft in kaum einem anderen Wirtschaftszweig auf mehr Vorbehalte als im Gesundheitswesen – ökonomisches und monetäres Kalkül prallen auf ethische und moralische Grundsätze. Mit dieser Problematik und der Entwicklung des Qualitätsgedankens im Gesundheitswesen beschäftigt sich Kapitel 2 dieser Arbeit. Dort werden verschiedene Ansätze mit Hilfe einer zuvor durchgeführten Literaturrecherche vorgestellt und in Hinblick auf ihre Ziele und Anwendbarkeit analysiert. Die Frage der Differenzierung von QM und dem im Anschluss zu erläuternden Prozessmanagement steht im Mittelpunkt dieser Betrachtung, die sich mit Blick auf den Praxisteil der Arbeit sehr am Exzellenz-Modell der European Foundation for Quality Management (EFQM) orientiert.

Gang der Untersuchung:

Im ersten, theoretischen Teil der Arbeit werden die Ansätze des Qualitäts- und Prozessmanagements vorgestellt und ihre Hintergründe beleuchtet. Der sich anschließende Praxisteil bezieht sich dann auf eine psychiatrische Klinik in der Schweiz. In Kapitel 4 werden deshalb zunächst die Hintergründe und Rahmenbedingungen in der Schweiz und in der Psychiatrie dargestellt. In Kapitel 5 folgt dann die Vorstellung der entsprechenden Klinik und die Einführung in den EFQM-Prozess sowie in das aktuelle Projekt zur Implementierung von Pflegestandards. Der zuvor erarbeitete theoretische „Background“ wird also auf ein internationales Beispiel übertragen. Die Möglichkeit dieser Übertragung von einem System auf ein anderes wird ebenfalls in Kapitel 4 gezeigt. Nachdem in Kapitel 5 die Ergebnisse der Schweizer Klinik den Erkenntnissen aus der Theorie gegenüber gestellt und kritisch bewertet wurden, schließt sich im abschließendes Kapitel 6 ein allgemeines Fazit an.

Inhaltsverzeichnis:

Textprobe:

Kapitel 3.3, Prozessmanagement im Krankenhaus:

Nach der Erarbeitung der Grundlagen zum Thema Prozessmanagement, stellt sich nun die Frage, wie die oben beschriebenen Modelle und Konzepte auf den Bereich des Krankenhauses übertragen werden können. Bereits im ersten Kapitel wurden die strukturellen Veränderungen auf dem Krankenhausmarkt dargestellt. Aspekte wie Kundenorientierung und Wettbewerbsdruck, Steigerung der Effektivität und Effizienz zur Sicherung der wirtschaftlichen Situation und Neugestaltung der Hierarchiestrukturen vom funktionsorientierten Arbeiten hin zur Prozessorientierung tauchen nicht erst im dritten Kapitel auf. Sie werden bereits einleitend beschrieben und finden sich auch im Bereich des Qualitätsmanagements wieder. Auch diese Methode des Managements orientiert sich an den eben genannten Anforderungen. Somit konnten in Kapitel 3.1.3 auch problemlos eine Kombination und gleichzeitig eine Differenzierung von Qualitäts- und Prozessmanagement stattfinden.

Ohne die allgemeingültigen Konzepte und Aspekte des Prozessmanagements nochmals aufzurollen, sollen diese nun auf das Krankenhaus übertragen werden. Bevor dies geschieht, ist es zunächst unerlässlich, die Prozesse eines Krankenhauses zu hinterfragen. Orientierend an den vorherigen Ausführungen, lassen sich folgende Prozessebenen für ein Krankenhaus darstellen (siehe Abbildung 15: Prozesse im Krankenhaus).

Kernprozess in einem Krankenhaus ist die Patientenbehandlung. Darunter liegen die Geschäftsprozesse, mit denen dieser Kernprozess (in gewisser Weise das Ziel des Krankenhauses) erreicht werden soll. Diese Geschäftsprozesse wiederum bilden das „Dach“ für die Hauptprozesse. Beispielsweise ist eine Operation ein solcher Hauptprozess, der allerdings aus Teilprozessen besteht, in denen viele verschiedene Tätigkeiten ausgeführt werden. Neben dieser Aufteilung nach Prozessebenen, gibt es eine weitere Einteilung, die nicht weniger wichtig ist. Nämlich jene, welche die sog. Supportprozesse darstellt. Supportprozesse sind solche Prozesse, die nicht unmittelbar der Erfüllung des Unternehmensziels (in diesem Fall der erfolgreichen Patientenbehandlung) dienen (s. Abb. 16). In Kapitel 3.1.3 ordnet Hammer diese Prozesse der Kategorie zwei (dem Kunden nicht direkt zugänglich) zu. In einem Krankenhaus sind dies z.B. die Verwaltung, der Transport, Labor, und andere medizinische Dienste sowie die Hotellerie. Sicherlich gibt es (z.B. bei den medizinischen Diensten) Schnittstellen, die eher der Kategorie eins angehören. Aber generell unterstützen sie den Geschäftsprozess „Diagnostik“ oder auch „Therapie“ und können deshalb als Supportprozesse eingestuft werden (siehe Abbildung 16: Supportprozesse).

Um die Anwendbarkeit von Konzepten wie BPR im Krankenhaus zu erklären, ist es hilfreich, u.a. aktuelle Entwicklungen in der Finanzierung des Gesundheitswesens zu berücksichtigen. Nach und nach werden in Deutschland DRGs eingeführt, wodurch Krankenhäuser angehalten werden, „sowohl die medizinische als auch die technische Effizienz ihres Leistungseinsatzes zu erhöhen“. Nun geht es darum, mit diesem Hintergrund die Abläufe in den Krankenhäusern zu verbessern, denn durch transparente und straffe Abläufe, lassen sich finanzielle Risiken, die durch das pauschalisierte Entgeltsystem entstehen, verringern. Das ist die Argumentationsweise Einiger. Andere argumentieren, klinische Abläufe müssten mit dem Zweck der Verbesserung der Behandlungsqualität optimiert werden. Bei Fischer werden beide Argumente vereint. Er sagt, im deutschsprachigen Raum „orientiert sich der Entwurf Klinischer Behandlungspfade eher an der Tradition der Prozesskosten- und Kostenträgerrechnung UND der damit verbundenen Qualitätsoptimierung.“ Sicherlich lässt sich durch eine Prozessoptimierung sowohl der Kostenfaktor, als auch die Qualität verbessern. Es sei abermals an die dritte Dimension – das dritte Ziel – der Prozessorientierung gedacht, nämlich der zeitliche Aspekt (siehe Abbildung 17: Zieldreieck der Prozessoptimierung).

In Kapitel 3.1 wurden diese drei Dimensionen bereits in Verbindung mit dem Aspekt der Kundenorientierung gebracht. Die Frage, die sich für die anschließenden Kapitel stellt ist die, ob das auch für das Krankenhaus möglich ist. Wie zu sehen sein wird, ist eine Möglichkeit, diesen Herausforderungen zu begegnen, die Einführung von Clinical Pathways.

Kundenorientierung im Krankenhaus:

Hintergründe der Kundenorientierung ist der wachsende Markt- und Konkurrenzdruck auf dem Krankenhausmarkt. Zum einen führt eine erfolgreiche Kundenorientierung zu einer Kundenbindung und zum anderen – und das scheint besonders in sozialen Bereichen wie dem Krankenhaussektor wichtig – können durch eine starke Patientenorientierung auch „Auswüchse“ der zunehmenden Ökonomisierung verhindert werden. In diesem Kapitel soll zunächst einmal der Begriff des Kunden aufgegriffen werden. Er ist für den Krankenhausbereich sicherlich neu und gewöhnungsbedürftig – im Zusammenhang mit Qualitätsmanagement und der Prozessausrichtung auf Kunden allerdings höchst aktuell. Die allgemeine Definition des Begriffs „Kunde“ kann bereits aus Kapitel 3.1.4 entnommen werden, nämlich, dass ein Kunde jemand ist, der einen Wert von einem Unternehmen empfängt. „…wenn die Eigenart eines Produktes oder einer Dienstleistung die subjektiven Erwartungen befriedigt“, tritt eine Konsumentenzufriedenheit ein. Im Krankenhaus wird der Patient fälschlicherweise oft als DER Kunde angesehen. Aber neben ihm gibt es u.a. noch niedergelassene Ärzte (Haus- und Fachärzte), also die große Gruppe der Zuweiser, Krankenversicherungen, Ambulante Pflegedienste, Reha-Einrichtungen, Rettungsdienst, Arzneimittel- und Medizinproduktehersteller und Angehörige, die alle zu der Kundenschar eines Krankenhauses gehören. Dem Patienten kommt auf Grund der Marktbesonderheiten allerdings eine „gespaltene“ Rolle zu: „zum einen ist er Objekt des Wirtschaftsgeschehens der Krankenhäuser, zum anderen steht er als Hilfebedürftiger im Zentrum der humanitären Bemühungen“. Damkowski prägt dazu den Begriff des „prosumers“. Der Patient ist Vorraussetzung für die Erstellung einer Dienstleistung, ist also Teil des Leistungserstellungsprozesses („producer“) und auf der anderen Seite empfängt er diese selber, ist somit „consumer“. Und gerade auf Grund dieser Doppelfunktion ist eine Ausrichtung auf die Kundenbedürfnisse (hier: Patientenbedürfnisse) einleuchtend und wichtig. Wie können aber Prozesse dementsprechend ausgerichtet werden? Die Messung der Patientenzufriedenheit spielt dabei eine große Rolle und ohne auf mögliche Verfahren diesbezüglich einzugehen, lassen sich folgende Punkte zu dem Aspekt der Patientenzufriedenheit festhalten:

Patientenpräferenzen sind grundsätzlich nicht statisch. D.h., dass viele Faktoren die Zufriedenheit eines Patienten beeinflussen können.

Patientenzufriedenheit setzt Mitarbeiterzufriedenheit voraus (nur zufriedene Mitarbeiter können die hohen Anforderungen erfüllen, die wiederum die Patienten-/Kundenzufriedenheit sichert).

Ein hohes Maß an Aufmerksamkeit schenken Patienten der Hotellerie (also Bewirtung und Zimmerservice), der Transparenz des Leistungsgeschehens (besonders bezogen auf Aufklärung über diagnostische und therapeutische Maßnahmen) und der vollständigen und offenen Aufklärung bzgl. ihrer Erkrankung.

Neben der Orientierung am Marktgeschehen ist somit die Orientierung am Kunden – und hier explizit dargestellt am Patienten – entscheidend für Krankenhäuser. Das Selbstverständnis der Patienten hat sich gewandelt. Sie sind zunehmend „daran interessiert, über den Behandlungsverlauf detailliert informiert zu werden bzw. ihn mitzuentscheiden.“ Dazu wird empfohlen, die professionellen Clinical Pathways patientengerecht zu gestalten und damit als Patientenpfade den Erkrankten und ihrem Behandlungsverlauf entgegenzukommen.